1、急性缺血性卒中溶栓患者我院急性缺血性卒中溶栓患者我院筛选流程及经验分享筛选流程及经验分享连云港市第一人民医院连云港市第一人民医院 蔡增林蔡增林 中国脑卒中的流行现状中国脑卒中的流行现状 发病率：发病率：每年新发病例：每年新发病例：200万万 109.7217/10万人口万人口 死亡率：死亡率：每年死亡病例：每年死亡病例：150万万 116141.8/10万人万人 患病率：患病率：全国脑卒中患者：全国脑卒中患者：700万万 719745.6/10万人口万人口 病残率：高达病残率：高达70%脑卒中的流行现状脑卒中的流行现状 2008年卫生部公布的第三次全国死因调年卫生部公布的第三次全国死因调查结果
2、显示，查结果显示，脑血管病已成为我国城乡居民脑血管病已成为我国城乡居民首位死亡原因，占死亡总数的首位死亡原因，占死亡总数的22.45%。脑血管病的直接经济损失在脑血管病的直接经济损失在300亿以上，亿以上，间接经济损失在间接经济损失在500亿以上。亿以上。给社会和家庭带给社会和家庭带来沉重的精神负担和经济负担。来沉重的精神负担和经济负担。世界银行报告(2011.7.5)创建健康和谐生活遏制中国慢病流行中国卒中二级预防的巨大差距呼唤规范中国卒中二级预防的巨大差距呼唤规范中国和部分国家主要慢病死亡率（每十万人）比较中国和部分国家主要慢病死亡率（每十万人）比较http:/www.worldbank.
3、org/research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases缺血性卒中急性期治疗策略缺血性卒中急性期治疗策略诊断和评价紧急药物治疗：静脉溶栓预防复发防止并发症可能的药物治疗:动脉溶栓抗血小板GP IIb/IIIa 拮抗剂降纤治疗神经保护其他非药物方法影像指导下的静脉溶栓3-6小时8-48小时 治疗前治疗前 治疗后治疗后rt-PA溶栓治疗溶栓治疗缺血性卒中再灌注治疗的理由缺血性卒中再灌注治疗的理由o 早期恢复供血早期恢复供血o 缩短
4、缺血损害的时间缩短缺血损害的时间o 缩小梗死体积缩小梗死体积o 使可逆性损害的缺血组织恢复使可逆性损害的缺血组织恢复o 改善神经损害改善神经损害o 1996年美国年美国FDA批准批准rt-PA溶栓治疗溶栓治疗n 相继在诸多国家获得临床应用的许可相继在诸多国家获得临床应用的许可o 1999年加拿大年加拿大o 2000年德国年德国o 2002年欧洲（年欧洲（EMEA的限制：的限制：SITS-MOST）o 2004年中国、印度年中国、印度o 10年来，年来，rt-PA是经循征医学验证、对发病是经循征医学验证、对发病3小时内小时内的急性缺血性脑卒中病人唯一有效的治疗药物的急性缺血性脑卒中病人唯一有效的
5、治疗药物中华内科杂志中华内科杂志 2006,45(7):613-614临床接受临床接受rt-PA治疗的比例仍非常少治疗的比例仍非常少o 奥地利占奥地利占4.1%o 美国占美国占1.7%-3.5%o 欧洲卒中会议报道：应用直升飞机救欧洲卒中会议报道：应用直升飞机救助的可占助的可占24.4%o 德国获得社区教育的地区溶栓治疗的德国获得社区教育的地区溶栓治疗的比率达到比率达到22（Martin Grond）o 中国中国2.4%（CNSR 2011）共识产生的背景共识产生的背景溶栓治疗：溶栓治疗：3小时内小时内o 发病后发病后3 小时内可以用小时内可以用rtPA 治疗的缺血性治疗的缺血性卒中患者入选和
6、排除条件卒中患者入选和排除条件o 入选标准入选标准o 诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损。o 在开始治疗之前症状发生在开始治疗之前症状发生3 h。o 年龄年龄18岁岁溶栓治疗：溶栓治疗：3小时内小时内o 排除标准排除标准o 最近最近3个月内有明显的头部创伤或卒中。个月内有明显的头部创伤或卒中。o 症状提示蛛网膜下腔出血。症状提示蛛网膜下腔出血。o 最近最近7天内有不可压迫部位的动脉穿刺。天内有不可压迫部位的动脉穿刺。o 有颅内出血史。有颅内出血史。o 颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤o 近期颅内或脊髓内手术近期颅内或脊髓内手术o
7、 血压高（收缩压血压高（收缩压185 mmHg或舒张压或舒张压110 mmHg）。）。o 活动性内出血活动性内出血溶栓治疗：溶栓治疗：3小时内小时内o急性出血素质，包括但不限于急性出血素质，包括但不限于o血小板计数血小板计数100 000/mm3100109/L。o最近最近48h 内接受肝素治疗，内接受肝素治疗，aPTT高于正常范围的上限。高于正常范围的上限。o正在口服抗凝剂；正在口服抗凝剂；INR1.5或或PT15秒。秒。o正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子a抑制剂，敏感的实抑制剂，敏感的实验室指标升高（如：验室指标升高（如：oaPTT、INR、血小板计数和
8、蛇静脉酶凝结时间（、血小板计数和蛇静脉酶凝结时间（ECT）；凝）；凝血酶时间（血酶时间（TT）；或适当）；或适当o的因子的因子a测定）测定）o血糖浓度血糖浓度50 mg/dL（2.7 mmol/L）。）。oCT 提示多脑叶梗死（低密度范围提示多脑叶梗死（低密度范围1/3 大脑半球）。大脑半球）。溶栓治疗：溶栓治疗：3小时内小时内o 相对排除标准相对排除标准o 最近的经验提示，在某些情况下患者可以接受溶栓最近的经验提示，在某些情况下患者可以接受溶栓治疗尽管具有以下治疗尽管具有以下1个或多个相对禁忌证。当这些个或多个相对禁忌证。当这些相对禁忌证存在时，要仔细权相对禁忌证存在时，要仔细权衡静脉衡静脉
9、rtPA的风险的风险与获益与获益：o 神经系统症状轻微或快速自发缓解神经系统症状轻微或快速自发缓解o 妊娠妊娠o 痫性发作后遗留神经功能缺损。痫性发作后遗留神经功能缺损。o 最近最近14 天内大手术或严重创伤。天内大手术或严重创伤。o 最近最近21 天内胃肠道或尿道出血。天内胃肠道或尿道出血。o 最近最近3 个月内心肌梗死。个月内心肌梗死。溶栓治疗：溶栓治疗：3-4.5小时内小时内o 入选标准入选标准o 诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损。诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损。o 在开始治疗之前症状发生在在开始治疗之前症状发生在3-4.5 h之间。之间。o 相对排除标准相对排除标准o 年
10、龄年龄80岁岁o 严重卒中（严重卒中（NIHSS25）o 口服抗凝剂，无论口服抗凝剂，无论INR数值为何数值为何o 同时具有糖尿病史和缺血性卒中史同时具有糖尿病史和缺血性卒中史溶栓治疗溶栓治疗o 适合静脉适合静脉rtPA 溶栓的患者，其治疗获益有溶栓的患者，其治疗获益有时间依赖性，治疗应尽快开始。时间依赖性，治疗应尽快开始。到院到院-用药用药时间（团注给药时间）应在时间（团注给药时间）应在60 分钟内（分钟内（I 类，证据水平类，证据水平A）。）。（新建议）（新建议）溶栓治疗溶栓治疗o 建议给予适合且能在卒中后建议给予适合且能在卒中后34.5 小时之间用药小时之间用药的患者以静脉的患者以静脉r
11、tPA 治疗（治疗（0.9mg/kg，最大剂，最大剂量量90mg）（）（I 类，证据水平类，证据水平B）。这段时间内溶）。这段时间内溶栓治疗的入选标准与栓治疗的入选标准与3 小时时间窗治疗相似，加上小时时间窗治疗相似，加上以下以下排除标准：患者年龄排除标准：患者年龄80 岁、口服抗凝剂且岁、口服抗凝剂且无论国际标准化比值（无论国际标准化比值（INR）如何、基线）如何、基线NIHSS 评分评分25、影像显示缺血损伤累及超过、影像显示缺血损伤累及超过1/3 的大的大脑中动脉供血区，或既有卒中史又有糖尿病史。（脑中动脉供血区，或既有卒中史又有糖尿病史。（对对2009 年静脉年静脉rtPA 指南有修订
12、）指南有修订）溶栓治疗溶栓治疗o 卒中起病时有痫性发作的患者，只要有证据卒中起病时有痫性发作的患者，只要有证据表明遗留的神经功能缺损是继发于卒中而不表明遗留的神经功能缺损是继发于卒中而不是发作后现象，静脉是发作后现象，静脉rtPA 是合理的。（是合理的。（IIa 类，证据水平类，证据水平C）。（与以前的指南相）。（与以前的指南相同）同）溶栓治疗溶栓治疗o 静脉替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激静脉替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶及其他纤溶药物，以及静脉安克洛酶和其酶及其他纤溶药物，以及静脉安克洛酶和其他降纤药物的有用性尚不确定，只能用于临他降纤药物的有用性尚不确定，只能用于临床试验（床试验
13、（b 类，证据水平类，证据水平B）。（对以前）。（对以前的指南有修订）的指南有修订）溶栓治疗溶栓治疗o 可以考虑给具有以下情况的患者使用可以考虑给具有以下情况的患者使用静脉纤静脉纤溶剂：卒中症状轻微、卒中症状快速缓解、溶剂：卒中症状轻微、卒中症状快速缓解、近近3 个月内接受大手术、近期心肌梗死。个月内接受大手术、近期心肌梗死。要要权衡潜在增加的风险和预期获益（权衡潜在增加的风险和预期获益（b 类，类，证据水平证据水平C）。这些情况需要进一步研究。）。这些情况需要进一步研究。（新建议）（新建议）其他早期再通相关问题 以下措施在进一步研究中，目前暂不作推荐以下措施在进一步研究中，目前暂不作推荐o
14、基于影像学扩大时间窗的溶栓研究（从基于影像学扩大时间窗的溶栓研究（从DIAS、DEDAS到到DIAS2），），3-9h，目前，目前III期期DIAS-3，DIAS-4进行中进行中o 机械取栓（机械取栓（MERCH）o 静脉动脉联合溶栓（静脉动脉联合溶栓（IMS系列研究，目前系列研究，目前IMS-III）o 超声（特别是超声（特别是TCD）辅助静脉溶栓）辅助静脉溶栓 o 其他其他 早期再通中基于分型的特殊问题 o Molina等等72例病例对照研究，发现例病例对照研究，发现CE溶栓后早期再通率明溶栓后早期再通率明显增高，梗塞体积更小；虽显增高，梗塞体积更小；虽ICH也增高，但也增高，但3个月时生
15、活独个月时生活独立能力明显高于安慰剂组。立能力明显高于安慰剂组。1)o 韩国韩国155例回顾性分析：例回顾性分析：CE Vs non CE:临床预后较差，临床预后较差，ICH增高，是溶栓后不完全再通、对增高，是溶栓后不完全再通、对rt-PA反应不佳、临床反应不佳、临床预后不良和颅内出血的预测因素预后不良和颅内出血的预测因素.2)以以AFAF为代表的一般为代表的一般CECE患者，不是溶栓的禁忌症。在符合患者，不是溶栓的禁忌症。在符合现有溶栓指针前提下积极开展溶栓。但应注意排除一些现有溶栓指针前提下积极开展溶栓。但应注意排除一些特定病因者（如细菌性栓塞）。特定病因者（如细菌性栓塞）。1.Molin
16、a CA,et al.2001,32(12):2821-2827.1.Molina CA,et al.2001,32(12):2821-2827.2.Hyo Suk Nam,et al.Stroke,2008,39(2):598.2.Hyo Suk Nam,et al.Stroke,2008,39(2):598.早期再通中基于分型的特殊问题 oCISS中的小中的小/微血管病变微血管病变=经典经典“腔隙性梗死腔隙性梗死”o穿支小动脉的血管壁增厚，小动脉中膜的发生透明变性，穿支小动脉的血管壁增厚，小动脉中膜的发生透明变性，HE染色染色可见小动脉中膜均质性红染。小动脉内膜的内弹力膜破裂伴纤维增可见小
17、动脉中膜均质性红染。小动脉内膜的内弹力膜破裂伴纤维增生，同时可见血管外膜的纤维组织增生。生，同时可见血管外膜的纤维组织增生。VirchowRobin空隙空隙的增大，偶见小的粥样斑块伴有血栓形成的增大，偶见小的粥样斑块伴有血栓形成。o主要危险因素：高血压，与脑出血相关性更为密切主要危险因素：高血压，与脑出血相关性更为密切o可能很轻神经功能缺损可能很轻神经功能缺损:ASA指南指南:The neurological signs should not be minor and isolated.o溶栓获益否？溶栓获益否？早期再通中基于分型的特殊问题 o 经典溶栓研究并未将腔隙性梗死排除在外，整体获益经
18、典溶栓研究并未将腔隙性梗死排除在外，整体获益o 目前可供分析的资料罕见目前可供分析的资料罕见o 早期因为时间窗关系，无法确定基底节或脑桥的小梗死是动早期因为时间窗关系，无法确定基底节或脑桥的小梗死是动脉粥样硬化闭塞穿支，还是真正的小脉粥样硬化闭塞穿支，还是真正的小/微血管病变微血管病变o值得挑战和将来关注的问题：随着现代影像学发展，如斯坦福大学值得挑战和将来关注的问题：随着现代影像学发展，如斯坦福大学的高分辨率的高分辨率MR从主动脉弓到颅内的快速扫描模块从主动脉弓到颅内的快速扫描模块在时间窗内，符合溶栓指针者，启动溶栓，而不必考虑在时间窗内，符合溶栓指针者，启动溶栓，而不必考虑是否真正的微是否
19、真正的微/小血管病！小血管病！早期再通中基于分型的特殊问题 o 动脉动脉-动脉栓塞；动脉粥样硬化闭塞穿支：溶栓！动脉栓塞；动脉粥样硬化闭塞穿支：溶栓！o 低灌注：？低灌注：？o 栓子清除障碍（传统分水岭梗死）：？栓子清除障碍（传统分水岭梗死）：？o 原位血栓原位血栓?：溶栓！：溶栓！o 1)1)在时间窗内，符合前述溶栓治疗者，启动溶栓，不必考在时间窗内，符合前述溶栓治疗者，启动溶栓，不必考 虑其病因或发病机制分型。虑其病因或发病机制分型。2)2)非溶栓者，对低灌注和栓子清除障碍者，可探索早期血非溶栓者，对低灌注和栓子清除障碍者，可探索早期血 管内成形管内成形/支架术的应用。支架术的应用。早期抗
20、血小板治疗 阿司匹林 l早期使用阿司匹林是除溶栓外唯一具有循证医学早期使用阿司匹林是除溶栓外唯一具有循证医学A级证据的治疗级证据的治疗措施措施l1997年年IST研究（研究（325mg/d)，CAST研究研究(160mg/d)l入选对象：所有急性缺血性卒中，包括心源性脑梗死入选对象：所有急性缺血性卒中，包括心源性脑梗死l主要效益：减少早期复发和死亡风险（虽然其纯效益不够理主要效益：减少早期复发和死亡风险（虽然其纯效益不够理想），而不是降低残疾和改善神经功能。想），而不是降低残疾和改善神经功能。l溶栓前使用阿司匹林溶栓前使用阿司匹林是溶栓后是溶栓后sICH的可能危险因素的可能危险因素非溶栓的所有
21、急性缺血性卒中，应将尽早使用阿司匹林非溶栓的所有急性缺血性卒中，应将尽早使用阿司匹林（160-325mg/d160-325mg/d）视为抗血小板药物的基石。溶栓者，）视为抗血小板药物的基石。溶栓者，应在溶栓后应在溶栓后24h24h开始使用。开始使用。Pre-hospital=Stroke Onset to Stroke Onset to IV TPA 4.5 IV TPA 4.5 hours or 6 hours or 6 hourshours中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南20102010适应症：适应症：u年龄年龄18-8018-80岁岁u发病发病4.54.5小时内（
22、小时内（rtPArtPA）或或6 6小小时内（尿激酶）时内（尿激酶）u脑功能损害体征持续存在超过脑功能损害体征持续存在超过1 1小时，且比较严重小时，且比较严重u脑脑CTCT已排除颅内出血，且无早已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变期大面积脑梗死影像学改变u患者或家属签署知情同意书患者或家属签署知情同意书新旧指南对比新旧指南对比2005o 年龄年龄1818 75 75 岁。岁。o 发病在发病在6h 6h 以内以内o 脑脑CT CT 已排除颅内出血已排除颅内出血,且无早期脑梗死低密度改且无早期脑梗死低密度改变及其它明显早期脑梗死变及其它明显早期脑梗死改变改变2010o 年龄年龄18-1
23、8-8080岁岁o 发病发病4.54.5小时内（小时内（rtPArtPA）或或6 6小时内（尿激酶）小时内（尿激酶）o 脑脑CTCT已排除颅内出血，且已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像无早期大面积脑梗死影像学改变学改变ESO2008ASA2007关于时间窗关于时间窗ESO2008ASA2007关于其它溶栓药关于其它溶栓药中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南20102010禁忌症：禁忌症：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3 3个月有头个月有头颅外伤史；近颅外伤史；近3 3周内有胃肠或泌尿系统出血；近周内有胃肠或泌尿系统
24、出血；近2 2周内进行过大周内进行过大的外科手术；近的外科手术；近1 1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。周内有不可压迫部位的动脉穿刺。近近3 3个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。功能体征者除外。严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。已口服抗凝药，且已口服抗凝药，且INR1.5INR1.5；4848小时内接受过肝素治疗小时内接受过肝素治疗（APTTAPTT超出正常范围）。超出正常范围）。血小板计数
25、血小板计数10010010109 9/mm3/mm3，血糖，血糖2.7mmol/L180mmHg180mmHg，或舒张压，或舒张压100mmHg100mmHg。妊娠。妊娠。不合作。不合作。中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南20102010监护及处理监护及处理将患者收到将患者收到ICUICU或者卒中单元进行监测。或者卒中单元进行监测。定期进行神经功能评估，第定期进行神经功能评估，第1 1小时内，小时内，1 1次次/30 min/30 min；此后；此后1 1次次/60 min/60 min，直至，直至24h24h。患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应患者出现严重
26、的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CTCT检查。检查。血压的监测：溶栓的最初血压的监测：溶栓的最初2h2h内内1 1次次/15 min/15 min，随后，随后6h6h内为内为1 1次次/30 min/30 min，此后，此后，1 1次次/60 min/60 min，直至，直至24h24h。如果收缩压。如果收缩压185mmHg185mmHg或者舒张压或者舒张压105mmHg105mmHg，更应多次检查血压，并，更应多次检查血压，并给予降压药物。给予降压药物。鼻饲管、导尿管或动脉内测压导管应延迟安置。鼻饲管、导尿管或动脉内测压导管应延
27、迟安置。给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅及给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅及CTCT。流程不合理流程不合理影响给药时间影响给药时间相关知识不足相关知识不足过份担心风险过份担心风险指南限制指南限制医保政策医保政策缺乏知识缺乏知识费用费用时间延误时间延误患者因素患者因素医生因素医生因素医院因素医院因素制度因素制度因素血压等因素控制血压等因素控制溶栓现状的原因分析溶栓现状的原因分析1234静脉溶栓小组静脉溶栓小组动脉溶栓小组：孙永安、张永进、徐英达动脉溶栓小组：孙永安、张永进、徐英达设立急诊处置班，设立急诊处置班，24小时陪同时间窗内患者诊疗小时陪同时间窗内患者诊疗完善卒中动静脉溶栓、取栓流程完
28、善卒中动静脉溶栓、取栓流程改善现状之科室措施改善现状之科室措施静脉溶栓失败静脉溶栓失败通知手术室和导管室通知手术室和导管室多模式影像学评价多模式影像学评价符合动脉溶栓标准符合动脉溶栓标准4.5至至6小时内或基底动脉小时内或基底动脉动脉溶栓小组动脉溶栓小组动脉溶栓动脉溶栓术后收入术后收入NICU考虑动脉取栓可能考虑动脉取栓可能经动脉溶栓治疗适应症经动脉溶栓治疗相对排除标准经动脉溶栓治疗绝对排除标准由于患者并发基础疾病、血管发育、由于患者并发基础疾病、血管发育、内源性内源性抗缺血抗缺血/缺氧能力的差异性，单一溶栓治疗缺氧能力的差异性，单一溶栓治疗时间窗使很多患者失去溶栓治疗机会，部分时间窗使很多患者失去溶栓治疗机会，部分患者虽在因溶栓治疗时间窗内接受溶栓治疗患者虽在因溶栓治疗时间窗内接受溶栓治疗，同样导致病情加重，甚至死亡。，同样导致病情加重，甚至死亡。建立更为建立更为科学的溶栓治疗适应症标准，成为脑梗塞溶科学的溶栓治疗适应症标准，成为脑梗塞溶栓治疗迫切需要解决的问题。栓治疗迫切需要解决的问题。2013年以来我院血管再通治疗情况年以来我院血管再通治疗情况o 静脉溶栓23例o 动脉溶栓6例o 脑血管造影193例o 支架置入5例o 神经介入医生：孙永安、张永进、徐英达病例分享病例分享
