1、Page 1医院手术部（室）管理规范医院手术部（室）管理规范解读解读 王月青王月青Page 2内容内容n 总则总则n 基本条件基本条件n 手术安全管理手术安全管理n 医院感染预防与控制医院感染预防与控制n 质量管理质量管理n 附则附则Page 3总则总则n 为加强医院手术安全管理，指导并规范医院手术部（室）为加强医院手术安全管理，指导并规范医院手术部（室）管理工作，保障医疗安全，根据管理工作，保障医疗安全，根据医疗机构管理条例医疗机构管理条例、护士条例护士条例和和医院感染管理办法医院感染管理办法等有关法规、规章，等有关法规、规章，制定本规范。制定本规范。n 本规范适用于各级各类医院。其他设置手
2、术部（室）的医本规范适用于各级各类医院。其他设置手术部（室）的医疗机构，参照本规范进行管理。疗机构，参照本规范进行管理。n 医院应当根据本规范，完善医院手术部（室）管理的各项医院应当根据本规范，完善医院手术部（室）管理的各项规章制度、技术规范和操作规程，并严格遵守执行，加强规章制度、技术规范和操作规程，并严格遵守执行，加强手术安全管理，提高医疗质量，保障患者安全。手术安全管理，提高医疗质量，保障患者安全。Page 4基本条件基本条件n 医院手术部（室）应当具备与医院等级、功能和任务相适医院手术部（室）应当具备与医院等级、功能和任务相适应的场所、设施、仪器设备、药品、手术器械、相关医疗应的场所、
3、设施、仪器设备、药品、手术器械、相关医疗用品和技术力量，保障手术工作安全、及时、有效地开展。用品和技术力量，保障手术工作安全、及时、有效地开展。n 手术部（室）应当设在医院内便于接送手术患者的区域，手术部（室）应当设在医院内便于接送手术患者的区域，宜临近重症医学科、临床手术科室、病理科、输血科（血宜临近重症医学科、临床手术科室、病理科、输血科（血库）、消毒供应中心等部门，周围环境安静、清洁。库）、消毒供应中心等部门，周围环境安静、清洁。n 医院应当设立急诊手术患者绿色通道。医院应当设立急诊手术患者绿色通道。Page 5基本条件基本条件n 手术部（室）的建筑布局应当遵循医院感染预防手术部（室）的
4、建筑布局应当遵循医院感染预防与控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识与控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。原则。n 手术部（室）应设有工作人员出入通道、患者出手术部（室）应设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。入通道，物流做到洁污分开，流向合理。Page 6基本条件基本条件n 手术间的数量应当根据医院手术科室的床位数及手术间的数量应当根据医院手术科室的床位数及手术量进行设置，满足医院日常手术工作的需要。手术量进行设置，满足医院日常手术工作的需要。n 手术间内应配备常规用药，
5、基本设施、仪器、设手术间内应配备常规用药，基本设施、仪器、设备、器械等物品配备齐全，功能完好并处于备用备、器械等物品配备齐全，功能完好并处于备用状态。状态。n 手术间内部设施、温控、湿控要求应当符合环境手术间内部设施、温控、湿控要求应当符合环境卫生学管理和医院感染控制的基本要求。卫生学管理和医院感染控制的基本要求。Page 7基本条件基本条件n 手术部（室）应当根据手术量配备足够数量的手术室护士，手术部（室）应当根据手术量配备足够数量的手术室护士，人员梯队结构合理。人员梯队结构合理。n 三级医院手术部（室）护士长应当具备主管护师及以上专三级医院手术部（室）护士长应当具备主管护师及以上专业技术职
6、务任职资格和业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验，具备年及以上手术室工作经验，具备一定管理能力。二级医院手术部（室）护士长应当具备护一定管理能力。二级医院手术部（室）护士长应当具备护师及以上专业技术职务任职资格和师及以上专业技术职务任职资格和3年及以上手术室工作年及以上手术室工作经验，具备一定管理能力。经验，具备一定管理能力。n 手术室护士应当接受岗位培训并定期接受手术室护理知识手术室护士应当接受岗位培训并定期接受手术室护理知识与技术的再培训。与技术的再培训。n 根据工作需要，手术室应当配备适当数量的辅助工作人员根据工作需要，手术室应当配备适当数量的辅助工作人员和设备技术人员。和设备技
7、术人员。Page 8基本条件基本条件n 洁净手术部的建筑布局、基本配备、净化标准和洁净手术部的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级等应当符合用房分级等应当符合医院洁净手术部建筑技术医院洁净手术部建筑技术规范规范GB503332002的标准，辅助用房应当按的标准，辅助用房应当按规定分洁净和非洁净辅助用房，并设置在洁净和规定分洁净和非洁净辅助用房，并设置在洁净和非洁净手术部的不同区域内。非洁净手术部的不同区域内。Page 9手术安全管理手术安全管理n 手术部（室）应当与临床科室等有关部门加强联系，密切手术部（室）应当与临床科室等有关部门加强联系，密切合作，以患者为中心，保证患者围手术期各项工作的
8、顺利合作，以患者为中心，保证患者围手术期各项工作的顺利进行。进行。n 手术部（室）应当建立手术标本管理制度，规范标本的保手术部（室）应当建立手术标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有效防止标本差错。存、登记、送检等流程，有效防止标本差错。n 手术部（室）应当建立手术安全核查制度，与临床科室等手术部（室）应当建立手术安全核查制度，与临床科室等有关部门共同实施，确保手术患者、部位、术式和用物的有关部门共同实施，确保手术患者、部位、术式和用物的正确。正确。Page 10手术安全管理手术安全管理n 手术部（室）应当加强手术患者体位安全管理，安置合适手术部（室）应当加强手术患者体位安全管理，
9、安置合适体位，防止因体位不当造成手术患者的皮肤、神经、肢体体位，防止因体位不当造成手术患者的皮肤、神经、肢体等损伤。等损伤。n 手术部（室）应当建立并实施手术中安全用药制度，加强手术部（室）应当建立并实施手术中安全用药制度，加强特殊药品的管理，指定专人负责，防止用药差错。特殊药品的管理，指定专人负责，防止用药差错。n 手术部（室）应当建立并实施手术物品清点制度，有效预手术部（室）应当建立并实施手术物品清点制度，有效预防患者在手术过程中的意外伤害，保证患者安全。防患者在手术过程中的意外伤害，保证患者安全。n 手术部（室）应当加强手术安全管理，妥善保管和安全使手术部（室）应当加强手术安全管理，妥善
10、保管和安全使用易燃易爆设备、设施及气体等，有效预防患者在手术过用易燃易爆设备、设施及气体等，有效预防患者在手术过程中的意外灼伤。程中的意外灼伤。Page 11手术安全管理手术安全管理n 手术部（室）应当制订并完善各类突发事件应急手术部（室）应当制订并完善各类突发事件应急预案和处置流程，快速有效应对意外事件，并加预案和处置流程，快速有效应对意外事件，并加强消防安全管理，提高防范风险的能力。强消防安全管理，提高防范风险的能力。n 手术部（室）应当根据手术分级管理制度安排手手术部（室）应当根据手术分级管理制度安排手术及工作人员。术及工作人员。n 手术部（室）工作人员应当按照病历书写有关规手术部（室）
11、工作人员应当按照病历书写有关规定书写有关医疗文书。定书写有关医疗文书。Page 12医院感染预防与控制医院感染预防与控制n 手术部（室）应当加强医院感染管理，建立并落手术部（室）应当加强医院感染管理，建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并按照医院感染控制原则设置工作流程，降低发并按照医院感染控制原则设置工作流程，降低发生医院感染的风险。生医院感染的风险。n 手术部（室）应当通过有效的医院感染监测、空手术部（室）应当通过有效的医院感染监测、空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手术器气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手术器械的清洗消毒
12、灭菌等措施，降低发生感染的危险。械的清洗消毒灭菌等措施，降低发生感染的危险。n 手术部（室）应当严格限制非手术人员的进入。手术部（室）应当严格限制非手术人员的进入。Page 13医院感染预防与控制医院感染预防与控制n 手术部（室）应当严格按照手术部（室）应当严格按照医院感染管理办法医院感染管理办法及有关文件的要求，使用手术器械、器具及物品，及有关文件的要求，使用手术器械、器具及物品，保证医疗安全。保证医疗安全。n 手术部（室）的工作区域，应当每手术部（室）的工作区域，应当每24小时清洁消小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应当对手术间及
13、时进行清洁消毒处理。应当对手术间及时进行清洁消毒处理。n 实施感染手术的手术间应当严格按照医院感染控实施感染手术的手术间应当严格按照医院感染控制的要求进行清洁消毒处理。制的要求进行清洁消毒处理。Page 14医院感染预防与控制医院感染预防与控制n 手术部（室）应当与临床科室等有关部门共同实施患者手手术部（室）应当与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感染的预防措施，包括正确准备皮肤、有效控制血术部位感染的预防措施，包括正确准备皮肤、有效控制血糖、合理使用抗菌药物以及预防患者在手术过程中发生低糖、合理使用抗菌药物以及预防患者在手术过程中发生低体温等。体温等。n 医务人员在实施手术过程中，必须遵
14、守无菌技术原则，严医务人员在实施手术过程中，必须遵守无菌技术原则，严格执行手卫生规范，实施标准预防。格执行手卫生规范，实施标准预防。n 手术部（室）应当加强医务人员的职业卫生安全防护工作，手术部（室）应当加强医务人员的职业卫生安全防护工作，制订具体措施，提供必要的防护用品，保障医务人员的职制订具体措施，提供必要的防护用品，保障医务人员的职业安全。业安全。Page 15医院感染预防与控制医院感染预防与控制n 手术部（室）的医疗废物管理应当按照手术部（室）的医疗废物管理应当按照医疗废医疗废物管理条例物管理条例及有关规定进行分类、处理及有关规定进行分类、处理Page 16质量管理质量管理n 医院应当
15、建立健全手术部（室）的质量控制和持医院应当建立健全手术部（室）的质量控制和持续改进机制，加强质量管理和手术相关不良事件续改进机制，加强质量管理和手术相关不良事件的报告、调查和分析，定期实施考核。的报告、调查和分析，定期实施考核。n 医院应当建立手术部（室）质量管理档案追溯制医院应当建立手术部（室）质量管理档案追溯制度，加强质量过程和关键环节的监督管理。度，加强质量过程和关键环节的监督管理。n 各级卫生行政部门应当加强对所辖区域医院手术各级卫生行政部门应当加强对所辖区域医院手术部（室）工作的检查与指导，促进手术部（室）部（室）工作的检查与指导，促进手术部（室）工作质量的持续改进和提高。工作质量的持续改进和提高。Page 17 附则附则 本规范自本规范自2010年年1月月1日起施行。日起施行。
