1、胸部肿瘤围手术期肺梗塞的诊治司徒冬荣司徒冬荣2016.06PP-PM-CN-0338 2021/6/1612021/6/162基本概念 肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT):纤维蛋白、血纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。小
2、板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE):PE 和和DVT是同一疾是同一疾病过程中两个不同阶段，病过程中两个不同阶段，统称为统称为VTE.2021/6/163流行病学资料2004年总人口为年总人口为4.544亿的欧盟亿的欧盟6国，与国，与PE有关的死亡超过有关的死亡超过317,000例。其中，突发致命性例。其中，突发致命性PE占占34，仅有，仅有7的早期死亡病的早期死亡病例在死亡前得以确诊。例在死亡前得以确诊。PE的发生风险与年龄增加相关，的发生风险与年龄增加相关，40岁以上人群，每增龄岁以上人群，每增
3、龄10岁岁PE增加约增加约1倍。倍。我国肺栓塞防治项目对我国肺栓塞防治项目对1997年年-2008年全国年全国60多家三甲医院的多家三甲医院的PE患者进行了登记注册研究，在患者进行了登记注册研究，在16,792,182例住院患者中共有例住院患者中共有18,206例确诊为例确诊为PE，发生率为，发生率为0.1%。2021/6/164流行病学资料 （来自中国）2021/6/165不容忽视的国际性医疗保健问题不容忽视的国际性医疗保健问题http:/ 29）膝关节镜手术；自身免疫疾病膝关节镜手术；自身免疫疾病输血；输血；中心静脉置管；化疗；中心静脉置管；化疗；充血性心力衰竭或呼吸衰竭；充血性心力衰竭或
4、呼吸衰竭；促红细胞生成素剂；促红细胞生成素剂；激素替代治疗；感染；激素替代治疗；感染；炎症性肠道疾病；癌症；炎症性肠道疾病；癌症；口服避孕药；卒中瘫痪；产后；口服避孕药；卒中瘫痪；产后；浅静脉血栓；血栓形成倾向浅静脉血栓；血栓形成倾向强易患因素（强易患因素（OR10）下肢骨折；下肢骨折；3个月内因心力衰竭、个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院；心房颤动或心房扑动入院；髋关节或膝关节置换术；髋关节或膝关节置换术；严重创伤；严重创伤；3月内发生心肌梗死；月内发生心肌梗死；既往既往VTE；脊髓损伤；脊髓损伤弱易患因素（弱易患因素（OR2）卧床休息大于卧床休息大于3天；天；糖尿病；高血压；糖尿病；
5、高血压；长时间坐位；年龄增长；长时间坐位；年龄增长；腹腔镜手术；肥胖；腹腔镜手术；肥胖；妊娠；静脉曲张妊娠；静脉曲张 2021/6/167围手术期肺梗塞的诊断1.临床表现临床表现2.临床预测规则临床预测规则3.D-Dimer测定测定4.ECG5.CTPA6.肺灌注肺灌注/通气扫描通气扫描7.肺血管造影肺血管造影8.MRA9.心脏超声心脏超声10.加压静脉超声加压静脉超声11.诊断策略诊断策略u可疑高危肺梗可疑高危肺梗u可疑非高危肺梗可疑非高危肺梗2021/6/168临床表现2021/6/169临床评估量表（Wells RuleWells Rule）2021/6/1610临床评估量表（Genev
6、a ScoreGeneva Score）2021/6/1611D-DimerD-Dimer的测定定义：交联纤维蛋白被纤溶酶降解的特异性产物。定义：交联纤维蛋白被纤溶酶降解的特异性产物。其他其他情况下也会情况下也会产生，产生，如肿瘤、炎症、出血、创伤、外科如肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术等，手术等，所以所以D-DimerD-Dimer的的阳性预测价值很低阳性预测价值很低。主要。主要价值在价值在于能排除急性于能排除急性PEPE（只针对低度（只针对低度可疑可疑患者），患者），而对确诊而对确诊PEPE无无益。益。中中度可疑的急性度可疑的急性PEPE患者，患者，D D二聚体阴性仍需进一步检查。二聚体阴
7、性仍需进一步检查。高度可疑急性高度可疑急性PEPE的患者不主张进行的患者不主张进行D D二聚体二聚体检测。检测。2021/6/1612ECG的特点l急性急性PEPE的心电图表现无特异性。的心电图表现无特异性。轻症可以仅表现为窦性心轻症可以仅表现为窦性心动过速，见于约动过速，见于约4040的患者。房性心律失常，尤其心房颤的患者。房性心律失常，尤其心房颤动也比较多见。动也比较多见。l特征性特征性SQT(SQT(即即导联导联S S波加深，波加深，导联出现导联出现Q/qQ/q波及波及T T波倒置波倒置)，不完全性或完全性右束支传导阻滞。，不完全性或完全性右束支传导阻滞。2021/6/1613CT肺动脉
8、造影（CTPA）lPEPE的直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损。的直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损。lCTCT肺动脉造影是诊断肺动脉造影是诊断PEPE的重要无创检查技术，敏感性为的重要无创检查技术，敏感性为83%83%，特异性为特异性为78%-100%78%-100%。其主要局限性是对亚段及以远肺动脉内其主要局限性是对亚段及以远肺动脉内血栓的敏感性较差血栓的敏感性较差。l结合患者临床可能性评分进行判断，低危患者如果结合患者临床可能性评分进行判断，低危患者如果CTCT结果正结果正常，即可排除常，即可排除PEPE；对临床评分为高危的患者，；对临床评分为高危的患者，CTCT肺动脉造影肺动脉造影结果阴性
9、并不能除外单发的亚段结果阴性并不能除外单发的亚段PEPE。2021/6/16142021/6/1615肺灌注/通气扫描（V/Q Scan）l典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。其诊断典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。其诊断PEPE的敏感性为的敏感性为92%92%，特异性为，特异性为87%87%，且不受肺动脉直径的影响，且不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段以远尤其在诊断亚段以远PEPE中具有特殊意义。中具有特殊意义。l但任何引起肺血流或通气受损的因素如肺部炎症、肺部肿瘤、但任何引起肺血流或通气受损的因素如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通气血流失调，因此
10、单凭慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通气血流失调，因此单凭此项检查可能造成误诊。此项检查可能造成误诊。lV/Q ScanV/Q Scan可以作为可以作为CTPACTPA的有效补充。的有效补充。2021/6/1616特异性不高,V/Q对诊断亚段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺动脉高压有独到价值2021/6/1617肺血管造影l是诊断是诊断PEPE的的“金标准金标准”，其敏感性为，其敏感性为98%98%，特异性为，特异性为95%95%98%98%。lPEPE的直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴的直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴“轨道征轨道征”的的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓
11、慢，局部低灌注，静脉血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟，在其他检查难以肯定诊断时，如无禁忌证，可进行造影回流延迟，在其他检查难以肯定诊断时，如无禁忌证，可进行造影检查。检查。l对于疑诊对于疑诊ACSACS直接送往导管室的血液动力学不稳定患者，在排除直接送往导管室的血液动力学不稳定患者，在排除ACSACS后，可以考虑肺动脉造影，且可同时行经皮导管介入治疗。后，可以考虑肺动脉造影，且可同时行经皮导管介入治疗。2021/6/16182021/6/1619磁共振扫描（MRA）l直接直接显示肺动脉内栓子及显示肺动脉内栓子及PEPE所致的低灌注区所致的低灌注区。l既往认为既
12、往认为MRAMRA对对肺段以上肺动脉内血栓诊断的敏感度和特异肺段以上肺动脉内血栓诊断的敏感度和特异度均较高，适用于碘造影剂过敏者度均较高，适用于碘造影剂过敏者。l但近期两项大规模临床研究结果（但近期两项大规模临床研究结果（IRM-EPIRM-EP、PIOPED IIIPIOPED III）表明，其敏感度较低，尚不能作为单独的检查用于排除表明，其敏感度较低，尚不能作为单独的检查用于排除PEPE2021/6/1620超声心动图 （经胸或经食管路径）直接征象：右心系统栓子 间接征象：1、肺动脉和右心负荷增重 2、卵圆孔开放近年来研究证明经食管超声(TEE)检查对PE 的诊断具有重要价值,在约80%P
13、E 患者中可见到心内或中心肺动脉的栓子以及右室负荷过重的征象。A.右房右室增大，右室：左室0.6，肺动脉内径增大，室间隔运动异常B.右室收缩功能降低C.右室中段室壁运动减弱，节段性运动异常D.与病人的原发病有关2021/6/1621加压静脉超声（CUS）由于由于PEPE和和DVTDVT关系密切关系密切，因此，因此下肢静脉超声在下肢静脉超声在PEPE诊断中有诊断中有一定一定价值。价值。对对可疑患者推荐行可疑患者推荐行CUSCUS检查，即通过探头压迫静脉观察等检查，即通过探头压迫静脉观察等技术诊断技术诊断DVTDVT，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT
14、DVT的特定征象。的特定征象。CUSCUS诊断近端血栓的敏感性为诊断近端血栓的敏感性为90%90%，特异性，特异性为为95%95%。2021/6/16222021/6/1623疑诊急性PE休克或低血压a？是否高危b非高危b疑诊急性PE休克或低血压a？是否高危b非高危bPE=肺栓塞a.排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症后，收缩压90mmHg，或收缩压下降 40mmHg并持续15分钟以上b.基于住院或30天死亡率2021/6/1624诊断策略伴伴休休克克或或低低血血压压的的可可疑疑P PE E 是是否否可可立立即即行行C CT T肺肺血血管管造造影影否否是是超超声声心心动动图图右右心心室室超超
15、负负荷荷否否是是没没有有其其他他检检查查手手段段或或患患者者不不稳稳定定可可行行C CT T肺肺血血管管造造影影或或患患者者稳稳定定C CT T肺肺血血管管造造影影寻寻找找其其他他引引起起血血液液动动力力学学不不稳稳定定的的原原因因阳阳性性阴阴性性P PE E特特异异性性治治疗疗直直接接再再灌灌注注寻寻找找其其他他引引起起血血液液动动力力学学不不稳稳定定的的原原因因伴伴休休克克或或低低血血压压的的可可疑疑P PE E 是是否否可可立立即即行行C CT T肺肺血血管管造造影影否否是是超超声声心心动动图图右右心心室室超超负负荷荷否否是是没没有有其其他他检检查查手手段段或或患患者者不不稳稳定定可可行
16、行C CT T肺肺血血管管造造影影或或患患者者稳稳定定C CT T肺肺血血管管造造影影寻寻找找其其他他引引起起血血液液动动力力学学不不稳稳定定的的原原因因阳阳性性阴阴性性P PE E特特异异性性治治疗疗直直接接再再灌灌注注寻寻找找其其他他引引起起血血液液动动力力学学不不稳稳定定的的原原因因2021/6/1625诊断策略不不伴伴休休克克或或低低血血压压的的可可疑疑P PE E 评评估估P PE E的的可可能能性性（临临床床判判断断或或预预测测评评分分）临临床床概概率率为为低低/中中或或P PE E可可能能性性小小临临床床概概率率为为高高或或P PE E可可能能D D二二聚聚体体阳阳性性C CT
17、T肺肺动动脉脉造造影影阴阴性性排排除除阳阳性性确确诊诊阴阴性性不不治治疗疗治治疗疗C CT T肺肺动动脉脉造造影影阴阴性性排排除除阳阳性性确确诊诊不不治治疗疗或或进进一一步步检检查查治治疗疗不不伴伴休休克克或或低低血血压压的的可可疑疑P PE E 评评估估P PE E的的可可能能性性（临临床床判判断断或或预预测测评评分分）临临床床概概率率为为低低/中中或或P PE E可可能能性性小小临临床床概概率率为为高高或或P PE E可可能能D D二二聚聚体体阳阳性性C CT T肺肺动动脉脉造造影影阴阴性性排排除除阳阳性性确确诊诊阴阴性性不不治治疗疗治治疗疗C CT T肺肺动动脉脉造造影影阴阴性性排排除除
18、阳阳性性确确诊诊不不治治疗疗或或进进一一步步检检查查治治疗疗2021/6/1626肺梗塞的治疗l循环和呼吸支持循环和呼吸支持l抗凝治疗抗凝治疗1.1.肠外抗凝肠外抗凝2.2.VIT-KVIT-K拮抗剂拮抗剂3.3.新型口服抗凝药新型口服抗凝药l溶栓治疗溶栓治疗l其他替代取栓治疗（外科、介入）其他替代取栓治疗（外科、介入）2021/6/1627循环和呼吸支持l急性右心衰及其导致的心排血量不足是急性右心衰及其导致的心排血量不足是PE患者死亡的首要原因。研究提示患者死亡的首要原因。研究提示积极扩容不仅无益，反而有可能因过度机械牵张或反射机制抑制心肌收缩积极扩容不仅无益，反而有可能因过度机械牵张或反射
19、机制抑制心肌收缩力而恶化右心功能。对心脏指数低、血压正常的力而恶化右心功能。对心脏指数低、血压正常的PE患者，患者，给予适度的液体给予适度的液体冲击（冲击（500mL），有助于增加心输出量。，有助于增加心输出量。l在药物、外科或者介入再灌注治疗的同时，通常需使用升压药。去甲肾上在药物、外科或者介入再灌注治疗的同时，通常需使用升压药。去甲肾上腺素，肾上腺素，多巴酚丁胺和腺素，肾上腺素，多巴酚丁胺和/或多巴胺；或多巴胺；l机械通气造成的胸腔内正压会减少静脉回流，恶化血液动力学不稳定机械通气造成的胸腔内正压会减少静脉回流，恶化血液动力学不稳定PE患患者的右心衰。因此，者的右心衰。因此，呼气末正压要慎
20、用呼气末正压要慎用。应给予较低的潮气量（约。应给予较低的潮气量（约6 mL/kg去脂体重），以保持吸气末平台压力去脂体重），以保持吸气末平台压力180 mmHg)u 晚期肝病u 感染性心内膜炎u 活动性消化性溃疡2021/6/16352021/6/1636小结l胸部肿瘤围手术期肺梗塞不容忽视胸部肿瘤围手术期肺梗塞不容忽视l诊断依赖诊断依赖CTPACTPA，V/QV/Q扫描与超声为有效补充扫描与超声为有效补充l当当临床高度怀疑肺梗塞，即可开始抗凝治疗临床高度怀疑肺梗塞，即可开始抗凝治疗l对于伴有休克对于伴有休克/低血压的低血压的肺肺梗塞，再灌注治疗序贯抗凝梗塞，再灌注治疗序贯抗凝2021/6/16372021/6/1638问题解答问题解答?2021/6/1639
