1、小儿髋关节疼痛的评价1背景 病理性髋关节的儿童可出现各种非特异性症状。如：一过性和化脓性滑膜炎 髋关节炎有类似的早期症状：如臀部、腹股沟或大腿自发的渐进的疼痛发作;跛行或无法负重;发热;和烦躁。2导致髋关节疼痛的疾病 1.Perthes 疾病 2.股骨头骨骺滑脱征(SCFE)3.一过性滑膜炎，化脓性关节炎 4.骨髓炎 5.Pyomyositis 6.幼年特发性关节炎 7.Reactive关节炎 8.Chondrolysis 9.Apophysitis and apophyseal 撕脱伤 10.Stress 骨折 11.弹响髋 12.Tumors疼痛 13.Nonmusculoskeletal
2、 疼痛3我们怎样才能区分呢？4方法 临床病史 髋部和骨盆解剖 体格检查 调查（实验室测试）影像诊断5临床病史 临床病史应包括详细的描述疼痛的特点，创伤大小，全身症状，炎症症状，神经症状，以往治疗效果等。6解剖 1 髂骨（腹部肌肉附着），2髂前上棘，3髂前下棘（股直肌附件），4大转子（臀肌附件），5小转子（腰肌附件），6坐骨结节，7 耻骨联合和耻骨支（股薄肌和内收肌附件）。7体格检查 体格检查一般应包括温度和生命体征。在评估肌肉骨骼时，医师应尽量通过触诊和操作找出患者的痛苦原因。8望诊 患者站立位 评估骨盆高度，腰椎生理曲度（前凸）和双下肢长度，两个前髂棘和髂后上棘是否在同一水平面上。判断骨盆是
3、否倾斜，腰椎是否过度前凸。推断是否由于腹部肌肉薄弱或髋关节屈曲挛缩造成。9步态 步态改变可能是由于躯干或下肢排列不齐，下肢肌肉无力，关节不稳，关节运动受限或疼痛造成的。臀中肌肌力减退，表现在躯干的侧方移位 臀大肌肌力减退，表现在胸部向后保持髋部伸展。10触诊 病人仰卧，检查者立于患者一侧 检查患者的臀部屈曲挛缩情况和横向结构。重要的是要触诊髂前上棘，髂嵴，股骨大转子，坐骨结节和耻骨联合的具体结构。11运动范围 髋关节屈曲（120-135），髋关节屈曲外展（30）、屈曲（45-50）、内收（20-30）。12特殊试验 托马斯测试（屈曲挛缩）Trendelenburg Test（髋关节外展肌的肌肉
4、力量的测试）奥伯测试髂胫束的收缩 13调查 年轻人如果怀疑感染，实验室检查排除是必要的。ESR或CRP化脓性关节炎，血液和关节液细菌培养是应该做。14影像诊断 X光片 超声波检查：识别判断积液 CT：可以详细骨解剖 磁共振成像（MRI）：提供对关节和骨骺软骨及软组织更详细的评估和对比度 软骨下骨，骨膜，滑膜和骨髓元素。15Perthes病 Perthes病，特发性股骨头缺血性坏死/股骨头骨骺缺血性坏死，通常会影响4至10岁儿童。16Perthes病 儿童通常出现臀部、大腿或膝盖的疼痛或跛行。膝盖检查是正常的，但有患侧髋关节外旋受限和疼痛。通常影响内旋比外旋明显。单足站立试验阳性.MRI可以帮助
5、我们找到它和早期X光片的骨密度改变。17股骨头骨骺滑脱症(SCFE)SCFE，股骨头骨骺滑脱，常见于青春期儿童，男116岁，女l14岁，即骨骺生长发育的快阶段，男性多见。股骨头骨骺滑脱的位置，是在干骺端和干骺软骨接连处。2040双侧发病，发生时间可以有先后不同。约有70的患者无外伤病史。18股骨头骨骺滑脱症(SCFE)青少年通常会出现跛行，可能有髋部，腹股沟或膝关节疼痛。髋部的功能可能会下降，步态改变。Trendelenburg（单足站立试验）阳性 根据腿承受重量能力的影响程度，可分为稳定或不稳定的滑脱。19Kleins line20 SCFE可能减少股骨头血液供应，导致股骨头缺血性坏死;不稳
6、定SCFE有股骨头缺血性坏死的风险更大。治疗包括非负重，骨骺固定和截骨手术吗？21 不符合SCFE（10岁以下或16岁以上）的儿童应该接受SCFE相关的内分泌（甲状腺），生长激素异常的评估。22一过性滑膜炎和化脓性关节炎 一过性滑膜炎通常起病急，可自身恢复，无放射性异常或全身心烦。发生于2-10年龄（调峰5至6年）之间，多见于男孩，之前经常被病毒感染。它是一种自限性，没有公认的长期后遗症，可以口服止痛药和观察治疗。儿童一过性滑膜炎有高达15复发，会影响髋关节。23一过性滑膜炎和化脓性关节炎 当怀疑已经化脓性关节炎，穿刺检查血沉或C-反应蛋白，血血常规是必要的 早期手术引流和静脉注射抗生素的治疗
7、是必要的的，以防止骨破坏，保持臀部功能。髋部化脓性感染是外科急诊。24化脓性关节炎和一过性滑膜炎的区分 1.病史 2.不能负重 3.血沉40mm/h 4.血清白细胞 12.0 10925幼年特发性关节炎（JIA）JIA（双侧）在儿童髋关节疾病中占30-50.晨僵，疼痛，活动受限，特别是影响内旋转活动是典型症状，通常让检查者作出正确的诊断。26幼年特发性关节炎（JIA）治疗包括范围内关节内类固醇注射和治疗抗风湿治疗。NSAID治疗，理疗。27Snapping hip(弹响髋)弹响髋又称为髂胫束摩擦综合征。还有一种弹响髋是因为髋关节先天性脱位或关节囊松弛，造成髋关节过伸外旋时出现弹响。弹响髋分为关
8、节内型和关节周围型二种。髋髂腰肌滑囊松弛引起内部弹响 股骨大粗隆滑囊松弛引起外部弹响。28 皮质类固醇注射可缓解儿童顽固性疼痛和股骨粗隆部滑囊炎的症状。在极少数弹响顽固情况下，可能需要法氏囊（滑囊）切除和=成形术，以延长=。弹响髋29骨突炎和apophyseal撕脱伤 Apophyseal撕脱骨折常见于年轻运动员;男生比女生更常见，通常继发在有力的或重复的附着肌肉的牵引的情况下。青少年通常存在疼痛，肿胀和活动受限。X光片证明apophyseal中心正常位置的位移。30 治疗常常包括非手术和休息，冰敷，改变活动和理疗.大多青少年能够在4至8星期内恢复正常活动。31肿瘤 良性和恶性肿瘤可引起髋部和
9、腹股沟疼痛。股骨近端良性骨样骨瘤是常见的部位。骨痛类固醇消炎药可对典型复杂症状在夜间和缓舒。32肿瘤 恶性肿瘤包括localEwing的肉瘤，软组织肉瘤，白血病（白血病）或从神经母细胞瘤的转移（转移神经细胞瘤）。33骨髓炎 股骨近端或骨盆骨髓炎呈现类似的发烧和疼痛，如果感染没发扩展到联合髋关节化脓性关节炎，儿童可能有一定范围内的被动运动34 锝扫描和CT或MRI成像将感染程度能更好地表现出来。治疗包括首次静脉注射抗生素，其次是口服抗生素。如果有脓肿手术引流是必需的。35Pyomyositis（脓性肌炎）Pyomyositis主要是一个热带国家的疾病，发生在一个国家的温暖地区，在温暖的月份更普遍
10、。骨盆和下肢的肌肉群感染是最常见的部位，类似于肌肉深部感染化脓性关节炎。36Pyomyositis（脓性肌炎）磁共振成像是肌肉注射脓肿最好的影像学研究。如果有脓肿，手术引流的同时首先应静脉注射抗生素，其次是口服抗生素治疗。37化脓性肌炎肌与骨骼的脓肿不常见,它们可由邻近的骨或软组织感染扩展所致或经血路播散引起.化脓性肌炎在美国十分罕见,但可发生于免疫受损病人,特别是艾滋病患者.而在很多热带地区,本病常可发生于儿童和成人,特别是营养不良者.其机制认为系血源性播散,可能是菌血症所致的,在以前受伤肌肉处的局限性感染,但以前的外伤常被忽略.最常见发病部位是股四头肌,臀肌,肩部和上肢肌肉.约40%的病例
11、可有多发性脓肿.最初症状为痉挛性疼痛,随后为水肿及不断加重的不适和低热.此时可见肌肉发硬,以后水肿和触痛加重,约半数病例出现明显波动.白细胞增多常见.在肌肉发硬早期,用针刺抽液可能阴性,以后则可形成浓稠的黄色脓液,培养几乎总有金黄色葡萄球菌生长.偶见少数病例由化脓性链球菌或大肠杆菌所致.治疗用耐青霉素酶青霉素.在非化脓期,单用抗生素对化脓性肌炎有效,如已有脓液,则必须切开,引流.手术时所见的受累范围往往比术前的临床估计大得多.38反应性关节炎 反应性关节炎最常见于儿童，继发于胃肠道和泌尿生殖道病原体的感染 在疾病的变化和持续的情况下治疗包括类固醇消炎药治疗，物理治疗和抗风湿治疗。39反应性关节
12、炎 1916年，HansReiter报告在普鲁士军队中，患关节炎、非淋球菌尿道炎、结合膜炎3症的病例，后来称为瑞特综合征。1969年，Ahvonen提出反应性关节炎(reactivearthritis)的概念。目前西欧学者认为反应性关节炎是不全型Reiter综合征。即仅有关节炎表现的Reiter综合征。1981年，美国风湿病学会提出的反应性关节炎的定义是伴随尿道炎、宫颈炎之后、持续1个月以上的关节炎。1982年Goldkmithlong报告小儿上呼吸道链球菌感染后发生的一过性关节炎。目前称为链球菌感染后反应性关节炎40 第三次国际反应性关节炎会议提出的诊断标准：典型的外周关节炎：下肢多，非对称
13、性，寡关节炎；感染病史不明确时，检查结果能证明既往有感染，具有以上1和2项病例可诊断反应性关节炎，除去明确的骶髂关节炎、细菌性关节炎、结晶诱发的关节炎、莱姆病、链球菌引起的反应性关节炎。备考：反应性关节炎(Reiter综合征)的诊断HLA检查：HLA27阳性不是必要的；而且Reiter综合征的临床症状(结膜炎、虹膜炎、皮疹、非感染性尿道炎、心脏病变、神经病变)和典型的骶髂关节炎的临床症状(炎症性腰痛、臀部痛)跟腱炎、虹膜炎的存在不是必要的，但存在这些症状时必须记载。41结论 在儿童和adolescents中髋关节疼痛是常见的症状 X光片在儿童髋关节疼痛的临床病史和检查的评价非常有用，可以帮助确定是否需要进一步CT和MRI检查。重要的是要认识到髋关节疼痛严重的原因，特别是区别于一过性滑膜炎和感染。4243写在最后写在最后成功的基础在于好的学习习惯成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way讲师：XXXXXX XX年XX月XX日
