1、施工单位施工单位 项目项目 负责人负责人 测试物质标 准检测时间检测部位1检测数值检测部位2检测数值检测部位3检测数值 O19.5-23% CO25ppm CO5000ppm NH25ppm HS10ppm 沼气（甲烷）0.05% 可燃气体 可燃浓度下限 的10% 其它 现现 场场 情情 况况 以以 及及 危危 险险 源源 辨辨 识识 要项核实 通讯方法： 口头 目视 对讲机 手机或其他工具 个人防护用品： 防毒面具 防护服 呼吸器 防尘面罩 防静电工作服 雨衣 耐酸 碱雨鞋 附加信息： 阀门锁 安全警示牌 警示带 “正在维修 禁止合闸”标识牌 气体浓度监测记录表 检测人： 应急救援措施: 照
2、明要求： 手电筒 36V以下安全电压临时灯 12V电压临时灯 无要求 其它： 工具/设备： 手电钻 电锤 锤子 扳手 其它： 焊接切割用具： 氧气 乙炔 氩气 电焊机 切割机 磨光机 其它： 强制通风设备： 轴流风机 换气扇 鼓风机 移动式空压机 连接通风管道 不必强制通风 是否需要进行能源与物料隔离是 否 隔离措施： 是否涉及其它高风险作业并取得审批 如有请写明审批名称： 应急救援设备： 爬梯 安全绳 安全带 空气呼吸器 消防器材 其它： 本有限空间作业审批表为2页，请打印在1张纸上，呈反正面，不允许分开打印。以下内容需要现场逐项填写，已涉及或本有限空间作业审批表为2页，请打印在1张纸上，呈
3、反正面，不允许分开打印。以下内容需要现场逐项填写，已涉及或 已完成的打，未涉及或未进行的打X，气体检测未测出填“0”，不允许有空白。已完成的打，未涉及或未进行的打X，气体检测未测出填“0”，不允许有空白。 是否实施有效通风 是否涉及有毒有害介质 是否涉及易燃易爆物质 是否进行安全培训 是否实施挂牌上锁 现场是否配置应急救援物品 作业人员作业人员 现场监护人：现场监护人： （2人）（2人） 是否重点有限空间 是否重点有限空间 是 否 是 否 有限空间名称和编号： 有限空间名称和编号： 作业项目作业项目作业地点：作业地点：作业结束时间作业结束时间 月 日 时 附件一附件一 申请作业部门申请作业部门
4、作业开始时间作业开始时间 月 日 时 xxxx公司xxxx公司 有限空间作业审批表(样表)有限空间作业审批表(样表) 作业实施单位作业实施单位 责任人签字确责任人签字确 认认 作业申请部门作业申请部门 负责人和安全负责人和安全 员审核意见员审核意见 安全管理部门安全管理部门 审核意见审核意见 分管负责人审分管负责人审 核意见核意见 主要负责人意主要负责人意 见见 * * 特特 殊殊 时时 期期 安监部门意见安监部门意见 进入人数清点： 人撤离人数清点： 人收回数：进入工具/设备数清点： 作业部门签字确认： （项目负责人） 所在部门签字确认： 说明： 1.有限空间是指封闭或部分封闭，与外界相对隔
5、离，出入口较为狭窄，作业人员不能长时间在内工作，自然通风不良，易造成 有毒有害、易 燃易爆物质积聚或者氧含量不足的空间。分为密闭半密闭设备、地下有限空间、地上有限空间三类。 2.本单位主要有限空间种类： 3.重点有限空间作业： 涉及到有毒有害介质（NH、CO、CO、HS、酸、碱、高温介质等）的或易燃易爆气体（可燃气）的或可爆燃粉尘（镁铝金属粉 尘、木粉、煤尘、粮食粉尘等）的有限空间作业；深度超过1.5米以上的地下密闭有限空间作业；污水处理系统的有限空间作 业；涉及两种及以上高风险作业的有限空间作业。 *4.*4.重要节庆、重大活动期间，重点有限空间作业应按照分级负责、属地监管的原则征得安全监管
6、部门同意。 本表一式三份,审批完毕，有限空间作业审批表要存放在施工现场后方可作业。作业全部完成、相关人员签字确认后，一本表一式三份,审批完毕，有限空间作业审批表要存放在施工现场后方可作业。作业全部完成、相关人员签字确认后，一 、二联分别由作业实施单位、作业申请部门留存，第三联作业结束后及时交由安全生产部存查，保存期限至少为1年。、二联分别由作业实施单位、作业申请部门留存，第三联作业结束后及时交由安全生产部存查，保存期限至少为1年。 有有 限限 空空 间间 作作 业业 审审 批批 作作 业业 结结 束束 部门安全员： 部门负责人： 年 月 日 时 年 月 日 时 安全生产部管理人员： 安全生产部负责人： 年 月 日 时 年 月 日 时 年 月 日 时 年 月 日 时 科(处）长： 分管局长： 年 月 日 年 月 日 已按有限空间作业管理规定要求进行了作业前、作业现场的确认，相关措施及设施均符合有限空间作 业要求。 部门安全员： 承包商（施工单位）现场负责人： 年 月 日 时 年 月 日 时 部门负责人： 项目负责人： 年 月 日 时 年 月 日 时
