1、神经刺激仪引导的区域阻滞在下肢手术中的应用课件（优选）神经刺激仪引导的区域阻滞在下肢手术中的应用课件问题为什么要做神经阻滞？问题为什么要做神经阻滞？高龄、重危病人接受四肢手术量的高龄、重危病人接受四肢手术量的逐渐增加逐渐增加门急诊手术、日间手术比例增加；门急诊手术、日间手术比例增加；PNB对机体生理影响小，费用低对机体生理影响小，费用低；为什么要做神经阻滞？为什么要做神经阻滞？便于术后镇痛，尽早机体功能恢复便于术后镇痛，尽早机体功能恢复；减少了严重神经根损伤，尿潴留，减少了严重神经根损伤，尿潴留，以及对凝血机制异常病人麻醉的担以及对凝血机制异常病人麻醉的担忧；忧；减少了围术期病人对阿片类药物的
2、减少了围术期病人对阿片类药物的需求及其相关的副作用；需求及其相关的副作用；4区域阻滞区域阻滞没有异感，没有麻醉5下肢区域阻滞下肢区域阻滞腰丛腰丛 坐骨神经等深部神经的阻滞要依坐骨神经等深部神经的阻滞要依靠异感定位既不可靠也不现实。如果靠异感定位既不可靠也不现实。如果没有神经刺激仪的没有神经刺激仪的 应用，现代的神应用，现代的神经阻滞技术的实践是不可能实现的。经阻滞技术的实践是不可能实现的。神经刺激仪的应用可以极大的提高麻神经刺激仪的应用可以极大的提高麻醉的成功率，可以不依赖患者的主诉醉的成功率，可以不依赖患者的主诉而进行阻滞的实施。极大的提高患者而进行阻滞的实施。极大的提高患者的满意度与舒适度
3、。相比较而言，异的满意度与舒适度。相比较而言，异感法的操作难度更大，准确率较低。感法的操作难度更大，准确率较低。因此，神经刺激仪已经成为现代麻醉因此，神经刺激仪已经成为现代麻醉的必备项目。的必备项目。6神经刺激器历史神经刺激器历史神经刺激器于1912 年首次用于实施经锁骨上臂丛神经阻滞，1962 年Greenblatt 首次将便携式神经刺激器应用于临床。我院于2010年底7主要技术参数主要技术参数1、刺激电流最大、刺激电流最大60mA（峰峰）（峰峰）/012K2、刺激强度、刺激强度/电压最大电压最大65V（峰峰）（峰峰）3、刺激频率、刺激频率1Hz/2Hz4、刺激脉冲宽度、刺激脉冲宽度0.05
4、ms1.00ms5、脉冲电流调节范围当使用刺激针时，电、脉冲电流调节范围当使用刺激针时，电流范围流范围0.0mA5.0 mA；当使用电极探；当使用电极探头时，电流范围头时，电流范围0.0mA60.0 mA6、电池电压、电池电压9V 神经刺激仪可用于外周神经的区域麻醉的基本原神经刺激仪可用于外周神经的区域麻醉的基本原 理理 外周神经是由无数根的神经纤维组成，这些躯体外周神经是由无数根的神经纤维组成，这些躯体神经系统和自主神经系统的神经纤维或是感觉性神经系统和自主神经系统的神经纤维或是感觉性的，或是运动性的，但有时是混合性的，到达神的，或是运动性的，但有时是混合性的，到达神经的电脉冲沿着神经纤维传
5、递。经的电脉冲沿着神经纤维传递。若该神经含有运动纤维，电流会引起效应器肌肉若该神经含有运动纤维，电流会引起效应器肌肉的收缩。的收缩。若刺激到感觉纤维，则在神经的分布区域产生异若刺激到感觉纤维，则在神经的分布区域产生异感。感。原理与器械原理与器械 基于有无髓鞘、神经传导速度、时基于有无髓鞘、神经传导速度、时值和功能，神经纤维可分为不同的种值和功能，神经纤维可分为不同的种类。类。脉冲时值用来测量不同神经组织脉冲时值用来测量不同神经组织的兴奋性，即引起反应所需的一次有的兴奋性，即引起反应所需的一次有效电刺激的脉冲时间。效电刺激的脉冲时间。当脉冲时间在时值范围内时，出现当脉冲时间在时值范围内时，出现运
6、动或感觉纤维的选择性的刺激。运动或感觉纤维的选择性的刺激。神经纤维可分为有髓鞘和无髓鞘两型。若依据其传导速率，阈值和后电位的不同，则神经纤维可分为A、B、C三型。A型和B型为有髓鞘神经，C型为无髓鞘神经。无髓鞘C纤维约占外周感觉神经的75%80%和植物神经节前纤维的95%。A纤维对所有酯类局麻药的传导阻滞最为敏感，C纤维的敏感性最差。生理类型功能时值A 运动觉 0.05-0.1ms 触觉、压觉 A 触觉A 痛觉、温度觉0.150msB 交感神经系统C交感神经系统，痛、温觉0.4ms神经纤维分类神经纤维分类 在混合神经中，根据神经纤维粗细的作用顺序是 痛觉冷觉温觉触觉压觉运动神经如何确定脉冲频率
7、如何确定脉冲频率 脉冲的频率通常设在脉冲的频率通常设在2HZ。设置较长的脉宽有助于刺激，因为快速的脉设置较长的脉宽有助于刺激，因为快速的脉冲序列可使定位更精确，从而可有效地消除冲序列可使定位更精确，从而可有效地消除针尖滑过神经的危险。针尖滑过神经的危险。为了减少创伤患者肌肉收缩引起的疼痛，脉为了减少创伤患者肌肉收缩引起的疼痛，脉冲频率设置得更低一些（冲频率设置得更低一些（1HZ）更为可取。）更为可取。相比较而言，异感法的操作难度更大，准确率较低。如果圈全充满，那么刺激圈闭合，当前有刺激电流从患者身上流过。神经刺激仪的应用可以极大的提高麻醉的成功率，可以不依赖患者的主诉而进行阻滞的实施。1、刺激
8、电流最大60mA（峰峰）/012K脉冲时值用来测量不同神经组织的兴奋性，即引起反应所需的一次有效电刺激的脉冲时间。3、刺激频率1Hz/2Hz极大的提高患者的满意度与舒适度。设置较长的脉宽有助于刺激，因为快速的脉冲序列可使定位更精确，从而可有效地消除针尖滑过神经的危险。通过观察拟阻滞的神经支配的肌肉收缩，确定刺激针的位置对于一给定的电流而言，其需要触发肌肉收缩的电流强度和针尖到神经的距离相关，即针尖与神经的距离越近，需要引起肌肉收缩或感觉反应的电流越低。神经刺激器于1912 年首次用于实施经锁骨上臂丛神经阻滞，1962 年Greenblatt 首次将便携式神经刺激器应用于临床。高龄、重危病人接受
9、四肢手术量的逐渐增加在注入试验量后，增加电流至12 mA肌肉无收缩，即可注入全量局麻药。在关机后，所有设定参数会储存在本机中。减少了围术期病人对阿片类药物的需求及其相关的副作用；3 mA，肌肉仍有明显收缩，若刺激到感觉纤维，则在神经的分布区域产生异感。若该神经含有运动纤维，电流会引起效应器肌肉的收缩。神经刺激仪电生理定位，较精确，深浅皆宜，但同一神经多点注射有顾虑。股神经为股四头肌出现收缩，伴有膝盖的跳动如何确定脉宽？如何确定脉宽？小于0.15ms，能选择性地刺激运动纤维当刺激的目标是纯粹的感觉神经，如股外侧皮神经，选的脉宽大于0.15ms。周围神经阻滞麻醉时可选用运动神经纤维刺激频率0.15
10、 ms,患者能愉快接受电刺激，没有不适感。如何确定阈电流强度？如何确定阈电流强度？对于一给定的电流而言，其需要触发肌肉收缩的电流强度和针尖到神经的距离相关，即针尖与神经的距离越近，需要引起肌肉收缩或感觉反应的电流越低。设置电流强度为1mA，刺激频率为2 Hz。通过观察拟阻滞的神经支配的肌肉收缩，确定刺激针的位置 减少电流降至最低强度（减少电流降至最低强度（0.3 mA0.4 mA），肌肉仍有明显收缩），肌肉仍有明显收缩，即认为穿刺针尖靠近神经，注入，即认为穿刺针尖靠近神经，注入1ml局麻药，肌颤消失局麻药，肌颤消失;在注入试验量后，增加电流至在注入试验量后，增加电流至12 mA肌肉无收缩，即可
11、注入全量局麻肌肉无收缩，即可注入全量局麻药。药。18下肢各支神经受电流刺激时的临床表现下肢各支神经受电流刺激时的临床表现:股神经为股四头肌出现收缩，伴有膝股神经为股四头肌出现收缩，伴有膝盖的跳动盖的跳动坐骨神经为腓肠肌收缩，伴有足跖屈坐骨神经为腓肠肌收缩，伴有足跖屈或背屈或背屈腰丛腰丛 股四头肌收缩股四头肌收缩19 减少电流降至0.3 mA，肌肉仍有明显收缩，即认为穿刺针尖距离神经约2mm.设备1神经刺激仪 22神经刺激仪技术参数神经刺激仪技术参数设备类型设备类型MultiStim SENSOR电池电池9V 仪器类型仪器类型BF 恒定电流消耗恒定电流消耗3.3mA 刺激电流最大刺激电流最大.6
12、0 mA 012K刺激强度电压刺激强度电压65V刺激频率刺激频率1Hz/2Hz刺激脉冲宽度刺激脉冲宽度0.05ms/0.10ms/0.20ms/0.30ms/0.50ms/1.00ms23神经刺激仪技术描述MultiStim SENSOR是为局部麻醉中进行可靠的外周神经定位而设计。这台刺激电流仪能产生可重复的方波脉冲，刺激频率可以调节，刺激电流也可以连续调节。在关机后，所有设定参数会储存在本机中。为了进行视觉和听觉上的监控，当此处展示的符号出现在屏幕上时，会以相应的刺激频率发出短的声音信号。如果仅仅外圈可见，那么刺激外圈未闭合。没有刺激电流丛患者身上流过。如果圈全充满，那么刺激圈闭合，当前有刺
13、激电流从患者身上流过。在这种情况下，监视的声音将变得更强烈。24神经刺激仪操作按“ON/OFF/PAUSE”按钮至少2秒钟将打开MultiStim SENSOR，开机后，仪器首先自动进行自检。成功完成自检后，仪器会立刻转到PAUSE模式。为了保护电池，在最后一次按键20秒钟之后，仪器会发出声音警告然后自动关机。当仪器打开后，若按ON/OFF/PAUSE”按钮至少2秒钟，将关闭仪器。3.2 PAUSE（暂停）功能在机器开起的状态下，短按“ON/OFF/PAUSE”按钮即可开启MultiStim SENSOR的暂停模式。在这种状态下，刺激被停止。显示屏上的“=”符号会消失，而电流强度的数值会连同“
14、mA”的符号一起闪亮，从而表明机器处于暂停模式。重要在暂停模式下，所有刺激参数都可以更改，而不会向病人输出刺激脉冲。再次短按“ON/OFF/PAUSE”按钮即终止暂停模式，恢复到正常刺激模式。25下肢神经区域阻滞的解剖学原理下肢神经区域阻滞的解剖学原理两只粗大的神经两只粗大的神经来自腰丛的股神经、闭孔神经和股外侧皮神经26腰丛腰丛271腰丛定位腰丛定位 28A型和B型为有髓鞘神经，5、脉冲电流调节范围当使用刺激针时，电流范围0.15 ms,患者能愉快接受电刺激，没有不适感。当脉冲时间在时值范围内时，出现运动或感觉纤维的选择性的刺激。如果没有神经刺激仪的 应用，现代的神经阻滞技术的实践是不可能实
15、现的。3 mA，肌肉仍有明显收缩，在暂停模式下，所有刺激参数都可以更改，而不会向病人输出刺激脉冲。在注入试验量后，增加电流至12 mA肌肉无收缩，即可注入全量局麻药。在暂停模式下，所有刺激参数都可以更改，而不会向病人输出刺激脉冲。通过观察拟阻滞的神经支配的肌肉收缩，确定刺激针的位置神经刺激仪引导的区域阻滞在下肢手术中的应用课件即认为穿刺针尖距离神经约2mm.2 PAUSE（暂停）功能当脉冲时间在时值范围内时，出现运动或感觉纤维的选择性的刺激。无髓鞘C纤维约占外周感觉神经的75%80%和植物神经节前纤维的95%。减少电流降至最低强度（0.1、刺激电流最大60mA（峰峰）/012K通过观察拟阻滞的
16、神经支配的肌肉收缩，确定刺激针的位置3 mA，肌肉仍有明显收缩，腰丛 坐骨神经等深部神经的阻滞要依靠异感定位既不可靠也不现实。仪器类型BF腰丛定位腰丛定位29坐骨神经定位坐骨神经定位3031坐骨神经定位坐骨神经定位32坐骨神经定位坐骨神经定位 后路坐骨神经阻滞33下肢区域阻滞的实施下肢区域阻滞的实施34前方入路坐骨神经阻滞前方入路坐骨神经阻滞3536前入路前入路37股神经阻滞股神经阻滞38股神经阻滞股神经阻滞39神经刺激仪可用于外周神经的区域麻醉的基本原 理神经刺激器于1912 年首次用于实施经锁骨上臂丛神经阻滞，1962 年Greenblatt 首次将便携式神经刺激器应用于临床。问题为什么要
17、双重引导？为了保护电池，在最后一次按键20秒钟之后，仪器会发出声音警告然后自动关机。3、刺激频率1Hz/2Hz15 ms,患者能愉快接受电刺激，没有不适感。3、刺激频率1Hz/2Hz这台刺激电流仪能产生可重复的方波脉冲，刺激频率可以调节，刺激电流也可以连续调节。超声成像仪影像学定位，浅部好于深部，可同一神经多点注射，减少用药。再次短按“ON/OFF/PAUSE”按钮即终止暂停模式，恢复到正常刺激模式。设置较长的脉宽有助于刺激，因为快速的脉冲序列可使定位更精确，从而可有效地消除针尖滑过神经的危险。1、刺激电流最大60mA（峰峰）/012KPNB对机体生理影响小，费用低；下肢区域阻滞不良反应神经刺
18、激器于1912 年首次用于实施经锁骨上臂丛神经阻滞，1962 年Greenblatt 首次将便携式神经刺激器应用于临床。来自腰丛的股神经、闭孔神经和股外侧皮神经因此，神经刺激仪已经成为现代麻醉的必备项目。如果没有神经刺激仪的 应用，现代的神经阻滞技术的实践是不可能实现的。股神经阻滞股神经阻滞40股神经阻滞股神经阻滞41股神经阻滞股神经阻滞42股神经股神经43药物剂量药物剂量44药物剂量药物剂量45置管技术置管技术46下肢区域阻滞手术适应症下肢区域阻滞手术适应症47 下肢区域阻滞不良反应下肢区域阻滞不良反应1 局麻药的毒性反应局麻药的毒性反应2过敏反应过敏反应3意外的鞘内注射意外的鞘内注射4穿刺部位的感染，血肿穿刺部位的感染，血肿48展望展望49问题为什么要双重引导？问题为什么要双重引导？神经刺激仪电生理定位，较精确，神经刺激仪电生理定位，较精确，深浅皆宜，但同一神经多点注射有深浅皆宜，但同一神经多点注射有顾虑。顾虑。超声成像仪影像学定位，浅部好于超声成像仪影像学定位，浅部好于深部，可同一神经多点注射，减少深部，可同一神经多点注射，减少用药。减少邻近组织结构损伤。用药。减少邻近组织结构损伤。
