1、急性胸痛的诊断和处理流程平凉市人民医院心内科张权急性胸痛约占急诊内科急性胸痛约占急诊内科病人，三级医院可达。病人，三级医院可达。病情复杂多样，有些胸病情复杂多样，有些胸痛病情来势凶险，短时痛病情来势凶险，短时间内危及生命。间内危及生命。急诊科医生的任务急诊科医生的任务对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，对其对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，对其危险性给予准确的评估，并作出及时正确的处危险性给予准确的评估，并作出及时正确的处理。理。首先识别出高危胸痛首先识别出高危胸痛()()，快速纳入，快速纳入“绿绿色通道色通道”。急性胸痛的病因急性胸痛的病因皮肤带状疱疹皮肤带状疱疹皮下软组织炎症皮下软组织炎症肌肉劳
2、损肌肉劳损颈椎病、肩周炎颈椎病、肩周炎肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死主动脉瘤、主动脉夹层主动脉瘤、主动脉夹层胃食管病变胃食管病变胆道系统疾病胆道系统疾病神经官能症神经官能症浅深急诊常见的高危胸痛急诊常见的高危胸痛高危心源性胸痛：急性冠脉综合征高危心源性胸痛：急性冠脉综合征:（、（、)高危非心源性胸痛：主动脉夹层高危非心源性胸痛：主动脉夹层 :肺栓塞肺栓塞 张力性气胸张力性气胸 心脏压塞心脏压塞 食道破裂食道破裂急性胸痛处理原则急性
3、胸痛处理原则对不能明确诊断的病人应常规留院观察，严防发生离院后猝死等恶性事件。对危及生命的胸痛一旦确诊，即应纳入快速通道。首先快速排除最危险、最紧急的疾病剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低医疗费用急性胸痛的诊断与处理流程急性胸痛的诊断与处理流程首先立即评估病情严重程度，识别致命性疾病首先立即评估病情严重程度，识别致命性疾病突发晕厥或呼吸困难突发晕厥或呼吸困难血压血压 心率次心率次 次次 双肺啰音双肺啰音立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧，稳定生命体征.胸痛评估胸痛评估病史病史体征体征分钟内完成检查（识别）分钟内完成检查（识别）心肌损伤标志物（识别）心肌损伤标志物（识别）病史病史年龄与性别年龄与
4、性别疼痛的部位疼痛的部位疼痛的性质疼痛的性质疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的伴随症状疼痛的伴随症状既往史既往史体征体征生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率心率皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音腹部：压痛腹部：压痛(剑突下剑突下 胆囊区胆
5、囊区)下肢：单侧肿胀下肢：单侧肿胀经上述检查，经上述检查，明确诊断的患者进入明确诊断的患者进入“急诊处理流程急诊处理流程”，不能明确诊断者需进一步排除其他可能的高危胸痛。，不能明确诊断者需进一步排除其他可能的高危胸痛。的急诊处理流程的急诊处理流程急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征无无 ST抬高抬高ST 抬高抬高不稳定心绞痛不稳定心绞痛急性心肌梗塞急性心肌梗塞非非 Q波心梗波心梗有有Q波心梗波心梗无无 ST 抬高的心梗抬高的心梗2022-10-2314的治疗对策的治疗对策段抬高的急性冠状动脉综合征段抬高的急性冠状动脉综合征开通已经闭塞的冠状动脉开通已经闭塞的冠状动脉避免形成
6、避免形成 波波溶栓或者直接溶栓或者直接段不抬高的急性冠状动脉综合征段不抬高的急性冠状动脉综合征避免冠状动脉闭塞避免冠状动脉闭塞避免形成段抬高的心肌梗死避免形成段抬高的心肌梗死不能溶栓不能溶栓抗栓抗缺血抗栓抗缺血2022-10-2315 急诊处理急诊处理所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努力达到并坚守下列质量标准：力达到并坚守下列质量标准：首次医疗接触到记录首份心电图的时间首次医疗接触到记录首份心电图的时间 分钟；分钟；首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓 分钟，直分钟，直接接 分钟分钟(如果症状发作
7、在分钟之内或直接到能够实如果症状发作在分钟之内或直接到能够实施的医院，则施的医院，则 分钟分钟)。指南指南的急诊处理的急诊处理吸氧（吸氧（）镇痛（持续性胸痛）：吗啡支皮下注射，分钟后可重复镇痛（持续性胸痛）：吗啡支皮下注射，分钟后可重复扩血管：硝酸甘油静滴，除外扩血管：硝酸甘油静滴，除外 分钟以上、分钟以上、小时。、二个相邻导联段抬高：小时。、二个相邻导联段抬高：应在发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间，目的使梗塞应在发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间，目的使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。相关血管得到早期、充分、持续再开通。症状出现后越早进行溶栓治疗，降
8、低病死率效果越明显，小时内最佳，小时症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越明显，小时内最佳，小时为溶栓时间窗，但对为溶栓时间窗，但对仍有胸痛及段抬高的患者如无条件行而行溶栓治疗仍可仍有胸痛及段抬高的患者如无条件行而行溶栓治疗仍可获益。获益。患者存在段抬高或可能有新的束支传导阻滞时，必须立即考虑行再灌注治疗患者存在段抬高或可能有新的束支传导阻滞时，必须立即考虑行再灌注治疗的可行性，应在患者到达的分钟内进行。小时内选择溶栓治疗则不必行。的可行性，应在患者到达的分钟内进行。小时内选择溶栓治疗则不必行。2022-10-2320急性心肌梗塞的静脉溶栓治疗急性心肌梗塞的静脉溶栓治疗、各种溶栓药物均可
9、获早期再通，其再通率在时，药物间有差异、各种溶栓药物均可获早期再通，其再通率在时，药物间有差异，时有一定的差异。时有一定的差异。分分 分分非溶栓对照组非溶栓对照组 溶栓组溶栓组 （）（）强化（）强化（）2022-10-2321、或的者溶栓后绝对有益，死亡率或的者溶栓后绝对有益，死亡率、加的者死亡率加的者死亡率（），获益程度与（），获益程度与 部位相关：部位相关：前壁每治疗千例可多救活例前壁每治疗千例可多救活例下壁每治疗千例可多救活例下壁每治疗千例可多救活例其他每治病千例可多救活例其他每治病千例可多救活例年龄愈大获益愈多老年人例年龄愈大获益愈多老年人例2022-10-2322、获益与溶栓开始时间
10、迟早有关、获益与溶栓开始时间迟早有关 延迟获益关系为非线性延迟获益关系为非线性、年龄大不是溶栓的禁忌症、年龄大不是溶栓的禁忌症、晚期溶栓仍然有益、晚期溶栓仍然有益、死亡率下降程度与患者无明、死亡率下降程度与患者无明 显关系显关系2022-10-2323再灌注治疗策略：直接再灌注治疗策略：直接好处好处更有效，更高的再灌更有效，更高的再灌注率注率(以上达级以上达级)颅内出血少颅内出血少早期了解冠脉病理解早期了解冠脉病理解剖和左室功能剖和左室功能不足之处不足之处对设备和人员培训要对设备和人员培训要求高求高治疗廷迟治疗廷迟(平均医院平均医院气囊时间为分钟气囊时间为分钟)没有被广泛应用没有被广泛应用20
11、22-10-2324直接病例选择标准或适应症、持续胸痛、持续胸痛 分钟以上、分钟以上、小时小时、二个相邻导联段抬高：、二个相邻导联段抬高：、新发生的左束支传导阻滞、新发生的左束支传导阻滞2022-10-2325为什么后需为什么后需急性期直接血运重建，优于或替代溶栓治疗急性期直接血运重建，优于或替代溶栓治疗不完全后残余狭窄所至缺血症状不完全后残余狭窄所至缺血症状溶栓治疗后持续或间断缺血症状溶栓治疗后持续或间断缺血症状2022-10-2326后的分类直接：目前公认为最佳治疗方案，血运重建成功率及血流直接：目前公认为最佳治疗方案，血运重建成功率及血流级率高级率高。即刻：溶栓成功后即刻，目前已不提昌。
12、即刻：溶栓成功后即刻，目前已不提昌。延迟：溶栓成功或自溶后天再行。延迟：溶栓成功或自溶后天再行。挽救：溶栓失败后立即行，其并发症没有明显增加，成功率高。挽救：溶栓失败后立即行，其并发症没有明显增加，成功率高。易化：溶栓成功后病人仍有胸痛可提早。易化：溶栓成功后病人仍有胸痛可提早。2022-10-2327存在溶栓禁忌，梗塞面积较存在溶栓禁忌，梗塞面积较大大 ！溶栓失败，小时内溶栓失败，小时内 ！心源性休克，小时内心源性休克，小时内 ！没有溶栓禁忌，时间窗以内没有溶栓禁忌，时间窗以内小时内溶栓，小时以上。小时内溶栓，小时以上。2022-10-2328再灌注策略危险和获益静脉溶栓静脉溶栓直接直接时间
13、时间 时间时间 2022-10-2329冠脉造影后的选择药 物 治 疗血 管 开 通 7 0%狭 窄A M I2022-10-2330急诊处理急诊处理常规药物治疗（抗血小板、抗凝、硝酸酯、阻滞剂）高危低危行早期早期无创负荷试验（）（）药物治疗抗血小板阿司匹林负荷，维持氯吡格雷负荷，维持抗凝普通肝素低分子肝素维持到出院 早期诊断，准确危险分层，早期识别高危患者，根据不同危险分层给予不同的治疗方案段不抬高的治疗对策段不抬高的治疗对策段不抬高急性冠状动脉综合征的介入干预段不抬高急性冠状动脉综合征的介入干预高危病人高危病人 基础上的早期干预基础上的早期干预入院小时以内入院小时以内药物治疗稳定后较早期介
14、入干预（）药物治疗稳定后较早期介入干预（）入院后周内入院后周内保守药物治疗紧急介入干预保守药物治疗紧急介入干预充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效病人充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效病人2022-10-2332不能明确诊断的患者不能明确诊断的患者需进一步除外其他高危胸痛需进一步除外其他高危胸痛主动脉夹层主动脉夹层高血压病史高血压病史突发胸背及上腹部撕裂样疼痛突发胸背及上腹部撕裂样疼痛疼痛伴休克样症状，血压反而升高或正常或稍低疼痛伴休克样症状，血压反而升高或正常或稍低短期内出现主动脉瓣关闭不全或（和）二尖瓣关闭不全的体征短期内出现主动脉瓣关闭不全或（和）二尖瓣关闭不全的体征，可伴有心衰，可伴有心衰突发胸
15、痛伴神经系统障碍、急性肾衰或急性心包填塞等突发胸痛伴神经系统障碍、急性肾衰或急性心包填塞等双侧血压不对称双侧血压不对称胸片显示主动脉增宽或外形不规则胸片显示主动脉增宽或外形不规则升高升高确诊有赖于主动脉、或造影检查确诊有赖于主动脉、或造影检查主动脉夹层急诊处理主动脉夹层急诊处理第一步处理第一步处理镇静镇静,镇痛镇痛,吸氧吸氧,建立静脉通道建立静脉通道第二步处理第二步处理控制血压（硝普钠、乌拉地尔等）控制血压（硝普钠、乌拉地尔等）抑制心肌收缩（抑制心肌收缩（受体阻滞剂）受体阻滞剂）进一步处理进一步处理介入介入(支架支架)、外科手术、外科手术肺栓塞的诊断肺栓塞的诊断变量分数易患因素 既往深静脉血栓
16、形成或肺栓塞病史 近期手术或制动癌症症状 咯血临床体征 心率次分深静脉血栓临床体征临床判断外的其他诊断选择 临床概率（级）低中高评分表评分表肺栓塞危险分层肺栓塞危险分层肺栓塞相关早期死亡风险危险分层指标休克或低血压右心室功能不全心肌损伤高危（）（）中危 低危 注：有休克或低血压时，不必证实右室功能不全损伤即可分类到高风险相关早期死亡率。注：有休克或低血压时，不必证实右室功能不全损伤即可分类到高风险相关早期死亡率。可疑非高危急性肺栓塞诊断流程可疑非高危急性肺栓塞诊断流程可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分
17、）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分）低度或中度可能低度或中度可能 高度可能高度可能 增强增强阴性阴性 阳性阳性 无肺栓塞无肺栓塞 有肺栓塞有肺栓塞不治疗不治疗 增强增强 进一步寻找其他原因进一步寻找其他原因 治疗治疗 无肺栓塞无肺栓塞 有肺栓塞有肺栓塞 不治疗不治疗 治疗治疗可疑高危急性肺栓塞诊断流程可疑高危急性肺栓塞诊断流程可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否具备立即进行肺动脉增强检查是否具备立即进行肺动脉增强检查否否 是是 超声心动图超声心动图 右心负荷右心负荷 增强检查增强检查 不增加不增加 增加增加 阳性阳性 阴性阴性 具备增强检
18、查条件具备增强检查条件 且病情稳定且病情稳定 寻找其他原因寻找其他原因 缺乏其他检查缺乏其他检查 按肺栓塞治疗按肺栓塞治疗 寻找其他原因寻找其他原因 或病情不稳定或病情不稳定 考虑溶栓血栓切除考虑溶栓血栓切除自发性食道破裂自发性食道破裂多发生在腹内压骤然升高的情况下多发生在腹内压骤然升高的情况下剧烈呕吐后突然出现胸背部、腹部撕裂样疼痛，吞剧烈呕吐后突然出现胸背部、腹部撕裂样疼痛，吞咽咽 或呼吸时疼痛加重。或呼吸时疼痛加重。常伴随纵膈气肿、纵膈脓肿、胸腔积液或脓气胸，常伴随纵膈气肿、纵膈脓肿、胸腔积液或脓气胸，病情危重，如不及时治疗，迅速进展为。病情危重，如不及时治疗，迅速进展为。线胸片：均有一
19、侧或双侧液气胸或胸腔积液。线胸片：均有一侧或双侧液气胸或胸腔积液。胸腔穿刺胸腔穿刺一旦确诊应立即手术。一旦确诊应立即手术。张力性气胸张力性气胸常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣。其裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣。临床上，病人极度呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者，出现紫绀、临床上，病人极度呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者，出现紫绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。烦躁不安、昏迷，甚至窒息。体格检查，可见伤侧胸部饱满，体格检查，可见伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可
20、有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。听诊呼吸音消失。听诊呼吸音消失。急救处理：急救处理：是立即排气，降低胸腔内压力。是立即排气，降低胸腔内压力。经上述检查，仍未发现明确病因、经上述检查，仍未发现明确病因、症状仍然怀疑为症状仍然怀疑为 ，需动态观察。，需动态观察。对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，须重复后心电须重复后心电图或肌钙蛋白变化。图或肌钙蛋白变化。如果患者持续胸痛，或需要应用硝酸甘油缓解，提示高如果患者持续胸痛，或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危，建议短期、连续复查心电图和肌钙蛋白。危，建议短期、连续复查心电图和肌钙蛋白。如果患者复查
21、心电图，动态变化或肌钙蛋白升高或血流如果患者复查心电图，动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常动力学异常,请按流程处理。请按流程处理。如果患者就诊后间隔或胸痛后心电图无如果患者就诊后间隔或胸痛后心电图无 动态改变或动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生心肌梗死或死亡风肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生心肌梗死或死亡风险为低危或中危，建议患者心脏负荷试验冠脉，后两者阴险为低危或中危，建议患者心脏负荷试验冠脉，后两者阴性，可予出院，社区医生随访天。胸痛复发重新评估。性，可予出院，社区医生随访天。胸痛复发重新评估。胸痛病史、体征、生命体征不稳定生命体征稳定迅速进入相应的急救程序病因分析病史、体
22、征、辅助检查心源性胸痛非心源性胸痛针对病因的处理急诊胸痛处理流程图急诊胸痛处理流程图患者男性，岁，因患者男性，岁，因“突发胸闷痛伴冷汗小时突发胸闷痛伴冷汗小时”由急救送入抢救室。既有高血压病史年。查体：由急救送入抢救室。既有高血压病史年。查体：神清，面色苍白，冷汗，颈静脉无怒张，胸廓神清，面色苍白，冷汗，颈静脉无怒张，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及罗音。次分，齐，对称，双肺呼吸音清，未闻及罗音。次分，齐，未闻及心脏杂音。双下肢对称，无浮肿。未闻及心脏杂音。双下肢对称，无浮肿。：窦性心动过速次分，改变。：窦性心动过速次分，改变。心肌酶谱：未见异常心肌酶谱：未见异常急诊思维急诊思维患者，岁男性，胸
23、痛伴冷汗、高血压，目前急性心患者，岁男性，胸痛伴冷汗、高血压，目前急性心梗诊断依据不足，需动态监测、心肌酶，同时需除外其梗诊断依据不足，需动态监测、心肌酶，同时需除外其他可能的高危胸痛如主动脉夹层。他可能的高危胸痛如主动脉夹层。予静滴硝酸甘油，同时联系胸部增强检查。予静滴硝酸甘油，同时联系胸部增强检查。分钟后，再次查看病人，次分，全身冷汗，面色苍分钟后，再次查看病人，次分，全身冷汗，面色苍白。立即停硝酸甘油，再次查体发现患者腹部压痛，腹白。立即停硝酸甘油，再次查体发现患者腹部压痛，腹肌稍紧张，予床边超检查。肌稍紧张，予床边超检查。结论：肝癌破裂结论：肝癌破裂胸痛，还需警惕临近腹腔脏器疾病！胸痛，还需警惕临近腹腔脏器疾病！千里之行，始于足下谢谢！
