1、 气道管理和困难气道 临床病例一n患者男，47岁，172cm，87kgn术前诊断胆囊结石、慢性胆囊炎，拟行LC术n高血压病史10年，自诉睡觉打鼾n查体：体型肥胖，下颌较小，气道Mallampati III级n麻醉选择快诱导经口明视气管插管，注入肌松药后，面罩加压通气，胸廓起伏不佳，紧急用直喉镜行经口气管插管，仅可暴露会厌尖，插管未成功临床病例一n再次面罩加压给氧，但通气效果较差，SpO2有降低趋势，此时接到求助的上级医师赶到，插入喉罩后通气得到改善n待自主呼吸恢复、意识清楚后，在表面麻醉慢诱导下经口用硬纤维喉镜完成气管插管问题n麻醉诱导方法的选择和实施有何不妥？n急症气道出现的原因分析？n出现
2、急症的应对措施是否妥当？有无其他替代的方法？临床病例一n1.麻醉诱导方法的选择和实施有何不妥？n术前评估已发现患者存在数项困难气道的因素，如肥胖、小下颌、气道Mallampati分级为三级、睡觉打鼾等，麻醉选择以慢诱导更为安全n即使实施快诱导气管插管，在全量药物和肌松药给予之前，应进行通气实验临床病例一n2.急症气道出现的原因分析？n快诱导使用肌松药后，上呼吸道肌肉（如颏舌肌等）失去张力，使得舌体及会厌后坠至咽喉壁，造成上呼吸道的完全堵塞，而且向前提下颌也未能解除气道的梗阻，这也是此类急症气道出现的主因临床病例一n3.出现急症的应对措施是否妥当？有无其他替代的方法？n此例急症气道及时求助，使用
3、喉罩实现通气，这些处理保证了患者未出现不良预后，其他可选择的处理手段包括：使用口咽通气道（可列为首选），使用试管-气管联合导管，但应注意操作手法及技巧，以免造成其他损伤，上述声门上通气技术不能及时解决问题时，应及时采用经皮紧急通气技术，包括经环甲膜穿刺行高频喷射通气、环甲膜切开术和气管切开术临床病例二n患者女性，25岁，163cm，50kgn因下颌骨脓肿急诊入院n查体面部肿胀明显，张口受限（1-1.5横指），咽部粘膜红肿，口腔可见脓液问题n气管插管途径和方法的选择及注意事项是什么？n出现呼吸道梗阻的应对措施是什么？临床病例二n气管插管途径和方法的选择及注意事项是什么？n应选择表面麻醉下经鼻气管
4、插管，即使使用镇静药物，也应严格掌握剂量，避免出现过度镇静和和呼吸抑制，可使用纤维支气管镜引导，也可行经鼻盲探插管，但使用盲探插管，应注意手法，避免出血、分泌物增加造成呼吸道梗阻n术前应使用抗胆碱药物减少气道分泌物。由于口腔内有脓液，插管成功前应避免正压通气临床病例二n出现呼吸道梗阻的应对措施是什么？n气管插管实施过程中，存在喉痉挛的危险，故在实施气管插管前，应备好环甲膜穿刺通气、环甲膜切开或气管切开的器具、物品及人员n最好先做好颈前部皮肤消毒，出现情况时，可即刻实施相应的应急措施临床病例三n患者女，72岁，155cm，67kgn术前诊断：甲状腺巨大肿物压迫气道伴呼吸困难，拟在全身麻醉下行甲状
5、腺肿物切除术n患者48年前发现右颈部肿部核桃大小肿物，未治疗，肿物逐渐增大并伴有心悸、胸闷。n近两月，患者胸闷、气促伴呼吸困难，不能平卧，吸氧端坐呼吸，饮食睡眠差，肿物质韧，可移动临床病例三n颈部MRI示：甲状腺左叶弥漫性增大，形态不规则，病罩最大直径16*8cm，气管受压左移，自第二气管环至距离隆突2cm处气管全部受压，最狭窄处直径约5mm问题n麻醉诱导和气管插管的途径和方法如何选择？n人工气道建立过程中的注意事项是什么？n出现急症气道的应对措施是什么？临床病例三n1.麻醉诱导和气管插管的途径和方法如何选择？n应采用清醒表麻下纤维支气管镜引导（经口或经鼻）气管插管，口咽和气管内表麻可在口咽部
6、神经阻滞及纤维支气管镜的吸引孔道喷射局麻药来完成临床病例三n2.人工气道建立过程中的注意事项是什么？n术前仔细向患者解释操作步骤，以期在操作中获得患者的配合n可使用受体阻滞剂等调控操作中的心血管反应n尽管气管最狭窄处的直径为5mm，但由于肿物的质地有一定弹性，故可选择粗于5mm的气管导管，如内径6.5或6.0的气管导管n选用加强型气管导管，避免肿物压迫造成人工气道狭窄梗阻；导管尖端应越过气管狭窄处临床病例三n3.出现急症气道的应对措施是什么？n建立人工气道过程中，存在出现急症气道的风险，特别是气管狭窄处由于各种原因（分泌物、出血、损伤等）导致气道梗阻时，常规的急症气道处理手段，包括环甲膜穿刺、
7、环甲膜切开及气管切开等，均不能解决问题n对于此类特殊情况，是否可紧急使用体外膜肺以解决机体氧合？甚至在此类患者可否先建立连接体外膜肺，在其保证氧合的条件下，再开始实施气管插管操作？这些均是值得临床探讨研究的内容困难气道的定义n具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气或气管插管时遇到了困难的一种临床情况 n分为困难通气和插管困难n有经验的麻醉医生在无他人帮助的情况下，不能维持患者正常的氧合和（或）合适的通气，使用面罩纯氧气正压通气的患者SpO2无法维持在90以上面罩通气困难n看不到胸廓起伏n听不到呼吸音n发绀，SpO2降低nETCO2检测无波形n潮气量变监测不到呼出气流n胃胀气或胃扩张n与缺
8、氧和高二氧化碳相关的血流动力学改变（如高血压、心动过速、心律失常等）面罩通气困难的体征困难气管内插管分为：n困难喉镜显露：用常规喉镜经过多次努力扔不能看到声带的任何部分n困难气管插管：无论存在或不存在气管病理改变，气管插管需要多次的努力n插管失败：在多次的插管努力后，未能插入气管内导管困难气道n根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非急症气道和急症气道n非急症气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气的情况。病人能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分时间考虑其他建立气道的方法n急症气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。病人极易陷入缺氧状态，必须紧急建立气道。其中少数病
9、人“既不能插管也不能通气”，可导致气管切开、脑损伤和死亡的严重后果 n根据术前评估气道可分为已预料的困难气道和未预料的困难气道已预料的困难气道n包括明确的困难气道和可疑的困难气道，前者包括明确困难气道史、严重烧伤疤痕、重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等，后者为仅评估存在困难危险因素者n两者的判断根据病人实际情况及操作者自身的技术水平而定，具有一定的主观性n对已预料的困难气道病人，最重要的是维持病人的自主呼吸，预防发生紧急气道 未预料的困难气道n未预料的困难气道：评估未发现困难气道危险因素的病人，其中极少数全麻诱导后有发生困难气道的可能，需常备应对措施 困难气道形成的原因n医源性困难气道：由麻醉操作
10、引起的组织损伤、组织水肿、出血、分泌物增多和医疗机构条件不足n客观性困难气道：解剖异常：小下颌、小口、巨舌、喉部偏移等 慢性病理状态：肥胖、鼾症、口咽部肿瘤 急性病理状态：头面部创伤、口腔内炎症 其他：妊娠妇女、饱胃困难气道的评估n1.一般表现：有无肥胖、颈粗短、下颌短小、门齿前突及其他病理改变n2.张口度：即最大张口时上下门齿间距离，正常3指，4-6cm，如张口开3cm或查检者两橫指时插管操作困难，1.5cm则无法用直接喉镜进行气管插管困难气道的评估n3.下颌前伸幅度：下颌前伸幅度越小，越易发生喉头高而导致插管困难，亦有研究者提出以“咬上唇试验”作为颞颌关节移动度的改良评估方法n4.牙列：有
11、无上牙突出n5.咽部结构及Mallampati分级Mallampati分级困难气道的评估n6.头颈运动幅度：下巴不能接触胸骨或不能伸颈提示气管插管困难n7.喉镜显露分级：喉镜显露分级困难气道的评估n8.下颌间隙评估：此间隙较小时，舌体和喉必须记在一起，以适应这个狭小的间隙如果同时伴有舌体大，则更为拥挤 甲颏距离：是头在伸展位时甲状软骨切迹至下颚尖端的距离。甲颏间距小于6cm或小于检查者三横指的宽度，提示气管插管可能困难 困难气道的评估n9.影像学检查：X线显示有无喉或呼吸道的偏移或狭窄，而且还能显示颈椎有无异常 口腔轴线喉腔轴线咽腔轴线口咽和喉部的三条线困难气道的的准备n一般准备：心理准备，术
12、前用抗胆碱药物n局部麻醉：表面麻醉n药物：包括镇静、镇痛药物，用药原则：小剂量、短效、不抑制自主呼吸、能减少患者的痛苦和顺行性遗忘，短效肌松药 n1.喉镜类：分为直接喉镜和可视喉镜 n2.经气管导管类：包括硬质管芯、光杖、逆行引导法、纤维支气管镜等n3.声门上工具：包括引流型喉罩、插管型喉罩n4.其它：经鼻气管导管盲探插管 非急症困难气道及工具n1.口咽或鼻咽通气道n2.喉罩n3.食管-气管联合导管（ETC）n4.经皮紧急通气技术困难气道处理流程n口咽或鼻咽通气道：适用于昏迷患者、有舌根后坠n喉罩n食管-气管联合导管（ETC）n经皮紧急通气技术：包括经环甲膜穿刺行气管高频通气、环甲膜切开术和气
13、管切开术 对于12岁以下的儿童，由于术后喉部狭窄发生率高，环甲膜穿刺相对禁忌 急症困难气道及工具n更换气管导管n清醒插管 对小孩、情绪紧张或神志不清又不合作的病人不宜采用。包括经鼻呼气引导式（适用于张口困难者）和经口手指探触引导式（适用于颈椎损伤者）n逆行插管 n纤维支气管镜引导插管 方法好，损伤小，需熟练掌握。除了困难气道插管外，还可用于未插管病人吸痰、双腔管定位n手术建立通气道。对喉头或气管破裂、狭窄、移位、上气道脓肿者首选 插管困难的处理方法困难气道推车的装备和处理n每个麻醉科都应有一个以上困难气道设备车n麻醉医师处理困难气道时应选择自己最熟悉和有经验的技术和方法已预料困难气道处理方案n
14、对预知气道处理困难的病人，麻醉医生应事先拟定插管方案n首先考虑可能发生的问题：n插管困难n通气困难n病人难以配合n其次确定基本处理方法及可行性：n最初插管应用非外科技术或外科技术n试插期间是否保持自主呼吸n清醒插管或全麻诱导插管已预料困难气道处理方案n对预知气道处理困难的病人，重要的是维持患者的自主呼吸，预防发生急症气道及实行微创原则n至少麻醉前确定建立气道的首选方案和至少一个备用方案n采用本人熟悉的技术和气道工具n尽量选择清醒气管插管，保留自主呼吸n反复三次未能插管成功时推迟或放弃麻醉和手术也是必要的处理方法未预料的困难气道处理方案n快速诱导分2步：1.试验量的全麻药使患者意识消失，保留自主
15、呼吸 2.在给主要全麻药及肌松药前常规行通气试验已麻醉病人插管困难的处理n特点：情况急，喉头结构不清，血性分泌物多。n处理：n请上级医生；n首先改善面罩通气，如口咽通气道、紧扣面罩、托起下颌、双人加压通气n有喉罩可置入喉罩n若没有其他插管方法，辅助患者呼吸直到自主呼吸恢复，再考虑清醒气管插管Key pointsn充分评估患者气道情况，麻醉诱导前做出气管插管的方案n需要特别注意的患者状况：舌根部的损伤、最近出现的声音嘶哑，上呼吸道梗阻，睡眠呼吸暂停n困难气道评估的核心：张口度、下颌前伸幅度、头后仰程度Key pointsn气管插管过程防止并发症的四项主要原则：n1.预充氧，插管间隙保证充分氧合n
16、2.尽量避免插管损伤n3.在进行首次插管时应做到有后备计划和措施n4.遇到困难气管插管时应尽快寻求其他麻醉医师的帮助Key pointsn迅速判断气管导管的位置，多种监测n所以的麻醉医师必须掌握至少一种气管插管的替代技术n如果非损伤技术不能维持氧合时可环甲膜穿刺和切开建立气道注意事项注意事项n1、根据本科室的人员和设备情况，按照困难气道处理流程的思路制定出处理流程，定期宣教培训，挂在困难气道设备车上，以便准确及时地执行注意事项注意事项n2、气道处理尤其是已预料的困难气道处理要制定完备的计划，除了上述的气道流程处理外，还应明确和强调以下四点：n首选气道方法(最适用、最熟悉的)n备选方法（至少一种
17、）n以上方法失败时的通气方法（唤醒病人、取消手术等）n紧急气道处理方法（LMA、联合导管等）注意事项注意事项n3、完善的人员准备对于困难气道的处理至关重要，对于已预料的困难气道，应确保至少有一位对困难气道有经验的高年资麻醉医生主持气道管理，并有一名助手参与n对于未预料的困难气道，人员和工具往往准备不足，应尽快请求帮助，呼叫上级或下级医生协助处理 注意事项注意事项n4、气道处理过程中要密切监测病人的SpO2变化，当其降至90%时要及时面罩辅助给氧通气，以保证病人生命安全为首要目标n病人只会死于通气失败，而不会死于插管失败病人只会死于通气失败，而不会死于插管失败 注意事项注意事项n5、当插管失败后，要避免同一个人采用同一种方法反复操作的情况n6、麻醉医生应该在麻醉记录中记录病人存在困难气道，并对其特征进行描述。麻醉医生有必要将以上信息告知病人（或家属），为以后处理提供指导 注意事项注意事项n7、完整的困难气道处理过程包括气道的建立、病人自主气道的恢复以及后续的随访与处理 n困难气道病人的拔管可以理解为困难气道处理逻辑上的延伸，麻醉医师在制定一套方案来保来保证拔管时的安全n理想的拔管方法应该是待病人自主呼吸完全恢复，在可控、分步且可逆的前提下拔除气导管。麻醉医生应评估、随访并处理经过困难气道处理后可有潜在并发症的病人
