1、2/74讲述内容19882001我国放射事故报告放射事故后果分析放射事故多发行业小型密封源的防护医疗照射事故放射事故预防与应对结束结束3/74辐 射 事 故辐射事故：辐射源失控引起的异常事件，直接或间接产生对生命、健康或财产的危害。核事故：事故涉及核设施时称为核事故；放射事故：指密封或非密封放射源事故，导致电离辐射或放射性物质向环境释放失控X线装置事故用于工业和医学的密封放射性同位素源（如60Co、192Ir 辐照源）事故核医学和研究中使用的非密封源事故 4/74引起辐射事故的原因放射源被误放、丢失或被盗，捡拾或盗窃者将装源容器拆卸，使源失去屏蔽，造成本人和其他人受照。操作失误或设备故障，使放
2、射源丧失屏蔽，工作人员或公众受到意外照射。放射性物质泄漏、外溢或释放，使人员和/或环境受到污染及人员受照。5/745487年全国发生的放射事故6/7419882004我国放射事故报告图7/74放射性事故数量的中美比较 从每年发生的事故起数来看，与美国相接近(20世纪90年代初期，每年30起左右)，但将事故的发生与放射源的应用规模结合起来看，我国的事故发生率大约是美国的40倍，因美国应用的放射源总数约是我国的40倍。8/74引起人员死亡的放射事故时间时间地点地点事故要点事故要点死亡人数死亡人数1963安徽安徽辐照装置源管理失控，被人拿走辐照装置源管理失控，被人拿走21972湖北湖北治疗机源下落至
3、照射口，未发现治疗机源下落至照射口，未发现2（间接）（间接）1985黑龙江黑龙江辐照装置源退役，被盗，放家中辐照装置源退役，被盗，放家中11990上海上海辐照装置运行中安全措施解除，误入辐照装置运行中安全措施解除，误入21992山西山西辐照装置源退役处理中疏漏，误拾辐照装置源退役处理中疏漏，误拾32004山东山东辐照装置运行中安全措施故障，误入辐照装置运行中安全措施故障，误入22005黑龙江黑龙江辐照装置源退役，被盗，放家中？辐照装置源退役，被盗，放家中？12008山西山西辐照装置运行中安全措施故障，误入辐照装置运行中安全措施故障，误入19/74卫生部.公安部令第16号放射事故管理规定2000
4、年11月30日 人员受超剂量照射事故分级人员受超剂量照射事故分级受照人员及部位受照人员及部位受照剂量（受照剂量（Gy）一般事故一般事故严重事故严重事故重大事故重大事故放射工作人员放射工作人员全身全身0.050.55局部或单个器官局部或单个器官0.5520公众成员公众成员全身全身0.0050.051局部或单个器官局部或单个器官0.050.51010/74卫生部.公安部令第16号放射事故管理规定2000年11月30日丢失放射性物质事故分级丢失放射性物质事故分级放射性物质放射性物质形形 态态放射性活度（放射性活度（Bq）一般事故一般事故严重事故严重事故重大重大 事故事故密封型密封型410641084
5、1011非密封型非密封型4104410741010表中各级值应乘以毒性组别修正因子f，对极毒组f=0.1，对高毒组f=1，对中毒、低毒组f=10。11/74放射性同位素与射线装置安全和防护条例放射性事故分级 特别重大辐射事故：、类放射源丢失、被盗、失控造成大范围严重辐射污染后果，或辐射源失控导致3人以上（含3人）急性死亡。重大辐射事故：、类放射源丢失、被盗、失控，或辐射源失控导致2人以下（含2人）急性死亡或者10人以上（含10人）急性重度放射病、局部器官残疾。12/74放射性同位素与射线装置安全和防护条例放射性事故分级较大辐射事故：类放射源丢失、被盗、失控，或辐射源失控导致9人以下（含9人）急
6、性重度放射病、局部器官残疾。一般辐射事故：类、类放射源丢失、被盗、失控，或辐射源失控导致人员受到超过年剂量限值。13/74医用与非医用辐射事故分布1988年-1998年8%8%92%92%医用辐射事故医用辐射事故非医用辐射事故非医用辐射事故14/741988-1998年全国放射事故分类15/748898年我国放射事故的行业分布16/74事故在各辐射应用行业分布17/74事故在各辐射应用行业的分布218/74各省事故汇总119/74各省事故汇总220/74事故原因分布表0.30 1 原因不清原因不清 2.41 8 自然事故自然事故 2.71 9 其它事故其它事故 0.90 3 监测系统缺监测系统
7、缺陷陷 10.24 34 设备意外故设备意外故障障 1.51 5 设计不合理设计不合理 12.65 42 技术事故技术事故 20.18 67 领导失职领导失职 47.29 157 管理不善管理不善 4.82 16 操作失误操作失误 1.20 4 缺乏知识缺乏知识 6.63 22 安全观念薄安全观念薄弱弱 4.52 15 违反操作规违反操作规程程 84.64 281 责任事故责任事故 占全部事故比例，占全部事故比例，%事故起数，起事故起数，起 主要直接原因主要直接原因 21/74放射事故后果分析辐射伤害直接经济损失工作日损失社会影响22/74辐射伤害辐射伤害是事故中最直接的后果：操作人员直接照射
8、所至的放射性疾病或损伤；放射源在丢失、转移过程中，公众接受的照射；放射性污染和事故处理过程中人员受照。在这些事故中，集体剂量188.57人Sv；辐射加工9起事故造成163人超剂量照射，剂量超过1Gy的有16人，最大达12Gy，急性放射病有14人，其中5人抢救无效死亡。在332起事故中，966人受不同程度的超剂量照射。绝大多数属于小剂量照射，存在远期效应和潜在危险，受照人员的心理伤害远超过的机体伤害。23/74直接经济损失就231起事故统计，经济损失共1476.05万元，包括:人员伤害救治费、事故处理费、停工停产造成的损失等;事故处理费中，包括寻找丢失或被盗放射源所花费的人力、物力;处理放射性污
9、染时的费用。24/74工作日损失事故发生后，对事故原因的调查、事故的处理，所花费的时间和人力。工作日损失较多的是在丢失放射源后，卫生、公安等部门在寻找放射源时人力的浪费上，有的发生事故后不及时上报，贻误了最佳寻找时机，多起事故中，寻找时间超过数月，影响了正常的生产和工作。25/74社会影响放射事故发生后，对社会的影响比起其他行业事故的影响要大得多；广大群众对放射性的危害缺乏正确的认识，存在恐惧心理。例如有很多丢失放射性物质事故中，丢失放射源是通过宣传媒体的广泛宣传其危害性和政策后找到的，这样之后有很多公众“谈核色变”，影响工作，影响正常生活。26/74放射事故多发行业辐照加工工业探伤水泥生产放
10、射性物质运输医疗27/74医疗27起28/74辐照装置9起9起人员超剂量事故，事故原因：操作人员违反操作规程，未带个人剂量报警仪；在联锁失控情况下，未查明源的位置进入辐照室。卫生部一直很关注辐照装置安全，1992、1995、1998三次全国安全防护措施大检查，由部组织放卫专家赴约2/3省抽查，使全国辐照装置安全水平大为提高，后几年事故有所减少。21世纪初又有所抬头。29/74工业探伤 12起7起是探伤机故障，维修人员缺乏安全防护知识，维修时受照；2起是放射源管理不当，致使放射源被盗；1起是工作人员为将放射源故意放在休息室，并打开源罐盖，致使其他工作人员受照。30/74水泥生产 109起料位计主
11、要是137Cs和60Co，活度在10710l0Bq，事故的类型主要是放射源丢失、被盗；丢源109起，占全部丢源事故的42；生产企业大多是乡镇企业，管理制度不严，责任心不强，缺乏安全防护意识，在体制转变中，一些企业关、停、并、转，致使放射源失控。31/74放射性物质运输13起4起使用的运输容器或操作不符合安全要求，途中震碎容器，造成污染或源暴露；3起与承运部门管理有关，造成源丢失或把货物发给非货主；3起与运输工具不合乎要求有关，造成源或源罐在途中丢失；2起是自带放射源乘公共汽车，源丢失。32/74密封源的防护密封(放射)源：密封在包壳或紧密覆盖层内的放射源，在设计的使用条件和正常磨损下，不会有放
12、射性物质泄漏出来。密封源的用处：辐照加工、无损探伤、料位指示、技术指标检测、测厚等。密封源常用的核素：60Co、137Cs、90Sr等。33/74密封源的防护要求密封源必须符合国家相关要求。密封源出厂前或失窃后追回时应进行活度检验、泄漏检验与表面放射性沾污检验。密封源检验合格证书、到货登记以及发放、转证等有关资料应与密封源同时长期保存，并定期核查。34/74料位计35/74料位计36/74皮带核子称37/74核子称38/74管道爬行器(无损检测)39/74可移动辐照装置40/74辐照装置示意图41/74钴源与贮源水井 42/74射线探伤机 43/74丹东射线仪器有限责任公司射线探伤装置技术参数
13、44/74钴圃 45/74离子感烟报警控制台 46/74防护容器的要求贮存、运输容器须便于密封源的取放、搬运。并设有“铅封”标志物。工作容器标明编号、型号、核素名称、活度、辐射类型、制造厂家、出厂日期及醒目“电离辐射”标志。应限定工作容器附近的剂量率。工作容器必须具备源位指示器，明确显示源的贮存位置或工作位置。工作容器必须设有防止密封源脱落或被无关人员打开的特殊结构。47/74密封源贮存根据密封源类型、数量及总活度，分别设计专用贮源设备如铅室、贮源坑。贮源室符合防护要求，由专人管理。设置“电离辐射”标志，严禁无关人员进入。贮源室有足够面积，便于密封源存取，并应保持良好的通风和照明。贮源室应有防
14、火、防水、防爆、防腐蚀与防盗等安全设施。48/74操作要求密封源操作和管理人员上岗前必须接受辐射防护专业培训，并经考核合格。应根据密封源的数量和活度，按辐射防护最优化原则，充分考虑时间、距离、屏蔽设施等因素，采取各种有效的防护措施，尽量降低受照剂量。对可能发生密封源事故应有预防和处理措施。49/74操作要求操作密封源应根据其类型和活度，使用相应的工具和屏蔽设施。密封源更换容器时，应有专业防护人员监测现场操作剂量。密封源装置野外作业时，在有用线束投照方向应提供一定范围的控制区。使用部门应至少每年进行一次密封源设备防护性能及安全设施检验。50/74北京燕山石化公司事故2001.9.2早晨，一台探伤
15、机里铱192源丢失，17人受照，其中6人送307医院，42岁的李某受照最重，认定为急性放射性病。事故经过 凌晨1:40，王、高、杨一起去仓库取出探伤机。在两位年轻民工协助下，为氢气管道探伤。王、高、杨有“上岗证”，但探伤工作交给了无证民工。在操作后192Ir滑落出来，10时收工时没被发现。李10:15在氢气管道下发现一10厘米长闪光金属链，顺手捡起，揣进裤兜。下午2:30另一小组使用探伤机时，发现源已丢失。51/74北京燕山石化公司事故有关人员开始了焦急又细心的寻找。他们求助了401所的专家，动用了仪器在厂区搜寻。中饭时，李掏出条金属链，几个工友共同观看，之后李揣进了另一裤袋。过了一会，渐感身
16、体难受不断加剧，李将金属链扔进工具箱。17:25，检测中心得知李捡到金属链。17:45，在工具箱中找到了192Ir。此时192Ir活度17.6Ci。截至9月7日，共有300余人到医院检查。均自称当时到过事故现场附近，并有各种身体反应。52/74北京燕山石化公司事故李某受照剂量全身剂量：1.0Gy0.5局部剂量：右大腿皮肤 100Gy 右大腿骨中心 8Gy 左大腿 1015Gy 手部 1020Gy 胸部 1015Gy53/74+1d+1d+2d+2d54/74+4d+4d+5d+5d55/74+9d+9d56/74+20d+20d+39d+39d57/74+39d+39d58/74+27d+27
17、d+27d+27d59/74+2d+2d+5d+5d60/74+15d+15d+22d+22d医疗照射事故一.放射诊断事故放射诊断是频率最高、涉及人数最广的医疗照射，设备的安全状况和从业人员安全素养还不容乐观，出现过各种事故性医疗照射。介入放射学的病人剂量较高，美国有几百例造成了病人皮肤确定性效应，其它西方国家也有许多报道，我国目前几乎没有报道。随着新技术、新设备的不断涌现，放射诊断（包括介入放射学）的普及率不断增高，放射诊断的防护与安全、事故性医疗照射的防范显得尤为重要。2022-10-23放射诊断事故案例11988年4月30日，河南某医院4人对x射线机进行测试，摄片限时装置发生故障，成持续
18、曝光状态，15min后管球冒烟，立即停机。期间试机人员按常规取片、摆位、装片，间断暴露在x射线下。摄片条件为70kV，100mA。试机人员受照剂量在0.2-1.5Gy范围内，出现放射损伤症状。2022-10-23放射诊断事故案例22008年2月浙江丽水疾控中心报告，某医院介入科7人，2人外出，余5人中有4名医生全部超标，分别为6.9mSv 27.9mSv，最高超出5.58倍。介入科设备为 GE公司的lnnova 2000心血管造影机，2006年10月中旬图像不清，末能及时修理，病人较前季度增加50。此时采取了错误冒险做法，用高mA低kV即52mA，67kV(正常状态13.8mA,80kV)操作
19、，致使工作人员超剂量照射。2022-10-23放射诊断事故案例2浙江丽水浙江丽水2022-10-23放射诊断事故放射事故是指从防护与安全的观点看，其后果或潜在后果不容忽视的任何意外事件，包括操作失误、设备失效或损坏。在诊断放射学中，剂量测量的差错及医用辐射设备故障、操作失误等均会给患者以有害的甚至是致命的照射。对人员和(或)环境造成损害的事件，一般称之为放射事故；没有造成损害后果的通常称为放射事件，用以提示控制系统的故障并且应当进行调查以确保其不发展为放射事故。2022-10-23放射诊断事故澳大利亚，放射事故是指对病人造成的有效剂量超过5mSv，观察到或怀疑有急性辐射效应的任何诊断程序，例如
20、由于透视时间过长导致病人皮肤烧伤。2022-10-23冠状动脉搭桥术20Gy照射，21个月后的溃疡表现68/45放射诊断事故根据GB 18871-2002，诊断放射学中事故性医疗照射包括：各种诊断中剂量明显大干预计值的，或者剂量反复并显著超过所规定的相应指导水平的诊断性照射；各种可能造成患者的受照剂量与所预计值显著不同的设备故障、事故或其他异常偶然事件。2022-10-23涂彧69放射诊断事故的可能起因最根本原因是安全意识不强，安全管理不到位。放射诊断事件常源于工作人员的操作失误或设备故障，从而导致对人员的非意在的照射。可能的故障原因包括：设备关机失败；计算机故障；联锁控制系统失灵；对设备的恶
21、意干扰等。其他可能原因包括：对胚胎或胎儿的意外照射；检查错了病人；检查错了受检者需要检查的身体部位或器官等。2022-10-23 放射诊断事故的预防电离辐射防护与辐射源安全基本标准(GB 1887l-2002)从医用辐射设备、操作技术和质量保证方面系统提出一系列要求，包容了预防事故以及一旦发生意外事故尽量减轻其后果。防范事故是加强防护与安全的系统工程，防护与安全的管理要求与技术要求都不可忽视。GB l8871-2002特别强调，许可证持有者应采取一切合理的措施，包括不断提高所有有关人员的安全文化素养，防止发生潜在的事故性医疗照射。2022-10-23 放射诊断事故的预防事故的预防关键取决于人们
22、的行为表现。制定严格的规章制度和完善的操作规程对辐射安全非常重要。放射科的辐射防护制度应尽可能详细，比如加强设备保养和设备、环境和人员的剂量监测。做检查时，照射野应尽可能缩小在检查部位内。不受检部位（尤其是敏感器官）用防护材料掩盖。尽可能减少曝光量。患者家属不得进入机房，遇特殊情况，进入机房的家属必须做好防护措施等。2022-10-23 放射诊断事故的预防法规、标准、操作规程和其他的行政手段虽然都是很重要的，但为达到适当的放射防护或安全标准，其本身又是不够的。在执行中，每一个人都要将防护和事故预防作为其日常职能的不可缺少的组成部分来对待。医疗照射因直接施给受检者与患者，更应重视人为因素，更应把
23、强化安全文化素养的观念贯彻到医疗工作始终。特别强调将错误作为学习机会的重要性。与安全相关的任何事件，尤其是人为的或组织结构方面的错误，都必须视为通过经验反馈和汲取教训改进工作的宝贵机会。2022-10-23放射诊断事故的调查侧重调查：明显大干预期值的或导致剂量反复地和显著地超过规定的指导水平的任何诊断照射；可能使患者的照射与预期的数值明显不同的任何设备故障、事故、错误、灾难或其他异常的偶发事件；由于介入放射学程序导致的确定性效应的产生。对于每一项调查，医院均应：估算受检者与患者所受的剂量，提出防止此类事件再次发生需要采取的纠正措施；尽快向审管部门提交报告，说明事件的原因和采取纠正措施的情况；将
24、事件及纠正情况通知受检者与患者。2022-10-23放射诊断事故的记录放射诊断中所发生的事故照射，医院保存并在必要时提供下列记录：事故发生的事件和地点；所有所涉及的事故责任人和受害者的名单；对可能受照人员所做的辐射剂量估算结果；进行回溯性剂量评价所必须的资料，包括特殊检查中荧光透视检查的照射次数和持续时间等；所做的任何医学检查及其结果；采取的任何纠正措施；事故的可能原因；为防止类似事件再次发生所采取的措施。2022-10-23二.核医学事故从上世纪五十年代开始，核医学诊疗在我国逐步开展，目前已为临床医学不可缺少，全国有上千家医院设立了核医学科或相关科室，从业人员超过万人。在核素诊断与治疗过程中
25、，放射性事件时有发生，但发生放射事故的公开报道国内寥寥无几。国际上有一些报道，可以通过分析这些案例，吸取教训。2022-10-23核医学事故案例1一妇女接受180 MBq 131I用于全身扫描，开出处方前以及给药前均未核实患者是否处于授乳期。全身扫描时，两侧乳房对131I 有异常的高摄取。导致婴儿甲状腺受照300 Gy，全身受照0.17Gy。事故原因是医生和技术员疏忽，没有按要求对患者询问和核对。事故处理：立即停止母乳喂养，改用牛奶等人工替代；婴儿将需要终生给予人工甲状腺激素。2022-10-23核医学事故案例1事故教训：应照GB18871-2002规定，对所有患者均要进行一般情况的询问和核对
26、，特别是育龄妇女，注意是否怀孕或处于授乳期，应建立标准的问题列表，并且有书面核对。医务人员应当时刻警惕事故发生；医院或核医学科有应对人员紧张时的措施以确保规定程序的到位。2022-10-23核医学事故案例2患者A，注射740 MBq99Tcm后在候诊室等待骨扫描。患者B，131I 治疗甲状腺咨询完后，在候诊室等待。技师制备了131I，叫患者B而患者A应答，技师交代了计划安排并给患者A服131I。患者A后来质问这一过程，发现患者弄错了。事故导致患者A错服131I，甲状腺剂量达8.2 Gy。事故后患者A紧急洗胃，去除了约1/3活度，同时给予高氯酸盐和复方碘溶液，阻断甲状腺摄取131I。教训：应设立
27、患者识别制度，明确患者识别程序。2022-10-23核医学事故案例3医院订购131I传统规格370 MBq/胶囊，但供应商提供的是444 MBq/胶囊。技术员测量活度时，想当然认为是370 MBq。某患者服用444 MBq的131I，超处方剂量20%。事故原因是没有进行药物核对和错误的测量。事故教训：核医学科应有检查标签和确定每一个铅罐中放射性药物的活度的书面程序；有相互独立的、核对处方和发药的程序；给药前应当对放射性药物进行测量并核对。2022-10-23核医学事故案例4患者甲状腺癌术后口服131I 治疗，处方剂量6475 MBq。医院订购到二瓶131I，一瓶6475 MBq用于该患者，另一
28、瓶5180 MBq它用，签收后放在通风柜内。技术员将两瓶131I同时取来，医生核对了处方剂量但没有核对内容物标签，想当然认为要使用两瓶药物，指导技术员给患者服用了两瓶131I。第二天，发现出错。事故教训：在放射性药物签收、储存、准备和发放等环节有详细的程序和记录；对每一个患者处方药物的活度要有核实的程序，服药前药物的活度应当有独立的检查程序；医生和技术员应对放射性药物的使用有很好的沟通。2022-10-23核医学事故案例5一87岁患者通过食道插管局部给予7.4 GBq 131I 以缓解转移性甲状腺癌所导致食管压迫，34小时后，病人死亡。16名医务人员参与抢救，包括起博器的插入等，抢救过程中有放
29、射性污染的血和尿溢出。事故后果：在场人员的衣物没有进行放射性监测，污染是广泛的，其中一名护士记录的最高剂量是 0.3 mGy。涉及到的医生甲状腺放射性碘扫描显示，没有发生放射碘摄取。2022-10-23核医学事故的原因从放射性核素的生产、包装、订购、运输、接收、检查、开封、贮存到放射性药品的制备和给药以及放射性废物的收集与处置等各个环节均可能发生放射事故。主要从三个方面进行事故调查与评价：放射源的使用与管理；患者的处理；对公众的影响。2022-10-23核医学事故的原因1放射性物质的使用与管理方面订购环节，未经授权的放射药物订购，或错误核素的订购；运输过程，运输事故；接收和开封放射源过程，可能
30、出现包装破损；贮存过程，使放射源的丢失；给药过程，工作人员获得高剂量照射；放射性废物的收集与处置过程，由于多种原因控制不当，使放射废物的错位。2022-10-23核医学事故的原因2患者的处理方面身份识别过程失误，程序要求和计划错误，导致给错误的患者实施诊疗；患者信息采集和核对失误，导致妊娠或授乳女性可能受到不必要的核医学诊疗；给药过程操作失误，导致错误的给药，包括剂量错误；给药后的候诊过程中，可能对环境的污染以及对公众和对非放射职业的医务人员构成辐射；接受核医学诊疗的患者离开科室或出院，可能出现医疗急症或死亡。2022-10-23核医学事故的原因3公众方面放射性核素或放射性药物的运输发生问题，
31、导致运输事故；放射性核素或放射药物贮存过程中，由于多种原因控制不当，使放射源的丢失；放射源的操作不当，导致污染的扩散；放射性废物处置失误，导致放射源控制不当、放射源的丢失和放射性污染；受核医学诊疗的患者，可能使其他人受到照射或污染他人。2022-10-23核医学事故的医学应急出现污染时，尽力避免污染扩散，在辐射防护人员指导下着手应急救护，注意不要直接接触病人的口腔，医疗组所有人员应戴防渗手套。病人需手术时，对辐射防护的考虑不应该阻止或延误挽救生命，但应注意采取以下预防措施：将有关信息通知手术室人员，在辐射防护人员监督下，更改操作步骤，把污染降到最小。在不影响效率和速度情况下，使用防护设备。如果
32、手术时间长，医生需要轮班。对医务人员进行个人剂量监测。2022-10-23三.放射治疗事故在医用电离辐射事故中，放射治疗事故的后果最为严重。患者放疗中受到的剂量(20Gy80Gy)大于正常组织可耐受剂量的上限，因此事故性过量照射的可能性相当大，严重的甚至会造成致命的后果；但照射剂量不足又会影响治疗效果（例如肿瘤得不到有效控制）。通常情况下，事故不太容易发生的。然而由于存在科学技术和管理的缺陷，事故仍然可能发生。2022-10-23放射治疗事故案例11996年8月24日，哥斯达黎加某医院更换60Co源，操作者误将秒定为分的1/100，将剂量低估了1.66 倍；至9月27日有114个病人受到超剂量
33、照射，最严重超50%；一些病人发生了超剂量放疗的临床表现；不少病人在超剂量照射数月或数年后发生慢性并发症，而且这些并发症继续在恶化。2022-10-23放射治疗事故案例11998年10月会诊的61例死亡病人中，13名死因直接与事故有关，4名可能与之有关，35例是其他死因，9例因记录不全不能作出判断。事故后该放疗单位被关闭了1年多。哥斯达黎加仅有3个放疗单位，它们不能满足整个国家的需要。约1/3本应作放疗的病人得不到处理。哥斯达黎加每年约有4000例新的癌症病人被诊断，那么就有1000例病人不能得到合适的治疗。1996年的这次事故最严重的间接后果是加重了该国放疗的不足。2022-10-23放射治
34、疗事故案例21987年3月，美国一医院放疗科在治疗机更换60Co源时，治疗脑肿瘤的计算机程序文件“消半影器”未更新，而其他程序文件已被修改，因为“消半影器”当时不用于行全脑照射的患者。但在1987年9月，重新开始脑肿瘤治疗，使用了与以前源相对应的“消半影器”计算机文件。这一错误的结果导致33例行脑放射治疗的患者接受了超过处方剂量75的照射。至国家管理部门注意到这一事件时，20例患者已死亡(NRC，1988、1996年)。2022-10-23放射治疗事故案例31986年3月，美国一加速器操作员在选择X射线模式后，又改到电子束模式，机器执行了最初的指令，在没有X射线靶和射束均整器条件下启动，导致严
35、重超剂量。患者颈椎发生放射性脊髓炎，致左臂、双腿瘫痪，左侧声带麻痹(患者不能讲话)，神经性肠、膀胱麻痹，左侧膈肌麻痹，患者在意外照射后5个月死于超剂量并发症。1986年4月同样的问题出现，第2例患者受到超剂量照射，出现左大脑颞叶和脑干因照射损伤引起定向力障碍，进展到昏迷，患者死于事故后3周。病例估计单次剂量在150250Gy。2022-10-23放射治疗事故案例4美国，1992年，装有16GBq(4.1Ci)Ir源的后装机治疗1例患者，处方剂量是18Gy，分3次。第1次治疗时，在把源放进第5根施源管时遇到困难，医生决定退出源，结果源脱离驱动装置，仍留在患者体内。放射源留置患者体内约4天，直到含
36、源的施源管脱落。患者所接受剂量16000Gy。护理人员把施源管丢弃在非放射性废物的区域，后来被焚化公司运走，后被焚化炉的放射探测器发现。放射源脱落后患者很快死亡，超剂量照射是主要死亡原因。丢失的放射源还使另外的94人受照，包括在医务人员、处理垃圾的工人。2022-10-23我国放射治疗发展现状我国约有800家医院开展放射治疗；各类放疗机1800余台，立体定向放射治疗（X刀、刀）和三维调强适形治疗近年来也得到迅速发展；每年约有50万肿瘤患者接受放射治疗；据中国CDC对12省市292台放疗机“输出量”这一关键指标的调查显示，合格率仅为64%，每年约1.5万余人属于事故性照射。2022-10-23放
37、射治疗事故包括各种治疗事件，如弄错患者的照射剂量或分次剂量与处方数值严重不符以及可能导致过度急性次级效应的治疗事件；各种可能造成患者的受照剂量与所预计值显者不同的设备故障或其他异常偶然事件。2022-10-23放射治疗事故的后果对肿瘤控制率的影响肿瘤剂量偏低会影响患者治愈，剂量超高会导致正常组织放射损伤，致使患者死亡或生活质量严重下降。早期(或急性)并发症常见于快速增殖组织(如皮肤、黏膜和骨髓)放射损伤，在照后几天或几周内就可观察到，通常是一过性的。晚期(慢性)并发症主要见于含慢增殖细胞的组织或器官，其病理生理十分复杂，综合有细胞丢失、支持组织改变(如血管，胶质细胞)和放射纤维化缓慢进行性发展
38、。这些晚期并发症通常发生于照射结束6个月以后，但也可能发生得更晚(几年)，通常认为是不可逆的，常常缓慢发展。2022-10-23事故性医疗照射的可能起因(1)设备问题(2)维护(3)射线束校准(4)治疗计划系统(5)治疗模拟(6)治疗摆位和实施2022-10-23事故性医疗照射的教训（1）在多数事故中，几个诱发因素结合起来，使初始的差错逐渐发展为意外照射，常导致非常严重的或致命性后果。（2）缺乏对管理的关注是最根本原因。2022-10-23放疗事故的预防措施加强对开展放射治疗的医疗机构的卫生执法监督力度。采取一切合理措施，包括安全文化，防止事故发生。重视员工教育培训，上岗前放射防护培训，并经考
39、核合格之后才有资格参加相应的工作；在岗期间应定期接受再培训。事故预防应作为设备、工作场所没计和操作规程设计的不可分割的部分，而不是额外内容。应用纵深防御、冗余防护原则。2022-10-23放疗事故的预防措施放疗设备应可自动拒绝设计规范以外的操作要求或通过对指令的有效性提问的方法来减少人员失误。应建立全面的质量保证大纲，包括设备购置、验收检测和调试、校准、治疗计划及其实施、维修、双向交流和事件报告整个环节中相应的职责和程序。治疗设备在安装、调试、大修之后均应进行剂量校准。患者身份和与治疗计划的准确对应要经双重核实。应频繁并全面清点近距治疗用源。制定应急计划并做好应急准备工作。2022-10-23
40、四.一起典型的种子源治疗责任事故2001年6月25日凌晨，家住山东济宁兖矿患者任某突觉急性腹痛。清晨4时急诊于某医院，诊断为阑尾炎。经一周门诊保守治疗，症状消失。2001年8月13日，再次因急性腹痛到该医院就诊。诊断结果是：结肠晚期恶性肿瘤，如不手术最多还能存活三个月。家属提出：不手术就不行吗？医生回答：不手术，就不治了！9月14日，行“右半结肠”切除，回肠与横结肠吻合手术。术后第一天，一系列异常症状就开始频频出现：高烧到39.2度，没排气先开始出现多次腹泻；之后出现呕吐、腹胀、腹痛、呼吸困难等现象，连续五天既不排便也不排气。医生答复：肠功能紊乱属正常现象。术后第十天，拔掉了右腹腹腔引流管。拔
41、掉引流管的第二天下午，腹部刀口不断冒出黑色膏液，用手按压右腹部，涌出带着胃液味道的黑臭液体，前后流出约800毫升。当夜，患者开始排黑色血便，刀口引流出一些小血块及絮状物。从10月16日开始，患者又出现了一种莫名其妙的病症，白天体温仅35度，有时冷得发抖，夜里就高烧到39.8度。医生认为：是刀口感染引起的，建议小肠造瘘。从济南来会诊的姜教授检查过后否决小肠造瘘。输液管撤掉后，患者体温逐渐恢复了正常，然而她仍然感觉肚内像是被什么撕咬着一样难受。12月6日中午，开始呕吐黑色液体，右腹肿起，同时出现肠梗阻。剧烈的疼痛导致患者只能靠打杜冷丁减轻痛苦。医生依据CT检查结果：肝已经转移了，肿瘤已经很大了。家
42、属拿着CT片到外院咨询，答复是腹腔脓肿。眼看患者在痛苦中挣扎，医院又拿不出有效的治疗方法，家属执意转院。几经交涉，医院同意转院。从2002年1月8日起，患者辗转至南京军区总医院、济宁附属医院、泰安中心医院。转院没能挽救患者的生命，但导致其死亡的“疑凶”浮出了水面南京军区总医院发现患者的十二指肠壁等部位竟然被放置了5枚不知名的放射性物质，同时确诊为十二指肠瘘。南京军区总医院要求家属去问清楚那些物质是什么，家属连夜从赶回原医院，江医生不肯解释，只在纸上含混地写下I-125，核工业部生产等字样。种子源是一个上海人带来的，手术中放置种子源也是那个上海人指导着做的。I-125的全名为碘-125放射粒子，
43、属于类医疗器械。是在CT、MR、X光或B超引导下，经“治疗计划系统”制定治疗方案，计算出有效等剂量区及应植入的粒子量，通过手术或经皮穿刺永久性植入粒子。一个种子源时价500元。在植粒子的数量上，国内外没有统一的标准，这就给某些人钻了空子。种子源放疗系统卖给医院68万，其成本不过三四万。放射粒子的发现让家属大吃一惊。因为术前医患双方签署的手术协议书只字未提，该院医疗技术委员会2001年12月14日做的鉴定也隐瞒了术中放置放射粒子的问题，而强调肠瘘属于“消化道手术后一种常见的并发症”。“手术费用记账单”上，未找到放射粒子的项目。该院从上海购进的“癌症术中(微创)组织间三维定向立体放疗系统”由于手续
44、不完备，从购进到受到查处，从未使用过。另一张姓患者在2001年8月18日植入了16枚。2002年7月中旬，家属向济宁市卫生局反映兖矿医院非法购买、使用放射源问题后，该卫生局核实后决定：该院未经批准购买放射粒子，实施手术的相关人员未取得放射治疗专业需具备的放射治疗专业医师证、放射物理师证与放射防护与监测人员证等资格证书。对该单位作出责令停止使用放射粒子作业、1万元处罚的决定。对于当事人江医师，济宁市卫生局认为其进行实验性临床医疗，未征得患者或其家属同意，作出警告的行政处罚。113/74总结分析我国放射性事故属多发国电离辐射在飞速发展的经济中作用涉源单位剧增非国有企业辐射防护意识、设施不到位政府管理机构范围更改重叠，责任不明确医用电离辐射事故不容忽视114/74放射性事故预防与应对软件环境：单位持证经营，工作人员持证上岗制定并严格执行放射性操作规程加强安全防护意识开发领导层定期辐射防护知识培训与考核新人、新实践先模拟操作制度防护工作有领导分工、有专人负责制定事故应急机制115/74放射性事故预防与应对硬件环境配备辐射监测与剂量报警设备防护用品到位工作场所建筑符合放射卫生要求放射源项相关设备合格质量控制与质量保证设备的检修116/74放射性事故典型个案山西忻州60Co源事故
