1、急性肾损伤 急性肾损伤教桉1急性肾损伤Acute kidney injury，AKI 是一组临床常见的原发或继发性肾功能受损 对急性肾功能不全（acute renal insufficiency,ARI）或急性肾衰竭（acute renal failure，ARF）的替代和扩展。急性肾损伤教桉2国际肾脏病和急救医学界趋向将ARF改称为AKI的目的：其基本出发点是将对这一综合征的临床诊断提前 不要等到肾衰竭时才承认它的存在，而要在GFR开始下降、甚至肾脏有损伤（组织学、生物标志物改变)而GFR尚正常的阶段将之识别、及早干预。急性肾损伤教桉3AKI定义 急性肾损伤是指不超过3个月的肾脏功能或结构方
2、面的异常。包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常 急性肾损伤教桉4慢性肾脏疾病的定义1.肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3 个月，可以有或无GFR下降，可表现为下面任何一条 病理学检查异常 肾损伤的指标：包括血、尿或影像学检查异常2.GFR0.3mg/dl或增加50%0.5mlkg-1h-1(时间6h)2期 升高200%-300%0.5mlkg-1h-1(时间12h)3期 增加300%或4.0mg/dl(急性升高0.5mg/dl)少尿（12h 急性肾损伤教桉14AKI的分期 分期标准修订自RIFLE标准：提议的分期系统高度敏感，是基于最近血肌酐的轻薇改变也会影响预后的考虑；该标准的
3、目的是为了收集更多的数据以便进一步的修订 急性肾损伤教桉15AKI的分期诠释 为了正确识别AKI并估计其预后，需要一种分期系统。现存在的一些分期或分类方法中，几乎没有一种系统是建立在跨学科和国际共识的基础之上 急性肾损伤教桉16AKI的分期诠释 ADQI（Acute Dialysis Quality Initiative)提出的RIFLE(risk、injury、failure、loss、end-stage kidney disease)建立在跨学科和国际共识的基础之上 RIFLE标准包括血肌酐和尿量的改变 对急性肾功能改变高度敏感而特异性又较高。急性肾损伤教桉17AKI的研究方向 AKI生物
4、学标志物研究 AKI的临床流行病学研究 AKI协作组提议的未来国际合作的研究课题和国际AKI合作网的工作内容急性肾损伤教桉18AKI生物学标志物研究 近年来，在临床研究领域中十分注重转移医学(translation medicine)即临床基础相结合研究，临床生物学标志物是其中的研究重点。急性肾损伤教桉19AKI(主要是ATN)的生物学标志物 肾损伤分子1(kidneyinjury molecule l，KIM=1):是位于近曲小管上皮细胞膜上，与肾脏再生有关的黏附因子蛋白，缺血性损伤时从尿中排出。肝素结合蛋白（CyStein-rich，heparin-binding protein，Cyr6
5、1):近年发现近曲肾小管合成富含半胱氨酸的Cyr61，从尿中排出也是肾小管缺血性损伤的早期生物学标志物之一。急性肾损伤教桉20AKI(主要是ATN)的生物学标志物 中性粒细胞明胶酶（neutrophil geltinase-associated lipocalin，NGAL)是一种调控肾小管上皮细胞凋亡的蛋白分子，肾缺血及顺铂引起肾损害时，其在肾组织中的表达上调及尿液中出现。白介素18(IL-18)近年研究提示IL-18在肾小管损伤时其上调表达，急性肾小管坏死时血及尿中浓度明显上升 其他如影像学检查(如功能性磁共振检查)也可提供的一些生物学信息 急性肾损伤教桉21AKI(主要是ATN)的生物学
6、标志物 上述生物学标志物所提供信息的临床意义尚缺乏大量前瞻、对照性研究的评估。在ICU，AKI(主要是ATN)的处理过程中判断个体血容量状态、决定液体补充的强度是防治AKI的关键技术。除了传统的体格检查、补液反应等经典方法外，学术界也很关心一些判断个体血流动力学、容量状态的生物学标志物研究。急性肾损伤教桉22AKI的临床流行病学研究 至今国际上尚无较大人群的、或有代表性人群的AKI发生率、发病率、高危因素、高危人群疾病谱等方面的确切资料。AKI(主要指ATN)的严重程度是否与肾脏预后及生命预后有关目前尚无确切答案。特别是AKI(除已知的急性肾小球疾病引起的AKI外)是否能引起慢性肾脏病(CKD
7、)，在当前人们普遍开始关注CKD对人类健康的危害时，AKI(如ATN、AIN)是否也是CKD的原因之一?目前尚无资料能回答上述问题，还需要有临床中、长期的追踪研究。急性肾损伤教桉23AKI的临床流行病学研究 AKI的流行病学发病存在2种不同状况：医院获得性。非医院获得性，或称之为社区获得性、自然人群获得性。急性肾损伤教桉24AKI的临床流行病学研究 医院获得性。主要发生在大医院，与老年人、慢性疾病患者群的抢救，新诊断与治疗技术的应用(药物、造影剂、器官或造血干细胞移植等)及院内多重感染有关。这类AKI病情较重，常出现多器官衰竭(MOF)，预后较差。急性肾损伤教桉25AKI的临床流行病学研究 非
8、医院获得性，或称之为社区获得性、自然人群获得性 主要于城市和乡村(地、级)的基层医院首诊，就地处置或转诊至城市大医院肾脏中心。这类AKI常与感染(如流行性出血热、疟疾各种胃肠道感染等)及中毒(毒蘑菇、蛇咬伤、特殊食物)有关，有时可呈人群或家庭发病。另外，也包括老年人肾后性梗阻引起AKI。急性肾损伤教桉26未来国际合作的研究课题$将来共识会议的主题AKI链接.doc急性肾损伤教桉27合作范围 吸引多方兴趣，应用广泛的领域确定题目。由于循证医学证据的缺乏或地域的限制，以现行的医疗实践方法很难获得证据，所以，可以将最好的实践方法发表于共识声明。建立可用于AKI标准化管理的工具。在可行性强的方面通过临
9、床研究形成证据。建立实践指南。推行实践指南。急性肾损伤教桉28AKI的治疗 对症、非透析治疗：除补充液体的预防及治疗作用已在肾前性及造影剂ARF中得到肯定之外，其他的治疗方法均尚无循证医学证据。目前国内在各种类型AKI的治疗中仍广泛应用利尿剂、多巴胺等药物。从提高临床水平的目的出发，十分需要有对各种病因、各个病程的AKI应用各种利尿剂的前瞻、对照性研究。常见的药物性急性间质性肾炎，数十年来一直沿用的糖皮质激素(甚至合用细胞毒药及免疫抑制剂)也亟待循证医学的验证。急性肾损伤教桉29AKI的治疗 肾脏替代治疗(RRT)近年国际研究已证实，在ARF的替代治疗中，间断血液透析治疗(IHD)与持续血液(
10、动-静脉或静-静脉)滤过治疗(CRRT)有着相似的疗效、病死率及并发症发生率。CRRT的价格较IHD大约贵20左右，但我国却更为普遍地应用CRRT。针对这一现象值得开展一些临床研究以阐明CRRT的适应证和医学经济学问题。针对广大经济落后、交通不便地区，应用腹膜透析救治AKI患者值得我们探讨。急性肾损伤教桉30AKI的治疗 在AKI的RRT中大家共同关注的问题是开展RRT的最佳时机。是否应等待患者达到传统的ARF透析时机?是否早一些开始RRT可以达到更好的疗效?提早到什么时机合适?这些问题都亟需前瞻、随机、对照的临床研究来做出回答。急性肾损伤教桉31AKI的临床研究领域中充满了挑战和机遇 急性肾损伤教桉32复习题 AKI的定义、诊断标准 AKI的分期 AKI的治疗的认识急性肾损伤教桉33
