1、急性肾功能衰竭患者急性肾功能衰竭患者的监护的监护2 第一节 概述一、泌尿系统的解剖一、泌尿系统的解剖n组成：泌尿系统组成：泌尿系统（urinary system）由肾、输尿管、由肾、输尿管、膀胱和尿道等器官组膀胱和尿道等器官组成成 2 肾脏的解剖结构n肾（肾（Kidney）肾实质和肾盂肾实质和肾盂 肾实质：皮质肾实质：皮质 髓质髓质3肾皮质肾皮质肾单位肾单位肾小体肾小体肾小球肾小球肾小囊肾小囊肾小管肾小管 肾单位模式图4 二、泌尿系统生理功能二、泌尿系统生理功能n肾肾-生成尿液，排泄代谢产物；调节水、生成尿液，排泄代谢产物；调节水、电解质、酸碱平衡；分泌激素，还是某电解质、酸碱平衡；分泌激素，
2、还是某些激素的靶器官些激素的靶器官n输尿管输尿管-输送尿液入膀胱输送尿液入膀胱n膀胱膀胱-储存尿液储存尿液n尿道尿道-排除尿液排除的通道排除尿液排除的通道5第二节第二节 急性肾功能衰竭患者的监护急性肾功能衰竭患者的监护【定义定义】急性肾功能衰竭（急性肾功能衰竭（ARF）是指各种原因所致）是指各种原因所致的肾功能在短时间（几小时至几天）内急剧进的肾功能在短时间（几小时至几天）内急剧进行性下降而出现的一组临床综合征、表现为血行性下降而出现的一组临床综合征、表现为血肌酐和尿素氮迅速升高，水、电解质与酸碱平肌酐和尿素氮迅速升高，水、电解质与酸碱平衡紊乱与全身各系统并发症。常伴有少尿或无衡紊乱与全身各系
3、统并发症。常伴有少尿或无尿，但也有非少尿型，尿量尿，但也有非少尿型，尿量800ml/d，而，而血中肌酐、尿素氮呈进行性升高。血中肌酐、尿素氮呈进行性升高。6急性肾衰竭急性肾衰竭病因：病因：n肾前性肾前性-引起肾血流的低灌注因素如出血、脱引起肾血流的低灌注因素如出血、脱水、休克引起血容量不足；心脏疾病、肺动脉水、休克引起血容量不足；心脏疾病、肺动脉高压、肺栓塞所致心排血量降低；肝肾综合症、高压、肺栓塞所致心排血量降低；肝肾综合症、严重脓毒症、过敏反应、药物等全身疾病引起严重脓毒症、过敏反应、药物等全身疾病引起有效血容量减少与肾血管病变。占有效血容量减少与肾血管病变。占55%-60%n肾后性肾后性
4、-尿路梗阻尿路梗阻5%n肾性肾性-肾缺血和肾毒素所致的肾实质性病变，肾缺血和肾毒素所致的肾实质性病变，约占约占35%-40%7 急性肾衰竭发病机制：发病机制：1、肾血流动力学异常、肾血流动力学异常 肾血液灌注下降，肾内与肾内血管收肾血液灌注下降，肾内与肾内血管收缩，肾内血液发生重新分布，髓质缺血，肾小球率过滤缩，肾内血液发生重新分布，髓质缺血，肾小球率过滤（GFR）下降）下降2、肾小管功能障碍、肾小管功能障碍-上皮细胞代谢障碍，肾小管上皮脱落，上皮细胞代谢障碍，肾小管上皮脱落，管腔中管型形成，发生肾小管堵塞和滤液反流，成为管腔中管型形成，发生肾小管堵塞和滤液反流，成为ARF持续存在持续存在 的
5、主要因素。的主要因素。3、肾缺血、肾缺血-再灌注损伤再灌注损伤 ATP 细胞水肿、细胞内酸中毒与细胞细胞水肿、细胞内酸中毒与细胞损害，导致细胞功能障碍和死亡。损害，导致细胞功能障碍和死亡。4、非少尿型急性肾衰竭、非少尿型急性肾衰竭 发病机制不清楚，可能代表了肾小发病机制不清楚，可能代表了肾小管损伤的较轻型。管损伤的较轻型。8急性肾衰竭发病机制示意图n循环血量减少 肾血流量减少 入球动脉阻力增高肾缺血肾中毒再灌注损伤肾小球滤过率降低肾小管损伤肾小管堵塞ARF9急性肾衰竭病理：肾增大，质软，皮质肿胀苍白，髓质暗红。缺血性ARF见肾小管上皮细胞片状和灶状坏死，从基底膜上脱落，肾小管管腔管型堵塞。肾缺
6、血者基底膜常遭破坏。肾毒性ARF病变部位在近端肾小管的曲部和直部，肾小管上皮细胞坏死不如缺血性明显。10 临床表现n起始期起始期-可逆转可逆转n维持期维持期(少尿或无尿期少尿或无尿期)n一、水、电解质和酸碱平衡紊乱一、水、电解质和酸碱平衡紊乱 水中毒：全身浮肿，血压升高。水中毒：全身浮肿，血压升高。严重时导致严重时导致肺水肿、心力衰竭与脑水肿，肺水肿、心力衰竭与脑水肿，是是ARFARF的主要死因的主要死因之一之一 代谢性酸中毒：表现为恶心、呕吐、疲乏、代谢性酸中毒：表现为恶心、呕吐、疲乏、嗜睡和呼吸深大。嗜睡和呼吸深大。11临床表现 高钾血症：心电图改变 高镁血症：在ARF时，血镁与血钾呈平行
7、改变，高钾血症的病人必然也有高镁血症 高磷血症和低钙血症：低钠血症：低氯血症：氯和钠在相同比例下丢失12临床表现二、蛋白质代谢产物积聚二、蛋白质代谢产物积聚 n如同时伴有发热、感染、损伤，则蛋白质的如同时伴有发热、感染、损伤，则蛋白质的分解代谢增加，血中尿素氮和肌酐升高更快，分解代谢增加，血中尿素氮和肌酐升高更快，预后差。预后差。n氮质血症时，血内其他毒素物质如酚、胍等氮质血症时，血内其他毒素物质如酚、胍等亦增加终形成尿毒症。临床表现为恶心、呕亦增加终形成尿毒症。临床表现为恶心、呕吐、头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊、甚吐、头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊、甚至昏迷。至昏迷。13n三、全身并发症三
8、、全身并发症 各系统的中毒症状各系统的中毒症状 消化系统症状消化系统症状(最早累与最早累与):):恶心、呕吐、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等腹胀、腹泻等 呼吸系统症状呼吸系统症状:尿毒症肺炎症状尿毒症肺炎症状 循环系统症状：负荷过重症状循环系统症状：负荷过重症状 神经系统症状：尿毒症脑病症状神经系统症状：尿毒症脑病症状 血液系统症状：出血倾向、轻度贫血血液系统症状：出血倾向、轻度贫血 感染感染14临床表现n恢复期：恢复期：肾小管细胞再生修复、肾小管完整性恢复。肾小管细胞再生修复、肾小管完整性恢复。肾小球滤过率逐渐恢复正常或接近正常范围。肾小球滤过率逐渐恢复正常或接近正常范围。血肌酐和尿素氮降至正常或
9、接近正常范围。血肌酐和尿素氮降至正常或接近正常范围。少尿型患者开始出现利尿，有多尿表现，少尿型患者开始出现利尿，有多尿表现，继而再恢复正常。继而再恢复正常。少数患者最终遗留不同程度的肾脏结构和功少数患者最终遗留不同程度的肾脏结构和功能的缺陷。能的缺陷。15【常见护理问题】n1体液过多 与肾功能受损有关 n2营养失调 低于机体需要量n3有感染的危险 与机体免疫力低下有关n4.恐惧16【治疗措施】n（一）纠正可逆的病因：补充血容量、抗休克和感染n（二）维持体液平衡 n应坚持“量出为入”的原则，控制液体入量。每日补液量=显性失液量+不显性失液量-内生水量。400ml）。17衡量补液量适中的指标：衡量
10、补液量适中的指标：n1皮下无脱水和水肿征象；皮下无脱水和水肿征象；n2每日体重不增加，若超过每日体重不增加，若超过0.5kg，提示体，提示体液过多；液过多；n3血清钠浓度正常。若偏低且无失盐基础，血清钠浓度正常。若偏低且无失盐基础，提示有液体潴留；提示有液体潴留；n4中心静脉压在中心静脉压在610cmH2O之间，若高于之间，若高于12cmH2O提示体液过多；提示体液过多；n5胸部胸部X片血管影正常。若显示肺充血征象，片血管影正常。若显示肺充血征象，提示体液过多；提示体液过多；n6生命体征正常。若心率快、血压高、呼吸生命体征正常。若心率快、血压高、呼吸频速，若无感染征象，应怀疑体液过多。频速，若
11、无感染征象，应怀疑体液过多。18治疗措施治疗措施（三）饮食和营养（三）饮食和营养 n尽可能胃肠道营养，利用胃肠道循序渐增热卡量尽可能胃肠道营养，利用胃肠道循序渐增热卡量，清淡流质或半流质，以碳水化合物和脂肪为主，限清淡流质或半流质，以碳水化合物和脂肪为主，限制蛋白质制蛋白质0.8g/kg.。n急肾衰患者特别是败血症、严重创伤、多脏器衰竭急肾衰患者特别是败血症、严重创伤、多脏器衰竭等伴有高分解代谢状态，每日分解自体蛋白质常在等伴有高分解代谢状态，每日分解自体蛋白质常在200g以上。营养支持提供足够热量，减少体内蛋白以上。营养支持提供足够热量，减少体内蛋白分解分解n重危患者由于患者常有消化道症状或
12、因外科手术后，重危患者由于患者常有消化道症状或因外科手术后，部分或全部热卡常需经胃肠道外补充。以高渗葡萄部分或全部热卡常需经胃肠道外补充。以高渗葡萄糖提供约糖提供约2/3热量，由脂类供应热量，由脂类供应1/3。19治疗措施治疗措施（四）纠正高钾血症（四）纠正高钾血症 血钾升高血钾升高6.0mmolL只需密切观察和严格限制含钾高只需密切观察和严格限制含钾高的食物和药物，并口服离子交换树脂的食物和药物，并口服离子交换树脂(每次每次1530g，每，每日日3次次)。1g树脂可吸附树脂可吸附1mmol钾离子。当血钾超过钾离子。当血钾超过6.OmmolL，应密切监测心率和心电图，并予以紧急处，应密切监测心
13、率和心电图，并予以紧急处理：理：1拮抗钾对心肌的抑制作用拮抗钾对心肌的抑制作用:iV10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml 2提高血提高血pH同时促进钾离子向细胞内移动：纠正酸中毒同时促进钾离子向细胞内移动：纠正酸中毒 3促进钾进入细胞内促进钾进入细胞内:4透析治疗透析治疗此外，不输库存血和清除体内坏死组织，均为防治高钾血症此外，不输库存血和清除体内坏死组织，均为防治高钾血症的重要措施。对挤压伤患者出现难以控制的高钾血症，应的重要措施。对挤压伤患者出现难以控制的高钾血症，应细心、认真清除深部坏死肌肉，只有清除坏死组织，才能细心、认真清除深部坏死肌肉，只有清除坏死组织，才能控制高钾血症。控制高钾血症
14、。20治疗措施（五）纠正代谢性酸中毒五）纠正代谢性酸中毒 一般代谢性酸中毒一般代谢性酸中毒并不严重。但高分解代谢型代谢性酸中毒发生并不严重。但高分解代谢型代谢性酸中毒发生早，程度严重，可加重高钾血症，当血浆早，程度严重，可加重高钾血症，当血浆（HCO3-）低于）低于15mmol/L，应予碳酸氢钠，应予碳酸氢钠100-250ml静滴静滴。严重的酸中毒应尽早透析。严重的酸中毒应尽早透析治疗。治疗。（六）纠正其他电解质紊乱（六）纠正其他电解质紊乱 一般通过限制饮食一般通过限制饮食中磷的摄入量来控制高血磷和口服磷结合药碳中磷的摄入量来控制高血磷和口服磷结合药碳酸钙、氢氧化铝以减少胃肠道对酸钙、氢氧化铝
15、以减少胃肠道对PO43-重吸收。重吸收。21治疗措施治疗措施（七）控制感染（七）控制感染 ARF的感染发生率为的感染发生率为30%-75%，常见于血液、肺部、尿路、胆道等，常见于血液、肺部、尿路、胆道等，静脉通道、导尿管等也是引起感染的途径，静脉通道、导尿管等也是引起感染的途径，应加强护理。预防性抗生素无效，早期应加强护理。预防性抗生素无效，早期IgG输入有减少炎性介质作用。合理选用输入有减少炎性介质作用。合理选用抗生素。抗生素。（八）治疗心力衰竭（八）治疗心力衰竭 22治疗措施治疗措施（九）血液净化九）血液净化：适应证：进行性氮质血症适应证：进行性氮质血症(血尿素氮血尿素氮36mmol/L)
16、、高钾、高钾血症、肺水肿、心力衰竭、脑病、癫痫、出血、心包炎血症、肺水肿、心力衰竭、脑病、癫痫、出血、心包炎 间歇性血液透析间歇性血液透析(IHD)：代谢废物清除率高、治疗时间：代谢废物清除率高、治疗时间短，但易有心血管功能不稳定（低血压）短，但易有心血管功能不稳定（低血压）腹膜透析腹膜透析(PD)：无需抗凝但透析率低偶发腹膜炎：无需抗凝但透析率低偶发腹膜炎 连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗(CRRT)：血流动力学稳定连续、缓：血流动力学稳定连续、缓慢、等渗地清除水分和溶质，溶质清除率高，营养支持，慢、等渗地清除水分和溶质，溶质清除率高，营养支持，清除炎性介质。在国外普遍应用重症监护危重病
17、例急救，清除炎性介质。在国外普遍应用重症监护危重病例急救，23治疗措施治疗措施（十）出现多尿后的治疗：维持水、电解质酸碱平衡，控制氮质血症防止各种并发症。部分急性肾小管坏死病例多尿期持续较长，每日尿量多在4L以上，补充液体量应逐渐减少（比出量少5001000ml），并尽可能经胃肠道补充，以缩短多尿期。对不能起床的病人，尤应防治肺部感染和尿路感染。（十一）恢复期的治疗：定期随访，避免使用对肾有损害的药物。24监测与护理（一）尿液的监测（尿量变化是肾功能改变的最直接的指标）1.尿量：分少尿型和非少尿型，尿比重都低。一般少尿期7-14日，也可长达一个月日以上。通常记录每小时与24H尿量。当每小时尿量
18、少于30ml时，多为肾血流量灌注不足，间接提示血容量不足。少尿 无尿 尿闭 2.尿常规的检查：酱油色尿提示有溶血或软组织严重破坏，尿呈酸性。尿蛋白多为12个（+）尿沉渣检查可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型与少许红、白细胞等。尿肌酐下降。3.其他检查：尿PH呈酸性，提示肾前性肾衰竭；尿糖阳性而血糖不高，提示近端肾小管受损；尿隐血阳性而未见红细胞，提示尿中有游离血红蛋白或肌红蛋白；尿蛋白量升高，提示肾实质损害。25监测与护理n3.肾性ARF尿比重降低且固定（1.010），多在1.015以下。肾前性ARF时尿浓缩，尿比重与渗透压高。n4.尿渗透浓度低于350mOsm/L、尿与血渗透浓度之比
19、低于1.1。n5.尿钠增高，多在2060 mmol/L。2627监测与护理n6.肾衰指数常大于1n7.滤过钠排泄分数常大于1，肾前性少尿者常小于1。28监测与护理（二）肾功能的监测（二）肾功能的监测 1、肾小球滤过功能的监测：血肌酐：男性、肾小球滤过功能的监测：血肌酐：男性53-106mol/L、女性女性44-97mol/L。尿素氮：。尿素氮：3.2-7.1mmol/L。肾小球率过滤。肾小球率过滤10020ml/min、肾脏核、肾脏核素显像等素显像等 2、肾小管功能的监测：尿量、肾小管功能的监测：尿量1000-2000ml/24h、尿比、尿比重重1.015-1.025、尿浓缩稀释试验（昼尿量与
20、夜尿量之、尿浓缩稀释试验（昼尿量与夜尿量之比为比为3-4:1，夜间，夜间12h尿量应少于尿量应少于750ml，最高一次尿，最高一次尿比重应高于比重应高于1.020，最高尿比重与最低尿比重之差应大，最高尿比重与最低尿比重之差应大于于0.009）、尿渗透压）、尿渗透压600-1000mOsm/kgH2O、血、血二氧化碳结合力等二氧化碳结合力等 3、肾血流量的监测、肾血流量的监测:在单位时间内流经双肾的血流量，正在单位时间内流经双肾的血流量，正常值为常值为 600-800ml/min29护理措施1病情观察 ：患者应绝对卧床休息以减轻肾脏负担。（1）水的调节功能：尿量、尿比重、水肿的程度、有无胸腔积液
21、。（2）肾脏的排泄功能：血尿素氮、血肌酐、内生肌酐清除率、尿蛋白变化。（3）电解质、酸碱平衡：血Na+、K+、C1-、HP042-、Ca2+、Mg2+、HCO3-、pH值的变化。（4）肾性贫血、肾性高血压、尿毒症症状，如恶心、呕吐、食欲减退、呼吸困难、心律不齐、心力衰竭、意识障碍、抽搐、身体疲倦、易出血、易感染。30护理措施2维持体液和电解质平衡 3用药的护理（1）利尿药的应用：（2）治疗高血钾：4饮食护理 5做好保护性隔离，预防感染 6避免应用对肾功能有损害的药物，如氨基糖苷类抗生素，避免过度劳累和外伤。31 思考题n1急性肾衰竭的临床表现、治疗措施?n2急性肾衰竭的监测项目与意义？护理措施？32谢谢！33
