1、急性肺水肿宣讲急性肺水肿宣讲 概念：概念：急性肺水肿是指肺间质急性肺水肿是指肺间质(血管外血管外)液体积聚过多并侵入肺泡空间。听诊两液体积聚过多并侵入肺泡空间。听诊两肺表现呼吸困难，可出现严重低氧血症。肺表现呼吸困难，可出现严重低氧血症。有湿性罗音，咳出粉红色泡沫样痰液，有湿性罗音，咳出粉红色泡沫样痰液，表现呼吸困难，可出现严重低氧血症。表现呼吸困难，可出现严重低氧血症。急性肺水肿宣讲2第一节第一节 发病机制发病机制 一、一、Starling理论理论 二、肺水肿的形成机制二、肺水肿的形成机制急性肺水肿宣讲3QfKf(PmvPpmv)一一f(mv一一pmv)Qf 为单位时间内液体通过为单位时间内
2、液体通过单位单位面面积毛细血管壁的净滤过率；积毛细血管壁的净滤过率；Kf 为液体滤过系数，每单位压力为液体滤过系数，每单位压力变化时通过毛细血管膜液体量变化时通过毛细血管膜液体量f为反射系数（为反射系数（0.8），表明肺毛），表明肺毛细血管膜对蛋白的障碍作用；细血管膜对蛋白的障碍作用；Pmv 肺毛细血管静水压，正常值肺毛细血管静水压，正常值5mmHg。Ppmv 肺组织间隙的静肺组织间隙的静水压，正常值水压，正常值7 mmHg。mv 是血浆胶体渗透压，是血浆胶体渗透压，正常值正常值25 mmHg。pmv 是肺组织胶体渗透是肺组织胶体渗透压，正常值压，正常值12mmHg。急性肺水肿宣讲4二肺水肿形
3、成机制二肺水肿形成机制(一一)肺毛细血管静水压肺毛细血管静水压(Pmv)(Pmv)(二二)肺间质胶体渗透压肺间质胶体渗透压(pmv)(pmv)(三三)肺毛细血管胶体渗透压肺毛细血管胶体渗透压(mv)(mv)（四）毛细血管通透性（四）毛细血管通透性急性肺水肿宣讲5急性肺水肿宣讲6第二节第二节 病因与病理生理病因与病理生理 一、血流动力性肺水肿一、血流动力性肺水肿:是指因毛细血管静水压升高，而流入肺间质液体增多所形成的肺水肿，但蛋白质分子的渗透性，或液体的传递方面均无任何变化。二、通透性肺水肿:是常见的非心源性肺水肿，不仅肺水通过肺毛细血管内皮细胞剧增，且蛋白质通过内皮细胞也增加。急性肺水肿宣讲7
4、 一、血流动力性肺水肿一、血流动力性肺水肿(一一)心源性肺水肿心源性肺水肿 (二二)神经性肺水肿神经性肺水肿 (三三)液体负荷过多肺水肿液体负荷过多肺水肿 (四四)肺复张性肺水肿肺复张性肺水肿急性肺水肿宣讲8(一一)心源性肺水肿心源性肺水肿各种原发性心脏病各种原发性心脏病右心右心COCO左心左心COCO肺血急骤增多肺血急骤增多 P m v增高增高LVEDP12mmHg PCWP 35mmHg PVP 30mmHg Pm v mv,mv,PpmvPpmv急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿宣讲9左心衰竭的主要病因左心衰竭的主要病因 左心室心肌病变，如冠心病左心室心肌病变，如冠心病 左心室压力负荷过度，
5、如高血压病左心室压力负荷过度，如高血压病 左心室容量负荷过度，如主动脉瓣关闭左心室容量负荷过度，如主动脉瓣关闭不全不全 左心室舒张期顺应性减低，如梗阻型心左心室舒张期顺应性减低，如梗阻型心肌病肌病 左心室衰竭，如二尖瓣狭窄和（或）关左心室衰竭，如二尖瓣狭窄和（或）关闭不全闭不全急性肺水肿宣讲10(二二)神经性肺水肿神经性肺水肿 中枢神经系统损伤后发生的肺水肿中枢神经系统损伤后发生的肺水肿称为神经性肺水肿，或称称为神经性肺水肿，或称“脑源性脑源性肺水肿肺水肿”。急性肺水肿宣讲11常见原因常见原因 颅脑损伤、脑脓肿、脑血管意外颅脑损伤、脑脓肿、脑血管意外(脑脑出血、脑血栓、蛛网膜下腔出血、出血、脑
6、血栓、蛛网膜下腔出血、高血压脑病高血压脑病)、脑膜和脑部炎症、脑、脑膜和脑部炎症、脑瘤、惊尿或癫痫大发作。瘤、惊尿或癫痫大发作。急性肺水肿宣讲12发病机制发病机制 发病机制尚未阐明，目前认为下丘发病机制尚未阐明，目前认为下丘脑受损引起功能紊乱是主要原因。脑受损引起功能紊乱是主要原因。急性肺水肿宣讲13发病机制发病机制 主要原因此类病人下丘脑功能紊乱，主要原因此类病人下丘脑功能紊乱，引起交感神经过度兴奋，外周血管引起交感神经过度兴奋，外周血管收缩，使外周血液进入肺循环，左收缩，使外周血液进入肺循环，左心房、左心室顺应性下降。肺毛细心房、左心室顺应性下降。肺毛细血管静水压升高，引起肺水肿。血管静水
7、压升高，引起肺水肿。急性肺水肿宣讲14(三三)液体负荷过多液体负荷过多 大量输注胶体，心排出量增加，超过一大量输注胶体，心排出量增加，超过一定量时失代偿，导致肺间质肺水。定量时失代偿，导致肺间质肺水。大量输注晶体时，使血管内渗透压下降，大量输注晶体时，使血管内渗透压下降，液体从血管内滤出增多，聚集到肺组织液体从血管内滤出增多，聚集到肺组织间隙，则产生肺水肿。间隙，则产生肺水肿。急性肺水肿宣讲15(四四)肺复张性肺水肿肺复张性肺水肿 负压抽吸迅速排除大量胸膜积液或大量负压抽吸迅速排除大量胸膜积液或大量气胸所致的突然肺复张可造成单侧性肺气胸所致的突然肺复张可造成单侧性肺水肿，称为肺复张肺水肿。水肿
8、，称为肺复张肺水肿。急性肺水肿宣讲16复张性肺水肿发生机制复张性肺水肿发生机制 肺长期萎缩，致肺长期萎缩，致II型肺细胞代谢障碍，型肺细胞代谢障碍，肺泡表面活性物质减少，肺泡表面张力肺泡表面活性物质减少，肺泡表面张力增加，使肺毛细血管内液体向肺泡内滤增加，使肺毛细血管内液体向肺泡内滤出。出。肺组织长期缺氧，使肺毛细血管内皮和肺组织长期缺氧，使肺毛细血管内皮和肺泡上皮受损，通透性增加。肺泡上皮受损，通透性增加。急性肺水肿宣讲17复张性肺水肿发生机制复张性肺水肿发生机制 胸膜腔内负压突然增加，作用于已受损胸膜腔内负压突然增加，作用于已受损的毛细血管，使管壁内外的压力差增大。的毛细血管，使管壁内外的
9、压力差增大。机械牵张使血管内皮孔变形机械牵张使血管内皮孔变形液体、蛋液体、蛋白漏出增多。白漏出增多。急性肺水肿宣讲18复张性肺水肿的特点复张性肺水肿的特点 多见于用负压吸引进行肺复张，也可发多见于用负压吸引进行肺复张，也可发生在进行闭式引流的病人。生在进行闭式引流的病人。短时间内吸引大量的胸腔积液，积液量短时间内吸引大量的胸腔积液，积液量 2000ml。50发生在发生在50岁以上病人。岁以上病人。水肿液蛋白含量与血浆蛋白含量之比水肿液蛋白含量与血浆蛋白含量之比0.60.6。急性肺水肿宣讲19 二、通透性肺水肿二、通透性肺水肿 是常见的非心源性肺水肿，不仅肺水通是常见的非心源性肺水肿，不仅肺水通
10、过肺毛细血管内皮细胞剧增，且蛋白质过肺毛细血管内皮细胞剧增，且蛋白质通过内皮细胞也增加。在实验室检查中通过内皮细胞也增加。在实验室检查中发现肺淋巴流量增大同时蛋白质含量也发现肺淋巴流量增大同时蛋白质含量也增加，这表明内皮细胞功能失常。增加，这表明内皮细胞功能失常。急性肺水肿宣讲20(一一)感染性肺水肿感染性肺水肿 指继发于全身感染和或肺部感染的肺指继发于全身感染和或肺部感染的肺水肿。这是由于肺毛细血管壁通透性增水肿。这是由于肺毛细血管壁通透性增高所致，肺内并无细菌大量繁殖。高所致，肺内并无细菌大量繁殖。由于毒素所致的白细胞介导的炎性损伤由于毒素所致的白细胞介导的炎性损伤毛细血管内皮和肺上皮细胞
11、层毛细血管内皮和肺上皮细胞层通透性通透性肺水肿。肺水肿。急性肺水肿宣讲21(二二)毒素吸入性肺水肿毒素吸入性肺水肿 是指由于吸入刺激性有害气体或毒物而是指由于吸入刺激性有害气体或毒物而发生的肺水肿。发生的肺水肿。容易引起肺水肿的有害气体：主要有二容易引起肺水肿的有害气体：主要有二氧化氮、氯、氯的氧化物、光气、氨、氧化氮、氯、氯的氧化物、光气、氨、氟化物、二氧化硫等。毒物以有机磷农氟化物、二氧化硫等。毒物以有机磷农药最为常见。药最为常见。急性肺水肿宣讲22发病的机制与下列因素有关发病的机制与下列因素有关 刺激性气体引起的过敏反应或直接损害，使肺毛刺激性气体引起的过敏反应或直接损害，使肺毛细血管壁
12、通透性增加。细血管壁通透性增加。损害肺泡表面活性物质。损害肺泡表面活性物质。通过神经体液因素引起肺静脉收缩和淋巴管痉挛。通过神经体液因素引起肺静脉收缩和淋巴管痉挛。有机磷农药可通过皮肤、呼吸道、消化道进入人有机磷农药可通过皮肤、呼吸道、消化道进入人体，与胆碱酯酶结合抑制酶的作用，使乙酰胆碱体，与胆碱酯酶结合抑制酶的作用，使乙酰胆碱在体内积聚导致支气管粘液的大量分泌、支气管在体内积聚导致支气管粘液的大量分泌、支气管痉挛、呼吸肌和呼吸中枢麻痹，引起缺氧和肺毛痉挛、呼吸肌和呼吸中枢麻痹，引起缺氧和肺毛细血管壁通透性增高。细血管壁通透性增高。急性肺水肿宣讲23(三三)麻醉药过量所致肺水肿麻醉药过量所致
13、肺水肿 呼吸中枢极度抑制，严重缺氧，导致肺毛细血管呼吸中枢极度抑制，严重缺氧，导致肺毛细血管壁通透性增加，引起肺水肿，同时存在的肺动脉壁通透性增加，引起肺水肿，同时存在的肺动脉高压进一步加剧肺水肿。高压进一步加剧肺水肿。缺氧对下丘脑的刺激反应引起周围血管收缩，血缺氧对下丘脑的刺激反应引起周围血管收缩，血液重新分布而致肺血容量增加。液重新分布而致肺血容量增加。海洛因中毒病人大多先出现神智不清，以后才出海洛因中毒病人大多先出现神智不清，以后才出现肺水肿，揭示其神经源性发病机制。现肺水肿，揭示其神经源性发病机制。个别病人的易感性或过敏反应。个别病人的易感性或过敏反应。急性肺水肿宣讲24(四四)淹溺性
14、肺水肿淹溺性肺水肿急性肺水肿宣讲25 肺毛细血管内皮细胞血液循环量左心衰淡水淹弱是低渗大量吸入 破坏肺上皮和内皮细胞通透性肺水肿海水是高渗大量吸入血液中大量水份进入肺泡肺水肿缺氧肺上皮细胞和内皮细胞损伤通透性急性肺水肿宣讲26(五五)尿毒症性肺水肿尿毒症性肺水肿 高血压：所致左心衰竭。高血压：所致左心衰竭。少尿病人因进水或输液过量致血容量增加。少尿病人因进水或输液过量致血容量增加。血浆蛋白减少，血管内胶体渗透压降低，血浆蛋白减少，血管内胶体渗透压降低，肺毛细血管静水压与胶体渗透压的差距增肺毛细血管静水压与胶体渗透压的差距增大，促进肺水肿形成。大，促进肺水肿形成。急性肺水肿宣讲27(六六)氧中毒
15、肺水肿氧中毒肺水肿 是指长时间吸入高浓度是指长时间吸入高浓度(6060)氧引起氧引起肺组织的损害所致的肺水肿。一般在常肺组织的损害所致的肺水肿。一般在常压下吸入纯氧压下吸入纯氧12122424小时，在高压下小时，在高压下3 34 4小时即可发生氧中毒。小时即可发生氧中毒。急性肺水肿宣讲28呼吸道梗阻和误吸所致的肺水肿呼吸道梗阻和误吸所致的肺水肿 急性上呼吸道梗阻：吸气时胸腔内负压增加，急性上呼吸道梗阻：吸气时胸腔内负压增加，血管内液体进入肺间质增加。缺氧和交感神血管内液体进入肺间质增加。缺氧和交感神经亢进，使肺血管收缩，肺毛细血管通透性增经亢进，使肺血管收缩，肺毛细血管通透性增加。缺氧造成酸中
16、毒，加重肺水肿。加。缺氧造成酸中毒，加重肺水肿。误吸时：早期是酸性物质引起的直接化学烧误吸时：早期是酸性物质引起的直接化学烧伤。白细胞介导的炎性损伤。伤。白细胞介导的炎性损伤。急性肺水肿宣讲29 一、临床表现一、临床表现 根据水肿发展的过程分为肺间质水肿期根据水肿发展的过程分为肺间质水肿期和肺泡水肿期和肺泡水肿期 急性肺水肿宣讲30肺间质水肿期肺间质水肿期 症状：病人常感到胸闷、恐惧、咳嗽、症状：病人常感到胸闷、恐惧、咳嗽、有呼吸困难。有呼吸困难。体征：面色苍白、呼吸急速、心动过速、体征：面色苍白、呼吸急速、心动过速、血压升高，可闻及哮鸣音。血压升高，可闻及哮鸣音。急性肺水肿宣讲31 X线检查
17、：肺血管纹理模糊，肺门阴影不线检查：肺血管纹理模糊，肺门阴影不清楚。肺小叶间隔加宽，形成清楚。肺小叶间隔加宽，形成Kerley A线和线和B线。线。血气分析：血气分析：PaCO2偏低，偏低，pH、呈呼吸、呈呼吸性碱中毒。性碱中毒。急性肺水肿宣讲32肺泡水肿期肺泡水肿期 症状症状:病人面色更苍白病人面色更苍白,更觉呼吸困难更觉呼吸困难,出冷汗出冷汗 等。等。体征体征:口唇、甲床紫绀，涌出大量粉红色泡沫痰口唇、甲床紫绀，涌出大量粉红色泡沫痰,全麻病人可表现呼吸道阻力增加和发绀，经气管全麻病人可表现呼吸道阻力增加和发绀，经气管导管喷出大量粉红色泡沫痰；双肺听诊导管喷出大量粉红色泡沫痰；双肺听诊:满肺
18、湿罗满肺湿罗音，血压下降音，血压下降 X线检查线检查:主要是肺泡状增密阴影，相互融合呈不主要是肺泡状增密阴影，相互融合呈不规则片状模糊影，弥漫分布或局限于一侧或一叶，规则片状模糊影，弥漫分布或局限于一侧或一叶，或见于肺门两侧，由内向外逐渐变淡，形成所谓或见于肺门两侧，由内向外逐渐变淡，形成所谓蝴蝶状典型蝴蝶状典型 血气分析血气分析:PaCO2偏高和或偏高和或PaO2下降，下降，pH偏低，偏低，表现为低氧血症和呼吸性酸中毒表现为低氧血症和呼吸性酸中毒急性肺水肿宣讲33急性肺水肿宣讲34 二、诊断和鉴别诊断二、诊断和鉴别诊断 肺水肿的诊断主要根据症状、体征和肺水肿的诊断主要根据症状、体征和X线线表
19、现。表现。早期诊断方法：测定肺小动脉楔压和血早期诊断方法：测定肺小动脉楔压和血浆胶体渗透压，如压差小于浆胶体渗透压，如压差小于 4mmHg时不时不可避免出现肺水肿。可避免出现肺水肿。连续测定胸部基础阻抗连续测定胸部基础阻抗(胸腔液体指数，胸腔液体指数，TFl)，TFI下降揭示肺水增多下降揭示肺水增多。急性肺水肿宣讲35 病因治疗：缓解和根本消除肺水肿的积极措施。病因治疗：缓解和根本消除肺水肿的积极措施。维持气道，充分供维持气道，充分供0202和机械通气治疗，纠正低和机械通气治疗，纠正低氧血症。氧血症。降低肺血管静水压，提高血浆胶体渗透压，改降低肺血管静水压，提高血浆胶体渗透压，改善肺毛细血管通
20、透性。善肺毛细血管通透性。保持病人镇静，预防和控制感染。保持病人镇静，预防和控制感染。急性肺水肿的治疗原则急性肺水肿的治疗原则急性肺水肿宣讲36一、充分供氧和机械通气治疗一、充分供氧和机械通气治疗 1 1维持气道通畅：充分吸引、消除呼吸维持气道通畅：充分吸引、消除呼吸道的泡沫。道的泡沫。2 2充分吸氧：对轻度缺氧病人可用鼻导充分吸氧：对轻度缺氧病人可用鼻导管给氧，每分钟管给氧，每分钟68L68L。重度缺氧者用面。重度缺氧者用面罩及高浓度氧，可行气管内插管，进行罩及高浓度氧，可行气管内插管，进行机械通气。机械通气。急性肺水肿宣讲37 3 3歇性正压通气（歇性正压通气（IPPVIPPV）：通过增加
21、肺）：通过增加肺泡压和肺组织间隙压力，以阻止肺毛细泡压和肺组织间隙压力，以阻止肺毛细血管内液体滤出，减低右心房充盈压和血管内液体滤出，减低右心房充盈压和胸内血容量，缓解呼吸肌疲劳，降低组胸内血容量，缓解呼吸肌疲劳，降低组织氧耗。织氧耗。4 4持续正压通气（持续正压通气（CPAPCPAP）或呼吸末正压）或呼吸末正压通气（通气（PEEPPEEP）。应用）。应用IPPVIPPV（FiOFiO2 2）后，）后，仍不能提高仍不能提高PaOPaO2 2者，可用者，可用CPAPCPAP或或PEEPPEEP。急性肺水肿宣讲38二、降低肺毛细血管静水压二、降低肺毛细血管静水压 1 1增强心肌收缩力：使用正性肌力
22、药物增强心肌收缩力：使用正性肌力药物和洋地黄类。和洋地黄类。2 2降低心脏前、后负荷：肺水肿伴有中降低心脏前、后负荷：肺水肿伴有中心静脉压和左房压超过正常时，应采取心静脉压和左房压超过正常时，应采取措施降低前负荷。措施降低前负荷。急性肺水肿宣讲39 1、应用吗啡、应用吗啡:吗啡能松驰呼吸道平滑肌，有利于吗啡能松驰呼吸道平滑肌，有利于改善通气；能扩张血管，减少回心血量，降低改善通气；能扩张血管，减少回心血量，降低肺毛细血管静水压肺毛细血管静水压 2、使用利尿剂：减少血溶量，常用的药物速尿、使用利尿剂：减少血溶量，常用的药物速尿 3、使用扩血管药物：降低肺循环和体循环阻力，、使用扩血管药物：降低肺
23、循环和体循环阻力，增加冠脉血流量，降低耗氧量增加冠脉血流量，降低耗氧量 4、取坐位或头高位（低血压和休克病人平卧位）、取坐位或头高位（低血压和休克病人平卧位）急性肺水肿宣讲40三、镇静及感染的防治三、镇静及感染的防治 1、镇静药应用：可减少病人恐惧，减少呼镇静药应用：可减少病人恐惧，减少呼吸做功，可改善通气。吸做功，可改善通气。2、预防和控制感染：革兰阴性杆菌感染所、预防和控制感染：革兰阴性杆菌感染所致的败血症是引起肺水肿的主要原因，致的败血症是引起肺水肿的主要原因，3、在用抗生素的同时使用肾上腺皮质激素，、在用抗生素的同时使用肾上腺皮质激素，减轻毛细血管通透性减轻毛细血管通透性急性肺水肿宣讲
24、41肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 作用：减少肺毛细血管通透性，减轻炎症反应；作用：减少肺毛细血管通透性，减轻炎症反应；刺激细胞代谢、促进肺泡表面活性物质生成；刺激细胞代谢、促进肺泡表面活性物质生成；增强心肌收缩，降低外周血管阻力增强心肌收缩，降低外周血管阻力 常用药物：氢化可的松：首量：常用药物：氢化可的松：首量：200300mg 200300mg 地塞米松地塞米松 首量：首量：3040mg3040mg甲基泼尼松甲基泼尼松 首量：首量：30mg/kg30mg/kg 发病发病24482448小时内应用，用药不宜超过小时内应用，用药不宜超过7272小时小时 急性肺水肿宣讲42 心力衰竭又称充血性心
25、力衰竭心力衰竭又称充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)，是由于，是由于急性心脏病变引起的心排血量显著、急急性心脏病变引起的心排血量显著、急骤的降低，导致组织器官灌注不足和急骤的降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。性淤血的综合征。急性肺水肿宣讲43病病 因因 一、心脏性病因：一、心脏性病因：1 1、心脏瓣膜病变；、心脏瓣膜病变；2 2、心肌、心肌病变；病变；3 3、冠状血管病变；、冠状血管病变；4 4、严重心律失常；、严重心律失常；5 5、先天性心脏病；、先天性心脏病；6 6、心包病变。、心包病变。二、非心脏性病因：二、非心脏性病因：1 1、高血压
26、；、高血压；2 2、肺部病变；、肺部病变；3 3、大血管畸型；、大血管畸型；4 4、输血输液过多；、输血输液过多；5 5、代谢、代谢亢进必疾病。亢进必疾病。急性肺水肿宣讲44诱诱 因因 感染感染 妊娠与分娩妊娠与分娩 心律失常心律失常 酸中毒和高血钾酸中毒和高血钾急性肺水肿宣讲45分分 类类 (一一)急性或慢性心力衰竭急性或慢性心力衰竭 (二二)低排血量或高排血量心力衰竭低排血量或高排血量心力衰竭 (三三)左、右或全心衰竭左、右或全心衰竭急性肺水肿宣讲46(一一)、心室功能改变、心室功能改变心室功能曲线急性肺水肿宣讲48 心肌收缩力下降心肌收缩力下降 心肌收缩速率减慢心肌收缩速率减慢 心肌张力
27、增高而耗氧气量增加，收缩效心肌张力增高而耗氧气量增加，收缩效能降低能降低急性肺水肿宣讲49(二)血流动力学心博量心排血量心博量心排血量 心率心率射血分数射血分数 心室收缩末期容积舒张末期心室收缩末期容积舒张末期容积容积心脏指数心脏指数 心室舒出张末压左房压心室舒出张末压左房压肺毛细血管压肺毛细血管压心室舒张期顺应性心室舒张期顺应性 心肌耗氧量心肌耗氧量急性肺水肿宣讲50临床表现临床表现（一）心脏（一）心脏 症状：症状：主要有心慌、心率过快或过缓以主要有心慌、心率过快或过缓以及心律的改变。及心律的改变。体征：奔马律体征：奔马律 交替脉交替脉急性肺水肿宣讲51 (二二)肺充血肺充血 这是左心衰竭的
28、主要表现。这是左心衰竭的主要表现。(三三)外周充血外周充血 这是有右心衰竭的常见征象。这是有右心衰竭的常见征象。末梢循环可出末梢循环可出现紫绀，肝肿大亦很常见，外周水肿，现紫绀，肝肿大亦很常见，外周水肿，静脉静脉怒张。怒张。急性肺水肿宣讲52诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 1 1确立诊断：从病史、体征及实验室检确立诊断：从病史、体征及实验室检查确立诊断，并确定心力衰竭的程度。查确立诊断，并确定心力衰竭的程度。2 2病因诊断：必须查明导致心力衰竭的病因诊断：必须查明导致心力衰竭的基础病因，这对治疗是很有意义的。基础病因，这对治疗是很有意义的。3 3鉴别诊断：对易于与心力衰竭混淆的鉴别诊断：对易于与
29、心力衰竭混淆的疾病或病征相鉴别。疾病或病征相鉴别。急性肺水肿宣讲53左心衰竭常需与以下情况鉴别左心衰竭常需与以下情况鉴别 非心源性肺水肿。非心源性肺水肿。慢性阻塞性肺疾患。慢性阻塞性肺疾患。支气管哮喘。支气管哮喘。急性肺部感染。急性肺部感染。肺栓塞反复发作。肺栓塞反复发作。肥胖症等。肥胖症等。急性肺水肿宣讲54右心衰竭常需与下列情况鉴别右心衰竭常需与下列情况鉴别 心包疾患。心包疾患。肾疾患。肾疾患。肝硬化。肝硬化。周期性水肿。周期性水肿。周围静脉疾患等。周围静脉疾患等。急性肺水肿宣讲55治治 疗疗 治疗原则治疗原则 减轻心脏负荷，包括前负荷和后负荷。减轻心脏负荷，包括前负荷和后负荷。增强心肌收
30、缩力，使心排血量增加。增强心肌收缩力，使心排血量增加。维持心肌供氧与耗氧的平衡维持心肌供氧与耗氧的平衡急性肺水肿宣讲56减轻心脏负荷减轻心脏负荷 (一一)利尿利尿 心力衰竭时利尿药的治疗目的有两种：心力衰竭时利尿药的治疗目的有两种：使心脏前负荷减轻，并导致体循环和使心脏前负荷减轻，并导致体循环和肺循环充血症状的缓解；肺循环充血症状的缓解；纠正由代偿机制造成的钠和水的潴留。纠正由代偿机制造成的钠和水的潴留。急性肺水肿宣讲57(二二)血管扩张药血管扩张药 心力衰竭病人应用血管扩张药，可使心心力衰竭病人应用血管扩张药，可使心排血量增加，肺毛细血管压下降，但心排血量增加，肺毛细血管压下降，但心率改变甚
31、少。率改变甚少。急性肺水肿宣讲58血管扩张药的治疗指征血管扩张药的治疗指征 1 1心力衰竭用正性肌力药和利尿药等疗效不心力衰竭用正性肌力药和利尿药等疗效不佳者。佳者。2 2心力衰竭时左室充盈压、或体循环阻力明心力衰竭时左室充盈压、或体循环阻力明显升高者。显升高者。3 3急性心力衰竭，或伴有急性肺水肿者。急性心力衰竭，或伴有急性肺水肿者。4 4心力衰竭不能耐受洋地黄者。心力衰竭不能耐受洋地黄者。5 5急慢性主动脉瓣或二尖瓣返流者。急慢性主动脉瓣或二尖瓣返流者。急性肺水肿宣讲59使用血管扩张药要注意的问题使用血管扩张药要注意的问题 1凡前负荷不足者(PAWP22.4kPa)，使用血管扩张药将使病情
32、恶化。2.当使用利尿药或正性肌力药已使左室充盈压下降至正常，血管扩张药可使血压下降并反射性心动过速。3.心肌收缩机制正常而舒张期顺应性降低以致发生肺充血者，扩张药无益，反而可致低血压，要慎重。4应用血管扩张药必须进行血流动力学监测，以监测结果指导治疗。急性肺水肿宣讲60二、增强心肌收缩力二、增强心肌收缩力 这类药物可以增强心肌的收缩力，增加心排血这类药物可以增强心肌的收缩力，增加心排血量，并降低肺毛细血管压。因此，可以应用于量，并降低肺毛细血管压。因此，可以应用于肺充血及或外周低灌流的心力衰竭病人这些药肺充血及或外周低灌流的心力衰竭病人这些药物在增加心肌收缩力的同时使心肌耗氧量也相物在增加心肌
33、收缩力的同时使心肌耗氧量也相应地增加，因此在急性心肌缺血并发急性心力应地增加，因此在急性心肌缺血并发急性心力衰竭的病人中要慎用衰竭的病人中要慎用 这类药物主要包括：儿茶酚胺类药、磷双酯酶这类药物主要包括：儿茶酚胺类药、磷双酯酶抑制药、洋地黄类抑制药、洋地黄类急性肺水肿宣讲61剂量 作用受体 血流动力改变 15g/kg/min 多巴胺受体 1受体 内脏、肾血流SV 515g/kg/min 1受体+2受体 SVCOHR 15g/kg/min 1受体+SVRCO肾血流 急性肺水肿宣讲62磷酸双酯酶抑制药磷酸双酯酶抑制药 作用机制：可使心肌细胞内作用机制：可使心肌细胞内cAMPcAMP水平和水平和Ca
34、Ca2+2+增增加，可使血管平滑肌细胞内加，可使血管平滑肌细胞内CaCa2+2+减少，所以即减少，所以即可以增加心肌收缩力，同时还可以扩张动、静可以增加心肌收缩力，同时还可以扩张动、静脉脉 适应症：低心排伴左心室充盈压明显升高适应症：低心排伴左心室充盈压明显升高 体外循环后左心衰体外循环后左心衰 非心脏手术时发生左心衰非心脏手术时发生左心衰 急性心梗伴心衰急性心梗伴心衰 慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭急性肺水肿宣讲63 三、其他三、其他 吗啡吗啡 周围血管扩张。周围血管扩张。轻微的正性肌力作用。轻微的正性肌力作用。中枢镇静作用。中枢镇静作用。氧治疗氧治疗 能提高能提高Pa02Pa02和和Sa02Sa02，增加氧的传输能力，有利，增加氧的传输能力，有利于缺血组织氧供，因此可改善或代偿急性肺水于缺血组织氧供，因此可改善或代偿急性肺水肿或由于心排血量减少所造成的外周低灌流时肿或由于心排血量减少所造成的外周低灌流时的组织缺氧状态。的组织缺氧状态。急性肺水肿宣讲64
