1、国家基本公共卫生服务规范严重精神障碍管理治疗工作规范及精神卫生项目工作要求1一、管理及考评依据一、管理及考评依据二、服务对象二、服务对象三、服务病种三、服务病种四、服务内容四、服务内容五、应急医疗处置五、应急医疗处置六、管理流程六、管理流程七、督导七、督导Page 2一一 套套 档档 案案两两 个个 系系 统统Page 3 两个依据：两个依据：国家基本公共国家基本公共卫生服务规范卫生服务规范2017年新版规年新版规范范严重精神障碍严重精神障碍管理治疗工作管理治疗工作规范（规范（2012年年版）版）Page 4概述：什么是精神疾病？概述：什么是精神疾病？精神疾病精神疾病是由一组不同原因引起是由一
2、组不同原因引起大脑组织结构大脑组织结构/和功能损害和功能损害而发生精神活动异常而发生精神活动异常的一类疾病的总称。的一类疾病的总称。主要表现在主要表现在感知、思维感知、思维情感和行为情感和行为出现异常出现异常 Page 5精神疾病的分类精神疾病的分类广义广义-泛指所有各泛指所有各类精神障碍。包类精神障碍。包括严重的精神病括严重的精神病、神经症、精神、神经症、精神发育不全和人格发育不全和人格障碍等障碍等-狭义狭义仅指精仅指精神障碍较为严重神障碍较为严重的一组疾病的一组疾病Page 6严重精神障碍疾病的特点严重精神障碍疾病的特点1n起病隐匿，多数在发病后起病隐匿，多数在发病后1 12 2年才初诊年
3、才初诊n患者自知力丧失，家属病耻感强烈，就诊患者自知力丧失，家属病耻感强烈，就诊意愿不强意愿不强n症状复杂、多变，诊断及鉴别诊断困难症状复杂、多变，诊断及鉴别诊断困难Page 7严重精神障碍疾病的特点严重精神障碍疾病的特点2n病程迁延不愈，自然缓解可能性小病程迁延不愈，自然缓解可能性小n患病率高，致残率高，复发率高，社会负患病率高，致残率高，复发率高，社会负担重。担重。n影响大，给个人健康、家庭幸福、社会影响大，给个人健康、家庭幸福、社会 安安定带来严重危害（重大的公共卫生问题，定带来严重危害（重大的公共卫生问题，突出的社会问题）突出的社会问题）Page 8 二、二、严重精神障碍患者管理服务对
4、象严重精神障碍患者管理服务对象 辖区内辖区内诊断明确诊断明确、在家居住在家居住的的严重精神障碍患者。主要包括严重精神障碍患者。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。常住严重精神障碍所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。常住严重精神障碍患者是指在本辖区内有患者是指在本辖区内有固定居所固定居所（包括（包括 ），并且连续居住时间），并且连续居住时间在半年以上的患者。在半年以上的患者。家庭、康复与照料机构等精神专科医院精神专科医院、综合医院除外综合医院除外Page 9三、服务病种
5、三、服务病种-6-6种严重精神障碍种严重精神障碍精神卫生专精神卫生专业机构发病业机构发病报告的患者报告的患者诊断不局限诊断不局限于此于此6 6种种Page 10四、服务内容四、服务内容患者随访评估患者随访评估分类干预分类干预健康体检健康体检服务内容服务内容患者发现与信息管理患者发现与信息管理Page 11 一、患者发现与信息管理一、患者发现与信息管理（一）（一）线索调查线索调查 在社区或者乡镇开展严重精神障碍线索调查，应由县级精防机构指导，社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院组织人员使用行为异常人员线索调査问题清单（表1-1），在辖区常住人口，中开展疑似患者调查。将发现的疑似患者情况填入严重精神
6、障碍线索调査登记表（表1-2），报县级精防机构。在线索调查中，要充分依靠乡镇政府、街道办事处、村民委员会、居民委员会和当地民政、残联、救助管理站等的力量，提供搜集信息。Page 12表表1-11-1 行为异常人员线索调查问题清单行为异常人员线索调查问题清单 调查对象发生过以下情况：曾经住精神病院，目前在家。有 没有 因精神异常而被关锁在家。有 没有 经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。有 没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）。经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。有 没有 经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。有 没有 在公共场合
7、行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。有 没有 疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。有 没有过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等。有没有对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。有 没有自杀，或者自残。有没有无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。有 没有12癫痫所致精神障碍。有 没有13、精神发育迟滞伴发精神障碍。有 没有Page 13表表1-2 严重精神障碍严重精神障碍线索调查登记表线索调查登记表 省（自治区、直辖市）省（自治区、直辖市）市市(地、州、盟地、州、盟)县县(市、区市、区)街道街道(乡乡、镇、镇)社区（村
8、）社区（村）Page 14（二）（二）患者的报告患者的报告 社区卫生服务中心和乡镇卫生院、社区卫生服务站和村卫生室，以及街道办事处和居民委员会、乡镇政府和村民委员会，发现有危及自身或他人生命安全或严重影响社会秩序者为疑似精神疾病患者时，应立即拨打“110”向当地公安机关报警，由公安机关执行公务的人员送往就近或者当地卫生行政部门指定的精神卫生医疗机构明确诊断，并在24小时之内通知监护人或近亲属Page 15（三）患者的诊断三）患者的诊断 严重精神障碍的诊断和诊断复核必须由精神科执业医师依据临床诊疗指南一一精神病学分册、中国精神障碍分类与诊断标准（第3版)或ICD-10精神与行为障碍分类及相关诊疗
9、规范，结合患者现病史、既往史、精神状况、体检和辅助检查等进行。精神卫生医疗机构在人员资质、诊断条件具备的情况下进行诊断或复核诊断；条件不具备，或者不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构进行诊断或复核诊断。Page 16（四四）患者信息登记管理）患者信息登记管理 社区卫生服务中心和乡镇卫生院应将线索调查和患者报告中明确诊断为严重精神障碍，且征得患者本人或者监护人或近亲属同意并签署参加严重精神障碍管理治疗网络知情同意书（表1-61-6）的本地居住患者，以及从精神卫生医疗机构出院并签署知情同意书的患者，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评
10、估，为其建立居民健康档案，并按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表（表1-4），并及时将患者的相关信息录入国家严重精神障碍信息管理系统及城乡居民健康档案系统Page 17一一套严重精神障碍居民套严重精神障碍居民健康健康档案档案个人基本信息表个人基本信息表、严重精神障碍严重精神障碍患者个人信息补充患者个人信息补充表表参加重性精神疾病管理治疗参加重性精神疾病管理治疗网络网络 知情同知情同 意书意书健康健康体检表体检表 严重精神障碍严重精神障碍患者随访服务记录患者随访服务记录表表 组成组成。Page 18表表1-3 个人基本信息表个人基本信息表姓名：姓名：编号编号-Page 19表表1-4 严重
11、精神障碍严重精神障碍患者个人信息补充表患者个人信息补充表姓名：姓名：编号编号Page 20表表1-6参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(市、区)街道(乡、镇)社区（村）号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人本人(代表患者)同意下列事项：同意下列事项：为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室
12、）的随访和康复指导 。以上以上参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书内容，本人已仔内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。，并签字。（）同意参加社区网络管理）同意参加社区网络管理（）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊（）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊签字人（签名）签字人（签名）：指印指印签字时间签字时间：
13、年月 Page 21对应管理的严重精神障碍对应管理的严重精神障碍患者每年患者每年至少至少随访随访4 4次次检查患者的精神状况检查患者的精神状况，包括，包括感觉、知觉、思维、情感和感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等意志行为、自知力等危险性评估危险性评估询问患者的躯体疾病、询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结况及各项实验室检查结果等果等随访评估随访评估至少是指病情稳定的患者，对于病情基本稳定和不稳定的患者应按规范要求增加随访频次。Page 22141 1 口头威胁喊叫无打口头威胁喊叫无打砸砸2 2 打砸行为打砸行为 局限在局限在家对物可制止家对物
14、可制止3 3 明显打砸不分场合对物不能接明显打砸不分场合对物不能接受劝说而停止受劝说而停止 危险性评估危险性评估3025 0 0 无任何无任何 行为行为 4 4 持续打砸行为，不分场合，对人对物持续打砸行为，不分场合，对人对物不能接受劝说而停止（包括自杀或自伤）不能接受劝说而停止（包括自杀或自伤）5 5 持危险武器针对人持危险武器针对人的任何暴力行为的任何暴力行为Page 23根据患者的病情控制情况根据患者的病情控制情况进行随访进行随访病情不稳定患者病情不稳定患者病情基本稳定患者病情基本稳定患者病情稳定患者病情稳定患者分类分类干预干预Page 24 危险评估危险评估0 0级级稳定稳定 危险评估
15、危险评估1-21-2级级基本稳定基本稳定 危险评估危险评估3-53-5级级不稳定不稳定判判断断标标准准Page 25病情病情稳定稳定患者患者 要求：要求：若无其他异常，基层医疗卫生机构继续执行上级医院制若无其他异常，基层医疗卫生机构继续执行上级医院制定的治疗方案，定的治疗方案，3 3个月以内个月以内时随访。时随访。Page 26病情病情基本稳定基本稳定患者患者要求：要求：基层医疗卫生机构的医生首先应判断是病情波动基层医疗卫生机构的医生首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量恶化
16、。分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神科执业医师指导下治疗，生取得联系，或在精神科执业医师指导下治疗，2 2周周-1-1月月内再次随访。若情况趋于稳定，可维持目前治疗内再次随访。若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，方案，3 3个月时随访；若初步处理无效，则建议个月时随访；若初步处理无效，则建议转诊转诊到上级医院到上级医院，2 2周内随访转诊情况。周内随访转诊情况。Page 27病情病情不稳定不稳定患者患者要求：要求：基层医疗卫生机构对症处理后基层医疗卫生机构对症处理后立即转诊立即
17、转诊到上级医到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神科执业医师、居委会人员、未住院的患者，在精神科执业医师、居委会人员、民民警警的共同协助下，进行系统、规范治疗，的共同协助下，进行系统、规范治疗，1 12 2周周内随内随访。访。Page 28Page 29表表1-7 严重精神障碍严重精神障碍患者随访服务记录表患者随访服务记录表姓名：姓名：编号编号-Page 30随访分类应根据患者的随访分类应根据患者的危险评估等级填写危险评估等级填写1、不稳定（、不稳定（35级）级）2、基本稳定（、基本稳定（12级）级）3、稳定（、
18、稳定（0级）级）下次随访时间应根据本下次随访时间应根据本次随访分类填写次随访分类填写1、不稳定（、不稳定（12周）周）2、基本稳定（、基本稳定（1月以内）月以内）3、稳定（、稳定（3个月）个月）1、轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情。（患者打人、骂人或扰乱秩序，但没有造成生命财产损失的。）2、肇事：是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯刑法。（患者有行凶伤人毁物，但未导致被害人轻、重伤的）3、肇祸：是指患者的行为触犯了刑法，属于犯罪行为的。注：填写危险行为次数应危险评估（35级）、随访分类（不稳定）相关联。病情基本稳定患者病情基本稳定患者要求：若无其他异常，基层医疗卫
19、生机构的要求：若无其他异常，基层医疗卫生机构的医生首先应判断是病情波动或药物疗效不佳医生首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和査找原因对症治疗的措施，必要时与患量和査找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神科执业医者原主管医生取得联系，或在精神科执业医师指导下治疗，师指导下治疗，经初步处理后观察经初步处理后观察2周，若周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，1个个月时随访；若初步处理无效，
20、则建议转诊到月时随访；若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，上级医院，2周内随访转诊情况。周内随访转诊情况。病情不稳定患者病情不稳定患者要求要求;基层医疗卫生机构对症处理后立基层医疗卫生机构对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神科执业医师、居委院的患者，在精神科执业医师、居委会人员、民警的共同协助下，进行系会人员、民警的共同协助下，进行系统、规范治疗，统、规范治疗，1-2周内随访。周内随访。Page 31健康体检健康体检在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，在患者
21、病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行每年进行1 1次健康检查次健康检查，可与随访相结合。内容包括，可与随访相结合。内容包括一般体一般体格检查、血压、体重、血常规格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类含白细胞分类)、转氨酶、血、转氨酶、血糖、心电图糖、心电图。有条件的地区有条件的地区建议增加尿常规、血脂、眼底、大便潜血、建议增加尿常规、血脂、眼底、大便潜血、B B超等项目超等项目；使用不良反应较大的药物应定期进行相关的健康；使用不良反应较大的药物应定期进行相关的健康检查。检查。拒不接受检查的患者需要监护人在体检表上备注签字。拒不接受检查的患者需要监护人在体检表上备注签字。Pa
22、ge 32五、应急医疗处置五、应急医疗处置处置对象：处置对象：出现肇事肇祸肇事肇祸、自杀自伤自杀自伤、严重药物不良反严重药物不良反应或其他危险行为应或其他危险行为等患者或发病报告患者发病报告患者；主要处置方式：主要处置方式：由由当地公安机关协助当地公安机关协助、网格员、患者家、网格员、患者家属属 、卫生院或社区卫生服务中心（站）工作人员等，共、卫生院或社区卫生服务中心（站）工作人员等，共同送医；同送医；应保留的工作资料：应保留的工作资料：“应急医疗处置知情同意书应急医疗处置知情同意书”、“应急医疗处置记录单应急医疗处置记录单”放入患者健康档案健康档案。Page 33表表2-1严重精神障碍严重精
23、神障碍应急医疗处置知情同意书应急医疗处置知情同意书接受应急医疗处置人员姓名：性别：年龄：现住址：省(自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(市、区)街道(乡、镇)社区（村）号应急医疗处置单位（全称）：根据目前所掌握的资料，现对患者提出如下医学意见（在相应处填写或划根据目前所掌握的资料，现对患者提出如下医学意见（在相应处填写或划“”“”）：）：该人员为（疾病名称）（疾病名称）疾病的（患患者疑似患者者疑似患者）。由于（已经可能已经可能）出现（危险行为自伤自杀行为严重或急性药危险行为自伤自杀行为严重或急性药物不良反应药物过量物不良反应药物过量），（已经将给已经将给）本人或他人的身体、财物造成损失，需要通
24、过医疗措施予以制止或避免。根据现场情况判断，必须立即对该人员采取（现场临时性应急医疗处置精神科门诊留现场临时性应急医疗处置精神科门诊留观精神科紧急住院治疗观精神科紧急住院治疗）措施。一旦病情得到控制，对本人或他人的危险基本消除，这种措施将予以解除。以上医学意见已送达该人员的（监护人家属监护人家属）；因客观原因（注明原因：注明原因：），本医学意见不能立即送达该人员监护人（家属），则由公安机关现场执行公务的人员签字证实。精神科执业医师（1）：时间：年月日时精神科执业医师（2）：时间：年月日时监护人（家属）意见：监护人（家属）意见：监护人（家属）签名：联系电话：时间：年月日时 分参与现场处理的公安机
25、关名称（全称）：参与现场处理的公安机关名称（全称）：Page 34表表2-2 严重精神障碍严重精神障碍应急医疗处置记录单应急医疗处置记录单应急医疗处置单位：填报人：填报时间：年 月 日Page 35六、管理流程（核心）六、管理流程（核心）工具：行为异常人员线索调查问题清单填写：重性精神疾病线索调查登记表填写：个人基本信息表、个人信息补充表等线索调查线索调查疾病诊断（疾病诊断（确定诊断）确定诊断）建档登记建档登记 填写：参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书 填写：重性精神疾病患者随访服务记录表 录入：“严重精神障碍管理治疗信息系统”、“城乡居民健康档案系统”知情同意知情同意随访管理随访管理信息
26、录入信息录入Page 36基层精神卫生专干、医生做好基层精神卫生专干、医生做好1 1、2 2、3 3、4 4基层工作人员基层工作人员1.干好两件事：找到病人，录入系统干好两件事：找到病人，录入系统3.做好分类随访：稳定、基本稳定、不稳定做好分类随访：稳定、基本稳定、不稳定2、做好应急医疗处置、做好应急医疗处置4.填好填好4种表种表n1.线索登记表线索登记表n2.信息补充表信息补充表n3.随访表随访表n4.死亡失访表死亡失访表n1.处置对象处置对象n2.主要处置方式主要处置方式n3.应保留的工作资料应保留的工作资料Page 37七、督导七、督导Page 38督导频次及内容督导频次及内容 每年对基
27、层医疗机构进行每年对基层医疗机构进行4 4次工作督导（次工作督导（每季度每季度1 1次次）1.1.严重精神障碍工作相关资料；严重精神障碍工作相关资料；（计划、总结、培训、宣（计划、总结、培训、宣传、健康档案）传、健康档案）2.2.患者健康档案抽查；患者健康档案抽查；（是否按照（是否按照国家基本公共卫生服务国家基本公共卫生服务规范要求工作、填写（规范要求工作、填写（2017年新版规范）年新版规范）3.3.贫困患者救治救助政策享受情况等。贫困患者救治救助政策享受情况等。（政策宣传）（政策宣传）4.4.检出率、管理率、规范管理率、规范服药率检出率、管理率、规范管理率、规范服药率Page 39检检出出
28、率率、管管理理率率、规规范范管管理理率率、规规范范服服药药率率n 检出率()=检出患者数/辖区内总人口数1000。n 2017年全区检出率达到 5 以上。n 管理率（%）=有随访记录的患者数/（辖区检出患者总数死亡患者）100%。n 2017年全区管理率达到 90 以上。n 规范管理率（%）=所有随访记录中任何两次相邻的随访记录月份间隔3个月以内的患者人数/在册患者人数100%。n 2017年全区规范管理率达到 75 以上。n 2017年全区规范服药率达到 65 以上。n 2017年全区网格化管理签约服务率达到 95 以上。Page 40督导通报督导通报 督导结束后，于督导结束后，于2020日内整理各乡镇、卫日内整理各乡镇、卫生社区服务中心（站）工作情况，并撰写生社区服务中心（站）工作情况，并撰写督导通报，上报区卫计局。督导通报，上报区卫计局。Page 41谢谢！谢谢！Page 42
