1、急性胸痛的鉴别诊断与处理流程确诊：强化CT肺动脉显影；常规实验室检查不应延误溶栓和PCI时间可向腹部、腰部放散（进展性）逐个排除，必要时增加特殊检查疼痛可向左前臂、下颌、肩背部放射，也有部分患者表现为上腹部疼痛或不适。抢救生命和维持生命体征主诉是胸或左臂痛或不适常规实验室检查不应延误溶栓和PCI时间PCI 90分钟内开始能否排除危及生命的急症？胸痛的分类-胸痛中心采用的-ACC/AHA 2002比较少见但有危险的胸痛胸痛部位、性质多变、多样逐个排除，必要时增加特殊检查如有胸痛常呈胸膜性（随呼吸、活动加重）缺血型T波改变一般表现为T波呈双支对称的倒置，并与心肌缺血症状出现相关，有时表现为T波低平
2、；结合病史、心电图等综合评估10分钟内完成病史采集、体检、ECG分析UCG，BNP，D-D等心电图ST变化的形态、动态重点排除威胁生命的急症疼痛可向左前臂、下颌、肩背部放射，也有部分患者表现为上腹部疼痛或不适。胸痛-急诊10分钟流程开始急性心肌梗死急救和“常规治疗”症状轻微的AMI或缺血发作存在的意义：急诊不能及时识别和转运AMI存在的意义：急诊不能及时识别和转运AMI抗凝（根据再灌注治疗）不稳定心绞痛（UAP）原则上也是危险的，但其中也包括一部分趋于稳定的，可以保守治疗，不一定需要住院；皮肤温度升高、干燥、发红等变化联合检测cTn、BNP、CRP、FABP、D-dimer目的是不漏诊不耽搁A
3、CS无痛性心肌梗死或心肌缺血发作相当一部份患者表现为胸闷为主的胸部不适，同时有气短或呼吸费力的感觉，有人称其为“等同症状”；最基本的化验和仪器检查胸痛-急诊10分钟流程常规实验室检查不应延误溶栓和PCI时间考察确诊条件，必要时增加检查主诉是胸或左臂痛或不适胸壁痛外伤，乳房肿物、感染，肋软骨炎，带状疱疹，肌肉劳损胸痛患者来诊胸痛患者来诊分诊分诊抢救室抢救抢救室抢救诊室就诊诊室就诊病史病史+体检体检+心电图心电图典型的心肌缺血典型的心肌缺血不能除外心肌缺血不能除外心肌缺血非缺血性表现非缺血性表现反复心电图反复心电图心肌标记物，胸片心肌标记物，胸片UCG，BNP，D-D等等不除外夹层、不除外夹层、P
4、TE 强化强化CT，UCG血气、血气、D-Dimer凝血功能凝血功能 危险分层危险分层准备再灌注治疗准备再灌注治疗早期药物治疗早期药物治疗相应检查相应检查直到确诊直到确诊或排除危险或排除危险存在的意义：急诊不能及时识别和转运AMI持续胸骨后钝痛40分钟，含硝酸甘油2次不缓解来急诊，伴胸闷、出汗；血压160/100mmHg，心率96次/分，律齐，心尖区可闻及第4心音；10分钟内完成病史采集、体检、ECG分析伴有新出现或加重的心衰证据增加辅助检查：强化CT、UCG、D-二聚体、血气分析等反复发作的不典型胸痛，如不能排除缺血性者考虑诊断性冠脉造影胸痛-急诊10分钟流程心电图：V1,V2,V3 ST段
5、弓背向上抬高2-4 mm；心电图、心肌酶/标记物、胸片PCI 90分钟内开始胸壁痛外伤，乳房肿物、感染，肋软骨炎，带状疱疹，肌肉劳损病例1 比较典型的胸痛院前或急诊溶栓（接诊到溶栓30分钟）胸痛的分类-胸痛中心采用的-ACC/AHA 2002在STEMI超急性期表现为T波高尖。联合检测cTn、BNP、CRP、FABP、D-dimer胸痛-急诊10分钟流程疼痛可向左前臂、下颌、肩背部放射，也有部分患者表现为上腹部疼痛或不适。注意高龄老人和其它重病伴发的AMI确认确认ACSST段抬高段抬高 ST段不抬高段不抬高尽快再灌注治疗尽快再灌注治疗溶栓溶栓30分钟内开始分钟内开始PCI 90分钟内开始分钟内
6、开始再灌注时间窗再灌注时间窗12小时小时风险评估风险评估高危、中危高危、中危早期介入早期介入低危低危保守治疗保守治疗收入收入CCU，病情稳定进行后期评估，病情稳定进行后期评估急诊室反复评估急诊室反复评估男性 糖尿病对各种鉴别诊断流程的质疑如有胸痛常呈胸膜性（随呼吸、活动加重）新的ST段降低和阳性肌钙蛋白注意有意义的阴性结果!急诊室评估（鉴别诊断、风险评估）胸痛的分类-胸痛中心采用的-ACC/AHA 2002有以下情况属于高危组：（有任意1条）无痛性心肌梗死或心肌缺血发作10分钟内完成病史采集、体检、ECG分析PCI 90分钟内开始胸痛-急诊10分钟流程根据病理特征分析胸痛性质、部位、病因缺血型
7、T波改变一般表现为T波呈双支对称的倒置，并与心肌缺血症状出现相关，有时表现为T波低平；缺血型T波改变一般表现为T波呈双支对称的倒置，并与心肌缺血症状出现相关，有时表现为T波低平；心电图ST变化的形态、动态心电图、心肌酶/标记物、胸片如有胸痛常呈胸膜性（随呼吸、活动加重）心电图、心肌酶/标记物、胸片缺血型T波改变一般表现为T波呈双支对称的倒置，并与心肌缺血症状出现相关，有时表现为T波低平；过去曾经有过类似症状，多在餐后发生，伴返酸、嗳气病例1 比较典型的胸痛注意有意义的阴性结果!缺血型T波改变一般表现为T波呈双支对称的倒置，并与心肌缺血症状出现相关，有时表现为T波低平；逐个排除，必要时增加特殊检
8、查存在的意义：急诊不能及时识别和转运AMI相当一部份患者表现为胸闷为主的胸部不适，同时有气短或呼吸费力的感觉，有人称其为“等同症状”；对各种鉴别诊断流程的质疑疼痛可向左前臂、下颌、肩背部放射，也有部分患者表现为上腹部疼痛或不适。无A,B栏表现 有下列任何1项病史可能缺血性病因及近期危险（选自Braunwald et al.NSTEMI和不稳定心绞痛-主要评估指标联合检测cTn、BNP、CRP、FABP、D-dimercirculation.相当一部份患者表现为胸闷为主的胸部不适，同时有气短或呼吸费力的感觉，有人称其为“等同症状”；注意高龄老人和其它重病伴发的AMI缺血型ST段压低常表现为ST段
9、水平型或下斜型压低，并与心肌缺血症状出现相关。有时心电图表现酷似ACS的典型变化，但与缺血症状的发生无关，或者呈持续的表现，无动态变化，这种心电图表现不支持ACS的诊断，应考虑慢性或陈旧性病变所致。中年男性，肥胖，有高血压病史，吸烟史胸痛-急诊10分钟流程心电图：动态出现右室负荷（肺高压）型变化主诉是胸或左臂痛或不适缺血型T波改变一般表现为T波呈双支对称的倒置，并与心肌缺血症状出现相关，有时表现为T波低平；胸膜炎，肺炎，肺栓塞中年男性，肥胖，有高血压病史，吸烟史circulation.心肌梗死的胸痛多持续30分钟以上，相当一部分开始先有阵发性胸痛（梗塞前心绞痛）；注意有意义的阴性结果!新的(或假定是新的)暂时性ST抬高(0.不是完整意义的胸痛鉴别体系病例2 不太典型的胸痛老年男性，持续胸骨后烧灼样痛1小时来急诊，伴腹胀，轻度胸闷，有时心电图表现酷似ACS的典型变化，但与缺血症状的发生无关，或者呈持续的表现，无动态变化，这种心电图表现不支持ACS的诊断，应考虑慢性或陈旧性病变所致。10分钟内完成病史采集、体检、ECG分析新的(或假定是新的)暂时性ST抬高(0.院前或急诊溶栓（接诊到溶栓30分钟）病例1 比较典型的胸痛心电图、心肌酶/标记物、胸片有以下情况至少是中危组：（任意1条）症状轻微的AMI或缺血发作
