1、急性胸痛诊治流程病例分析病例分析 患者马某某，男性，49岁，主因“突发胸痛4小时”由120送入急诊抢救室。急性冠脉综合症急性肺栓塞张力性气胸主动脉夹层病例分析病例分析病例分析病例分析胸片血常规血气分析心梗三项D-Dimer生化病例分析病例分析 补充病史 现病史 患者于4小时前干活时出现突发胸痛，位于胸骨下段右侧，范围约拳头大小，呈刀刀割样割样痛，向腰背部放射，伴胸闷、出汗，无恶心、无呕吐，无咳嗽、咳痰、咳血，无咳嗽、咳痰、咳血，无喘憋，无喘憋，能平卧，症状持续无缓解。病例分析病例分析 补充病史既往史 高血压病高血压病病史2年，最高血压200/100mmHg，未规律用药，血压控制不血压控制不佳佳
2、，否认糖尿病，心脏病病史。否认肝炎、结核病史，否认外伤史，否认药物过敏史。吸烟史20余年，每日20支，偶饮酒，量不多。病例分析病例分析 补充病史查体 体温35.6摄氏度，脉搏74次/分，呼吸18次/分,血压右血压右 214/126mmHg 左 185/100 mmHg，神志清楚，精神差，平卧位，双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心率74次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝脾未及，双下肢无水双下肢无水肿肿。病例分析病例分析CTA血管科CT室专人护送稳定生命体征收入ICU或血管科急性胸痛急性胸痛-急诊医师的挑战急诊医师的挑战引言引言急诊科是各种危重急症的集散地，胸痛是最具有挑战
3、性及重要意义的症状，包括了多种不同的诊断，包括了胸部及腹部脏器的疾患，包括了最多威胁生命的危急重症。没能在第一时间认识到具有潜在威胁的疾病可能导致严重后果包括死亡。对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，对其危险性给予准确的评估，并作出及时正确的处理。首先识别出高危胸痛(especially with those life-threatening)，快速纳入“绿色通道”。在临床中，突发急性胸痛很容易让人想到ACS，但实际上，仅15%-25%的急性胸痛是由ACS引起！对急性胸痛的诊断既要首先想到ACS的可能，也应积极寻找引起症状的其他病因，避免造成病人的误诊及漏诊。高危急性胸痛患者就医等时太长 低危胸痛
4、患者入院治疗太多、花费高 各种胸痛治疗差异大 胸痛规范诊治的平台少目前胸痛诊治中存在的主要问题目前胸痛诊治中存在的主要问题安全、有效、经济的诊治流程势在必行 A 筛选可能危及生命的高危患者 B 剔除低危患者，避免盲目住院，降低医疗费用 急性胸痛诊治基本思路急性胸痛诊治基本思路急性胸痛处理原则1.快速识别高危患者2.迅速进入快速救治绿色通道3.剔除几乎没有或没有威胁生命疾病的患者4.对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情的演变，严防患者院外发生严重危及生命的事件5.建立胸痛中心（CPC）建立一系列胸痛诊疗流程急性胸痛处理原则急性胸痛处理原则急性胸痛诊治流程急性胸痛诊治流程急性胸痛的诊治流程对于患
5、者救治来说至关重要急性胸痛患者就诊的5道关口 1.胸痛患者：患者就医的意识；有胸痛上医院；认识误区 2.社区全科医生：分流胸痛患者；了解当地医 疗技术；节省转运时间；院前溶栓；3.调度中心：了解呼救者情况 决定需要首先处理的问题 调度救援系统 必要时予救治措施的指导 4.救护车：院前监测急救与转送 5.医院急诊室或胸痛中心构建胸痛诊治网络系统构建胸痛诊治网络系统生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率不稳定心绞痛（UA）既往多次发作，发作突然，意识清晰，历时短暂，一般520min(10min内达到高峰)，很少超过1h，即可自行缓解-精神障碍，惊恐发作既往多次发作，发作突然，意识清晰，历时短
6、暂，一般520min(10min内达到高峰)，很少超过1h，即可自行缓解-精神障碍，惊恐发作肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音急性胸痛的诊治流程对于患者救治来说至关重要早期局部出现瘙痒、灼热、剧烈疼痛，触痛-带状疱疹低危胸痛患者入院治疗太多、花费高提示气胸，进入气胸流程6摄氏度，脉搏74次/分，呼吸18次/分,血压右 214/126mmHg 左 185/100 mmHg，神志清楚，精神差，平卧位，双肺呼吸音清，未及干湿啰音。思路广、避免先入为主，掌握全面资料，必要时请相关科室会诊安全、有效、经济的诊治流程势在必行对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情的演变，严防患者院外发生严重危及生命的事件胸廓：单
7、侧隆起、皮肤改变、触痛压痛心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死疗技术；疼痛与呼吸有关，近期上感病史-胸膜炎*带状疱疹-早期局部出现瘙痒、灼热、剧烈疼痛，触痛急性胸痛-急诊医师的挑战对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，对其危险性给予准确的评估，并作出及时正确的处理。急性胸痛诊治思路急性胸痛诊治思路 尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危高危到低危；高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病先救命，后诊病；立即吸氧、心电监护、生命体征监测、开放静脉通道；动态的严密观察病情变化；对生命体征稳定的，首先获取病史和体征；进行有针对性的辅助检查急性胸痛诊治思路急性胸痛诊治思路 建立重点排除疾
8、病组 逐个排除，必要时增加特殊检查 思路广、避免先入为主，掌握全面资料，必要时请相关科室会诊 诊断不清时一定要写待查，并留观6小时 慎用强镇静剂、镇痛剂 高危患者需要下病危，作好解释沟通工作高危患者需要下病危，作好解释沟通工作急性胸痛的病因急性胸痛的病因皮肤带状疱疹皮下软组织炎症肌肉劳损颈椎病、肩周炎肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死主动脉瘤、主动脉夹层胃食管病变胆道系统疾病神经官能症浅深20急性冠脉综合症急性冠脉综合症(ACS)不稳定心绞痛（不稳定心绞痛（UA）急性急性ST段抬高的心梗段抬高的心梗（STEMI）非非ST段抬高的心
9、梗段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞肺栓塞(PE)急性主动脉夹层（急性主动脉夹层（AAD）张力性气胸张力性气胸危及生命的胸痛危及生命的胸痛其他常见胸痛其他常见胸痛胸膜炎-疼痛与呼吸有关，近期上感病史肋软骨炎-肋软骨处明显压痛胃食道反流-胸骨后烧灼样疼痛，躺下来或腹部用力时加重胆囊炎-右上腹压痛，墨菲氏征阳性结合B超带状疱疹-早期局部出现瘙痒、灼热、剧烈疼痛，触痛精神障碍，惊恐发作-既往多次发作，发作突然，意识清晰，历时短暂，一般520min(10min内达到高峰)，很少超过1h，即可自行缓解急性胸痛病情评估急性胸痛病情评估1.1.首先立即评估病情严重程度，识别致命性首先立即评估病情严重程度，识
10、别致命性疾病疾病（1 1）突发晕厥或呼吸困难）突发晕厥或呼吸困难（2 2）血压）血压90/60 mmHg90/60 mmHg（3 3）心率）心率100100次次/min or/min or 6060次次/min/min（4 4）双肺啰音）双肺啰音2.2.立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧，立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧，稳定生命体征，心肺复苏。稳定生命体征，心肺复苏。胸痛病人的处理流程3.3.询问病史，查体，迅速做好相应检查。询问病史，查体，迅速做好相应检查。(1)(1)10min内内完成第一份ECG，首先除外心源性，首先除外心源性(2)体查（重点查双上肢血压、颈静脉、双肺呼吸音、心音
11、和杂音、腹部体征）(3)了解相关病史（此次胸痛发作时间，既往胸痛、心脏病、高血压、糖尿病史）(4)尽快完善血常规、心肌标志物（TNT、TNI、心肌酶谱）、生化、血气、床旁胸片和床旁超声检查1.起病缓急，过去有无类似的胸痛出现2.有无外伤，诱发、加重及缓解的因素3.胸痛的部位、性质4.伴随症状：发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、吞咽困难、进行性消瘦等1.生命体征：双上肢血压双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率2.皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿3.颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置4.胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛5.肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音6.心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音7.腹部：压痛
12、(剑突下 胆囊区)8.下肢：单侧肿胀q血、尿常规qCK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimerq其他：血气分析、生化等（Fast track）的建立如何检查对病人最安全带状疱疹-早期局部出现瘙痒、灼热、剧烈疼痛，触痛对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，对其危险性给予准确的评估，并作出及时正确的处理。B 剔除低危患者，避免盲目住院，胸片，血常规、生化、血气分析、D-二聚体检测生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率迅速进入快速救治绿色通道剧烈疼痛，症状与体征不符胃食道反流-胸骨后烧灼样疼痛，躺下来或腹部用力时加重安全、有效、经济的诊治流程势在必行下肢肿胀/外伤手术史/肿瘤史等肺部：呼吸音改变
13、、胸膜摩擦音提示气胸，进入气胸流程立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧，稳定生命体征，心肺复苏。急性胸痛的诊治流程对于患者救治来说至关重要诊断不清时一定要写待查，并留观6小时疗技术；急诊科是各种危重急症的集散地，胸痛是最具有挑战性及重要意义的症状，包括了多种不同的诊断，包括了胸部及腹部脏器的疾患，包括了最多威胁生命的危急重症。6摄氏度，脉搏74次/分，呼吸18次/分,血压右 214/126mmHg 左 185/100 mmHg，神志清楚，精神差，平卧位，双肺呼吸音清，未及干湿啰音。最可能的疾病 最需要排除的疾病 最能明确诊断的检查 最便捷的检查 如何检查对病人最安全 生命体征的检测是最基本的决
14、定检查的顺序时要考虑决定检查的顺序时要考虑生命体征生命体征胸片，血常规、胸片，血常规、生化、血气分析生化、血气分析、D-二聚体检测二聚体检测提示提示PE，进入，进入PE流程流程提示提示AD，进入，进入AD流程流程疼痛与呼吸有关，近期上感病史-胸膜炎*肋软骨处明显压痛-肋软骨炎胸骨后烧灼样疼痛，躺下来或腹部用力时加重-胃食道反流，右上腹压痛，墨菲氏征阳性结合B超-胆囊炎既往多次发作，发作突然，意识清晰，历时短暂，一般520min(10min内达到高峰)，很少超过1h，即可自行缓解-精神障碍，惊恐发作早期局部出现瘙痒、灼热、剧烈疼痛，触痛-带状疱疹留观至少留观至少6小小时，对症处理，时，对症处理，
15、必要时复查相必要时复查相关检查关检查 胸痛胸痛120或者自行来院就地抢救，就地抢救，心电图等心电图等简便易行检查简便易行检查不不平平稳稳联系联系eicu或或icu10min内完成首份心电图内完成首份心电图 较平稳较平稳提示提示ACS，进，进入入ACS流程流程心电图表现，心肌酶心电图表现，心肌酶症状体征症状体征 排除排除ACS 提示气胸，进提示气胸，进入气胸流程入气胸流程症状体征症状体征 胸片胸片 D-dimmer异常升高异常升高排除气胸排除气胸下肢肿胀下肢肿胀/外外伤手术史伤手术史/肿肿瘤史等瘤史等 血气异常血气异常高血压高血压 剧烈疼痛，症剧烈疼痛，症状与体征不符状与体征不符 均排除均排除诊
16、断不明确诊断不明确 多学科联合、协同作战 制定快速的诊断与处理流程 避免高危患者的漏诊及低危患者的误诊 减少或防范不良事件发生 胸痛中心（胸痛中心（CPC）与快速通道）与快速通道 （Fast track）的建立）的建立诊断不清时一定要写待查，并留观6小时胆囊炎-右上腹压痛，墨菲氏征阳性结合B超疼痛与呼吸有关，近期上感病史-胸膜炎*提示ACS，进入ACS流程决定检查的顺序时要考虑体温35.胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛肋软骨处明显压痛-肋软骨炎在临床中，突发急性胸痛很容易让人想到ACS，但实际上，仅15%-25%的急性胸痛是由ACS引起！带状疱疹-早期局部出现瘙痒、灼热、剧烈疼痛，触痛伴随症
17、状：发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、吞咽困难、进行性消瘦等肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音胸骨后烧灼样疼痛，躺下来或腹部用力时加重-胃食道反流，思路广、避免先入为主，掌握全面资料，必要时请相关科室会诊对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，对其危险性给予准确的评估，并作出及时正确的处理。吸烟史20余年，每日20支，偶饮酒，量不多。高危患者需要下病危，作好解释沟通工作急性ST段抬高的心梗（STEMI）CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer动态的严密观察病情变化；高危急性胸痛患者就医等时太长急性胸痛-急诊医师的挑战胃食道反流-胸骨后烧灼样疼痛，躺下来或腹部用力时加重CK、CK-MB、TnT、TnI
18、、D-dimer减少或防范不良事件发生心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音D-dimmer异常升高低危胸痛患者入院治疗太多、花费高高危患者需要下病危，作好解释沟通工作首都医科大学附属北京潞河医院心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死胸片，血常规、生化、血气分析、D-二聚体检测逐个排除，必要时增加特殊检查其他：血气分析、生化等胆囊炎-右上腹压痛，墨菲氏征阳性结合B超迅速进入快速救治绿色通道在临床中，突发急性胸痛很容易让人想到ACS，但实际上，仅15%-25%的急性胸痛是由ACS引起！胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛(3)了解相关病史（此次胸痛发作时间，既往胸痛、心脏病、高血
19、压、糖尿病史）调度救援系统急诊科是各种危重急症的集散地，胸痛是最具有挑战性及重要意义的症状，包括了多种不同的诊断，包括了胸部及腹部脏器的疾患，包括了最多威胁生命的危急重症。在临床中，突发急性胸痛很容易让人想到ACS，但实际上，仅15%-25%的急性胸痛是由ACS引起！带状疱疹-早期局部出现瘙痒、灼热、剧烈疼痛，触痛提示ACS，进入ACS流程迅速进入快速救治绿色通道心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死疗技术；低危胸痛患者入院治疗太多、花费高没能在第一时间认识到具有潜在威胁的疾病可能导致严重后果包括死亡。提示气胸，进入气胸流程否认肝炎、结核病史，否认外伤史，否认药物过敏史。提示ACS，进入ACS流程社
20、区全科医生：分流胸痛患者；胃食道反流-胸骨后烧灼样疼痛，躺下来或腹部用力时加重高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病；急性胸痛的诊治流程对于患者救治来说至关重要社区全科医生：分流胸痛患者；(4)尽快完善血常规、心肌标志物（TNT、TNI、心肌酶谱）、生化、血气、床旁胸片和床旁超声检查不稳定心绞痛（UA）立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧，稳定生命体征，心肺复苏。带状疱疹-早期局部出现瘙痒、灼热、剧烈疼痛，触痛胸片，血常规、生化、血气分析、D-二聚体检测思路广、避免先入为主，掌握全面资料，必要时请相关科室会诊肋软骨处明显压痛-肋软骨炎社区全科医生：分流胸痛患者；低危胸痛患者入院治疗太多、花费高生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率带状疱疹-早期局部出现瘙痒、灼热、剧烈疼痛，触痛否认肝炎、结核病史，否认外伤史，否认药物过敏史。社区全科医生：分流胸痛患者；社区全科医生：分流胸痛患者；急性冠脉综合症(ACS)对急性胸痛的诊断既要首先想到ACS的可能，也应积极寻找引起症状的其他病因，避免造成病人的误诊及漏诊。动态的严密观察病情变化；思路广、避免先入为主，掌握全面资料，必要时请相关科室会诊下肢肿胀/外伤手术史/肿瘤史等高危患者需要下病危，作好解释沟通工作逐个排除，必要时增加特殊检查 首都医科大学附属北京潞河医院首都医科大学附属北京潞河医院对于我们是一个更大的挑战
