1、肾损伤早期标志物肾损伤早期标志物黄帝内经黄帝内经中的治未病中的治未病素问素问 四气调神论四气调神论从阴阳则生，逆之则死，从之则治，逆之则乱。圣人不从阴阳则生，逆之则死，从之则治，逆之则乱。圣人不治已病，治未病；不治已乱，治未乱，此之谓也。治已病，治未病；不治已乱，治未乱，此之谓也。素问素问 刺热篇刺热篇病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病。病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病。灵枢经灵枢经 逆顺逆顺上工刺其未生者也；其次，刺其未盛者也，上工刺其未生者也；其次，刺其未盛者也，上工治上工治未病，不治已病，此之谓也未病，不治已病，此之谓也”。肾脏早期损伤标志物肾脏早期损伤标志物肾脏早期损伤标志物的相关区
2、位肾脏早期损伤标志物的相关区位尿微量白蛋白尿微量白蛋白 2 2微球蛋白微球蛋白 胱抑素胱抑素C C微量白蛋白尿的定义微量白蛋白尿的定义微量白蛋白尿是指尿液中白蛋白含量超出健康人的微量白蛋白尿是指尿液中白蛋白含量超出健康人的正常范围，但是常规检查方法，不能定量定性检测正常范围，但是常规检查方法，不能定量定性检测的蛋白尿。的蛋白尿。若患者出现以下若患者出现以下3 3种情况中的任意一种，都可被诊断种情况中的任意一种，都可被诊断为存在微量白蛋白尿：为存在微量白蛋白尿：患者的患者的2424小时尿白蛋白排泌总量达到小时尿白蛋白排泌总量达到30300 mg30300 mg 尿白蛋白排泄率为尿白蛋白排泄率为2
3、0200 g/min20200 g/min；尿白蛋白尿白蛋白/肌酐的比值为肌酐的比值为2.530 mg/mmoL2.530 mg/mmoL（男性）（男性）或者为或者为3.530 mg/mmoL3.530 mg/mmoL（女性）。（女性）。确定微量白蛋白尿应该注意的事项确定微量白蛋白尿应该注意的事项因尿白蛋白排泄量可受很多因素干扰（如存在运动因尿白蛋白排泄量可受很多因素干扰（如存在运动负荷、短期内血糖过高、泌尿系统感染、心功能不负荷、短期内血糖过高、泌尿系统感染、心功能不全或急性发热性疾病等），故只有在检测尿白蛋白全或急性发热性疾病等），故只有在检测尿白蛋白排泄率时排除了以上这些因素的影响，并使
4、患者于排泄率时排除了以上这些因素的影响，并使患者于半年内重复进行此检查半年内重复进行此检查3 3次且其中次且其中 2 2次检查结果符合次检查结果符合微量白蛋白尿的标准者时，方可做出确定的诊断。微量白蛋白尿的标准者时，方可做出确定的诊断。临床意义临床意义白蛋白分子量为白蛋白分子量为6645866458，健康人的原尿中很少出现白，健康人的原尿中很少出现白蛋白，即使有少量滤出，绝大部分都会在近曲小管蛋白，即使有少量滤出，绝大部分都会在近曲小管被从吸收。被从吸收。在病理状态下，白蛋白滤出增多或近期小管从吸收在病理状态下，白蛋白滤出增多或近期小管从吸收功能下降，导致尿液中白蛋白含量上高，小量高多功能下降
5、，导致尿液中白蛋白含量上高，小量高多提示肾小管从吸收功能降低，明显上高时提示上小提示肾小管从吸收功能降低，明显上高时提示上小球病变，白蛋白滤出过多导致。球病变，白蛋白滤出过多导致。糖尿病肾损害的机制糖尿病肾损害的机制糖尿病患者的高糖环境，促使蛋白质的非酶糖基化糖尿病患者的高糖环境，促使蛋白质的非酶糖基化反应加速，形成非酶糖基化终产物反应加速，形成非酶糖基化终产物(advanced(advanced glycosylation endproducts,AGEs)glycosylation endproducts,AGEs)。AGEsAGEs可与肾小球基底膜（可与肾小球基底膜（GBMGBM）成分交
6、联，导致）成分交联，导致GBMGBM增厚，通透选择性和电荷选择性丧失，尿微量增厚，通透选择性和电荷选择性丧失，尿微量白蛋白排泄曾多。白蛋白排泄曾多。糖尿病微量白蛋白尿的早期干预糖尿病微量白蛋白尿的早期干预若在糖尿病患者出现微量白蛋白尿时，医生即进行若在糖尿病患者出现微量白蛋白尿时，医生即进行有效的干预和治疗，则有可能阻止病情向大量白蛋有效的干预和治疗，则有可能阻止病情向大量白蛋白尿发展或延缓其发展速度。白尿发展或延缓其发展速度。首先要控制患者的血糖，血糖达标是控制糖尿病肾首先要控制患者的血糖，血糖达标是控制糖尿病肾病进展的前提，其次要控制患者的血压，血压达标病进展的前提，其次要控制患者的血压，
7、血压达标是防止糖尿病肾病进展的重要因素。可适当控制患是防止糖尿病肾病进展的重要因素。可适当控制患者的蛋白摄入量，戒烟等。者的蛋白摄入量，戒烟等。高血压肾损害的机制高血压肾损害的机制高血压病患者肾小球毛细血管压力增高，肾小球滤高血压病患者肾小球毛细血管压力增高，肾小球滤过膜通透性增加，肾小管萎缩坏死，对滤过的白蛋过膜通透性增加，肾小管萎缩坏死，对滤过的白蛋白重吸收减少，两方面导致尿微量白蛋白增多。白重吸收减少，两方面导致尿微量白蛋白增多。高血压肾损害与尿微量白蛋白高血压肾损害与尿微量白蛋白尿微量白蛋白可以作为高血压肾损害的早期检测标尿微量白蛋白可以作为高血压肾损害的早期检测标志物，尤其在原发性高
8、血压患者中，尿微量白蛋白志物，尤其在原发性高血压患者中，尿微量白蛋白量与收缩压呈正相关。量与收缩压呈正相关。尿微量白蛋白增高的高血压患者，要对高血压进行尿微量白蛋白增高的高血压患者，要对高血压进行强化治疗，目标值为强化治疗，目标值为130/80mmHg130/80mmHg，降低尿微量白，降低尿微量白蛋白可以改善预后。蛋白可以改善预后。尿微量白蛋白可评估慢性肾脏病患者预后尿微量白蛋白可评估慢性肾脏病患者预后微量白蛋白尿是反映早期肾小球损害的敏感指标，特微量白蛋白尿是反映早期肾小球损害的敏感指标，特别是在慢性肾功能损伤性疾病中（如在糖尿病肾病、别是在慢性肾功能损伤性疾病中（如在糖尿病肾病、高血压或
9、系统性红斑狼疮等疾病中）控制微量白蛋高血压或系统性红斑狼疮等疾病中）控制微量白蛋白尿对于判断疾病程度，及患者预后有很大的临床白尿对于判断疾病程度，及患者预后有很大的临床参考价值。参考价值。尿微量白蛋白尿微量白蛋白 22微球蛋白微球蛋白 胱抑素胱抑素C C2微球蛋白微球蛋白22微球蛋白（微球蛋白（2MG2MG）是由淋巴细胞、血小板、多形）是由淋巴细胞、血小板、多形核白细胞产生的一种小分子球蛋白，分子质量为核白细胞产生的一种小分子球蛋白，分子质量为1180011800，由，由9999个氨基酸组成的单链多肽。个氨基酸组成的单链多肽。在健康人群中在健康人群中2MG2MG的合成和释放基本恒定，所以的合成
10、和释放基本恒定，所以2MG2MG的含量基本保持在相对稳定水平。的含量基本保持在相对稳定水平。尿尿2MG2MG的特点的特点2MG2MG分子量小，可以自由通过肾小球滤过膜，在近分子量小，可以自由通过肾小球滤过膜，在近曲小管几乎被全部吸收并被分解，尿曲小管几乎被全部吸收并被分解，尿2MG2MG增多提示增多提示肾小管重吸收功能障碍，称为肾小管性蛋白尿。肾小管重吸收功能障碍，称为肾小管性蛋白尿。检测尿检测尿2-MG2-MG是诊断近曲小管损害敏感而特异的方是诊断近曲小管损害敏感而特异的方法。当近曲小管轻度受损时，尿法。当近曲小管轻度受损时，尿2-MG2-MG明显增加，明显增加，且与肾小管重吸收率呈正相关。
11、且与肾小管重吸收率呈正相关。尿尿2-MG2-MG的临床应用的临床应用糖尿病、高血压病人早期尿糖尿病、高血压病人早期尿2-MG2-MG与其肾功能损害与其肾功能损害程度显著相关。程度显著相关。恶性肿瘤、自身免疫性疾病肾损害时，尿中恶性肿瘤、自身免疫性疾病肾损害时，尿中2-MG2-MG明显增高。明显增高。重金属中毒肾损害的流行病调查，尿重金属中毒肾损害的流行病调查，尿2-MG2-MG可用为可用为筛选试验。筛选试验。尿尿2-MG2-MG鉴别诊断价值鉴别诊断价值尿蛋白尿蛋白/尿尿2-MG2-MG比值有助于鉴别肾小球或肾小管比值有助于鉴别肾小球或肾小管病变。单纯肾小球病变时，尿蛋白病变。单纯肾小球病变时，
12、尿蛋白/尿尿2-MG2-MG比值比值大于大于 300300；单纯肾小管病变时，比值小于；单纯肾小管病变时，比值小于 1010；混合；混合性病变时，其比值介于两者之间。性病变时，其比值介于两者之间。上尿路感染（肾盂肾炎）升高，下尿路感染（膀胱上尿路感染（肾盂肾炎）升高，下尿路感染（膀胱炎）变化不大。炎）变化不大。血血2-MG2-MG血血2-MG2-MG是反映肾小球滤过功能的灵敏指标，各种是反映肾小球滤过功能的灵敏指标，各种原发性或继发性肾小球病变如累及肾小球滤过功能，原发性或继发性肾小球病变如累及肾小球滤过功能，均可致血均可致血2-MG2-MG升高。升高。在血在血2-MG2-MG产生恒定的情况下
13、，肾功能是影响血产生恒定的情况下，肾功能是影响血2-MG2-MG浓度的最主要因素，可以用血浓度的最主要因素，可以用血2-MG2-MG估测估测肾功能。肾功能。血血2-MG2-MG的临床应用的临床应用血血2-MG2-MG是反映高血压病和糖尿病肾功能受损的敏是反映高血压病和糖尿病肾功能受损的敏感指标。感指标。长期血液透析病人血长期血液透析病人血2-MG2-MG升高与淀粉样变、淀粉升高与淀粉样变、淀粉骨关节病及腕综合征的发生相关。骨关节病及腕综合征的发生相关。血血2-MG2-MG有助于动态观察、诊断早期肾移植排斥反有助于动态观察、诊断早期肾移植排斥反应。应。尿微量白蛋白尿微量白蛋白 2 2微球蛋白微球
14、蛋白 胱抑素胱抑素C C胱抑素C（Cystatin C，CysC）CysC是一种碱性低分子量蛋白质（分子量：13.3KD），为半胱氨酸蛋白酶抑制物家族中一员，在有核细胞中以相对稳定的速率合成和释放，广泛存在于各种体液中。胱抑素C作生物标志物的原因及优点1CysC分子量小且呈碱性可以自由通过肾小球，在肾小管几乎被完全吸收并分解，尿液中检测不到CysC。血清中CysC的浓度不受性别、年龄、饮食、炎症等 因 素 的 干 扰，所 以CysC浓度完全取决于肾小球滤过率，因此胱抑素C是一理想的内源性生物标志物。胱抑素C的临床研究一项涉及50例心外科手术合并AKI患者的临床研究表明，CysC在患者术后6小时
15、便开始显著升高1。另一项对119名体外循环术后合并AKI患者的临床研究表明，患者在术后12小时便有血CysC升高，并且在术后24小时CysC依然保持高水平2。1 Ghonemy TA,Amro GM.Plasma Neutrophil Gelatinaseassociated Lipocalin(NGAL)and Plasma Cystatin C(CysC)as Biomarker of Acute Kidney Injuryafter Cardiac Surgery J.Saudi J Kidney Dis Transpl,2014;25(3):582-8.2 Krawczeski CD,Vandevoorde RG,KathmanT,et al.Serum cystatin C is an early predictive biomarker of acute kidney injury after pediatric cardiopulmonary bypassJ.Clin J Am SocNephrol 2010;5:1552-7.
