1、急性肾衰竭诊断思路急性肾衰竭诊断思路行唐县人民医院行唐县人民医院 郑郑 义义急性肾衰竭诊断思1 急性肾衰竭的定义 急性肾衰竭的分类 急性肾衰竭的诊断思路 急性肾衰竭诊断思2 急性肾衰竭（acute renal failure,ARF）是一个由多种病因引起，表现为肾功能急剧坏转，体内代谢产物潴留，水、电解质及酸硷平衡紊乱的临床综合征。1992年我国肾病学界讨论规定，ARF时血清肌酐（SCr）值应每日上升44.288.4mol/L（0.51.0mg/dl）。急性肾衰竭的定义 急性肾衰竭诊断思3 急性肾衰竭诊断思4肾性ARF按主要病变部位又可分为六种：（1）肾小管性ARF（如急性肾小管坏死）；（2）
2、肾间质性ARF（如急性间质性肾炎）；（3）肾小球性ARF（如急进性肾炎或重症急性肾炎）；（4）肾血管性ARF（包括肾脏小血管炎如显微镜下多血管炎及韦格纳肉芽肿，及肾脏微血管病如溶血性尿毒症综合征等）；（5）急性肾皮质坏死；（6）急性肾乳头坏死引起的ARF；急性肾衰竭诊断思5（二）是哪种急性肾衰竭？（三）导致急性肾衰竭的病因是什么？急性肾衰竭诊断思6急性肾衰竭诊断思71.临床资料下面资料可供鉴别参考：有否夜尿多病史？夜尿多系指夜间尿量超过全日尿量1/2，提示远端肾小管浓缩功能障碍，有此病史者多为CRF。是否早期出现少尿？少尿系指每日尿量少于400毫升。部分ARF病人肾衰竭尚欠严重即出现少尿，而C
3、RF病例唯到终末期（肌酐清除率10ml/min）才呈现少尿，因此，如果肾衰竭早期即出现少尿多提示为ARF。急性肾衰竭诊断思8是否出现贫血？CRF几乎均有贫血，肾小球性及肾血管性ARF也多出现贫血，而肾小管性及肾间质性ARF则多无贫血或仅轻度贫血，因此不伴贫血的肾衰竭，多提示肾小管性或肾间质性ARF。这些资料对鉴别急、慢性肾衰竭虽有很大限局性，但仍有参考价值，不应忽略。急性肾衰竭诊断思92.影像学检查:临床常用B型超声检查。ARF：肾脏常明显充血、水肿，故双肾体积常增大；CRF：肾小球硬化、小管萎缩及间质纤维化，故双肾体积常缩小。因此，双肾体积增大者多为ARF（肾淀粉样变病或糖尿病肾病所致CRF
4、早期，有时双肾体积亦大，应予鉴别），而双肾体积缩小者均为CRF。急性肾衰竭诊断思10 但是，必须注意有时ARF及CRF早期，病人肾脏体积并无增大或缩小，此时影像学检查对急、慢性肾衰竭鉴别则无帮助，而必须依赖其它检查。急性肾衰竭诊断思113实验室检查 主要能用于急、慢性肾衰竭鉴别的化验是指甲肌酐检查，近年又有头发肌酐检查的报道。指甲（头发）肌酐化验常只在肾脏影象学检查对鉴别急、慢性肾衰竭无帮助时（即肾脏大小正常时）才应用。指甲（头发）肌酐正常而SCr明显增高者，提示ARF；指甲（头发）肌酐及SCr均增高者，提示CRF。急性肾衰竭诊断思12碱性苦味酸法测定指甲肌酐碱性苦味酸法测定指甲肌酐正常值正常
5、值22.5mg/100g慢性肾衰竭患者慢性肾衰竭患者47.5417.28mg/100g急性肾衰竭患者急性肾衰竭患者10.125.36mg/100g肌氨酸氧化酶法测定指甲肌酐肌氨酸氧化酶法测定指甲肌酐正常值正常值7.75mg/100g慢性肾衰竭患者慢性肾衰竭患者13.753.97mg/100g急性肾衰竭患者急性肾衰竭患者3.863.39mg/100g急性肾衰竭诊断思13 上面三种急、慢性肾衰竭的鉴别方法中影像学检查意义最大，并最少出现检查误差。但是在进行具体鉴别诊断时，仍必须考虑各种检查结果，然后进行综合分析，不可偏颇。在上述检查仍不能准确鉴别急、慢性肾衰竭时，则必须进行肾活检病理检查。急性肾衰
6、竭诊断思14（二）是哪种急性肾衰竭？1.是否肾前性ARF？肾前性ARF是各种病因导致肾脏血流灌注不足而起引起的功能性肾衰竭。为此，肾前性ARF有如下临床特点：具有导致肾脏缺血的明确病因（如脱水、失血、休克、严重心力衰竭、严重肝功能衰竭或严重肾病综合征等）；病人尿量减少（不一定达到少尿），尿钠排泄减少（20mmol/L），尿比重增高（1.020），尿渗透压增高（500mOsm/L）；急性肾衰竭诊断思15 SCr及血清尿素氮（BUN）增高，且二者增高不成比例，BUN增高更明显（当二者均以mg/dl做单位时，SCr:BUN为 1:10）；病人尿常规化验正常。肾脏血流灌注不足，即可导致肾小球滤过率减低
7、，代谢产物体内蓄积；而且，肾脏缺血使原尿生成减少，原尿在肾小管中流速减慢，导致肾小管对水、钠及尿素氮重吸收增加，故而产生上述实验室检查表现。急性肾衰竭诊断思16 长时间的肾脏缺血可使肾前性ARF发展成急性肾小管坏死（ATN），即从功能性ARF发展成器质性ARF，二者治疗方案及预后十分不同，因此，肾前性ARF常需与ATN鉴别。尿诊断指数化验对此鉴别有很大帮助。除此而外，也可做补液试验或速尿试验帮助鉴别。急性肾衰竭诊断思17补液试验：1小时内静脉点滴5%葡萄糖1000ml，观察两小时，若尿量增加至每小时40ml则提示为肾前性ARF，若无明显增加则提示ATN。速尿试验：补液试验后尿量无明显增加者，还
8、可再做速尿试验进一步鉴别。即静脉注射速尿200mg，观察两小时，同补液试验标准判断结果。急性肾衰竭诊断思182.是否肾后性ARF？肾后性ARF是由尿路梗阻引起的肾衰竭。尿路梗阻后梗阻上方压力增高，导致肾小囊压增高，滤过压减少，从而肾小球滤过率显著下降，体内代谢产物潴留。急性肾衰竭诊断思19肾后性ARF常有如下临床特点：有导致尿路梗阻的因素存在。尿路梗阻多由尿路器质性疾病引起（如尿路内、外肿瘤，尿路结石、血块或坏死肾组织梗阻，前列腺肥大等），但也可由尿路功能性疾病导致（如神经原性膀胱）。临床上常突然出现无尿（每日尿量少于50100ml即称为无尿），部分病人早期可先无尿与多尿交替，然后完全无尿，S
9、Cr及BUN迅速上升。急性肾衰竭诊断思20影象学检查常见双侧肾盂积水，及双输尿管上段扩张。若为下尿路梗阻，还可见膀胱尿潴留。必须强调，若尿路梗阻发生非常迅速（如双肾出血血块梗阻输尿管，或双肾结石碎石后碎块堵塞输尿管等），因肾小囊压迅速增高，滤过压迅速减少，患者立即无尿，此时则见不到肾盂积水及输尿管上段扩张，对这一特殊情况要有所认识。急性肾衰竭诊断思213是哪种肾性ARF？在肾前性及肾后性ARF均被除外后，肾性ARF即成立，此后即需进一步鉴别是哪种肾性ARF？常见的肾性ARF据病变部位可分为四种，即肾小管性、肾间质性、肾小球性及肾血管性ARF。在临床表现上，肾小管性及肾间质性ARF有很多相似处，
10、而肾小球性及肾血管性ARF也十分相似，故下文就将它们分成两组做鉴别。急性肾衰竭诊断思22该两组ARF的鉴别要点如下：基础肾脏病病因：ATN及急性间质性肾炎（AIN）常有明确病因，ATN常在肾缺血（如脱水、失血、休克等）或肾中毒（药物、生物毒素、重金属等中毒）后发生，AIN也常由药物过敏或感染引起，寻获这些病因，再结合临床表现，确能帮助诊断。可是，肾小球或肾血管性ARF多难找到明确病因。急性肾衰竭诊断思23肾衰竭发生速度：ATN及AIN在致病因素作用后，常迅速（数小时至数天）发生肾衰竭，而肾小球性ARF（如急进性肾炎及重症急性肾炎）及肾血管性ARF（如肾脏小血管炎或微血管病）肾衰竭发生相对较慢，
11、常需数周时间。我国肾病学界1992年规定的ARF诊断标准（SCr每日上升4488 mol/L），恐只能适用于肾小管及肾间质性ARF诊断，对肾小球及肾血管性ARF，不能按此标准（SCr上升速度）苛求。急性肾衰竭诊断思24肾小管功能损害：AIN常出现明显肾小管功能损害，其中肾性尿糖对提示诊断很有意义，而其它各种肾性ARF几无肾性尿糖出现。急性肾衰竭诊断思25 尿蛋白排泄量：除了非甾类消炎药导致的AIN外（该类药在导致AIN的同时，也能诱发肾小球微小病变病，故可出现大量蛋白尿，尿蛋白量超过3.5g/d），其它AIN及ATN病人尿蛋白排泄量均不多，仅轻至中度蛋白尿，绝不出现大量蛋白尿。而肾小球及肾血管
12、性ARF病人，尿蛋白量常较多，其中不少病人可呈现大量蛋白尿及肾病综合征。急性肾衰竭诊断思26急性肾炎综合征表现：AIN及ATN病人并不呈现急性肾炎综合征，而肾小球性（如急进性肾炎及重症急性肾炎）及肾血管性（如肾脏小血管炎）ARF病人几乎均有典型急性肾炎综合征表现。上述各点可供临床鉴别时考虑，确切的鉴别诊断当然仍需依赖肾穿刺病理检查。急性肾衰竭诊断思27（三）导致急性肾衰竭的病因是什么？在明确ARF的性质（肾前性、肾后性或肾性）后，还应力求明确其致病病因，如此将有利于制定治疗措施及判断疾病预后。要明确ARF病因，除需认真进行临床分析及各项辅助检查（实验室及影像学等）外，在某些情况下（尤其是检查导致肾性ARF的基础疾病）仍必须依靠肾穿刺病理检查。急性肾衰竭诊断思28急性肾衰竭肾脏病理活检的指征：急性肾衰竭肾脏病理活检的指征：病史不典型，起病较慢。临床表现提示可能肾小球、小血管受累或为间质性肾炎。有肾外表现，提示可能为系统性疾患所致的肾病变。急性肾衰竭诊断思29急性肾衰竭诊断思30
