1、雾化吸入在围手术期患者气道管理中的应用主要内容主要内容 围手术期影响肺功能的因素 围手术期气道管理的措施 雾化吸入布地奈德快速有效控制气道慢性炎症 雾化护理操作和注意事项2雾化吸入在围手术期患者气道管理中的应用术前l 老年患者l 肥胖l 有呼吸道疾病l 长期卧床l 吸烟l 颈/胸椎骨折l气管狭窄术中l 麻醉剂l 气管插管/牵拉l 机械通气l 高浓度氧l 体外循环l 手术(部位、持续时间)术后l 止痛不完善l 呼吸机辅助不当l 体液失衡l 排痰不充分l 肺部改变(肺不张、肺膨胀等)围手术期影响肺功能的主要因素蔡铁良等.临床军医杂志.2005;33:499-501.3雾化吸入在围手术期患者气道管理
2、中的应用 手术后，患者不可避免地发生肺通气功能抑制 和气体交换障碍（上腹部、胸腔手术尤为严重）全麻对肺功能的影响大于硬膜外阻滞麻醉和手术时间越长，肺功能损害越重长时间的气管插管/牵拉，造成局部粘膜水肿 赵鹤龄等.中华麻醉学杂志.1994;14:23-6.手术与麻醉对肺功能的影响手术与麻醉对肺功能的影响4雾化吸入在围手术期患者气道管理中的应用上腹部术后 VC,FVC,FEV1 的变化率上腹部手术对肺功能的影响中华麻醉学杂志1994年2月第14卷第1期5雾化吸入在围手术期患者气道管理中的应用气道炎症是影响肺功能的主要病理改变之一行气管插管吸入全麻的患者，多种因素对气道的刺激，可诱发气道痉挛、炎症和
3、水肿。老年患者、合并呼吸系统疾病患者（如：COPD），有吸烟史的患者气道局部防御能力较低，术后较易出现急性或慢性气道炎症反应。气道炎症反应使平滑肌张力增高，气道黏膜水肿，气道口径减小，呼吸系统顺应性下降，从而影响肺功能。房洁渝等.中华麻醉学杂志2005;25:714-5.B.D.Woods and R.N.Sladen,Perioperative considerations for the patient with asthma and bronchospasm,British of Journal of Anaesthesia,2009;103:i57-i65 6雾化吸入在围手术期患者气道
4、管理中的应用 戒烟、控制职业或环境污染 抗菌药物 粘液促动剂 支气管扩张剂气道湿化或雾化 氧疗糖皮质激素 机械通气 康复治疗围手术期气道管理的主要措施7雾化吸入在围手术期患者气道管理中的应用常用气道管理药物的给药方式 静脉给药21.支修益等.胸外科围手术期祈祷管理专家共识（2012年版）.中国胸心血管外科临床杂志.2013;20(3):251-2552.王天佑.胸外科围手术期肺保护的专家共识.中华外科杂志.2009;49(18):1631-1364.静脉通路可监测中心静脉压保证术中迅速输液注意：限制补液总量、控制单位时间内的输液速度，以免循环负荷过重导致术中或术后发生肺水肿及心力衰竭雾化给药1
5、,2 雾化吸入药物直接作用 于气道，具有起效快、所需药物剂量小、全身副作用少等优点 雾化吸入药物可湿化气道，使分泌物易于排出，解除水肿和支气管痉挛8雾化吸入在围手术期患者气道管理中的应用为何需要吸入治疗？肺部特点可提供很大的面积（约75）以供药物吸收有丰富血管肺泡上皮较薄（0.10.5微米），促进药物快速吸收治疗效率高全身副作用小9雾化吸入在围手术期患者气道管理中的应用围手术期雾化吸入的意义围手术期雾化吸入的意义 湿化呼吸道，稀释痰液，利于呼吸道分泌物的排出，改善缺氧和呼吸困难 解除支气管痉挛，保持呼吸道通畅 减轻上呼吸道水肿 减轻肺部炎症，特别是无菌性炎症，有效地减少肺部并发症的发生10雾化
6、吸入在围手术期患者气道管理中的应用雾化吸入对患者的协同性要求少,较口服或静脉给药，尤其适合手术患者11.支修益等.胸外科围手术期祈祷管理专家共识（2012年版）.中国胸心血管外科临床杂志.2013;20(3):251-255 2.Dolovich MB,Ahrens RC,Hess DR,et al.Device Selection and Outcomes of Aerosol Therapy:Evidence-Based Guidelines:American College of Chest Physicians/American College of Asthma,Allergy,an
7、d Immunology Chest,2005,127:335-371.对患者协同性无要求潮式呼吸即有效可使用高剂量可调整剂量不释放CFC*可同时辅助供氧可实现联合药物治疗（若药物之间无配伍禁忌）与其他吸入装置相比，雾化吸入2：*氟氯碳：(chlorofluorocarbon,CFC)11雾化吸入在围手术期患者气道管理中的应用雾化吸入疗法的优点药物作用直接，雾化后的药物可直接送达呼吸道患病部位，对缓解支气管哮喘效果显著且迅速，优于其他治疗方法；用药量少，最多只有其它给药方式的十分之一，明显地减少了药物的毒副作用；减少全身用药的机会及用量，可避免打针吃药的痛苦，尤其适用于儿童患者。对患者协同性无
8、要求，潮式呼吸即有效 可调整剂量，可同时辅助供氧，可实现联合药物治疗（若药物之间无配伍禁忌）12雾化吸入在围手术期患者气道管理中的应用射流雾化装置适合手术患者雾化吸入治疗射流雾化装置适合手术患者雾化吸入治疗雾化吸入药物直接作用于气道，具有起效快、所需药物剂量小、全身副作用少等优点，目前临床上常用的射流雾化装置对患者协同性要求少，尤其适用于手术患者。适用于手术患者2012胸外科围手术期气道管理专家共识13雾化吸入在围手术期患者气道管理中的应用喷射雾化和超声雾化特点比较喷射雾化超声雾化1.气溶胶颗粒大小1（颗粒过大会过早地沉降在大气道而不能发挥治疗作用2）影响因素24 m3.710.5m2.气雾量
9、1（气雾量过大容易刺激呼吸道粘膜引起咳嗽，不易被患者接受2）小,耗液0.5mL/min 较大,耗液12mL/min3.对雾化药物的影响1几乎无雾化时,温度上升对某些药物可能不利喷射雾化对混悬液(如布地奈德、特布他林)的雾化效果较超声雾化更佳31.成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组.成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识.中国呼吸与危重监护杂志.2012;11(2):105-110.2.李洪霞,et al.雾化泵与超声雾化器药物吸入辅助治疗呼吸道疾病.2005;20:2718.3.Nikander K.J Aerosol Med.1994;7(Suppl 1):S19-24.14雾化吸入在围手术期
10、患者气道管理中的应用传统的雾化吸入治疗方法传统的雾化吸入治疗方法雾化吸入雾化吸入地塞米松地塞米松庆大霉素庆大霉素糜蛋白酶糜蛋白酶/氨溴索氨溴索15雾化吸入在围手术期患者气道管理中的应用地塞米松不可以用于雾化产生的雾化颗粒较大，达不到35m的有效颗粒，药物只能沉积在大气道；其结构中无亲脂性基团，因而与糖皮质激素受体的亲和力较低，局部抗炎作用弱；其水溶性较大，与气道黏膜组织结合较少，肺内沉积率低，很难在局部产生疗效 杨媛华，雾化吸入给药：现状与误区.中国医学论坛报.2009.12.1016雾化吸入在围手术期患者气道管理中的应用不推荐的雾化药物不推荐的雾化药物-糜蛋白酶无证据，无配伍相关数据，禁用超
11、声雾化氨溴索我国广泛应用，需专用吸入剂。禁用超声雾化地塞米松水溶性大，肺沉积率低，局部抗炎差，HAP轴抑制明显茶碱对气道上皮刺激，禁用雾化中成药注射液无证据，无配伍相关数据，不推荐雾化中国呼吸与危重监护杂志.2012：10517雾化吸入在围手术期患者气道管理中的应用雾化需要使用雾化液：静脉注射液雾化需要使用雾化液：静脉注射液可能具有刺激性，不宜用于雾化可能具有刺激性，不宜用于雾化成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识，中国呼吸与危重监护杂志；2012.11（2）：105-110.18雾化吸入在围手术期患者气道管理中的应用1、局部作用弱气道上皮细胞中含丰富的11羟基类固醇脱氢酶，使地塞米松迅速失活
12、局部受体亲和力弱、时间短水溶性大，脂溶性小、雾化吸入后迅速入血气道内滞留时间短，气道、肺组织摄取较低2、全身副作用大 地塞米松水溶性高，雾化吸入经吞咽迅速入血，全身作用强 地塞米松内源性干扰大对HPA轴有强而持久抑制作用是全身性长效激素，组织半衰期72小时（血浓度半衰期190分钟），体内滞留时间长蓄积量大 脂溶性小，肝首过代谢底，体内滞留时间长，浓度高3、可被超声波或加热破坏，失去药理作用地塞米松雾化欠合理的药理机制结论：地塞米松局部吸入作用弱，副作用大19雾化吸入在围手术期患者气道管理中的应用1、雾化吸入庆大霉素气道药物浓度过低，达不到抗感染的目的2、细菌长期处于亚抑菌状态，产生严重的耐药3
13、、可被超声波或加热破坏，结构发生改变，失去药理作用庆大霉素雾化欠合理的临床机制结论：庆大霉素局部吸入达不到治疗作用 20雾化吸入在围手术期患者气道管理中的应用1、-糜蛋白酶无雾化剂型（沐舒坦是唯一可用于雾化）.2、该药对视网膜毒性较强,雾化时接触眼睛容易造成损伤.3、该药遇血液迅速失活,不能用于咽部、肺部手术患者.4、有报道该药对肺组织有损伤 结论：-糜蛋白酶吸入气道内可致炎症加重并诱发哮喘为什么-糜蛋白酶雾化欠合理?21雾化吸入在围手术期患者气道管理中的应用临床常用气道管理药物治疗方案临床常用气道管理药物治疗方案 抗菌药 糖皮质激素 支气管扩张剂 黏液溶解剂22雾化吸入在围手术期患者气道管理
14、中的应用围手术期常用气道管理药物支修益等.胸外科围手术期祈祷管理专家共识（2012年版）.中国胸心血管外科临床杂志.2013;20(3):251-255药物药物作用作用推荐级别推荐级别糖皮质激素糖皮质激素降低气道高反应性，抑制气道炎症，改善肺功能证据级别 I 类推荐级别 A 级支气管扩张剂降低患者插管后的气道压力和气道阻力，提高围手术期安全性证据级别 II 类推荐级别 B 级黏液溶解剂稀化痰液，易于排痰，减轻炎症反应，减少术后并发症的发生证据级别 II 类推荐级别 B 级抗菌药物降低气道感染的发生证据级别 II 类推荐级别 C 级糖皮质激素推荐级别最高（I 类 A 级）23雾化吸入在围手术期患
15、者气道管理中的应用 24雾化吸入在围手术期患者气道管理中的应用常用的雾化吸入治疗方案布地奈德布地奈德+特步他林/沙丁胺醇布地奈德+特步他林/沙丁胺醇+异丙托溴铵复方异丙托溴铵（或特步他林/沙丁胺醇+异丙托溴铵）以上这些药物均可不需稀释，直接雾化。以上这些药物均可不需稀释，直接雾化。可必特不可与其他药物混合雾化。可必特不可与其他药物混合雾化。25雾化吸入在围手术期患者气道管理中的应用普米克令舒是唯一获美国FDA批准的雾化糖皮质激素Szefler SJ,Lyzell E,Fitzpatrick S,et al.Safety profile of budesonide inhalation susp
16、ension in the pediatric population:worldwide experience.Ann Allergy Asthma Immunol.2004;93(1):83-90.FDA批准可用于雾化吸入的糖皮质激素布地奈德(普米克令舒)二丙酸倍氯米松地塞米松曲安奈德26雾化吸入在围手术期患者气道管理中的应用普米克令舒的作用普米克令舒的作用普米克令舒雾化吸入细胞粘附因子血管内皮细胞裂隙减少炎症区域血管减少收缩微血管炎症细胞滚动布地奈德对受体有高亲和力、适当的水溶性、独特的酯化作用、高亲脂性和气道选择性，且全身清除率快，故推荐布地奈德用于雾化吸入治疗支气管哮喘和COPD。*2
17、012胸外科围手术期气道管理专家共识27雾化吸入在围手术期患者气道管理中的应用普米克令舒局部抗炎作用强药物药物水溶性水溶性(mg/ml)相对亲脂性相对亲脂性log K(0)GSC受体亲和力受体亲和力皮肤变白作用皮肤变白作用大鼠大鼠人肺人肺全身用全身用氢化可的松氢化可的松2902.810.13强的松龙强的松龙2002.410.1地塞米松地塞米松1002.61*11局部用局部用BDP/BMP0.1/104.9/4.42.3/15.30.4/13.5600/450布地奈德布地奈德143.77.89.4980*卞如濂 2004年五月版*以地塞米松的强度为1局部抗炎强度为地塞米松的980倍28雾化吸入在
18、围手术期患者气道管理中的应用BUD抑制抑制炎症炎症受体受体长链脂肪酸长链脂肪酸受体受体BUD布地奈德独特的酯化作用，延长药物气道滞留布地奈德独特的酯化作用，延长药物气道滞留时间，确保长效抗炎作用时间，确保长效抗炎作用29雾化吸入在围手术期患者气道管理中的应用普米克普米克令舒令舒唯一孕期唯一孕期B类吸入性糖皮质激素类吸入性糖皮质激素Department of Health and Human Services,FDA,CDER,CBER 2002.FDA孕期用药分类：B：动物生殖实验阴性，无充分的临床研究资料C:动物生殖实验阳性，无充分的临床研究资料，孕期妇女使用具有 潜在的风险FDAFDA批准
19、的孕期批准的孕期B B类吸入性糖皮质激素分类吸入性糖皮质激素分类类 布地奈德布地奈德B B 丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松C C 糠酸莫米松糠酸莫米松C C30雾化吸入在围手术期患者气道管理中的应用20112011年年GINAGINA指南推荐吸入糖皮质激素用指南推荐吸入糖皮质激素用于于控制控制哮喘哮喘吸入糖皮质激素可有效缓解哮喘症状，吸入糖皮质激素可有效缓解哮喘症状，提高生活质量，改善肺功能，降低气道提高生活质量，改善肺功能，降低气道高反应性，控制气道炎症，减少急性发高反应性，控制气道炎症，减少急性发作次数和严重程度以及降低死亡率作次数和严重程度以及降低死亡率GINA Report.Global s
20、trategy for asthma management and prevention.Updated December 2011.http:/www.ginasthma.org.31雾化吸入在围手术期患者气道管理中的应用2011COPD2011COPD指南推荐吸入糖皮质激素指南推荐吸入糖皮质激素用于用于COPDCOPD的治疗的治疗吸入糖皮质激素用于吸入糖皮质激素用于预计预计FEV160%的的COPD患者患者的治的治疗可改善患者症状，提高肺疗可改善患者症状，提高肺功能和生活质量，并减少急功能和生活质量，并减少急性发作的次数性发作的次数(推荐级别推荐级别A级级)Global strategy
21、for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised 2011.32雾化吸入在围手术期患者气道管理中的应用使用全身糖皮质激素的担忧 高血糖 免疫功能受抑,继发感染 肌纤维变性或坏死 骨质疏松 肾上腺皮质功能抑制顾振纶等 医学药理学1996年版：288295全身使用糖皮质激素的副作用限制了其临床使用，临床全身使用糖皮质激素的副作用限制了其临床使用，临床上需要局部高效，全身安全的糖皮质激素上需要局部高效，全身安全的糖皮质激素33雾化吸入在围手术期患者气道管理中的应用G
22、lobal strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised 2011.雾化吸入布地奈德用于AECOPD的治疗AECOPDAECOPD治疗中治疗中,单用雾化吸入布地奈单用雾化吸入布地奈德可替代口服糖皮质激素。德可替代口服糖皮质激素。34雾化吸入在围手术期患者气道管理中的应用多项临床研究表明雾化吸入布地奈德 8mg 全身泼尼松龙40mg布地奈德8mg雾化吸入可以替代全身激素治疗35雾化吸入在围手术期患者气道管理中的应用雾化吸入布地奈德和全身用皮
23、质激素均能显著改善AECOPD患者肺功能BD,支气管舒张剂;BUD,布地奈德;PRED,强的松龙.Eur Respir J.2007 Apr;29(4):660-7三组患者治疗前后的FEV1 时间曲线36雾化吸入在围手术期患者气道管理中的应用雾化吸入布地奈德和全身用皮质激素均能显著改善AECOPD患者的血氧分压BD,支气管舒张剂;BUD,布地奈德;PRED,强的松龙.Eur Respir J.2007 Apr;29(4):660-7三组患者治疗前后的PaO2 时间曲线37雾化吸入在围手术期患者气道管理中的应用全身激素治疗雾化吸入激素治疗采用糖皮质激素治疗COPD急性加重，可以缩短康复时间，提高
24、肺功能（FEV1）和改善低氧血症(PaO2)。但全身用药的不良反应也较常见。雾化吸入激素是治疗雾化吸入激素是治疗COPD急性加重的有效、急性加重的有效、安全的方法。安全的方法。其疗效与全身用药相近，其疗效与全身用药相近，可替代全身激素治疗或减可替代全身激素治疗或减少全身激素的剂量；少全身激素的剂量；并显著减轻全身用糖皮质并显著减轻全身用糖皮质激素的众多不良反应。激素的众多不良反应。疗效相当，安全性更佳！39雾化吸入在围手术期患者气道管理中的应用术后应用早期安全拔管FVC：87%93%102%，FEV1.0：41%42%48%PEF：21%24%26%提示：气道阻力下降，呼吸肌力量改善，适用于气
25、管切开病人拔管。吸药前吸药后30分吸药后5分40雾化吸入在围手术期患者气道管理中的应用糖皮质激素可用于拔管后气道损伤糖皮质激素可用于拔管后气道损伤Francois B,et al.12-h pretreatment with methylprednisolone versus placebo for prevention of postextubation laryngeal oedema:a randomised double-blind trial.Lancet,2007,369:10831089.发生率（%）32248P0.0001P=0.02这项多中心的双盲试验纳入698例ICU患者，
26、其中355例患者插管前12h给予糖皮质激素，其他343例患者接受安慰剂在拔管前12-24 h给予糖皮质激素可减轻拔管后的气道损伤，并降低拔管后气道炎症（如喉头水肿、喘鸣等）的发生率41雾化吸入在围手术期患者气道管理中的应用雾化吸入糖皮质激素使用方法 建议术前3天开始雾化，术后持续2mg tid雾化7-10天（视病人的肺功能恢复状况而定）尤其有以下危险因素的病人强烈建议术前预防雾化：2mg tid 术前雾化7天 吸烟 总体健康状况不良 基础肺部疾病(COPD、哮喘)老年人（60岁以上）肥胖 长期卧床42雾化吸入在围手术期患者气道管理中的应用先进的制剂与包装先进的制剂与包装 单剂量包装(1mg/2
27、ml)使用方便 计量准确 防止院内感染 无需稀释节省时间43雾化吸入在围手术期患者气道管理中的应用雾化吸入的方法44雾化吸入在围手术期患者气道管理中的应用不同雾化器应如何使用？端坐放松（图一）；嘴唇裹住口含器，缓缓吸气（图二）；呼气（图三）Add Your Title 根据姿势，调节角度和位置；喷雾器要一直保持竖直向上；把面罩罩住口鼻，用力适当（图四）。口含器吸入口含器吸入（推荐）（推荐）面罩吸入面罩吸入45雾化吸入在围手术期患者气道管理中的应用雾化注意事项雾化注意事项定期消毒定期消毒专用，避免污染和交叉感染专用，避免污染和交叉感染避免超避免超剂量剂量针对针对受体激动剂，避免心律失常受体激动剂
28、，避免心律失常支气管痉挛支气管痉挛原因：药液低渗原因：药液低渗/防腐剂防腐剂/气雾温度低气雾温度低/过敏过敏禁吸刺激性禁吸刺激性强药物强药物碱性药物碱性药物/高渗盐水高渗盐水/蒸馏水蒸馏水/油性制剂油性制剂气体驱动气体驱动流速流速6-8L/min6-8L/min超声雾化超声雾化有加热作用，破坏布地奈德和酶有加热作用，破坏布地奈德和酶/蛋白等蛋白等成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组.成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识.中国呼吸与危重监护杂志2012,11(2):105-110.46雾化吸入在围手术期患者气道管理中的应用雾化吸入护理的注意事项雾化吸入护理的注意事项吸药前不吸药前不要要抹油性面膏抹
29、油性面膏雾化吸入时最好选择坐位，或抬高头部与胸部雾化吸入时最好选择坐位，或抬高头部与胸部吸药时平静呼吸即可，睡觉时也可雾化吸药时平静呼吸即可，睡觉时也可雾化吸药后漱口吸药后漱口(洗脸洗脸)或喝水，如有急性症状，如咳嗽或喝水，如有急性症状，如咳嗽喘息，可同时加用喘息，可同时加用 2受体受体激动剂激动剂雾化器对准口鼻部，避免药物进入眼睛雾化器对准口鼻部，避免药物进入眼睛47雾化吸入在围手术期患者气道管理中的应用雾化器应该怎样清洁、消毒及保管呢？雾化器使用后，药盒、口器应全部用消毒液浸泡，浸泡后再用清水反复冲洗，晾干后备用 存放雾化器的容器一定要保持清洁，以防交叉感染 注意浸泡时间不宜过长，以免消毒
30、液沉淀物堵塞喷雾孔或腐蚀雾化器 当雾化器喷嘴被药物堵塞时，会出现雾量小或不出雾。请将喷雾器在温水中浸泡或开水中煮几分钟，如还不能解决问题，建议更换喷雾器，切勿用注射器针头疏通喷嘴处 有条件可使用一次性雾化罐48雾化吸入在围手术期患者气道管理中的应用压缩泵和空气导管应如何清洁？压缩泵无需特殊维护，用潮湿干布擦拭机身外壳即可。切勿让液体进入机身内部，一旦液体进入，请在通电前彻底干燥。空气导管无需清洁，如果发现空气导管内进水，在不连接喷雾器的情况下，开机用压缩空气将导管吹干。建议每年更换空气过滤器49雾化吸入在围手术期患者气道管理中的应用雾化吸入疗法面临的问题和挑战雾化吸入疗法面临的问题和挑战对雾化
31、吸入疗法的优势认识不足不同疾病的治疗疗程和药物使用剂量不规范对如何选择雾化设备存在困扰雾化吸入疗法不能很好地普及如何宣传推广规范、足量、足疗程的合理治疗理念50雾化吸入在围手术期患者气道管理中的应用总结总结 规范雾化吸入给药刻不容缓 雾化吸入给药有效降低肺部并发症雾化吸入雾化吸入ICSICS有效消除插管所致的粘膜水肿有效消除插管所致的粘膜水肿雾化吸入雾化吸入ICSICS有效改善肺功能有效改善肺功能雾化吸入雾化吸入ICSICS有效降低肺部感染风险，提高手术成功率，促进病人康有效降低肺部感染风险，提高手术成功率，促进病人康复，帮助病人安全度过围术期复，帮助病人安全度过围术期 为防止肺部并发症的发生，围手术期保护措施应从术前开始，并贯穿术中和术后51雾化吸入在围手术期患者气道管理中的应用谢谢 谢谢!52雾化吸入在围手术期患者气道管理中的应用
