1、 急性ST段抬高型心肌梗死 心电图表现l急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMIAMI）：是心肌的缺血性坏死。）：是心肌的缺血性坏死。在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。可发生心律失常、休克或心力衰竭。缺血所致。可发生心律失常、休克或心力衰竭。l心电图确定心肌梗死诊断：心电图确定心肌梗死诊断：特征性改变特征性改变 动态演变规律动态演变规律急性急性STST段抬高型心肌梗死心电图表现段抬高型心肌梗死心电图表现2l冠状动脉发生闭塞后冠状动脉发生闭塞后,随着时间推移在
2、心随着时间推移在心 电图上可先后出现电图上可先后出现3 种类型的图形种类型的图形:缺血缺血 损伤损伤 坏死坏死 图形改变常具有明显的图形改变常具有明显的区域特点区域特点 ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死及机制及机制3456 特征性改变特征性改变 STST段抬高性心肌梗死心电图特点：段抬高性心肌梗死心电图特点：l 病理性病理性Q Q波波:在面向透壁心肌坏死区的导联在面向透壁心肌坏死区的导联 l STST段抬高呈弓背向上型：段抬高呈弓背向上型：在面向坏死区周围心肌损伤区的导联在面向坏死区周围心肌损伤区的导联 l T T波改变波改变:在面向损伤区周围心肌缺血区的导联在面向损伤区周围心肌缺血区的导
3、联 78心肌梗死的图形演变及分期心肌梗死的图形演变及分期超急性期超急性期（超急性损伤期）：（超急性损伤期）：min-h;min-h;T T高耸高耸STST斜升斜升急性期急性期（充分发展期）：（充分发展期）：h-d-wh-d-w;STST弓背向上抬高（可单相曲线）弓背向上抬高（可单相曲线）ST ST下降，下降，R R变小（或消失）变小（或消失）Q Q波，波，T T高耸高耸变小变小倒置倒置9近期近期（亚急性期）：（亚急性期）：w-mw-m;STST渐至基线，渐至基线，T T倒置倒置变浅，变浅，Q Q波持续存在波持续存在陈旧期陈旧期（愈合期）：（愈合期）：3-6m3-6m或更久；或更久；T T、ST
4、ST、（、（Q Q）不再变化）不再变化心肌梗死的图形演变及分期心肌梗死的图形演变及分期1011 定位诊断定位诊断 V1 V2 V3 V1 V2 V3 前间壁前间壁 V3 V4 V5 V3 V4 V5 局限前壁局限前壁 V5 V6 V7 I AVL V5 V6 V7 I AVL 前侧壁前侧壁 V1-V5 V1-V5 广泛前壁广泛前壁 II III AVF II III AVF 下壁下壁 I AVL I AVL 高侧壁高侧壁 V7 V8 V7 V8 V9V9 正后壁正后壁12高血压13年近1年发现血糖高发作性胸闷痛3天，描心电图正常。未重视今晨突然剧烈胸痛，在急诊室描图:下壁/正后壁AMI,急诊P
5、CI1314超急性下壁心肌梗塞15亚急性下壁心肌梗塞16广泛前壁心肌梗塞17前间壁心肌梗塞18典型病例典型病例19患者资料患者资料 男性，59岁 主诉：突发胸痛5个半小时，首诊于黄河医院急诊，“120”在30分钟内转运至南开医院心内科 既往史：高血压（+），DM（-），吸烟（+）检查 EKG：房颤，呈QR波，、aVF ST段抬高0.2-0.3mV，I、aVL、V1-V6 ST段下降0.1-0.2mV，T波倒置。心肌损伤标志物：TNI 3.3ng/mL CKMB 24.6ng/mL MYO 483ng/mL20心电图表现心电图表现21患者资料患者资料 诊断：冠心病 急性下壁心肌梗死 心律失常 阵
6、发房颤 心功能I级（killips）高血压病3级 极高危 诊疗方案：即刻嚼服 波立维 600mg 阿司匹林 300mg 辛伐他汀 40mg 术前准备 备皮 碘过敏试验 拟行急诊PCI术22CAG（10.11.22）LM(-)，LAD开口至近段长病变，80%狭窄，LCX弥漫动脉硬化，OM多处90%狭窄，中间支动脉硬化。23CAG（10.11.22）RCA自远段完全闭塞。24PCI 指引导管：指引导管：6F JR4.06F JR4.0；导丝：导丝：RunthroughRunthrough NS NS；球囊：球囊：Ryujin2.0X15mmRyujin2.0X15mm25PCI 支架：支架：Exc
7、elExcel 2.75X14mm2.75X14mm26PCI 支架：支架：ExcelExcel 3.0X18mm3.0X18mm27PCI 球囊：球囊：KongouKongou 3.0X15mm 3.0X15mm28PCI术前术后对比术前术后对比 术前术前 术后术后29术后患者情况l 胸痛完全缓解l 心电图：窦律，、aVF呈QS波，ST段均回落至基线，T波倒置。30术后心电图表现术后心电图表现31术后用药 替罗非班 静脉泵入48小时 低分子肝素 0.4ml IH Q12H 氯吡格雷 75mg QD 12个月 拜阿司匹林300mg QD 3个月，100mg QD终身 欣康 20mg BID 福
8、辛普利 10mg QD 美托洛尔25mg BID 辛伐他汀40mg QN转归 患者未再发胸痛、心律失常及心力衰竭，因经济原因未行再次PCI术解决左冠病变，好转出院。32讨 论33急性ST段抬高型心肌梗死治疗策略溶栓治疗溶栓治疗介入治疗介入治疗冠脉搭桥手术冠脉搭桥手术34急性ST段抬高型心肌梗死治疗策略u直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优先选择指征）：具备急诊PCI的条件，发病3小时的患者；高危患者。如并发心源性休克，但AMI36小时，休克3小时的患者；有溶栓禁忌证者；高度疑诊为STEMI者。u急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（door-to-balloon time）90分钟。35
9、急性ST段抬高型心肌梗死治疗策略uPCI VS 溶栓溶栓 优势何在？优势何在？lPCI后TIMI 级开通率大于90%药物溶栓75%lPCI术后再闭塞率和梗死后缺血事件发生率低lPCI术后反复血管成形术减少 lPCI术后出血率发生率降低90%36 DANAMI 2 5,400,000人 5个PCI中心 24家医院 占丹麦总人口的62%转运距离最远95公里 平均31公里circulation，2010.437 DANAMI 238DANAMI-2结论：结论：显示，ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者行直接PCI（转运PCI)的获益超过溶栓治疗。当转运能在确诊后2小时内完成时，STEMI患者应被转
10、运到有介入设施的医院。39急性ST段抬高型心肌梗死治疗策略 转院的可行性和安全性 PRAGUE 1+2试验 共转运626 例病人 转运距离:5 120 km 共死亡2 例(0.3%)转运期间共5例 发生VFs(0.8%)因此，转院是安全、可行的40急性急性STST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（STEMISTEMI）诊断和治疗指南）诊断和治疗指南 2010年8月 中华医学会心血管病分会41小结u“时间就是心肌，时间就是生命时间就是心肌，时间就是生命”。迅速。迅速应用再灌注治疗是应用再灌注治疗是STE-MI患者预后的关键。患者预后的关键。u转运转运PCI在降低病死率、再梗率、卒中率等在降低病
11、死率、再梗率、卒中率等方面明显优于溶栓治疗。方面明显优于溶栓治疗。u当转运能在确诊后当转运能在确诊后2 2小时内完成时，小时内完成时，STEMISTEMI患者应被转运到有介入设施的医院。患者应被转运到有介入设施的医院。42本例经验u发病发病5 5小时余到达黄河医院，黄河医院首诊医生诊小时余到达黄河医院，黄河医院首诊医生诊断明确，实施正确的急救措施，帮助断明确，实施正确的急救措施，帮助AMIAMI患者安全、患者安全、迅速地迅速地(30(30分钟内）转运到有介入条件医院。分钟内）转运到有介入条件医院。u选择合适的再灌注方案选择合适的再灌注方案直接直接PCIPCI术术u南开医院南开医院2424小时有介入医生值班，保证小时有介入医生值班，保证door-to-door-to-balloon90balloon90分钟。分钟。u南开医院具备介入治疗条件，介入医生经验丰富，南开医院具备介入治疗条件，介入医生经验丰富，保证保证PCIPCI术成功完成。术成功完成。u完备的完备的CCUCCU设施，专业的医疗护理队伍，有效防治设施，专业的医疗护理队伍，有效防治心梗急性期不良心血管事件的发生。心梗急性期不良心血管事件的发生。43l共分南北两区，具有病床60张。l有独立的CCU监护室，病床10张。44p 现科室每年完成心血管病介入诊疗1500余例，具有丰富的介入经验。45谢谢 谢谢46
