1、 重点重点致动脉粥样硬化的主要危险因子的生致动脉粥样硬化的主要危险因子的生物化学检验、心肌损伤标志物的生物化学物化学检验、心肌损伤标志物的生物化学检验及临床应用、心功能不全的有关生物检验及临床应用、心功能不全的有关生物化学检验及临床意义。化学检验及临床意义。难点难点心肌损伤标志物的生物化学检验、评心肌损伤标志物的生物化学检验、评价及临床应用。价及临床应用。（coronary atherosclerotic heart disease）一过性心肌缺血；一过性心肌缺血；（acute myocardial infarction,AMI）局部心肌因缺血而发生坏死；局部心肌因缺血而发生坏死；急性冠状动脉
2、综合征急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）泛指动脉粥样硬化斑块破裂、泛指动脉粥样硬化斑块破裂、血小板聚集、血栓形成等使冠状动脉狭窄、阻塞血小板聚集、血栓形成等使冠状动脉狭窄、阻塞引起的心肌缺血以至梗死引起的心肌缺血以至梗死(UAP AMI)。心肌疾病心肌疾病(myocardial disorder)心肌炎心肌炎 心肌病心肌病 非炎性心肌肥厚、扩张、非炎性心肌肥厚、扩张、纤维化、甚至心肌小范围变性、坏死纤维化、甚至心肌小范围变性、坏死 心力衰竭心力衰竭（cardiac failure）急性左心衰急性左心衰：肺水肿肺水肿 慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭
3、(CHF)高血压高血压 测定两次测定两次（最最好间隔两周好间隔两周）无其他炎性疾病时水平，以其均无其他炎性疾病时水平，以其均值判断。值判断。理想的心肌损伤标志物应满足：理想的心肌损伤标志物应满足：高度心肌特异性、非分泌性物质，血中浓度高度心肌特异性、非分泌性物质，血中浓度升高即表明心肌损伤。升高即表明心肌损伤。心肌含量高，分子量小并游离存在于胞浆中，心肌含量高，分子量小并游离存在于胞浆中，一旦心肌损伤便可迅速、大量释放且释放量与一旦心肌损伤便可迅速、大量释放且释放量与损伤程度和范围相关，从而敏感和定量反映心损伤程度和范围相关，从而敏感和定量反映心肌损伤。肌损伤。可在一段时间内检测出，即有合适的
4、可在一段时间内检测出，即有合适的“诊断诊断窗口期窗口期”，避免漏诊。但诊断窗口期过长又不，避免漏诊。但诊断窗口期过长又不利于再损伤和再灌注的评估。利于再损伤和再灌注的评估。传统的心肌损伤标志物主要是传统的心肌损伤标志物主要是老老3项心肌酶项心肌酶谱（谱（AST、LD及及LD1同工酶、同工酶、CK-MB)，存在，存在时效性、特异性、敏感性上的不足。时效性、特异性、敏感性上的不足。溶栓及介入疗法对早期诊断的要求。溶栓及介入疗法对早期诊断的要求。60以上以上AMI无典型的梗死性心绞痛。无典型的梗死性心绞痛。27%以上以上AMI无典型的梗死性心电图改变。无典型的梗死性心电图改变。要求能尽早诊断要求能尽
5、早诊断AMI的敏感、特异心肌损的敏感、特异心肌损伤标志物。现主要是伤标志物。现主要是新新3项（项（Mb、CK-MB质量、质量、cTnI或或cTnT)。1.天门冬氨酸转氨酶天门冬氨酸转氨酶(aspartate aminotransferase,AST)AST又称谷草转氨酶又称谷草转氨酶(GOT),无组织特异性，无组织特异性，分子量较大（分子量较大（100 kD）。红细胞中富含，溶血影。红细胞中富含，溶血影响大。响大。AMI后后12升高，升高，2448达峰值，第达峰值，第天左右回复正常。天左右回复正常。诊断诊断AMI时效性差，时效性差，敏感性低敏感性低(77.7%)，特异，特异性仅性仅53.3%。
6、已建议不再用于。已建议不再用于AMI诊断。诊断。LD广泛存在于多种组织。为分子量广泛存在于多种组织。为分子量135 kD左左右的四聚体，由右的四聚体，由M(肌肉肌肉)和和H(心脏心脏)亚单位构成亚单位构成5 5种同工酶：种同工酶：uH4(LD1)u MH3(LD2)u M2H2（LD3）uM3H（LD4）uM4（LD5）红细胞中红细胞中LD为正常血清的为正常血清的100倍倍，轻度溶血，轻度溶血即可致血清即可致血清LD非病理性显著升高。非病理性显著升高。心脏、肾心脏、肾脏和红细胞所含脏和红细胞所含LD同工酶比例相近，以同工酶比例相近，以LD1和和LD2为主为主。血小板中也有大量。血小板中也有大量
7、LD，血浆和血浆和血清血清LD差异较大，一般均用血清为标本。差异较大，一般均用血清为标本。总总LD活性多根据活性多根据pH 8.89.8环境中，环境中，LD催化催化L-乳酸乳酸(L)生成丙酮酸生成丙酮酸(P)(LP反应反应)，并将，并将NAD+还原为还原为NADH(IFCC推荐方法推荐方法)。LD和和LD1在在AMI发作后发作后812h血中升高，血中升高，4872h达峰，约达峰，约712天天回复正常。临床曾用回复正常。临床曾用-羟羟丁酸脱氢酶丁酸脱氢酶（HBDH）作为作为AMI诊断指标，实际诊断指标，实际是主要反映以羟丁酸为底物的是主要反映以羟丁酸为底物的LD14活性。活性。诊断诊断AMI的特
8、异性仅的特异性仅53%，时效性差（，时效性差（10左左右才能检出升高）。右才能检出升高）。也不推荐用着心肌损伤标志。也不推荐用着心肌损伤标志。在在ATP提供能量下，提供能量下，CK催化肌酸生成磷酸肌催化肌酸生成磷酸肌酸酸（CP），CP为细胞浆中能量储存形式。存在为细胞浆中能量储存形式。存在于需大量供能组织于需大量供能组织,除肌肉外还见于肾、脑等。除肌肉外还见于肾、脑等。CK为为M和和B两个亚基组成的二聚体两个亚基组成的二聚体,包括包括CKMM、CK-MB和和CKBB同工酶。同工酶。CKBB存在存在于脑组织中，于脑组织中，CKMM和和CK-MB存在各种肌肉组存在各种肌肉组织中，不同肌肉二者的比例
9、不同。织中，不同肌肉二者的比例不同。骨骼肌：骨骼肌：9899是是CKMM，12是是CK-MB。心心 肌：约肌：约80%是是CKMM，20%是是CK-MB，心肌中心肌中CK-MB含量较高而获相对特异性。含量较高而获相对特异性。还有线粒体还有线粒体CK同工酶同工酶(mitochondria CK，CK-Mt),也称也称CK-4。心肌含量可占总心肌含量可占总CK的的15%。而约而约6%病人血浆中存在巨病人血浆中存在巨CK(macro CK)，包括包括CK-BB和和IgG形成的复合物形成的复合物(1型巨型巨CK)，以及以及CK-Mt的寡聚体的寡聚体(2型巨型巨CK)。CK同工酶、同工酶、CK-Mt、巨
10、、巨CK和同工酶亚型电泳区和同工酶亚型电泳区带示意图带示意图CK最常用的检测法为酶活性法。最常用的检测法为酶活性法。CK-MB以前多用抗以前多用抗M亚单位抗体的免疫抑制亚单位抗体的免疫抑制法检测酶活性法检测酶活性。但特异性差，干扰因素多但特异性差，干扰因素多(CK-BB、CK-Mt、macro CK均不被抑制均不被抑制)，甚可，甚可出现出现CK-MB活性高于总活性高于总CK的矛盾结果。的矛盾结果。现现推荐用单克隆抗体测推荐用单克隆抗体测CK-MB质量质量，检测限，检测限为为1g/L,较酶活性法更敏感、特异和快速。较酶活性法更敏感、特异和快速。临床意义临床意义CK和和CK-MB在在AMI后后46
11、h可超过正常可超过正常上限，上限，24 h达峰值达峰值,4872h回复正常。诊断窗回复正常。诊断窗口期为口期为AMI后后572。目前。目前提倡用提倡用CK-MB质质量测定作为心肌损伤的常规检查项目之一量测定作为心肌损伤的常规检查项目之一。但但甲状腺功能紊乱甲状腺功能紊乱可致血中可致血中CK及及CK-MB异常：异常：甲低者甲低者CK可升高至参考范围上限可升高至参考范围上限5倍以上，倍以上，并可高达并可高达13%为为CK-MB，即心肌损伤样改变。即心肌损伤样改变。甲亢者甲亢者血清血清CK显著降低，一旦发生显著降低，一旦发生AMI等等心肌损伤时，不会出现显著升高。心肌损伤时，不会出现显著升高。某些骨
12、骼肌疾病尤其是肾衰时的尿毒症性某些骨骼肌疾病尤其是肾衰时的尿毒症性肌病，可出现肌病，可出现CK-MB表达上调，表达上调，CK-MB高高达总达总CK 15%，即心肌损伤样改变，称胎即心肌损伤样改变，称胎儿样逆转儿样逆转(fetal reversion)。产妇因分娩挤压胎盘及脐带中胎儿血液回产妇因分娩挤压胎盘及脐带中胎儿血液回至母体、肌肉损伤，出现心肌损伤样至母体、肌肉损伤，出现心肌损伤样CK及及CK-MB改变。改变。临床意义及评价临床意义及评价1.诊断诊断AMI AMI发作后发作后636h内，内，CK-MB敏敏感性为感性为9296%，在，在ECG阴性阴性AMI病人敏感性病人敏感性79.7%。2.
13、评估梗死面积及再梗死评估梗死面积及再梗死。3.心肌炎时轻度升高心肌炎时轻度升高。但但特异性较差，受甲状腺功能紊乱、骨骼特异性较差，受甲状腺功能紊乱、骨骼肌疾病、损伤影响。在肌疾病、损伤影响。在AMI发作发作6h以前和以前和36h以后敏感度较低。对心肌微小损伤不敏感。以后敏感度较低。对心肌微小损伤不敏感。CK同工酶亚型同工酶亚型(M亚单位存在易被血浆中羧肽亚单位存在易被血浆中羧肽酶水解的酶水解的C-端赖氨酸残基端赖氨酸残基)CK-MM：MM，MM，MMCK-MB：MB，MB (1)肌钙蛋白肌钙蛋白(Tn)亚单位亚单位Tn为为3种亚单位组成，种亚单位组成，存在于各种横纹肌细肌丝中，由钙介导调节肌存
14、在于各种横纹肌细肌丝中，由钙介导调节肌肉收缩。肉收缩。与钙结合与钙结合亚单位亚单位称肌钙蛋白称肌钙蛋白C（TnC）抑制因子抑制因子亚单位亚单位称肌钙蛋白称肌钙蛋白I（TnI）原肌球蛋白结合原肌球蛋白结合亚单位亚单位称肌钙蛋白称肌钙蛋白T(TnT)95%的的TnT和和TnI存在于存在于Tn复合体中，约复合体中，约68%以游离形式存在于胞浆内。以游离形式存在于胞浆内。cTn在心肌含量高于在心肌含量高于CK-MB、肌红蛋白。肌红蛋白。(cTnI)Troponin C(cTnC)Troponin T(cTnT)(肌纤蛋白肌纤蛋白)(原肌凝蛋白原肌凝蛋白)(肌钙蛋白肌钙蛋白复合体复合体)cTnC与慢骨骼
15、肌与慢骨骼肌TnC相同，无心肌特异性。相同，无心肌特异性。cTnI分子量约分子量约24 kD，cTnT分子量约分子量约34.6 kD，与骨骼肌与骨骼肌TnI和和TnT分别由不同的基因编码。分别由不同的基因编码。尚未发现骨骼肌在任何情况下表达尚未发现骨骼肌在任何情况下表达cTnI。但在肌萎缩、多发性肌炎、皮肌炎等骨骼肌但在肌萎缩、多发性肌炎、皮肌炎等骨骼肌疾患时及胎儿发育期，骨骼肌可表达包括疾患时及胎儿发育期，骨骼肌可表达包括cTnT在内的在内的4种种TnT变异体。变异体。cTnI或或cTnT具高度心肌特异性具高度心肌特异性,并且正常并且正常人血清中几乎测不到人血清中几乎测不到。AMI病人病人c
16、Tn升高时相略迟于升高时相略迟于CK-MB。AMI后后48h在血清中可超过决定值，早期主要在血清中可超过决定值，早期主要为细胞浆中的为细胞浆中的cTn释放所致。但其升高持续释放所致。但其升高持续时间时间(窗口期窗口期)长，长，cTn一旦升高往往持续一旦升高往往持续410d,甚至可达甚至可达3周。周。(2)检测方法检测方法 分别以特异性抗分别以特异性抗cTnT或或cTnI的单克隆抗体，的单克隆抗体，建立多种免疫学检测方法，定量检测血浆建立多种免疫学检测方法，定量检测血浆(清清)中中cTnT或或cTnI。还有应用上述单克隆抗体制备的免疫层析还有应用上述单克隆抗体制备的免疫层析法定性检测试条，以及法
17、定性检测试条，以及POCT仪器。仪器。现已发现，部分冠心病患者血中存在抗现已发现，部分冠心病患者血中存在抗 cTnT或或cTnI的自身抗体，可干扰上述免疫学检的自身抗体，可干扰上述免疫学检测方法。测方法。(3)临床意义及评价临床意义及评价 诊断诊断AMI 在在AMI发作后发作后3-6h,敏感性仅敏感性仅5060%，随时间延长，敏感性逐步提高，至，随时间延长，敏感性逐步提高，至6 h后敏后敏感性达感性达9095%以上，而且维持这一高敏感性直到以上，而且维持这一高敏感性直到5天以上。特异性最高天以上。特异性最高。评估溶栓疗法评估溶栓疗法 判断急性心肌梗死面积判断急性心肌梗死面积 诊断诊断ACS中的
18、微小心肌损伤中的微小心肌损伤(MMI)辅助诊断心肌炎辅助诊断心肌炎 84心肌炎病人升高。心肌炎病人升高。缺点缺点:在损伤发作在损伤发作6 h小时内，敏感性低，对早小时内，敏感性低，对早期干预价值较小期干预价值较小。由于窗口期长，不利于诊断近期发生的由于窗口期长，不利于诊断近期发生的再梗死。再梗死。cTnI在血清中主要以复合物形式存在，其在血清中主要以复合物形式存在，其中中90是是 cTnIcTnC复合物，约复合物，约 5为为cTnIcTnT复合物。复合物。复合物中因复合物中因cTnC的保护作用，的保护作用，cTnI的中心区的中心区(第第28110位氨基酸位氨基酸)比较稳定，是制备抗体常比较稳定
19、，是制备抗体常选用的抗原决定簇区段。复合物解离，游离的选用的抗原决定簇区段。复合物解离，游离的cTnI中心区即易被酶水解破坏丧失抗原性。中心区即易被酶水解破坏丧失抗原性。Antibody pair binding to stable region required for stable assay130110210N-terminalC-terminalProteasesProteasesMolecular Structure(cTnI)cTnI和和cTnT虽然虽然cTnI比比cTnT分子量小，但心肌损伤时二者分子量小，但心肌损伤时二者在血中升高时间并无差异，诊断效能也相同，在血中升高时间并无
20、差异，诊断效能也相同，只是只是cTnI窗口期更长，可达窗口期更长，可达1414天。天。由于其些骨骼肌疾患时亦可表达由于其些骨骼肌疾患时亦可表达cTnT。故故cTnI更具心肌特异性。更具心肌特异性。多种影响样本中多种影响样本中cTnI复合物解离的因素如抗凝复合物解离的因素如抗凝剂，可因游离剂，可因游离cTnI中心区曝露，易水解、胱氨中心区曝露，易水解、胱氨酸易氧化酸易氧化,N端丝氨酸易磷酸化；肝素可与端丝氨酸易磷酸化；肝素可与cTnI形成复合物，均形成复合物，均干扰干扰cTnI测定结果。测定结果。cTnT试剂至今仅一个厂家生产。试剂至今仅一个厂家生产。但不同厂家但不同厂家cTnI所用的抗体及检测
21、方法不所用的抗体及检测方法不同，参考值存在较大差异，如参考范围上限同，参考值存在较大差异，如参考范围上限（第（第99百分位值）为百分位值）为0.11.0 1g/L,诊断诊断AMI的判断值为的判断值为1.03.5 g/L。在未标准化前，应建立能满足参考范围上在未标准化前，应建立能满足参考范围上限限CV10%的的cTnI试剂盒本地参考值。试剂盒本地参考值。cTnT可用作评估肾功能衰竭透析者的预可用作评估肾功能衰竭透析者的预后。后。cTnT升高的肾衰透析者，多在升高的肾衰透析者，多在22个月个月内死亡；内死亡；cTnT正常者，存活期显著延长。正常者，存活期显著延长。但但cTnI不存在上述关系。不存在
22、上述关系。（1）肌红蛋白生化特性）肌红蛋白生化特性 一种氧结合蛋白，一种氧结合蛋白，广泛存在于各种肌细胞浆内，约占肌肉所有蛋白广泛存在于各种肌细胞浆内，约占肌肉所有蛋白的的2。Mb分子量小，仅分子量小，仅17.8 kD，故心肌损伤故心肌损伤后血中出现较早后血中出现较早。当当AMI后后2h即升高即升高，69h达高峰，达高峰，2436h恢复至正常水平。是目前恢复至正常水平。是目前AMI发生后可最早检发生后可最早检出标志物之一。出标志物之一。在在80年代，已用年代，已用Mb诊断急性心肌梗死，近十诊断急性心肌梗死，近十年重获重视。年重获重视。Mb为为当前早期诊断当前早期诊断AMI的推荐指标，的推荐指标
23、，特别是无特别是无典型心电图和心绞痛者，从单用心电图的典型心电图和心绞痛者，从单用心电图的62提高至提高至82。Mb对对AMI的的阴性预测值达阴性预测值达100，在胸痛发作在胸痛发作2h12h内，如内，如Mb阴性可排除阴性可排除AMI。评估溶栓疗效，成功者评估溶栓疗效，成功者,Mb出现一较小新峰出现一较小新峰,并并在溶栓后在溶栓后2h明显下降。明显下降。由于由于Mb回复快，为判断再梗死的良好指标。回复快，为判断再梗死的良好指标。缺点：缺点：特异性较差特异性较差(6095)，各种原因致肌，各种原因致肌损伤甚至肌肉注射、休克、严重肾衰等血清损伤甚至肌肉注射、休克、严重肾衰等血清Mb都会升高。都会升
24、高。提出了同时检测骨骼肌特异标志提出了同时检测骨骼肌特异标志碳酸酐碳酸酐酶酶（carbonic anhydrase,CA），计算二计算二者比值，提高诊断者比值，提高诊断AMI特异性的方法。特异性的方法。CAIII大量存在于骨骼肌而心肌中无大量存在于骨骼肌而心肌中无，故同，故同时测定血清时测定血清Mb和和CAIII可鉴别可鉴别Mb来源。来源。26例例AMI患者入院检测血清患者入院检测血清Mb平均水平为平均水平为450g/L，CAIII仅仅21g/L并在随后并在随后5d内连续观内连续观察均稳定在此水平。但察均稳定在此水平。但16例肌疾患者例肌疾患者Mb平均平均140g/L，而而CAIII为为100
25、g/L；剧烈运动后血剧烈运动后血清清Mb和和CAIII则可出现同步升高、降低。则可出现同步升高、降低。FABP是至少包括是至少包括6种低分子量种低分子量(14l5kD)蛋蛋白家族，可和脂肪酸结合，在肌细胞脂代谢中白家族，可和脂肪酸结合，在肌细胞脂代谢中起重要作用。为胞浆蛋白，心肌内含量是骨骼起重要作用。为胞浆蛋白，心肌内含量是骨骼肌肌10倍而获相对特异性倍而获相对特异性。AMI发作后发作后0.51.5 h血中即可升高，血中即可升高，8h达达峰值，峰值，20h后消失后消失。在。在03h,FABP诊断早期诊断早期AMI敏感性达敏感性达91.4%，和，和GPBB相近，优于相近，优于Mb。已有检测血浆
26、已有检测血浆FABP的免疫法试剂盒，血浆的免疫法试剂盒，血浆FABP参考范围为参考范围为1.578.97 g/L。可用可用Mb/FABP比值来增加诊断比值来增加诊断AMI特异性特异性。在在心肌中，心肌中，FABP多，比值仅多，比值仅4.5；在骨骼肌中，在骨骼肌中，Mb相对多，比值达相对多，比值达47。若血中该若血中该比值接近比值接近4.5，提示来自心肌，提示来自心肌。心肌标记物心肌标记物 分子量分子量(KD)(KD)医学决医学决 定水平定水平 发病后出现升发病后出现升高的时间高的时间(hr)(hr)峰时间峰时间 (hr)(hr)恢复时间恢复时间 (hr)(hr)诊断窗口诊断窗口期期(hr)(h
27、r)Mb GPBB FABP 17.8 188 14 100 13 0.5-4 1-1.5 67 6-8 5-12 1830 24-48 20 520 0.5-48 1-24 CK 78.586 200 38 1036 7296 572 CK-MB 78.586 25 38 930 4872 572 MB2/MB1 1.5 14 48 1224 348 MM3/MM1 1.0 24 812 2432 348 LD 135140 240 818 2472 610d 10240 LD1/LD2 1.0 612 2436 47d 8150 cTnT 39 0.1 36 1248 510d 30200
28、 cTnI 24 0.5 58 1448 714d 20300 AST 93 45 812 1648 36d 10150 按循证检验医学的原则，对心肌标志物按循证检验医学的原则，对心肌标志物进行系统评价，一致的看法是：进行系统评价，一致的看法是：原心肌损伤酶谱中的原心肌损伤酶谱中的AST、LD及其同及其同工酶和工酶和-羟丁酸脱氢酶因灵敏度和特异性较羟丁酸脱氢酶因灵敏度和特异性较差，不能早期诊断，不再应用或逐步停用。差，不能早期诊断，不再应用或逐步停用。将心肌损伤标志物分为早期损伤标志将心肌损伤标志物分为早期损伤标志(Mb、FABP、GPBB)和确诊性标志和确诊性标志(cTnT或或cTnI)，选
29、择性应用。，选择性应用。1.存在典型的梗死性心绞痛和心电图改存在典型的梗死性心绞痛和心电图改变者，不要等待心肌损伤标志物检查，即应变者，不要等待心肌损伤标志物检查，即应作出作出AMI诊断和治疗。心肌损伤标志物检查诊断和治疗。心肌损伤标志物检查有助于进一步确诊，判断梗死部位的大小、有助于进一步确诊，判断梗死部位的大小、有无再梗死、评估干预效果等。有无再梗死、评估干预效果等。2.约占约占AMI 一半的无典型梗死性心绞痛一半的无典型梗死性心绞痛和和(或或)心电图改变者，心肌损伤标志物的检查心电图改变者，心肌损伤标志物的检查可作出或排除可作出或排除AMI诊断。诊断。发病发病6h内应检测早期损伤标志物内
30、应检测早期损伤标志物Mb；而；而6h 5d者，则只需检测确诊性标志者，则只需检测确诊性标志cTnT或或cTnI任一项。未开展任一项。未开展cTnT或或cTnI检测时，发检测时，发病病6h 36h可以可以CK-MB质量测定替代。质量测定替代。对诊断困难者可在入院时、入院后对诊断困难者可在入院时、入院后4h、8h必要时必要时l2h各测定一次，减少漏诊或误诊。各测定一次，减少漏诊或误诊。3.判断再灌注干预效果。动态检测判断再灌注干预效果。动态检测Mb或或cTnT(cTnI)，确定有无冲洗小峰或髙且持续，确定有无冲洗小峰或髙且持续时间长的再灌注损伤新峰时间长的再灌注损伤新峰。4.正酝酿修改正酝酿修改A
31、MI诊断标准，将心肌损伤诊断标准，将心肌损伤标志作为标志作为MI的临床诊断必备条件。的临床诊断必备条件。对急性，进展性或新发生的临床对急性，进展性或新发生的临床MI新诊断新诊断标准为：有典型的肌钙蛋白亚单位或者标准为：有典型的肌钙蛋白亚单位或者CK-MB上升和逐步下降，并伴有下述表现之一者：上升和逐步下降，并伴有下述表现之一者：缺血症状；缺血症状；ECG出现病理学出现病理学Q波；波；ECG显示缺血显示缺血(ST段上升或下降段上升或下降)；进行过冠脉介入治疗，如冠脉成形术。进行过冠脉介入治疗，如冠脉成形术。将将cTnT参考范围上限参考范围上限(第第99百分位点百分位点)和诊断和诊断AMI决定值间
32、即灰色区决定值间即灰色区(gray zone)的的UAP，定为微小心肌损伤定为微小心肌损伤(MMI)。灰色区多定为灰色区多定为cTnT 0.150.50g/L。ACS中的中的MMI性性UAP已有心肌缺血坏死，应已有心肌缺血坏死，应积极治疗干预，延缓或避免积极治疗干预，延缓或避免AMI发生。发生。对急性冠脉综合征应进行对急性冠脉综合征应进行hs-CRP监测，发现监测，发现进行性恶化，及时干预。进行性恶化，及时干预。测定心肌损伤确诊性标志测定心肌损伤确诊性标志cTnT或或cTnI，辅助诊断心肌炎，约辅助诊断心肌炎，约84%心肌炎患者可出现心肌炎患者可出现升高。升高。阴性者不能完全排除。阴性者不能完
33、全排除。B钠尿肽钠尿肽(brain natriuretic peptide,BNP)又称又称脑钠肽，作为心功能评估客观指标，已获美国脑钠肽，作为心功能评估客观指标，已获美国FDA批准和全球广泛认可。批准和全球广泛认可。B钠尿肽类现已确定至少包括钠尿肽类现已确定至少包括BNP、A钠尿肽钠尿肽(atrial natriuretic peptide,ANP)又称心钠肽又称心钠肽(素素)、C钠尿肽和钠尿肽和D钠尿肽。钠尿肽。心腔或血管内血容量增加时刺激其表达分泌。心腔或血管内血容量增加时刺激其表达分泌。主要功能为：主要功能为：扩张血管，增加心输出量；扩张血管，增加心输出量；减少肾素分泌，抑制减少肾素分
34、泌，抑制RAAS系统；系统；抑制抗利尿激素的分泌；抑制抗利尿激素的分泌；直接作用于肾小管，促进水、钠排泄。直接作用于肾小管，促进水、钠排泄。是是HF时体内主要代偿调节机制。在已知时体内主要代偿调节机制。在已知的钠尿肽类中，的钠尿肽类中，BNP活性最强。活性最强。心室肌和脑细胞心室肌和脑细胞1号染色体上号染色体上BNP基因可表基因可表达达134个个aa的前的前BNP前体前体(proproBNP)，胞内水胞内水解下信号肽后，解下信号肽后，108个个aa的的BNP前体前体(proBNP)始释放至血中。始释放至血中。在在血中肽酶作用下，血中肽酶作用下，proBNP再水解为再水解为32和和76个个aa的
35、的BNP和无活性的和无活性的BNP前体前体N端肽端肽(N-terminal proBNP,NT-proBNP)，两者等摩尔生两者等摩尔生成，成，分子量分别为分子量分别为4 kD和和10 kD。用荧光免疫用荧光免疫、发光免疫发光免疫ELISA和和微粒子免疫微粒子免疫法法检测检测BNP或或NT-proBNP。也有也有POCT仪器。仪器。但标本中但标本中NT-proBNP的的t1/2 120min，比比BNP(20min)稳定，后者取样后应尽快完成检测。稳定，后者取样后应尽快完成检测。检测检测NT-proBNP更准确。用更准确。用BNP治疗后只能治疗后只能检测检测NT-proBNP。但二者在诊断性能
36、上无显著差异（但二者在诊断性能上无显著差异（2006年年9月月发表于发表于www.ahrw.gov网站上的美国保健和人网站上的美国保健和人力资源部资助的循证医学研究报告）。力资源部资助的循证医学研究报告）。1.辅助辅助CHF的诊断和心功能分级及疗效评估的诊断和心功能分级及疗效评估 以以BNP 100ng/L或或NT-proBNT 400ng/L为为分界值，诊断分界值，诊断CHF，与出院诊断比较，敏感性与出院诊断比较，敏感性90%、特异性、特异性75%、准确性达、准确性达81%；并可使漏；并可使漏诊率由传统诊断标准的诊率由传统诊断标准的43%降为降为11%。对对CHF具有良好的阴性和阳性预测值。
37、具有良好的阴性和阳性预测值。敏感的监测疗效。敏感的监测疗效。2.心衰的风险分级和预后评估心衰的风险分级和预后评估 心功能风险分级心功能风险分级(risk stratification)价值，远价值，远高于其他任何临床体征，并对高于其他任何临床体征，并对HF死亡有较高的死亡有较高的预测价值。预测价值。3.呼吸困难的鉴别诊断呼吸困难的鉴别诊断 以以BNP 100ng/L为分界值，对心源性呼吸困为分界值，对心源性呼吸困难的阳性预测值为难的阳性预测值为80，阴性预测值达，阴性预测值达95%以以上。上。230pg/ml，发生，发生CHF的的RR达达7.0。4.NT-proBNP用于用于评估肾功能评估肾功能 因肾脏因肾脏为为NT-proBNT唯一清除途径唯一清除途径。不能用。不能用BNP。是辅助诊断是辅助诊断CHF存在与否的单个较佳的指标存在与否的单个较佳的指标,已获美国已获美国FDA批准。批准。已纳入了美国、欧洲等的已纳入了美国、欧洲等的CHF诊断指南。诊断指南。除除HF外任何导致水钠潴留、血容量增多病外任何导致水钠潴留、血容量增多病症，亦可见升高，如库欣综合征、原发性醛症，亦可见升高，如库欣综合征、原发性醛固酮增多症、肝硬化、肾衰等。因此，固酮增多症、肝硬化、肾衰等。因此，BNP和和NT-proBNT不能作为不能作为HF的唯一诊断指标。的唯一诊断指标。
