1、血液透析患者高血压及处理 血液透析患者高血压发生率达8090%；透析过程中1020%的病人血压升高 透析前血压正常，透析中逐渐升高 透析前血压高，透析中血压进一步升高 透析病人高血压定义 透析前血压140/90mmHg 透析中高血压定义 透析中血压增高10/5mmHg 部分患者无症状，仅血压波动、血压部分患者无症状，仅血压波动、血压。部分病人出现神经症样群症状，如头部分病人出现神经症样群症状，如头晕、头痛、乏力、健忘、耳鸣、失眠晕、头痛、乏力、健忘、耳鸣、失眠等。等。部分患者出现并发症才被发现。部分患者出现并发症才被发现。心血管疾病心血管疾病卒中卒中GFR降低降低CCr降低降低血肌酐升高血肌酐
2、升高尿蛋白增高尿蛋白增高高血压性视网膜病变高血压性视网膜病变 GFR：肾小球滤过率：肾小球滤过率 Ccr：内生肌酐清除率：内生肌酐清除率 加速肾功能的恶化，导致加速肾功能的恶化，导致CKD进展进展 导致导致LVH和动脉粥样硬化；和动脉粥样硬化；CVD发生率和死亡率增加发生率和死亡率增加。心力衰竭心力衰竭 脑出血脑出血 缺血性心脏病（急性心肌梗塞）缺血性心脏病（急性心肌梗塞）心血管疾病占终末期肾脏病死亡率的心血管疾病占终末期肾脏病死亡率的4050%，并且终末期肾脏病患者心血管疾，并且终末期肾脏病患者心血管疾病的死亡率是普通人群的病的死亡率是普通人群的15倍；倍；持续增高的动脉血压与增加的心血管疾
3、病持续增高的动脉血压与增加的心血管疾病死亡密切相关死亡密切相关 高血压是尿毒症病人预测心血管疾病的最高血压是尿毒症病人预测心血管疾病的最重要危险因素重要危险因素原因很多！与体内水分过多及毒素蓄积关系密切原因很多！与体内水分过多及毒素蓄积关系密切u水钠潴留，容量负荷增加水钠潴留，容量负荷增加u肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统激活醛固酮系统激活u交感神经系统兴奋交感神经系统兴奋u血管活性物质增加、舒血管物质减少血管活性物质增加、舒血管物质减少u细胞内游离钙增加细胞内游离钙增加u重组人促红细胞生成素对血压的影响重组人促红细胞生成素对血压的影响 肾素血管紧张素醛固酮系统激活肾素血管紧张素醛固
4、酮系统激活 透析液高钙透析液高钙 高钠透析高钠透析 低钾低钾 降压药物被清除降压药物被清除 交感神经兴奋交感神经兴奋生活方式对透析病人高血压的影响生活方式对透析病人高血压的影响吸烟吸烟紧张、焦虑、失眠紧张、焦虑、失眠高钠饮食高钠饮食运动少运动少肥胖肥胖多数为容量依赖性高血压，少数为肾素依赖性多数为容量依赖性高血压，少数为肾素依赖性高血压高血压老年病人多数为单纯收缩压升高，老年病人多数为单纯收缩压升高，昼夜节律消失，夜间和清晨血压升高明显昼夜节律消失，夜间和清晨血压升高明显透析病人高血压的特点透析病人高血压的特点多在透析中后期发生多在透析中后期发生血压逐渐升高血压逐渐升高在透析中常常不能自行缓解
5、，且对降压药反应在透析中常常不能自行缓解，且对降压药反应较差较差透析结束后血压逐渐下降到透析前水平透析结束后血压逐渐下降到透析前水平透析病人高血压的特点透析病人高血压的特点 透析患者血压控制的目标值透析患者血压控制的目标值 K/DOQI指南指南 透析前透析前140/90mmHg 透析后透析后130/80mmHg 我国高龄患者我国高龄患者 160/90mmHg 生活方式的调整生活方式的调整 血液净化治疗的调整血液净化治疗的调整 降压药物治疗降压药物治疗 其他治疗其他治疗1kg/d23g/d血液透析容易清除开始剂量为5g/min；老年病人多数为单纯收缩压升高，持续增高的动脉血压与增加的心血管疾病死
6、亡密切相关优点治疗心力衰竭，治疗心绞痛，治疗心动过速和房颤，减少CVD事件血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）作用机制阻断血管平滑肌细胞上的钙通道抑制激肽酶从而抑制缓激肽的降解，后者促进NO和前列腺素的合成CVD发生率和死亡率增加。副作用同ACEI，但发生率低抑制激肽酶从而抑制缓激肽的降解，后者促进NO和前列腺素的合成部分病人出现神经症样群症状，如头晕、头痛、乏力、健忘、耳鸣、失眠等。抑制激肽酶从而抑制缓激肽的降解，后者促进NO和前列腺素的合成作用机制拮抗儿茶酚胺对1受体的作用，抑制血管收缩首选既能降压，又能降低CVD危险的降压药物肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活副作用咳嗽、高血钾、白细胞减少、
7、肝损害我国高龄患者 160/90mmHg降压药物治疗 受体阻滞剂透析过程中1020%的病人血压升高 血液净化治疗的调整血液净化治疗的调整透析超滤逐步达到干体重透析超滤逐步达到干体重调整透析液钠、钾、钙浓度调整透析液钠、钾、钙浓度血液滤过、血液透析滤过血液滤过、血液透析滤过对体重增长过多或对超滤不耐受者，延对体重增长过多或对超滤不耐受者，延长透析时间，增加透析频率长透析时间，增加透析频率降压药物治疗降压药物治疗CKD患者降压药物的选择原则患者降压药物的选择原则降低血压降低血压延缓延缓CKD进展进展降低降低CVD风险风险首选既能降压，又能降低首选既能降压，又能降低CVD危险的降压药物危险的降压药物
8、 推荐优先使用可抑制肾素血管紧张素的药物，如ACEI和ARB；因为它们可逆转左室肥厚、减少交感神经兴奋、降低脉波传导速率、提高内皮功能、减轻氧化应激 有独立于降压之外的减少蛋白尿、延缓肾脏病进展的作用大多数大多数CKDCKD患者需要患者需要2 2种或种或2 2种以上的降压药物种以上的降压药物才能使血压达到目标值才能使血压达到目标值优先选择的药物达到最大量或出现副作用而血优先选择的药物达到最大量或出现副作用而血压仍未达标时，联合其他降压药物压仍未达标时，联合其他降压药物 加强降压效果加强降压效果 相互减轻副作用相互减轻副作用 费用低廉费用低廉 依从性好依从性好 钙通道阻滞剂（钙通道阻滞剂（CCB
9、CCB）血管紧张素转化酶抑制剂（血管紧张素转化酶抑制剂（ACEIACEI）血管紧张素血管紧张素IIII受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB）受体阻滞剂（受体阻滞剂（BBBB）受体阻滞剂受体阻滞剂 利尿剂利尿剂六大类降压药物：降压药物治疗降压药物治疗 CCB作用机制阻断血管平滑肌细胞上的钙作用机制阻断血管平滑肌细胞上的钙通道通道副作用心动过速、头痛、踝部水肿、副作用心动过速、头痛、踝部水肿、面部发红、牙龈增生、一过性肝功能面部发红、牙龈增生、一过性肝功能异常异常 优点可治疗心绞痛优点可治疗心绞痛常用药物硝苯地平、氨氯地平、非洛常用药物硝苯地平、氨氯地平、非洛地平地平降压药物治疗降压药物治疗 AC
10、EI ACEI作用机制抑制组织和循环中血管紧张素的转换；作用机制抑制组织和循环中血管紧张素的转换；抑制激肽酶抑制激肽酶从而抑制缓激肽的降解，后者促从而抑制缓激肽的降解，后者促进进NONO和前列腺素的合成和前列腺素的合成 副作用咳嗽、高血钾、白细胞减少、肝损害副作用咳嗽、高血钾、白细胞减少、肝损害 优点治疗心力衰竭，逆转优点治疗心力衰竭，逆转LVHLVH，减少，减少CVDCVD事件事件常用药物卡托普利、依那普利、贝那普利、赖常用药物卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利诺普利 血液透析容易清血液透析容易清除除 降压药物治疗降压药物治疗 ARB作用机制阻断血管紧张素作用机制阻断血管紧张素与与型受型
11、受体的结合体的结合副作用同副作用同ACEI，但发生率低，但发生率低 优点同优点同ACEI常用药物氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、常用药物氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦厄贝沙坦降压药物治疗降压药物治疗 受体阻滞剂受体阻滞剂作用机制降低肾素释放，调整中枢肾作用机制降低肾素释放，调整中枢肾上腺素能活性，抑制去甲肾上腺素释上腺素能活性，抑制去甲肾上腺素释放放 副作用心动过缓、支气管痉挛、加重副作用心动过缓、支气管痉挛、加重心衰、增加胰岛素抵抗，加重血脂异心衰、增加胰岛素抵抗，加重血脂异常常优点治疗心力衰竭，治疗心绞痛，治优点治疗心力衰竭，治疗心绞痛，治疗心动过速和房颤，减少疗心动过速和房颤，减少CVD事
12、件事件常用药物美托洛尔、比索洛尔、卡维常用药物美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛地洛 血液透析容易清除血液透析容易清除降压药物治疗降压药物治疗 受体阻滞剂受体阻滞剂作用机制拮抗儿茶酚胺对作用机制拮抗儿茶酚胺对1受体的作受体的作用，抑制血管收缩用，抑制血管收缩 副作用体位性低血压、头痛、恶心副作用体位性低血压、头痛、恶心优点可治疗良性前列腺增生优点可治疗良性前列腺增生常用药物特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑常用药物特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔嗪、乌拉地尔 降压药物治疗利尿剂作用机制减少容量负荷，减少钠负荷副作用导致血容量不足，尿酸升高，低钾，低钠，血糖异常优点治疗心力衰竭，治疗高钾血症常用药物血液透析
13、患者选攀利尿剂，如呋塞米（速尿）对无尿的患者无用其他治疗其他治疗肾动脉狭窄介入治疗肾动脉狭窄介入治疗双肾切除双肾切除调整促红细胞生成素剂量调整促红细胞生成素剂量继发性甲状旁腺功能亢进的治继发性甲状旁腺功能亢进的治疗疗透析中高血压的处理 卡托普利 25mg 含服 硝苯地平 10mg 含服 酚妥拉明 5mg 静脉推注或肌肉注射多数为容量依赖性高血压，少数为肾素依赖性高血压血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）昼夜节律消失，夜间和清晨血压升高明显副作用心动过缓、支气管痉挛、加重心衰、增加胰岛素抵抗，加重血脂异常心血管疾病占终末期肾脏病死亡率的4050%，并且终末期肾脏病患者心血管疾病的死亡率是普通人群的
14、15倍；透析前血压140/90mmHg优点治疗心力衰竭，治疗心绞痛，治疗心动过速和房颤，减少CVD事件生活方式对透析病人高血压的影响副作用咳嗽、高血钾、白细胞减少、肝损害生活方式对透析病人高血压的影响常用药物硝苯地平、氨氯地平、非洛地平透析前血压正常，透析中逐渐升高高血压是尿毒症病人预测心血管疾病的最重要危险因素对体重增长过多或对超滤不耐受者，延长透析时间，增加透析频率常用药物特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔5mg 静脉缓慢推注，透析中血压增高10/5mmHg作用机制阻断血管平滑肌细胞上的钙通道昼夜节律消失，夜间和清晨血压升高明显5g/kg/min；昼夜节律消失，夜间和清晨血压升高明显常用
15、药物卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利常用药物氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦调整透析液钠、钾、钙浓度心血管疾病占终末期肾脏病死亡率的4050%，并且终末期肾脏病患者心血管疾病的死亡率是普通人群的15倍；部分患者无症状，仅血压波动、血压。血液净化治疗的调整常用药物美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛5g/kg/min递增；卡托普利 25mg 含服优点治疗心力衰竭，治疗高钾血症血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）优点治疗心力衰竭，治疗高钾血症副作用体位性低血压、头痛、恶心持续增高的动脉血压与增加的心血管疾病死亡密切相关透析患者血压控制的目标值因为它们可逆转左室肥厚、减少交感神经兴奋、降低脉波传导速率
16、、提高内皮功能、减轻氧化应激因为它们可逆转左室肥厚、减少交感神经兴奋、降低脉波传导速率、提高内皮功能、减轻氧化应激透析中高血压的处理透析中高血压的处理硝酸甘油：静脉泵入硝酸甘油：静脉泵入 开始剂量为开始剂量为5g/min5g/min；每每5 5分钟增加分钟增加5g/min5g/min，如在如在20g/min20g/min时无效可以时无效可以10g/min10g/min递增。递增。乌拉地尔：乌拉地尔：首先首先12.5mg 12.5mg 静脉缓慢推注，静脉缓慢推注，然后泵入然后泵入35mg/35mg/小时。小时。硝普钠：静脉滴注或静脉泵入，硝普钠：静脉滴注或静脉泵入，开始开始0.5g/kg/min0.5g/kg/min；根据治疗反应以根据治疗反应以0.5g/kg/min0.5g/kg/min递增；递增；常用剂量常用剂量3g/kg/min3g/kg/min；极量为极量为10g/kg/min10g/kg/min。
