1、 急性疼痛胸痛腹痛 福州总院急诊教研室急性胸痛p急性胸痛是急诊内科最常见的病急性胸痛是急诊内科最常见的病症症三级医院约三级医院约 20203030约占急诊内科病人约占急诊内科病人 5-20急性胸痛是急诊内科最常见的病症三级医院约 2 0 3 0 约占 病因繁多，表现各异，危险性也存在着较大的区别。具有时间依赖性高危疾病（ACSACS、ADAD、PEPE、张力性气胸）诊断越早治疗越及时预后越好，反之带来灾难后果 必须提高警惕识,别出高危疾病并给予及时、适当处理 病因繁多，表现各异，危险性也存在着较大的区别。急诊常见胸痛 危及生命胸痛：危及生命胸痛：急性冠脉综合症(ACS)急性ST段抬高的心梗（S
2、TEMI）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)急性主动脉夹层（AD)张力性气胸 心包填塞 危及生命胸痛：p急性胸痛有可能预示严重的不良预后；急性胸痛有可能预示严重的不良预后；p急性胸痛病因复杂、确诊难度大：漏诊可能致命急性胸痛病因复杂、确诊难度大：漏诊可能致命。国外报道。国外报道3 3在急诊诊断为非心源性胸痛病人在急诊诊断为非心源性胸痛病人在在3030天内发生恶性心脏事件；天内发生恶性心脏事件；p急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间依急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间依赖性。赖性。高度重视急性胸痛急性胸痛有可能预示严重的不良预后；p时刻保持对这些疾病的警惕性；时刻保持对这
3、些疾病的警惕性；p掌握这些疾病主要的临床特征；掌握这些疾病主要的临床特征；p鉴别这些疾病的合理流程；鉴别这些疾病的合理流程；p能够提供必要的检查手段；能够提供必要的检查手段；如何避免漏诊时刻保持对这些疾病的警惕性；急性胸痛的原因p胸廓或胸壁疾病：胸壁肌肉劳损，肋间神经痛，带胸廓或胸壁疾病：胸壁肌肉劳损，肋间神经痛，带状疱疹等；状疱疹等；p胸腔内脏器官的病变：急性冠状动脉综合征，心包胸腔内脏器官的病变：急性冠状动脉综合征，心包炎，动脉夹层，胸膜炎，肺梗塞，气胸等；炎，动脉夹层，胸膜炎，肺梗塞，气胸等；p腹部病变：胆囊炎，胰腺炎等；腹部病变：胆囊炎，胰腺炎等；胸痛的来源胸廓或胸壁疾病：胸壁肌肉劳损
4、，肋间神经痛，带状疱疹u有时脏器与体表某部位受到脊神经后根有时脏器与体表某部位受到脊神经后根 同一传入神经支配，内脏的刺激在大脑皮同一传入神经支配，内脏的刺激在大脑皮质可产生相应体表的痛觉质可产生相应体表的痛觉u各种病变和理化因素，如炎症、缺氧、内各种病变和理化因素，如炎症、缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物、外伤和肿瘤等脏膨胀、机械压迫、异物、外伤和肿瘤等u刺激了分布在该部位的感觉神经末梢，兴奋刺激了分布在该部位的感觉神经末梢，兴奋传导到大脑皮质，产生痛觉传导到大脑皮质，产生痛觉疼痛的部位并非疾病所在有时脏器与体表某部位受到脊神经后根 p冠心病、心绞痛：冠心病、心绞痛：p急性心肌梗死：急性心肌梗
5、死：p急性非特异性心包炎急性非特异性心包炎p动脉夹层动脉瘤动脉夹层动脉瘤急性胸痛的分类冠心病、心绞痛：心血管系统疾病：急性胸痛的原因p自发性气胸自发性气胸p肺栓塞肺栓塞p肺炎肺炎p肺癌肺癌肺 脏 疾 病：自发性气胸急性胸痛的分类急性胸痛的原因p胸膜炎胸膜炎p肋软骨炎肋软骨炎p胸壁神经病变胸壁神经病变急性胸痛的分类胸 膜 疾 病：胸膜炎急性胸痛的原因p肋软骨炎肋软骨炎p胸壁神经病变胸壁神经病变急性胸痛的分类胸 壁 疾 病：肋软骨炎急性胸痛的原因p胃食管反流病胃食管反流病p溃疡溃疡p食道肌肉痉挛食道肌肉痉挛急性胸痛的分类消化系统疾病：胃食管反流病急性胸痛的原因p胸部包括许多肌肉、骨骼、胸部包括许多
6、肌肉、骨骼、肌腱和软骨，任何一成分扭伤肌腱和软骨，任何一成分扭伤和损失都会造成疼痛。和损失都会造成疼痛。胸部包括许多肌肉、骨骼、肌腱和软骨，任何一成分扭伤和损失都会p焦虑、抑郁、惊恐发作可引起焦虑、抑郁、惊恐发作可引起胸痛。通常持续数分钟至数天胸痛。通常持续数分钟至数天，可为钝痛或尖锐痛，常伴有，可为钝痛或尖锐痛，常伴有气短、不能深吸气气短、不能深吸气。急性胸痛的分类精神原因：焦虑、抑郁、惊恐发作可引起胸痛。通常诊断思维的程序p疼痛的部位和放射；疼痛的部位和放射；p疼痛的性质；疼痛的性质；p疼痛诱发的因素；疼痛诱发的因素；p疼痛的时限；疼痛的时限；p疼痛缓解的因素；疼痛缓解的因素；p疼痛的伴随
7、症状疼痛的伴随症状；胸痛询问的清单 疼痛的部位和放射；诊断思维的程序p青少年发病青少年发病：多见于流行性胸痛、心肌炎；：多见于流行性胸痛、心肌炎；p青壮年发病青壮年发病：多见于胸膜炎、肺炎、自发性：多见于胸膜炎、肺炎、自发性气胸、心肌炎等；气胸、心肌炎等；p中老年发病中老年发病：多见于冠心病、肺癌、主动脉：多见于冠心病、肺癌、主动脉夹层、胸膜间皮瘤等。夹层、胸膜间皮瘤等。发 病 年 龄 青少年发病：多见于流行性胸痛、心肌炎；p心前区疼痛心前区疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死：多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夹层主动脉瘤；、心包炎、心肌炎、夹层主动脉瘤；p胸骨后疼痛胸骨后疼痛：多见于
8、心绞痛、急性心肌梗死：多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、食管疾病、纵隔疾病等；、心包炎、心肌炎、食管疾病、纵隔疾病等；心前区疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夹层p一侧胸痛一侧胸痛：多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸：多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、膈下脓肿；、膈下脓肿；p后背痛后背痛：见于脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎：见于脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎p放射痛放射痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、夹层：多见于心绞痛、急性心肌梗死、夹层动脉瘤动脉瘤 一侧胸痛：多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、膈下脓肿；疼痛发生p持续性痛持续性痛p阵发性发作性疼痛阵发性发作性疼痛p刀割样、针刺样
9、剧痛刀割样、针刺样剧痛p胀痛胀痛p闷痛闷痛p酸痛酸痛p压榨样疼痛压榨样疼痛持续性痛疼 痛 性 质诊断思维的程序p突然起病：突然起病：-见于急性心见于急性心肌梗死、急性肌梗死、急性肺梗死、食管肺梗死、食管破裂；破裂；p慢性起病：慢性起病：-见于肺炎、见于肺炎、胸膜炎、胸膜炎、心肌炎、心肌炎、心包炎、心包炎、肺癌。肺癌。p骤然起病：骤然起病：-见于夹层动见于夹层动脉瘤、气胸、脉瘤、气胸、胸外伤等；胸外伤等；发 病 缓 急突然起病：-见于急性心肌梗死、急性肺p瞬间或瞬间或1515秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛；管裂孔疝、功能性疼痛；p2 2至至1010分
10、钟：心绞痛；分钟：心绞痛；p1010至至3030分钟：不稳定心绞痛；分钟：不稳定心绞痛；p3030分钟或持续数小时：分钟或持续数小时：AMIAMI、心包炎、主动、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹，肌骨骼痛；脉夹层、带状疱疹，肌骨骼痛；疼痛的时限瞬间或1 5 秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功p劳累、饮食、情绪激动诱发：劳累、饮食、情绪激动诱发：-多见于心绞痛、急性心肌梗死；多见于心绞痛、急性心肌梗死；p与咳嗽、深呼吸有关：与咳嗽、深呼吸有关：-多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病；多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病；发病诱因及缓解因素 劳累、饮食、情绪激动诱发：-p吞咽诱发：吞咽诱发：-多见于
11、食管及纵隔疾病；多见于食管及纵隔疾病；p运动后减轻：运动后减轻：-多见于心脏神经症；多见于心脏神经症；发病诱因及缓解因素 吞咽诱发：-多见于食管及纵隔p休息和含服硝酸甘油减轻：休息和含服硝酸甘油减轻：-见于心绞痛；见于心绞痛；p转动身体疼痛加剧：转动身体疼痛加剧：-见于脊神经后根疾病所致。见于脊神经后根疾病所致。发病诱因及缓解因素 休息和含服硝酸甘油减轻：-见p胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克：胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克：-见于见于AMIAMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞；、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞；p胸痛伴咳血：胸痛伴咳血：-见于肺栓塞、支气管肺癌；见于肺栓塞、支气管
12、肺癌；p胸痛伴发热：胸痛伴发热：-见于肺炎、胸膜炎、心包炎；见于肺炎、胸膜炎、心包炎；伴 随 症 状胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克：p胸痛伴呼吸困难：胸痛伴呼吸困难：-提示病变累及范围较大，如提示病变累及范围较大，如AMIAMI、肺栓塞、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿；大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿；p胸痛伴吞咽困难：胸痛伴吞咽困难：-见于食道疾病；见于食道疾病；p胸痛伴叹气、焦虑或抑郁：胸痛伴叹气、焦虑或抑郁：-功能性胸痛。功能性胸痛。伴 随 症 状胸痛伴呼吸困难：-提示病变累p生命体征生命体征p皮肤皮肤p颈部颈部p胸廓胸廓p肺部肺部p心脏心脏p腹部腹部p下肢下肢体格检查要
13、点 生命体征肺部诊断思维的程序p血常规；血常规；p大便潜血；大便潜血；p心肌酶学；心肌酶学；pECGECG、X-rayX-ray；p肌钙蛋白；肌钙蛋白；p腹部腹部B B超、心脏超声；超、心脏超声；pD-dimerD-dimer；p主动脉螺旋主动脉螺旋CTCT；p动脉血气；动脉血气；p冠状动脉造影；冠状动脉造影；必要的辅助检查血常规；腹部B 超、心脏超声；诊断思维的程序p心律失常；心律失常；p冠心病，心肌梗塞；冠心病，心肌梗塞；p心包炎；心包炎；p肺梗塞；等肺梗塞；等心 电 图心律失常；诊断思维的程序p肺部炎症；肺部炎症；p肺梗塞；肺梗塞；p急性气胸；急性气胸；p肺及胸膜肿瘤；肺及胸膜肿瘤；p大
14、动脉夹层；大动脉夹层；p心影大小及心脏搏动；等心影大小及心脏搏动；等X 线检查（常规、C T、MR）肺部炎症；诊断思维的程序p胆囊、肝脏、胰腺胆囊、肝脏、胰腺、膈下脓肿等腹腔疾、膈下脓肿等腹腔疾病的鉴别；病的鉴别；p肺栓塞；肺栓塞；p大动脉夹层；等大动脉夹层；等二维超声及血管多普勒胆囊、肝脏、胰腺、膈下脓肿等腹腔疾病的鉴p血、尿、便常规；血、尿、便常规；pCKCK、CK-MBCK-MB、TnTTnT、TnITnI、D-dimerD-dimer；p其他：血气分析、电解其他：血气分析、电解 质、血糖、肝肾功能等质、血糖、肝肾功能等化 验 检 查血、尿、便常规；诊断思维的程序p快速排除最危险、最急的
15、疾病快速排除最危险、最急的疾病p不确诊的胸痛患者常规留观不确诊的胸痛患者常规留观6h6h 以上，观察演变，预防出现离以上，观察演变，预防出现离 院后猝死。院后猝死。胸痛急诊处理原则快速排除最危险、最急的疾病诊断思维的程序急性胸痛辅助检查的顺序心电图C K、C K-MB、T n T、T n I心电图的重要性诊断思维的程序胸 痛致命的几种胸 痛致命的几种致命的胸痛p症状：新发或加重，胸骨中上段后及心前区压榨感症状：新发或加重，胸骨中上段后及心前区压榨感，向颈部下颌左肩左臂放射，持续，向颈部下颌左肩左臂放射，持续2-102-10分钟或更久，分钟或更久，硝酸甘油可以缓解：硝酸甘油可以缓解：p体征：多无
16、明显体征；体征：多无明显体征；p辅助检查：辅助检查：ECGECG异常，心肌酶学多正常；异常，心肌酶学多正常；不稳定心绞痛 症状：新发或加重，胸骨中上段后及心前区压榨感，p处理：处理：-供氧供氧开通静脉通道开通静脉通道监护监护BPBP、HRHR、P P、R R心心律、症状变化；律、症状变化；-“MONA(-“MONA(吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林匹林)；不稳定心绞痛 处理：几种致命的胸痛p症状：突然发生，胸骨后中上段，剧烈持久逐渐症状：突然发生，胸骨后中上段，剧烈持久逐渐加重的疼痛，向左背左肩左臂放射直至无加重的疼痛，向左背左肩左臂放射直至无名指，常伴有出汗恐惧，疼痛
17、的性质为压榨样濒名指，常伴有出汗恐惧，疼痛的性质为压榨样濒死感，休息或含硝酸甘油不能缓解；死感，休息或含硝酸甘油不能缓解；急性心肌梗死 症状：突然发生，胸骨后中上段，剧烈持久逐渐加重p病史：多有反复胸闷胸痛病史；病史：多有反复胸闷胸痛病史；p体征：皮肤湿冷、心音低钝、可有奔马律、杂音体征：皮肤湿冷、心音低钝、可有奔马律、杂音p辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性 的演变；的演变；p处理：冠脉再通治疗处理：冠脉再通治疗(UK(UK、rtPArtPA、PCI)PCI)，基础治疗。，基础治疗。急性心肌梗死 病史：多有反复胸闷胸痛病史；几种致命的胸痛p症
18、状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛，放射到背部，症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛，放射到背部，常规剂量吗啡难以奏效，疼痛一开始即到极点，可有常规剂量吗啡难以奏效，疼痛一开始即到极点，可有晕厥；晕厥；p病史：多见于病史：多见于4040岁以上男性，岁以上男性，9090以上有高血压或以上有高血压或MarfanMarfan综合症；综合症；主动脉夹层 症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛，放射到背部，常规p体征：有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷等休克征体征：有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷等休克征象，血压轻度下降或反而增高，颈部异常搏象，血压轻度下降或反而增高，颈部异常搏 动，新发杂音；动，新发杂音；p辅助检查：辅助检查
19、：-UCG-UCG，CTCT，MRIMRI，主动脉造影可显示真假两腔；，主动脉造影可显示真假两腔；主动脉夹层 体征：有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷等休克征象，p处理：处理：-降压：降压：ACEIACEI、CCBCCB；-抑制心肌收缩：抑制心肌收缩：受体阻滞剂受体阻滞剂、恬尔心、维拉帕米；恬尔心、维拉帕米；止痛镇静；止痛镇静；主动脉夹层 处理：-降压：A C E I、C C B；-p症状：突然发生撕裂或刀割祥胸痛，随深呼吸症状：突然发生撕裂或刀割祥胸痛，随深呼吸加剧，部位较局限，严重呼吸困难，恐惧；加剧，部位较局限，严重呼吸困难，恐惧；p病史：常有用力或屏气的病史；病史：常有用力或屏气的病史；张
20、力性气胸 症状：突然发生撕裂或刀割祥胸痛，随深呼吸加剧，p辅助检查：辅助检查：Pa02Pa02降低，胸部降低，胸部X X线可确诊；线可确诊；p处理：紧急胸穿抽气，胸腔闭式引流。处理：紧急胸穿抽气，胸腔闭式引流。张力性气胸 辅助检查：P a 0 2 降低，胸部X 线可确诊；几种致p症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕厥症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧；，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧；p病史：多有高凝倾向；病史：多有高凝倾向；p体征：血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音；体征：血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音；肺 栓 塞 症状：突然出现剧
21、烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕厥，胸p辅助检查：胸部辅助检查：胸部X X线见梗死部位呈楔形致密影，线见梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端对肺门，约底部近胸膜尖端对肺门，约2626的病人的病人ECGECG出现出现SIQTSIQT，血气分析，血气分析Pa02Pa02降低降低,选择性肺选择性肺动脉造影和肺灌注显像可以确诊；动脉造影和肺灌注显像可以确诊；p处理：溶栓处理：溶栓(r-tPA)(r-tPA)，抗凝，扩容。，抗凝，扩容。肺 栓 塞 几种致命的胸痛急性腹痛l腹壁腹膜痛腹壁腹膜痛 准确定位，持续，无起伏l内脏痛内脏痛 空腔空腔：绞痛，阵发 实质实质：胀痛，持续，区域进行性扩大 内脏缺血内脏缺血：剧
22、烈持续急性腹痛特点腹壁腹膜痛 准确定位，持续，无起伏胚胎原肠三部分膈下前肠发育成胃、十二指肠、肝脏、胆囊、胰腺 上腹部上腹部中肠：空肠、回肠、横结肠 脐周脐周后肠：降结肠、乙状结肠、直肠上段 耻骨上耻骨上急性腹痛部位胚胎原肠三部分l询问病史l详细体检l化验检查急腹痛的诊断询问病史l腹痛性质程度l病程l既往 糖尿病、心衰、肝硬化、中毒、血栓l育龄女性月经史询问病史腹痛性质程度视触扣听视触扣听视视 体位、形状、呼吸运动触触 疼痛、腹块、肛门指诊扣扣 音调、浊音界听听 肠鸣音详细体检视触扣听l血常规血常规 WBC N PLTl尿常规尿常规 GLU、酮体、红白细胞、尿量，妊娠试验l粪常规粪常规 外观、
23、潜血、白细胞、霉菌lX片、片、DSAlB超超lCTl腹腔穿刺、肛门指诊腹腔穿刺、肛门指诊 价廉物美快速化验检查血常规 WB C N P L Tl腹壁l消化系统l血管系统l泌尿系统l生殖系统l骨骼系统l神经系统腹部解剖腹壁任何腹壁穿透伤原则上均开腹探查剧烈运动可出现腹壁肌肉拉伤疼痛类似急腹症疝器嵌顿带状疱疹神经炎心肺疾患不可漏诊腹壁任何腹壁穿透伤原则上均开腹探查消化系统l贲门粘膜撕裂 剧烈呕吐后呕血l食管胃底静脉曲张出血l膈疝 同时出现胸腹痛l胃炎症、穿孔、出血、幽门梗阻消化系统贲门粘膜撕裂 剧烈呕吐后呕血l十二指肠穿孔、出血、横部肠系膜上动脉压迫l胆囊胆总管炎症、梗阻、穿孔、出血l肝脏破裂l胰
24、腺炎、外伤l脾破裂l脓肿消化系统十二指肠穿孔、出血、横部肠系膜上动脉压迫l空回肠梗阻、穿孔、出血、栓塞l回盲部炎症穿孔、梗阻出血l结肠炎症、梗阻、出血、穿孔、栓塞消化系统空回肠梗阻、穿孔、出血、栓塞l腹主动脉瘤、腹主动脉夹层l肠系膜血管栓塞、血管瘤、扭曲血管系统腹主动脉瘤、腹主动脉夹层l结石、挫裂伤血肿、多囊肾l炎症l尿潴留泌尿系统结石、挫裂伤血肿、多囊肾睾丸扭转、包皮嵌顿异位妊娠、卵巢蒂扭转、子宫破裂、炎症痛经生殖系统睾丸扭转、包皮嵌顿异位妊娠、l胸腰椎骨折注意腹腔神经丛损伤导致腹胀、梗阻l后腹膜血肿骨骼系统胸腰椎骨折注意腹腔神经丛损伤导致腹胀、梗阻l胃肠神经官能症 好发年轻人，疼痛十分剧烈
25、，体检和症状不符，解痉止痛效不佳，排除急腹症后，镇静后明显缓解l需排除病理可能神经系统胃肠神经官能症l病变部位常为最先疼痛及疼痛最明显部位病变部位常为最先疼痛及疼痛最明显部位l放射性疼痛：放射性疼痛：如胆囊放射右侧肩部，胰腺痛放射腰部l转移性疼痛转移性疼痛：阑尾炎l异位内脏病变痛：异位内脏病变痛：肺炎、胸膜炎、心梗腹痛部位病变部位常为最先疼痛及疼痛最明显部位l持续性：持续性：钝胀痛多为炎症，如单纯性肠梗阻、胃扩张，突发锐痛多为穿孔l阵发性阵发性：绞痛，空腔脏器梗阻、痉挛。阵发性绞痛牵涉整个整个腰背部应怀疑全小肠扭转可能 l持续性阵发性加剧持续性阵发性加剧：炎症+梗阻，如绞窄性肠梗阻，胆源性胰腺
26、炎腹痛性质持续性：钝胀痛多为炎症，如单纯性肠梗阻、胃扩张，突发l程度剧烈程度剧烈 肠扭转、粘连带引起闭攀性肠梗阻、卵巢蒂扭转、尿路结石、急性胰腺炎、消化道穿孔、胆道结石、胆道蛔虫l主动脉夹层特有高血压伴腹腔内撕裂样疼痛。主动脉夹层特有高血压伴腹腔内撕裂样疼痛。腹痛程度程度剧烈 肠扭转、粘连带引起闭攀性肠梗阻、卵巢蒂扭l肩部肩部 右侧胆囊结石，左侧可能心梗l腰部腰部 肠系膜扭转，胰腺炎，后腹膜血肿l下腹下腹 l会阴部会阴部 腹痛放射肩部 右侧胆囊结石，左侧可能心梗l早期多为反射性，晚期多为毒素作用于中枢所致。l早期突发剧烈呕吐早期突发剧烈呕吐多为腹膜或肠系膜受到刺激所致。l持续性呕吐量少考虑器官
27、扭转和发生绞窄持续性呕吐量少考虑器官扭转和发生绞窄可能。l伴阵发性绞痛为空腔脏器梗阻阵发性绞痛为空腔脏器梗阻，结石，梗阻。l呕吐物为暗褐色或紫黑色考虑坏死绞窄。腹痛伴恶心呕吐早期多为反射性，晚期多为毒素作用于中枢所致。l指诊发现血粘液因想到狡窄性肠梗阻l老年人腹痛后出现暗色血便要考虑肠系膜血栓l腹痛时小便发红尿路感染、结石腹痛大小便性状指诊发现血粘液因想到狡窄性肠梗阻l老年人体温可不高l儿童典型阑尾炎症状考虑肠系膜淋巴结炎l腹痛后出现发热多为急腹症腹痛伴发热老年人体温可不高l密切观察、反复检查、分析、尽早明确l生命体征、重点脏器功能变化、消化道症状、腹部体征、新症状新体征、必要时重复辅助检查。
28、l一般处理：禁食、水电平衡、抗休克、抗感染急腹痛诊断不明处理密切观察、反复检查、分析、尽早明确l十二指肠穿孔l急性阑尾炎l宫外孕l肠梗阻l肝脾破裂l脏器扭转l中毒、糖尿病酮症酸中毒急诊科常见急腹症十二指肠穿孔l疼痛：右上腹刀割样、火烧感、难以忍受剧痛减轻加重 消化液流到右下腹可与阑尾炎混淆l板状腹lX片l鉴别：急性胰腺炎、阑尾穿孔l治疗：手术 非手术：空腹、程度轻，内科治疗12天 后症状明显缓解。消化道穿孔疼痛：右上腹刀割样、火烧感、l腹痛早期上腹脐周伴恶心呕吐。转移性右下腹痛，粪石嵌顿疼痛剧烈l如发生门静脉炎可出现黄疸、高热、休克l鉴别：穿孔、妇科病、结石、肠系膜淋巴节炎、肺炎l治疗：手术、
29、不同意手术者告知后在抗菌治疗结束症状不能立即缓解强烈建议手术。急性阑尾炎腹痛早期上腹脐周伴恶心呕吐。l痛、吐、胀、闭痛、吐、胀、闭lX片未见液平面不能排除肠梗阻lCT可明确是否存在扭转及绞窄l明显腹膜刺激征尽早手术l保守治疗过程中密切观察腹部体征变化。肠梗阻痛、吐、胀、闭l任何腹部及胸部外伤都要考虑到肝脾破裂lCT，B超，腹腔穿刺l若生命征稳定6小时以上，腹膜刺激征不明显CT检查提示挫裂伤面积较小可考虑保守治疗肝脾破裂任何腹部及胸部外伤都要考虑到肝脾破裂l下腹痛、停经、妊娠试验阳性、很快入循环障碍。l腹腔穿刺lB超确诊l争分夺秒输血、手术宫外孕下腹痛、停经、妊娠试验阳性、很快入循环障碍。l常见卵巢蒂扭转，肠系膜扭转l发病前多有剧烈的体位改变l卵巢蒂扭转B超可确诊l一旦明确尽早手术脏器扭转常见卵巢蒂扭转，肠系膜扭转l非手术指征:症状稳定好转、起病超过72小时病情无恶化、腹膜刺激征不明显，已局限化。l手术指征：怀疑出血不止、高度怀疑坏死、穿孔、严重腹膜炎、保守治疗腹痛及腹膜刺激征仍进一步加重。急腹痛诊断不明处理非手术指征:症状稳定好转、起病超过7 2 小时l密切观察、反复检查、认真分析、尽早明确。l生命体征、重点脏器功能变化、消化道症状、腹部体征、新症状新体征、必要时重复辅助检查。l一般处理：禁食、水电平衡、抗休克、抗感染。急腹痛诊断不明处理密切观察、反复检查、认真分析、尽早明确。
