1、外科学胸部损伤外科学胸部损伤教学大纲掌握：1.胸外伤的分类；2.常见胸外伤的急救原则；3.胸外伤的开胸探查手术指征熟悉：1.胸部损伤的病理生理 2.熟悉心脏损伤的诊断和处理了解：1.胸腔闭式引流的装置和使用 2.创伤性窒息、肺损伤、膈肌损伤。概 论 -胸 部 解 剖前胸壁垂直线前正中线anterior median line左胸骨线left sternal line左锁骨中线left midclavicular line左胸骨旁线left parasternal line右胸骨线right sternal line右胸骨旁线right parasternal line右锁骨中线right mi
2、dclavicular line胸骨角sternal angle概 论 -胸 部 解 剖后正中线 脊柱旁线肩胛线后胸壁垂直线posterior median lineparavertebral linescapulary line 肩胛下角inferior angle of scapula概 论 -胸 部 解 剖腋前线 anterior axillary line腋中线 midaxillary line 腋后线 posterior axillary line 侧胸壁垂直线胸 膜 腔 负 压 正常值 吸气-0.780.98KPa (-8-10cmH2O)呼气-0.290.78KPa (-3-8c
3、mH2O)胸膜腔负压的生理作用41.保证肺的扩张42.促使静脉血液向心回流43.保证气体交换作用概 论第一节 概论 分类钝性伤和穿透伤（胸部伤的致伤原因分为钝性伤和穿透性伤两大类）开放性胸外伤和闭合性胸外伤（所造成的胸部伤根据是否穿破全层胸壁包括胸膜，造成胸膜腔与外界沟通，而分为闭合性和开放性两大类。）胸腹联合伤 闭合性或开放性胸部损伤,无论是否穿破膈肌，都及可能 同时伤腹部和胸部脏器，这类胸腹连接部同时累及的多发损伤称胸腹联合伤创伤性窒息又称胸部挤压伤,是指胸部、上腹部受到暴力挤压时，病人声门紧闭,胸内压骤然剧增，右心系统血液经上腔静脉逆流,造成末梢毛细血管破裂,上腔静脉回流区域的皮肤，广泛
4、性淤血及点状出血灶。重者可发生脑内出血、昏迷，甚至死亡。肺爆震伤胸廓受到高压的气浪或水波浪撞击所发生的外伤肺间质挫伤、出血、水肿，低氧血症与胸部损伤有关的病理生理改变 疼痛和胸壁稳定性破坏 失血 肺与纵隔受压 胸腔负压受损 肺损伤 气道阻塞 膈肌功能与膈肌破裂 纵隔和心脏压塞概 论临床表现胸痛呼吸困难咯血休克:大出血,心包填塞,张力 性气胸体征:局部体征通过望、触、叩、听获得 院前急救处理院前急救处理 基本生命支持：维持呼吸通畅 给氧 控制补液 补充血容量 镇痛 固定急诊室或创伤中心急诊室或创伤中心伤情稳定伤情不稳定低血压呼吸窘迫进行性血胸完成体检辅助检查心脏压塞严重连枷胸开放性气胸张力性气胸
5、急性气道梗阻CVP对扩容反应不佳CVP颈静脉怒张心音遥远气管移位 颈静脉怒张胸壁反常运动颈部创伤喘鸣吸气困难胸部吸吮伤闭式胸腔引流血量300ml/h穿刺减压心包穿刺心包探查气管插管 环甲膜切开封闭伤口闭式胸腔引流开胸手术开胸手术闭式胸腔引流胸膜腔内进行性出血心脏大血管损伤严重肺裂伤，气管支气管损伤食管破裂胸腹联合伤胸壁大块缺损胸内存留较大异物第二节 肋骨骨折 直接暴力 肋骨断端向内 间接暴力 肋骨断端向外骨折类型示意图 1 3 肋骨 不易骨折 4 7 肋骨 易骨折 810 肋骨 不易骨折 1112肋骨 不易骨折当吸气时，胸腔负压增加，软化部份胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔压力增高，损伤的胸壁浮动凸
6、出，这与其他胸壁的运动相反，称为“反常呼吸运动”肋 骨 骨 折 -连 枷 胸吸气相呼气相吸气时胸壁内凹患侧胸腔压力健侧纵隔移向健侧呼气时胸壁外凸患侧胸腔压力健侧纵隔移向患侧肋 骨 骨 折 -连 枷 胸多根多处肋骨骨折胸壁失去支撑形成软化区两侧胸膜腔内压力不平衡反常呼吸纵隔扑动 mediastinal flutter静脉回流减少通气量减少引起缺氧和二氧化碳滞留严重者可发生呼吸和循环衰竭连枷胸病理生理改变 胸痛 呼吸困难 骨摩擦感 并发气胸、血胸 X线检查镇痛清理呼吸道分泌物固定胸部 胸廓的固定 宽胶带、胸带包扎固定支架固定手术固定呼吸机内支持固定 肋骨骨折胶布固定法示意图第三节 气胸由肺组织、气
7、管、支气管、食管破裂，空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜外界空气进入所致 闭合性 胸内压仍低于大气压 开放性 同外界沟通 张力性 胸内压高于大气压肺大疱肺大疱 肺裂伤肺裂伤 支气管断裂支气管断裂胸内压仍低于大气压肺表面裂口小或已闭合呼吸循环影响不大密切观察，可自行呼吸必要时胸腔穿刺,闭式引流手术治疗闭合性气胸处理空气经胸壁伤口随呼吸自由进出胸膜腔 伤侧胸内压 纵隔向健侧移位 受呼吸机周期变化 纵隔扑动 呼吸衰竭、循环衰竭 开放性气胸 变开放为闭合 闭式胸腔引流 手术治疗气管、支气管断裂或肺损伤形成活瓣，使大量气体进入胸腔，导致高压性气胸张力性气胸 肺受压 纵隔移位 健肺受压 呼吸衰竭静脉回流
8、障碍 循环衰竭 张力性气胸临床表现 极度呼吸困难 大汗淋漓 烦躁，意识障碍 发绀 气管移位 皮下气肿紧急处理 变张力为开放 闭式胸腔引流 手术治疗 张力气胸的急救处理第四节 血胸 胸膜腔内积血可与气胸同时存在 积血来源：积血来源：心脏，大血管及其分支 肋间血管或胸廓内血管 肺组织 胸壁，膈肌，心包血管血 胸出血来源示意图血 胸 量少量血胸 1.0L示 意 图少量血胸中量血胸大量血胸病 理 生 理 血容量丢失 循环功能障碍 健肺受压血胸 纵隔移位 静脉回流障碍 肺受压 呼吸功能障碍 面色苍白、脉搏微数、血压下降呼吸急促、肋间隙饱满、气管移位叩浊、呼吸音下降胸部X线检查诊断性胸穿进行性血胸 持续脉
9、搏加快，血压下降，单纯补充血容量血压不上升胸引量200ml，持续3小时血红蛋白、红细胞计数进行性降低抽出不凝血，胸部X线示胸腔阴影逐渐增大感染性血胸畏寒，发热胸腔积液出现混浊，絮状物胸腔积液内白细胞计数明显增加涂片中发现致病菌其他类型血胸非进行性血胸 少量血胸凝固性血胸 迅速大量血凝积聚，去纤维蛋白不全迟发性血胸 凝血块脱落，发生延 迟胸腔内积血 胸穿 少量血胸 胸腔引流 中，大量血胸 手术 进行性血胸 凝固性血胸 感染性血胸胸腔闭式引流胸 腔 引 流 瓶心脏损伤 尖刀锐器子弹弹片等穿透胸壁，伤及心脏。暴力撞击前胸，引起心脏破裂。以右心室破裂最常见，其次为左心室和右心房，左心房心包内大血管破裂，则少见心脏出血外溢 心包裂口保持开放畅通者血液将从前胸伤口涌出 或流入胸膜腔结合临床上出现低血容量征象：如出现面色苍白呼吸浅弱脉搏细速血压下降等、病人可快速陷入休克因大出血死亡 钝性心脏损伤
