1、急急 性性 腹腹 痛痛湖南省直中医院湖南省直中医院普外科普外科 黄劲松黄劲松 （一）概述（一）概述 （二）分类与临床特点（二）分类与临床特点 （三）诊断思路及处理原则（三）诊断思路及处理原则 （四）常见腹痛临床特点与急诊处置（四）常见腹痛临床特点与急诊处置主要急腹急性腹痛教学内容（一）（一）概述概述按学科分类按学科分类2.脏器穿孔性腹痛脏器穿孔性腹痛3.梗阻性腹痛梗阻性腹痛 4.出血性腹痛出血性腹痛 6.损伤性腹痛损伤性腹痛按病因和病按病因和病变性质变性质分类分类7.功能紊乱性或其他疾病所致腹痛功能紊乱性或其他疾病所致腹痛1.炎症性腹痛炎症性腹痛 5.缺血性腹痛缺血性腹痛二二 急性腹痛分类与临
2、床特点急性腹痛分类与临床特点1.炎症性腹痛炎症性腹痛 临床基本特点临床基本特点 腹痛腹痛+发热发热+压痛压痛 或腹肌紧张或腹肌紧张急性胆囊炎急性胆囊炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性盆腔炎急性盆腔炎急性坏死性肠炎急性坏死性肠炎急性阑尾炎急性阑尾炎2.脏器穿孔性腹痛脏器穿孔性腹痛临床基本特点临床基本特点突发持续性腹痛突发持续性腹痛腹膜刺激征腹膜刺激征气腹气腹脏器穿孔性腹痛脏器穿孔性腹痛 病种及诊治病种及诊治 胃十二指肠穿孔胃十二指肠穿孔 伤寒肠穿孔伤寒肠穿孔 结直肠穿孔结直肠穿孔 3.梗阻性腹痛梗阻性腹痛基本特点基本特点阵发性腹痛阵发性腹痛呕吐呕吐腹胀腹胀排泄障碍排泄障碍 肠梗阻肠梗阻 肾、输尿管结石肾
3、、输尿管结石胆道系统的梗阻胆道系统的梗阻4.出血性腹痛出血性腹痛腹痛隐性出血或显腹痛隐性出血或显性出血失血性休克性出血失血性休克（1）胆道出血）胆道出血（2）肝癌破裂出血）肝癌破裂出血（3）腹主动脉瘤破）腹主动脉瘤破 裂出血裂出血（4）异位妊娠破裂）异位妊娠破裂临床临床特点特点常见常见病种病种5.缺血性腹痛缺血性腹痛6.损伤性腹痛损伤性腹痛临床基本特点临床基本特点：外伤腹痛腹膜炎或内出血症候群外伤腹痛腹膜炎或内出血症候群注意事项：注意事项：1、诊断一般无困难，但腹部损伤强调动态观察、诊断一般无困难，但腹部损伤强调动态观察2、确定是实质性还是空腔脏器受损，并进一步确定损、确定是实质性还是空腔脏器
4、受损，并进一步确定损 伤的具体脏器伤的具体脏器3、注意腹内多发损伤及腹部以外的合并损伤、注意腹内多发损伤及腹部以外的合并损伤7.功能紊乱性或其他疾病所致腹痛功能紊乱性或其他疾病所致腹痛常见疾病：常见疾病：肠易激综合征肠易激综合征 结肠肝（脾）曲综合征结肠肝（脾）曲综合征 胆道运行功能障碍胆道运行功能障碍 慢性铅中毒慢性铅中毒 腹型癫痫腹型癫痫 急性溶血急性溶血 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 腹型紫癜腹型紫癜 带状疱疹带状疱疹 胸部疾病胸部疾病腹痛无腹痛无明确定位明确定位全身性全身性疾病史疾病史精神因素精神因素分分 类类 临床基本特点临床基本特点 炎症性腹痛炎症性腹痛腹痛发热压痛或腹肌紧张腹
5、痛发热压痛或腹肌紧张脏器穿孔性腹痛脏器穿孔性腹痛突发持续性腹痛腹膜刺激征气腹突发持续性腹痛腹膜刺激征气腹梗阻性腹痛梗阻性腹痛阵发性腹痛呕吐腹胀排泄障碍阵发性腹痛呕吐腹胀排泄障碍 出血性腹痛出血性腹痛 腹痛隐性出血或显性出血失血性休克腹痛隐性出血或显性出血失血性休克缺血性腹痛缺血性腹痛 腹痛随缺血坏死而出现的腹膜刺激征腹痛随缺血坏死而出现的腹膜刺激征损伤性腹痛损伤性腹痛外伤腹痛腹膜炎或内出血症候群外伤腹痛腹膜炎或内出血症候群功能紊乱性或其他功能紊乱性或其他疾病所致腹痛疾病所致腹痛腹痛无明确定位精神因素全身性疾病史腹痛无明确定位精神因素全身性疾病史不同急性腹痛的临床特点不同急性腹痛的临床特点 稳：
6、指不要在弄清诊断之前即贸然决定稳：指不要在弄清诊断之前即贸然决定治疗方针，盲目的剖腹探查，只会使治疗治疗方针，盲目的剖腹探查，只会使治疗陷于被动。陷于被动。准：指在选择治疗方法时，一定要掌握准：指在选择治疗方法时，一定要掌握好适应证，根据病情和病人条件，全面地好适应证，根据病情和病人条件，全面地进行分析，使治疗方法切合病人实际，治进行分析，使治疗方法切合病人实际，治疗效果比较理想、满意。疗效果比较理想、满意。快：指诊断一旦确立和治疗方针一旦决快：指诊断一旦确立和治疗方针一旦决定之后，一切处理和治疗措施均应迅速进定之后，一切处理和治疗措施均应迅速进行，争分夺秒，任何无意义的拖拉和浪费行，争分夺秒
7、，任何无意义的拖拉和浪费时间均会影响病人的最后治疗效果。时间均会影响病人的最后治疗效果。内容包括：内容包括：1、现病史现病史 2、月经史、月经史(女性女性)3、既往史、既往史现病史现病史a、腹痛情况：主要包括腹痛的诱因、部位、腹痛情况：主要包括腹痛的诱因、部位、缓急、性质和疼痛程度、放射缓急、性质和疼痛程度、放射 及转移。及转移。b、消化道症状：有无恶心呕吐、腹胀及排便、消化道症状：有无恶心呕吐、腹胀及排便 情况。情况。c、伴随症状：有无寒战发热、休克、黄疸、伴随症状：有无寒战发热、休克、黄疸、尿频、尿急等症状。尿频、尿急等症状。腹痛发生的诱因腹痛发生的诱因n 外伤外伤腹腔脏器损伤腹腔脏器损伤
8、n 油腻饮食油腻饮食急性胆囊炎、胆石症急性胆囊炎、胆石症n 饮食后饮食后胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔n 暴食或过量饮酒暴食或过量饮酒急性胰腺炎急性胰腺炎n 饮食后剧烈运动饮食后剧烈运动肠扭转肠扭转n 不洁饮食不洁饮食急性胃肠炎急性胃肠炎n 驱虫不当驱虫不当胆道蛔虫病胆道蛔虫病腹痛发生的缓急腹痛发生的缓急开始较轻，逐渐加重：炎症性病变开始较轻，逐渐加重：炎症性病变突然发生，迅速恶化：实质脏器破突然发生，迅速恶化：实质脏器破 裂、裂、空腔脏空腔脏 器穿孔或梗器穿孔或梗 阻、绞窄阻、绞窄腹痛的性质腹痛的性质持续性疼痛持续性疼痛炎症性或出血性病变炎症性或出血性病变阵发性疼痛阵发性疼痛空腔脏器痉
9、挛或梗阻性空腔脏器痉挛或梗阻性病变病变持续性痛阵发性加剧持续性痛阵发性加剧炎症和梗阻并炎症和梗阻并存存疼痛的程度疼痛的程度疼痛较轻疼痛较轻不伴梗阻的炎症性病变不伴梗阻的炎症性病变疼痛较重或难以忍受疼痛较重或难以忍受空腔脏器痉挛、空腔脏器痉挛、梗阻、嵌顿、绞窄、化学性刺激梗阻、嵌顿、绞窄、化学性刺激 疼痛的程度与刺激物的强度、病理性疼痛的程度与刺激物的强度、病理性质及病人对疼痛的敏感性有关！老年人质及病人对疼痛的敏感性有关！老年人有时病变虽重，腹痛症状却不明显。有时病变虽重，腹痛症状却不明显。疼痛的放射与转移疼痛的放射与转移n右肩或肩胛下疼痛右肩或肩胛下疼痛 胆道或膈下的疾胆道或膈下的疾患患n
10、后腰背疼痛后腰背疼痛胰腺炎胰腺炎n 疼痛向腹股沟放射疼痛向腹股沟放射 肾盂、输尿管病肾盂、输尿管病变变n 转移性腹痛转移性腹痛阑尾炎阑尾炎呕吐物的性质呕吐物的性质宿食不含胆汁宿食不含胆汁幽门梗阻幽门梗阻混有胆汁混有胆汁梗阻在十二指肠乳头远端梗阻在十二指肠乳头远端褐色混浊含有渣滓褐色混浊含有渣滓小肠梗阻小肠梗阻咖啡样物咖啡样物上消化道出血上消化道出血粪水样粪水样低位肠梗阻低位肠梗阻腹胀腹胀机械性肠梗阻机械性肠梗阻低位小肠或结肠梗阻低位小肠或结肠梗阻麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻化脓性腹膜炎、急性胰化脓性腹膜炎、急性胰腺炎腺炎排便情况排便情况其它伴随情况其它伴随情况月经史月经史n停经史停经史宫外孕破裂宫
11、外孕破裂n 月经中期月经中期卵巢滤泡破裂卵巢滤泡破裂n 月经后期行经前月经后期行经前卵巢黄体破裂卵巢黄体破裂n 月经不规则月经不规则卵巢囊肿扭转卵巢囊肿扭转既往史既往史过去有无类似发作，频度及规律；以过去有无类似发作，频度及规律；以往的患病和手术史以及长期接触某种往的患病和手术史以及长期接触某种有害物质的职业史等，可能都与现疾有害物质的职业史等，可能都与现疾病有一定的关系。病有一定的关系。过去的病史可能有助于急性腹痛的诊断！过去的病史可能有助于急性腹痛的诊断！体格检查体格检查全身情况：体温、脉搏、呼吸、血压全身情况：体温、脉搏、呼吸、血压 神志、体位、结膜苍白或巩膜神志、体位、结膜苍白或巩膜
12、黄染。黄染。腹部检查：上至乳头连线，下至两侧腹腹部检查：上至乳头连线，下至两侧腹 股沟。包括望、触、叩、听股沟。包括望、触、叩、听 诊。诊。腹部检查腹部检查（2）、触诊）、触诊 是最重要的检查方法，主要包括是最重要的检查方法，主要包括压痛、反跳痛、肌紧张、腹部肿块和脾压痛、反跳痛、肌紧张、腹部肿块和脾肿大情况。肿大情况。记住：压痛多以病变部位为重，压痛记住：压痛多以病变部位为重，压痛最明显处往往是病变所在之处！最明显处往往是病变所在之处！（2）、触诊）、触诊 轻度肌紧张轻度肌紧张腹腔内早期炎症或腹腔腹腔内早期炎症或腹腔 内出血内出血 明显肌紧张明显肌紧张较重的感染性炎症较重的感染性炎症 高度肌
13、紧张高度肌紧张“板状腹板状腹”，化学性刺，化学性刺 激激 揉面感或柔韧感揉面感或柔韧感结核性腹膜炎或腹结核性腹膜炎或腹 膜转移癌膜转移癌 肝浊音界肝浊音界 移动性浊音移动性浊音 肝肾叩击痛肝肾叩击痛（4）听诊：）听诊：肠鸣音活跃、亢进、音调高或气过水音、肠鸣音活跃、亢进、音调高或气过水音、金属音金属音机械性肠梗阻机械性肠梗阻肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失肠麻痹肠麻痹辅助检查辅助检查n Hb和和HCT降低降低腹腔内出血腹腔内出血n 血血RT WBC升高升高腹腔炎症腹腔炎症n 血、尿血、尿AMS升高升高胰腺炎胰腺炎n 心肌酶谱升高心肌酶谱升高心肌梗死心肌梗死n 肝功能异常肝功能异常胆系疾病胆系疾
14、病n 尿大量红细胞尿大量红细胞泌尿系结石泌尿系结石n HCG阳性阳性宫外孕宫外孕n 粪红细胞、白细胞粪红细胞、白细胞胃肠道炎症胃肠道炎症诊断性腹穿诊断性腹穿清亮透明液体清亮透明液体腹水腹水混浊或脓性液体混浊或脓性液体腹腔空腔脏器穿孔或腹腔空腔脏器穿孔或 腹腔炎症腹腔炎症稀薄血性液体稀薄血性液体绞窄性肠梗阻、重症急性绞窄性肠梗阻、重症急性 胰腺炎胰腺炎胆汁样液体胆汁样液体胆囊穿孔或胃十二指肠溃疡胆囊穿孔或胃十二指肠溃疡 穿孔穿孔不凝血液不凝血液实质性脏器破裂或宫外孕破裂实质性脏器破裂或宫外孕破裂腹痛部位的鉴别诊断腹痛部位的鉴别诊断腹痛腹痛 部部 位位腹内腹内 病病 变变腹外腹外 病病 变变上上
15、腹腹部部右上右上十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿等性肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿等右下肺及胸膜炎症、右右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎肾结石或肾盂炎中上中上胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等炎、阑尾炎早期、裂孔疝等心绞痛、心肌梗死、糖心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒尿病、酸中毒左上左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿等脾梗死、左膈下脓肿等 左下肺及胸膜炎症、左肾左下肺及胸膜炎症
16、、左肾结石或肾盂炎、心绞痛结石或肾盂炎、心绞痛脐周脐周 小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等回肠憩室炎、慢性腹膜炎等各种药物或毒素引起的各种药物或毒素引起的腹痛腹痛下下 腹腹部部 右下右下阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核结核、肠肿瘤、肠肿瘤 右输尿管结石右输尿管结石 下腹下腹宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病常偏重于一侧炎症、盆腔脓肿
17、、痛经等妇科疾病常偏重于一侧 尿潴留、膀胱炎、急性尿潴留、膀胱炎、急性前前列腺炎列腺炎等等 左下左下腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌等性结肠穿孔、结肠癌等 左输尿管结石左输尿管结石三三 处理原则处理原则 要求及时、正确、有效要求及时、正确、有效危重情况的估计危重情况的估计判断腹部情况判断腹部情况 评估全身情况评估全身情况 有无急诊手术指征有无急诊手术指征保守治疗对症处理对症处理 半卧位半卧位禁食禁食胃肠胃肠减压减压营养支持营养支持 重症监护重症监护 抗感染抗感染 诊断明确的腹痛治疗诊断明确的腹痛治疗v凡诊断明确，非手术治疗不能遏
18、制病情发凡诊断明确，非手术治疗不能遏制病情发展者均应急诊手术。展者均应急诊手术。v暂时采用非手术治疗，应密切观察病情进暂时采用非手术治疗，应密切观察病情进展。根据病情变化决定是中转急诊手术、展。根据病情变化决定是中转急诊手术、择期手术或无需手术。择期手术或无需手术。诊断不明确的腹痛治疗诊断不明确的腹痛治疗v无明显腹膜炎，可严密观察生命体征变化，反复无明显腹膜炎，可严密观察生命体征变化，反复检查，给予必要的治疗检查，给予必要的治疗；v观察期间定时重复检查患者，有可能逐步明确诊观察期间定时重复检查患者，有可能逐步明确诊断断；v慎用止痛剂，以免影响病情观察。未能排除肠坏慎用止痛剂，以免影响病情观察。
19、未能排除肠坏死、肠穿孔等不用灌肠和泻药。死、肠穿孔等不用灌肠和泻药。v诊断不明应嘱随访，病情较重者切不可轻易让患诊断不明应嘱随访，病情较重者切不可轻易让患者离院，以免延误治疗者离院，以免延误治疗；v腹痛持续加重，手术探查。腹痛持续加重，手术探查。手术探查指征手术探查指征1.弥漫性腹膜炎而病因不明者。弥漫性腹膜炎而病因不明者。2.腹膜炎刺激征经观察无好转，反而恶化或腹膜炎刺激征经观察无好转，反而恶化或加重者。加重者。3.腹部症状和体征虽局限，但非手术治疗后，腹部症状和体征虽局限，但非手术治疗后，范围不断扩大和加重者。范围不断扩大和加重者。4.腹腔穿刺抽出不凝固血液，伴有失血性休腹腔穿刺抽出不凝固
20、血液，伴有失血性休克或休克再度出现者。克或休克再度出现者。5.疑空腔脏器穿孔无局限趋势，且有明显转移性疑空腔脏器穿孔无局限趋势，且有明显转移性浊音者。浊音者。6.腹膜刺激征不典型，观察中腹痛、腹胀加重、腹膜刺激征不典型，观察中腹痛、腹胀加重、体温和白细胞计数上升、脉速、全身反应严体温和白细胞计数上升、脉速、全身反应严重者。重者。7.疑有脏器绞窄者。疑有脏器绞窄者。8.腹内病变明确，伴有感染性休克，尤其难于腹内病变明确，伴有感染性休克，尤其难于纠正或逐渐加重者。纠正或逐渐加重者。治疗过程中的动态观察治疗过程中的动态观察v观察诊断是否正确，当出现新的症状、体征，或观察诊断是否正确，当出现新的症状、
21、体征，或经特殊检查有新的发现，应及时补充或修正原来经特殊检查有新的发现，应及时补充或修正原来的诊断；的诊断；v观察正在进行的治疗是否有效，如果无效应及时观察正在进行的治疗是否有效，如果无效应及时调整，包括从非手术疗法转为手术疗法；调整，包括从非手术疗法转为手术疗法；v观察治疗过程中症状、体征及其他化验指标的变观察治疗过程中症状、体征及其他化验指标的变化规律，为分析疗效及进而探讨疗效机制提供依化规律，为分析疗效及进而探讨疗效机制提供依据。据。常见疾病的临床特点与急诊处置常见疾病的临床特点与急诊处置v急性胃炎急性胃炎v胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡急性穿孔v急性阑尾炎急性阑尾炎 v急性肠梗阻
22、急性肠梗阻v急性胆囊炎急性胆囊炎v急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎v急性胰腺炎急性胰腺炎v异位妊娠异位妊娠 上腹不适、隐痛或无症状，突发呕血和上腹不适、隐痛或无症状，突发呕血和（或）黑粪（或）黑粪胃镜检查胃镜检查明确诊断明确诊断针对原发病和病因采取防治措施针对原发病和病因采取防治措施H H2 2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、黏膜保受体拮抗剂、质子泵抑制剂、黏膜保护剂护剂急性胃炎急性胃炎1溃疡病史溃疡病史突发上腹部突发上腹部刀割样疼痛，刀割样疼痛，严重者出现严重者出现休克休克 2“板状腹板状腹”，全腹压痛、反全腹压痛、反跳痛，跳痛，肝浊音肝浊音界缩小或消失界缩小或消失 3立位立位X线检查
23、线检查可见右膈下游可见右膈下游离气体影离气体影胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡急性穿孔 4非手术治疗非手术治疗（禁食、胃肠（禁食、胃肠减压、抑酸）减压、抑酸）手术（单纯修手术（单纯修补补/彻底性手术）彻底性手术）急性阑尾炎急性阑尾炎 手术治疗手术治疗转移性右下腹痛转移性右下腹痛非手术治疗非手术治疗血白细胞及中性粒比增高血白细胞及中性粒比增高恶心、呕吐、发热恶心、呕吐、发热右下腹压痛右下腹压痛 、反跳痛、肌紧张反跳痛、肌紧张 急性肠梗阻急性肠梗阻肠肠梗梗阻阻 腹痛腹痛呕吐呕吐腹胀腹胀 停止排气、停止排气、排便排便一般治疗一般治疗（胃肠减压、纠正电解质紊乱、防治感染和中毒）解除梗阻解除梗阻（手
24、术、针灸、颠簸等）保守治疗保守治疗 手术治疗手术治疗1.非手术治疗（全身支持，纠正水、非手术治疗（全身支持，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，禁食，解痉电解质和酸碱平衡紊乱，禁食，解痉止痛，抗生素使用和严密的临床观察止痛，抗生素使用和严密的临床观察）2.手术治疗（胆囊切除术手术治疗（胆囊切除术/造瘘术）造瘘术）1.进油腻食物进油腻食物2.右上腹部绞痛，向肩背放射右上腹部绞痛，向肩背放射3.白细胞计数及中性粒细胞增高白细胞计数及中性粒细胞增高4.超声检查有助于明确诊断超声检查有助于明确诊断临床特点临床特点急诊处理急诊处理急性胆囊炎急性胆囊炎 急性胰腺炎急性胰腺炎 临床分类临床分类 病理分类病理分类病因分类病因分类轻型急性胰腺炎重症急性胰腺炎急性水肿性胰腺炎急性坏死性胰腺炎酒精性、胆源性高脂血症性损伤性、药物性妊娠性异位妊娠异位妊娠 停经史、下腹部撕裂样疼痛，常伴有停经史、下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。可有肛门坠胀感恶心、呕吐。可有肛门坠胀感弥漫弥漫性腹膜炎性腹膜炎阴道流血、腹腔出血阴道流血、腹腔出血失血性休克失血性休克妇检妇检阳性体征相符阳性体征相符血血-hCG测定、超声检查测定、超声检查确诊确诊后穹窿穿刺术，明确性质后穹窿穿刺术，明确性质生命体征不平稳生命体征不平稳者，积极准备手者，积极准备手术探查术探查
