1、急性肾功能衰竭ARF的发病率的发病率n急性肾小管坏死(ATN)45n肾前性因素21%n慢性肾功能不全急性加重12.7%n肾后性因素10%n肾小球小血管病变210%（其他文献）急性肾功能衰竭2诊断思路诊断思路急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭肾前性氮质血症肾前性氮质血症肾后性尿路梗阻肾后性尿路梗阻肾小球、细小血管疾病肾小球、细小血管疾病肾小管间质疾病肾小管间质疾病急性肾大血管疾病急性肾大血管疾病急性肾炎急性肾炎肾细小血管疾病肾细小血管疾病急进性肾小球肾炎（原发、继发）急进性肾小球肾炎（原发、继发）NS合并合并ARF特殊类型特殊类型ARF急性间质性肾炎急性间质性肾炎急性肾小管坏死急性肾小管坏死慢性肾功能
2、衰竭慢性肾功能衰竭其他继发性肾小球疾病其他继发性肾小球疾病急性肾功能衰竭3ARF与与CRF的鉴别的鉴别n既往病史如夜尿、水肿、高血压或尿检结果，以及可引起肾损害的基础疾病n尿量变化n尿比重、低钙高磷、贫血与血肌酐的对应性n指甲肌酐、肾大小与皮质厚度。可靠性较高。n慢性肾功能不全 急性加重的因素与ARF的因素相同（诱发因素的严重程度可轻）急性肾功能衰竭4诊断思路诊断思路急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭肾前性氮质血症肾前性氮质血症肾后性尿路梗阻肾后性尿路梗阻肾小球、细小血管疾病肾小球、细小血管疾病肾小管间质疾病肾小管间质疾病急性肾大血管疾病急性肾大血管疾病急性肾炎急性肾炎肾细小血管疾病肾细小血管疾病急
3、进性肾小球肾炎（原发、继发）急进性肾小球肾炎（原发、继发）NS合并合并ARF特殊类型特殊类型ARF急性间质性肾炎急性间质性肾炎急性肾小管坏死急性肾小管坏死慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭其他继发性肾小球疾病其他继发性肾小球疾病急性肾功能衰竭5肾前性氮质血症肾前性氮质血症肾血流灌注不足n各种原因导致的血容量不足n心输出量减少：严重的心力衰竭、心律失常、心包填塞以及肺栓塞等 急性肾功能衰竭6肾前性氮质血症血容量不足肾前性氮质血症血容量不足病因n各种原因的大出血n经胃肠道、皮肤、肾脏的液体的大量丢失等急性肾功能衰竭7肾前性氮质血症血容量不足肾前性氮质血症血容量不足临床表现临床表现n低血压，心率增快，脉搏
4、细速n皮肤干燥，弹性消失（首先出现在前臂和胸部上方，老年人可检查前额部和胸骨柄部）；舌头干燥n眼眶下陷n中心静脉压降低，肘静脉压测定作为参考n严重时，可出现休克表现 n小心的补液至血容量纠正，血压正常，肾功能常可恢复急性肾功能衰竭8肾前性氮质血症辅助检查肾前性氮质血症辅助检查n尿比重多 1.020n尿渗透压常 800mMosm/Ln尿沉渣常无异常n尿钠40n尿尿素氮/血尿素氮20n滤过钠排泄分数FeNa（尿钠/血钠）/（尿肌酐/血肌酐）100，1%n肾衰指数RFI尿钠/（尿肌酐/血肌酐），1n一般讲，肾前性氮质血症多不严重急性肾功能衰竭9诊断思路诊断思路急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭肾前性氮质血
5、症肾前性氮质血症肾后性尿路梗阻肾后性尿路梗阻肾小球、细小血管疾病肾小球、细小血管疾病肾小管间质疾病肾小管间质疾病急性肾大血管疾病急性肾大血管疾病急性肾炎急性肾炎肾细小血管疾病肾细小血管疾病急进性肾小球肾炎（原发、继发）急进性肾小球肾炎（原发、继发）NS合并合并ARF特殊类型特殊类型ARF急性间质性肾炎急性间质性肾炎急性肾小管坏死急性肾小管坏死慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭其他继发性肾小球疾病其他继发性肾小球疾病急性肾功能衰竭10肾后性尿路梗阻病因肾后性尿路梗阻病因n输尿管结石，乳头坏死组织堵塞，膀胱出口梗阻急性肾功能衰竭11肾后性尿路梗阻临床表现肾后性尿路梗阻临床表现n原发病表现n常表现为无尿，
6、或短期内无尿与多尿交替出现n有时可触及膨胀的膀胱，肾区叩击痛阳性n尿比重与渗透压低n尿常规：少量蛋白尿n尿沉渣：无异常或少量白细胞nB型超声可明确 急性肾功能衰竭12诊断思路诊断思路肾性因素肾性因素急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭肾前性氮质血症肾前性氮质血症肾后性尿路梗阻肾后性尿路梗阻肾小球、细小血管疾病肾小球、细小血管疾病肾小管间质疾病肾小管间质疾病急性肾大血管疾病急性肾大血管疾病急性肾炎急性肾炎肾细小血管疾病肾细小血管疾病急进性肾小球肾炎（原发、继发）急进性肾小球肾炎（原发、继发）NS合并合并ARF特殊类型特殊类型ARF急性间质性肾炎急性间质性肾炎急性肾小管坏死急性肾小管坏死慢性肾功能衰竭慢性
7、肾功能衰竭其他继发性肾小球疾病其他继发性肾小球疾病急性肾功能衰竭13急性肾大血管疾病病因急性肾大血管疾病病因n双侧肾静脉血栓形成n双侧肾动脉血栓形成或栓塞n单侧肾无功能，对侧肾上述病变也可急性肾功能衰竭14急性肾大血管疾病临床表现急性肾大血管疾病临床表现n起病突然n严重的血尿（多有肉眼血尿）n剧烈的腰痛或上腹痛、肾区叩击痛n多中度到重度的蛋白尿n肾梗塞者可有发热、白细胞升高n肾图n肾动静脉多普勒彩超n肾血管造影 n原发病表现急性肾功能衰竭15诊断思路诊断思路急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭肾前性氮质血症肾前性氮质血症肾后性尿路梗阻肾后性尿路梗阻肾小球、细小血管疾病肾小球、细小血管疾病肾小管间质疾病
8、肾小管间质疾病急性肾大血管疾病急性肾大血管疾病急性肾炎急性肾炎肾细小血管疾病肾细小血管疾病急进性肾小球肾炎（原发、继发）急进性肾小球肾炎（原发、继发）NS合并合并ARF特殊类型特殊类型ARF急性间质性肾炎急性间质性肾炎急性肾小管坏死急性肾小管坏死慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭其他继发性肾小球疾病其他继发性肾小球疾病急性肾功能衰竭16肾小球细小血管疾病肾小球细小血管疾病n常少尿突出，可完全无尿n多有水肿、高血压n尿蛋白量大（常超过2g/24hr）n尿沉渣可见较多肾小球性红细胞，各种管型，有时可见红细胞管型n尿指标与肾前性相似 急性肾功能衰竭17肾细小血管疾病肾细小血管疾病-病因病因 n溶血尿毒症综
9、合征、血栓性血小板减少性紫癜n恶性高血压n硬皮病肾危象综合征n弥漫性血管内凝血n产后急性肾衰 急性肾功能衰竭18肾细小血管疾病表现肾细小血管疾病表现n各自的临床特点n通常伴血小板减少、破碎红细胞和其他溶血性贫血的异常 急性肾功能衰竭19急性链球菌感染后肾炎急性链球菌感染后肾炎n儿童青少年多见n前驱感染后14周后出现n急性肾炎综合征如明显血尿、水肿、高血压，伴蛋白尿，肾功能恶化常比急进性肾小球肾炎轻n血补体（C3）降低n抗链O常阳性 急性肾功能衰竭20急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎n常起病急骤n明显少尿以至无尿n明显的畸形红细胞尿、肾小球性蛋白尿n可有迅速发生发展的贫血、低蛋白血症n常有高血压
10、n肾功能恶化迅速 n肾脏无缩小急性肾功能衰竭21急进性肾小球肾炎病因急进性肾小球肾炎病因n原发n继发急性肾功能衰竭22肾病综合征合并肾病综合征合并ARFn所有导致ARF的因素（诱发因素的严重程度可轻）n特发性ARF急性肾功能衰竭23其他继发性肾小球疾病其他继发性肾小球疾病n系统性疾病（结缔组织病如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、肺出血肾炎综合征、系统性血管炎）n感染性疾病（感染性心内膜炎、乙肝相关性肾病）n肿瘤（多发性骨髓瘤）急性肾功能衰竭24诊断思路诊断思路急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭肾前性氮质血症肾前性氮质血症肾后性尿路梗阻肾后性尿路梗阻肾小球、细小血管疾病肾小球、细小血管疾病肾小管间质疾病肾
11、小管间质疾病急性肾大血管疾病急性肾大血管疾病急性肾炎急性肾炎其他肾细小血管疾病其他肾细小血管疾病急进性肾小球肾炎（原发、继发）急进性肾小球肾炎（原发、继发）NS合并合并ARF特殊类型特殊类型ARF急性间质性肾炎急性间质性肾炎急性肾小管坏死急性肾小管坏死慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭其他继发性肾小球疾病其他继发性肾小球疾病急性肾功能衰竭25急性间质性肾炎急性间质性肾炎n过敏、感染、肿瘤侵犯肾间质n特发性间质性肾炎急性肾功能衰竭26急性肾小管坏死急性肾小管坏死n有缺血/肾毒素的致病因素（少尿型/非少尿型）n有特征性的病程经过，迅速出现少尿，通常13周后进入多尿期n尿比重多 1.018n尿渗透压常40
12、mmol/Ln尿肌酐/血肌酐1%、RFI1。急性肾功能衰竭28诊断思路诊断思路急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭肾前性氮质血症肾前性氮质血症肾后性尿路梗阻肾后性尿路梗阻肾小球、细小血管疾病肾小球、细小血管疾病肾小管间质疾病肾小管间质疾病急性肾大血管疾病急性肾大血管疾病急性肾炎急性肾炎其他肾细小血管疾病其他肾细小血管疾病急进性肾小球肾炎（原发、继发）急进性肾小球肾炎（原发、继发）NS合并合并ARF特殊类型特殊类型ARF急性间质性肾炎急性间质性肾炎急性肾小管坏死急性肾小管坏死慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭其他继发性肾小球疾病其他继发性肾小球疾病急性肾功能衰竭29特殊类型特殊类型ARFn急性肾皮质坏死（多见
13、于妊娠并发症）n流行性出血热n肝肾综合征 急性肾功能衰竭30 肾活检肾活检！急性肾功能衰竭31诊断思路诊断思路急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭肾前性氮质血症肾前性氮质血症肾后性尿路梗阻肾后性尿路梗阻肾小球、细小血管疾病肾小球、细小血管疾病肾小管间质疾病肾小管间质疾病急性肾大血管疾病急性肾大血管疾病急性肾炎急性肾炎其他肾细小血管疾病其他肾细小血管疾病急进性肾小球肾炎（原发、继发）急进性肾小球肾炎（原发、继发）NS合并合并ARF特殊类型特殊类型ARF急性间质性肾炎急性间质性肾炎急性肾小管坏死急性肾小管坏死慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭其他继发性肾小球疾病其他继发性肾小球疾病急性肾功能衰竭32并发症的诊断
14、并发症的诊断 nARF的重要并发症n电解质酸碱平衡紊乱（主要是高钾血症、代谢性酸中毒）n心血管系统（急性心力衰竭、严重心律失常）n感染n消化道大出血n精神神经症状急性肾功能衰竭33ARF处理原则处理原则n危及生命的并发症必须急诊处理，为原发病的治疗赢得时间n这在基层医院显得更为重要 急性肾功能衰竭34急诊处理急诊处理n严重的高钾血症心力衰竭是临床常见的急症，应迅速先予以处理，同时准备急诊透析治疗。n高钾血症：当血钾6.5mmol/L，心电图出现不良征象（如QRS变宽，心率变慢）时，应迅速治疗。n措施包括：n10葡萄糖酸钙1020mL慢推，25分钟内推完，以拮抗高钾血症的心肌毒性作用，作用持续时
15、间短暂。n5NaHCO3100200mL静脉点滴，作用可持续数小时。n髙糖(50%葡萄糖)加胰岛素治疗（葡萄糖（克数）:胰岛素（单位数）46：1），30分钟可发挥作用，持续数小时。n值得注意的是，后二者的应用应严密注意心功能。急性肾功能衰竭35心力衰竭n首先给予抗心衰处理（主要是硝普钠扩血管，应用强心药时应注意剂量）n同时进行透析准备。急性肾功能衰竭36代谢性酸中毒n严重时，可口服或静脉补充NaHCO3。纠正酸中毒后，血钙离子浓度降低，可发生手足搐搦。应静脉推注10葡萄糖酸钙10-20mL。急性肾功能衰竭37nARF的上述急诊处理均只是临时性的，迅速的透析治疗才是根本，拖延只会导致死亡率升高。
16、n透析的适应证是高分解代谢状态的病人（血尿素氮升高25-30mg/dL/d，血肌酐升高2mg/dL/d，血钾升高0.5mmol/L/d，血HCO3-降低2mmol/L/d）；n非高分解代谢型者，出现以下任何一项：尿毒症症状明显，如持续呕吐、精神症状等；水、钠潴留或充血性心力衰竭症状；严重的高钾血症，血钾6.5mmol/L，心电图出现明显的高钾表现；SCr580.4-707.2mol/L(6-8mg/dL)，尿素氮28.6mmol/L(80mg/dL)；严重的代谢性酸中毒，血碳酸氢盐浓度持续10mmol/L，补碱后难于纠正。n透析疗法的选择，可以选择腹膜透析或血液透析治疗。如病人病情重，血流动力
17、学不稳定，不能做腹膜透析或常规血液透析，可考虑持续性肾脏替代治疗。急性肾功能衰竭38进一步处理进一步处理 n1原发病的处理原发病的处理n原发病的及时正确的处理是目前ARF预后的关键因素。在临床工作中，要针对病因进行相应的积极治疗。尤其是对急进性肾小球肾炎的病人，时间就是生命，有时不能等肾活检的结果，即需应积极地予以激素冲击治疗。急性肾功能衰竭39其他处理其他处理n饮食治疗：早期应严格限制蛋白质摄入，每日可给予优质蛋白质0.5g/kg体重，尽可能选用鸡蛋、牛奶和精肉等高生物学价值的动物蛋白。应保证热量供应，35-45kcal/(kgd)为宜。每日最少摄入碳水化合物100g。饮食中应尽可能地减少钠、钾、磷的含量，钠钾的摄入每天不应超过20mmol。维生素含量应丰富，特别是水溶性维生素。如已透析治疗，不应严格限制热量、蛋白质和其他成分摄入。n严格控制水、钠摄入量：在补充原先的体液缺失之后，应坚持“量出为入”的原则。轻度水过多，只需更严格限制水的摄入。如水明显过多，应即进行透析治疗以脱水。n其他并发症：感染、消化道人出血，与一般治疗相同。急性肾功能衰竭40谢谢！谢谢！41
