1、重度颅脑损伤的重度颅脑损伤的三种三种头皮损伤（头皮损伤（scalpinjury)scalpinjury)颅骨损伤颅骨损伤(skullinjury)(skullinjury)脑损伤脑损伤(brain injury)(brain injury)颅脑损伤可分为颅脑损伤可分为一、头皮损伤一、头皮损伤 头皮解剖分五层头皮解剖分五层 特点血运丰富，抗感染和愈合能力强；但特点血运丰富，抗感染和愈合能力强；但因组织致密，血管固定，不易回缩，损伤因组织致密，血管固定，不易回缩，损伤后出血多。后出血多。包括包括:头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱伤三头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱伤三种。种。（一）头皮血肿（一）头皮血肿
2、共同表现局部隆起、疼痛、触痛处理处理 小的让其自行吸收（早期冷敷以减小的让其自行吸收（早期冷敷以减 少出血和疼痛，少出血和疼痛，24244848小时后改用热小时后改用热 敷，以促进血肿吸收）。敷，以促进血肿吸收）。大的穿刺抽血，加压包扎。大的穿刺抽血，加压包扎。感染血肿切开引流，防止扩散，应感染血肿切开引流，防止扩散，应 用抗生素。用抗生素。（二）头皮裂伤（二）头皮裂伤处理处理特点：特点：锐器或钝器伤锐器或钝器伤，出血多、易休克出血多、易休克（三（三）头皮撕脱伤头皮撕脱伤 因机械力牵拉发辫，使头皮自帽状腱膜因机械力牵拉发辫，使头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致。下层或连同颅骨骨膜被撕脱
3、所致。头皮撕脱伤头皮撕脱伤处理处理特点：剧烈疼痛，特点：剧烈疼痛，出血多、易休克出血多、易休克二、颅骨骨折二、颅骨骨折定义定义 颅骨受暴力作用致颅骨结构改颅骨受暴力作用致颅骨结构改变变 颅骨骨折本身无关紧要，关健在于是颅骨骨折本身无关紧要，关健在于是否引起血管、神经、脑组织损伤及合并否引起血管、神经、脑组织损伤及合并脑脊液漏脑脊液漏。颅骨骨折颅骨骨折颅骨近似球体，分颅盖和颅底两大部分。颅骨近似球体，分颅盖和颅底两大部分。颅盖骨折可引起骨膜下血肿。颅盖骨折可引起骨膜下血肿。颅底骨面凹凸不平，厚薄不一，有脑神经、血管颅底骨面凹凸不平，厚薄不一，有脑神经、血管由之出入颅腔。由之出入颅腔。颅底由前至后
4、分为颅前窝、颅中窝和颅后窝。颅底由前至后分为颅前窝、颅中窝和颅后窝。颅骨结构颅骨结构分类分类 部位部位 形态形态 与外界关系与外界关系颅盖骨折颅盖骨折颅底骨折颅底骨折线形骨折线形骨折凹陷性骨折凹陷性骨折开放性骨折开放性骨折闭合性骨折闭合性骨折颅底骨折颅底骨折 多因强大的间接暴力引起，常为线性骨多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊，折，易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。骨折部位骨折部位脑脊液漏脑脊液漏瘀斑部位瘀斑部位可能累及的脑神经可能累及的脑神经颅前窝颅前窝鼻漏鼻漏眶周、球结膜下（眶周、球结膜
5、下（“熊猫眼熊猫眼”征）征）嗅神经、视神经嗅神经、视神经颅中窝颅中窝鼻漏或耳漏鼻漏或耳漏乳突区（乳突区（Battle征）征）面神经、听神经面神经、听神经颅后窝颅后窝无无乳突部、咽后壁乳突部、咽后壁少见少见M,Motor response（2）脑脊液外因流。1 合并脑损伤和大面积骨折片陷入颅腔压迫止血、防止休克，迅速送往医院衡失调，观察血压、脉搏、呼吸，3分呼唤会睁眼（to speech）正常音量呼叫患者，或高音量呼叫，不能接触患者。瞳孔变化患侧瞳孔扩大、对光反应消失；脑脊液：150ml1分对于刺激无反应（none）C分如因眼肿、骨折等不能睁眼，应以“C”（closed）表示。线性骨折：无需特殊
6、处理，仅需休息、对症治疗。6分可依指令动作（obey commands）按指令完成2次不同的动作。枕骨大孔疝 早期可意识清醒，突然出现呼吸骤停，瞳孔无明显改变。血肿位于硬脑膜和蛛网膜之间。头皮损伤（scalpinjury)5分说话有条理（oriented）定向能力正确，能清晰表达自己的名字、居住城市或当前所在地点、当年年份和月份。神志不清或昏迷 30分钟对照CT将引流管缓慢想外抽出至有脑脊液流出PaO2 PaCO2 时 血管扩张 血流量增加 ICP引流袋高度低于创腔30意识改变原发性昏迷中间清醒期继发性昏迷；处理原则处理原则（一）（一）颅盖骨折：颅盖骨折：1.1.线性骨折：无需特殊处理，仅需休
7、息、线性骨折：无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。对症治疗。2.2.凹陷性骨折：出现下列情况手术治疗凹陷性骨折：出现下列情况手术治疗 处理原则处理原则 （二）颅底骨折（二）颅底骨折 重点观察有无脑损伤及处理脑重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症。脊液漏、脑神经损伤等合并症。大部分脑脊液漏伤后大部分脑脊液漏伤后1212周自愈，周自愈，否则行硬脑膜修补术。否则行硬脑膜修补术。护理措施护理措施（一）防止颅内感染，促进漏口早日闭合（一）防止颅内感染，促进漏口早日闭合维持特定的体位到停止脑脊液漏维持特定的体位到停止脑脊液漏3535天天保持局部清洁保持局部清洁避免颅内压骤升避免颅内压骤升鼻漏
8、者禁忌经鼻进行护理操作鼻漏者禁忌经鼻进行护理操作注意有无颅内感染的迹象注意有无颅内感染的迹象应用抗菌药物和应用抗菌药物和TATTAT（二）病情观察：（二）病情观察：明确有无脑脊液漏明确有无脑脊液漏准确估计脑脊液外漏量准确估计脑脊液外漏量注意有无颅内继发性损伤注意有无颅内继发性损伤注意颅内低压综合征注意颅内低压综合征脑脊液与鼻腔分泌物的鉴别脑脊液与鼻腔分泌物的鉴别白色滤纸（或纱布等）：将鼻白色滤纸（或纱布等）：将鼻腔流出物滴于白色滤纸上，腔流出物滴于白色滤纸上，如见血迹外周有较宽的月晕如见血迹外周有较宽的月晕样淡黄色浸渍圈，可判断为样淡黄色浸渍圈，可判断为脑脊液。脑脊液。脑脊液漏的护理脑脊液漏的
9、护理 一抗使用一抗使用TAT和抗生素，预防感染和抗生素，预防感染二要二要1.要取头高位，坐位、床头抬高要取头高位，坐位、床头抬高1530 2.要保持外耳道、鼻腔、口腔清洁要保持外耳道、鼻腔、口腔清洁 三避免三避免1.避免大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕避免大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕 2.避免从鼻腔插管避免从鼻腔插管 3.避免屏起气排便避免屏起气排便 四禁止四禁止1.禁严堵深塞禁严堵深塞 2.禁冲洗禁冲洗 3.禁滴药禁滴药 4.禁腰椎穿刺禁腰椎穿刺 三、三、脑脑 损损 伤伤 是 指 脑 膜、是 指 脑 膜、脑组织、脑血管脑组织、脑血管和脑神经在受到和脑神经在受到外力作用后发生外力作用后发生的损伤。的损伤。
10、分类分类（一）根据受伤后脑（一）根据受伤后脑组织是否与外界相组织是否与外界相通分为开放性和闭通分为开放性和闭合性脑损伤。合性脑损伤。（二）根据脑损伤病（二）根据脑损伤病理改变的先后分为理改变的先后分为 原发性和继发原发性和继发性脑损伤性脑损伤 原发性原发性:脑震脑震荡、脑挫裂伤荡、脑挫裂伤 继发性继发性:脑水脑水肿、颅内血肿肿、颅内血肿（一）脑（一）脑 震震 荡荡 脑震荡为一过性脑功能障碍脑震荡为一过性脑功能障碍【临床表现】【临床表现】1.1.神志不清或昏迷神志不清或昏迷 30 40ml，幕下血肿，幕下血肿10ml，或血肿不大，但中线移位明显，脑室或脑池明或血肿不大，但中线移位明显，脑室或脑池
11、明显受压显受压 e、非手术治疗无效者、非手术治疗无效者手术方式手术方式 a、开颅血肿清除术、开颅血肿清除术 b、去骨瓣减压术、去骨瓣减压术 c、钻孔引流术、钻孔引流术 d、脑室引流术、脑室引流术 e、钻孔探查术、钻孔探查术颅内血肿的护理措施颅内血肿的护理措施1.密切观察病情变化，及时发现密切观察病情变化，及时发现颅内压增高颅内压增高2.作好伤口及引流管的护理作好伤口及引流管的护理颅内压增高一一 颅内压的生理颅内压的生理（一）颅腔容积：成人平均为1400-1500ml 其中脑1150-1350ml 脑脊液：150ml(二）正常颅压：（由三种内容物：脑、血液、脑脊液和颅腔构成）成人：0.7-2.0
12、KPa(70-200mmH2O)儿童：0.5-1.0KPa(50-100mmH2O)(三）颅内压的调节：（1）脑组织 （2）脑脊液 （3）血流量：PaO2 PaCO2 时 血管收缩 血流减少 ICP PaO2 PaCO2 时 血管扩张 血流量增加 ICP PaCO2 50mmhg以上时血管发生麻痹，此时无调节作用引起颅内压增高的疾病引起颅内压增高的疾病1.1.颅脑损伤颅脑损伤3.3.颅内感染颅内感染2.2.颅内肿瘤颅内肿瘤4.4.脑血管病脑血管病20112011年年1212月月6.6.颅内先天颅内先天性疾病性疾病7.7.脑缺氧脑缺氧5.5.脑寄脑寄生虫病生虫病8.8.良性颅内压增高良性颅内压增
13、高20112011年年1212月月颅内压增高分三度颅内压增高分三度1.1.ICP2.0 ICP2.0 ICP2.7 ICP2.7 ICP ICP 颅内压增高颅内压增高20112011年年1212月月颅内压增高主要表现颅内压增高主要表现颅内压增高主要表现颅内压增高主要表现八颅内压增高的处理（一）一般处理：头高位，纠正电解质紊乱、酸碱平 衡失调，观察血压、脉搏、呼吸，为查明病因做好准备。（二）去除病因：肿瘤 切除 血肿 清除 脑积水 分流 感染 控制感染（三）降颅压：（1）甘露醇、30%异山梨醇200ml/每日2-4次。（2）脑脊液外因流。（3）激素疗法。（4）冬眠低温疗法。（四）抗感染：（五）止痛对症：可用镇痛剂，禁用吗啡、度冷丁止痛，以免 引起呼 吸中枢抑制。肌力的评估差差好好常见头部引流管头部引流管的护理引流管护理引流管护理总原则总原则固定固定记录记录观察观察通畅通畅无菌无菌头部引流管的护理（一）固定（二）标记观察通畅无菌记录脑室引流管引流不畅的原因脑室引流管引流不畅的原因头部引流管的护理（二）硬膜下引流管护理
