1、第六章第六章 高危妊娠管理高危妊娠管理 学习目标学习目标 1.1.熟悉高危妊娠概述。熟悉高危妊娠概述。2.2.熟悉常用的确保胎儿安全的监护措施。熟悉常用的确保胎儿安全的监护措施。3.3.熟悉高危妊娠妇女的护理评估项目。熟悉高危妊娠妇女的护理评估项目。4.4.掌握高危孕妇的护理。掌握高危孕妇的护理。第一节第一节 高危妊娠及监护管理高危妊娠及监护管理【定义定义】高危妊娠是指妊娠期有某种并发症或致高危妊娠是指妊娠期有某种并发症或致病因素可能危害孕妇、胎儿与新生儿或导病因素可能危害孕妇、胎儿与新生儿或导致难产者。致难产者。第一节 高危妊娠及监护措施【范畴】孕妇个人因素：孕妇个人因素：年龄、身高、体重年
2、龄、身高、体重 不良孕产史：不良孕产史：流产、死胎、死产、畸形儿、不孕流产、死胎、死产、畸形儿、不孕 各种妊娠并发症：各种妊娠并发症：妊高征、妊娠胆淤、前置胎盘妊高征、妊娠胆淤、前置胎盘 各种妊娠合并症：各种妊娠合并症：心脏病、糖尿病、肝炎心脏病、糖尿病、肝炎 可能发生分娩异常者：可能发生分娩异常者：头盆不称、巨大儿头盆不称、巨大儿 妊娠期接触有害物质者：妊娠期接触有害物质者：药物、毒物、放射线药物、毒物、放射线 盆腔肿瘤或曾有手术史者：盆腔肿瘤或曾有手术史者：子宫肌瘤、剖宫产史子宫肌瘤、剖宫产史 低社会层面：低社会层面：低文化层面、低经济收入低文化层面、低经济收入第一节 高危妊娠及监护措施【
3、高危儿高危儿】高危儿：高危儿：孕龄孕龄3737周或周或4242周周出生体重出生体重25002500g g大于孕龄儿大于孕龄儿出生后出生后1 1分钟阿普加评分分钟阿普加评分0 03 3分分产时感染产时感染高危妊娠产妇的新生儿高危妊娠产妇的新生儿手术产儿手术产儿新生儿的兄姐有严重的新生儿病史或新生儿期新生儿的兄姐有严重的新生儿病史或新生儿期死亡等死亡等第一节 高危妊娠及监护措施【监护措施监护措施】（一）人工监护（一）人工监护确定孕龄：确定孕龄：推算预产期推算预产期宫底高度及腹围宫底高度及腹围宫底高度是指耻骨联合上缘到宫底的弧形长宫底高度是指耻骨联合上缘到宫底的弧形长度。度。（宫高（宫高=孕周孕周2
4、）腹围指下腹最膨隆处绕脐一周的周径。腹围指下腹最膨隆处绕脐一周的周径。高危妊娠评分高危妊娠评分胎动计数：胎动计数：胎动时期胎动时期第一节 高危妊娠及监护措施【监护措施监护措施】（二）妊娠图（二）妊娠图围产期保健手册围产期保健手册（三）仪器监护（三）仪器监护B B超（中期超（中期4-54-5月）月）胎心听诊胎心听诊电子胎心监护（晚期）电子胎心监护（晚期）胎儿心电图检测胎儿心电图检测羊膜镜检查羊膜镜检查第一节 高危妊娠及监护措施【监护措施监护措施】（四）实验室检查（四）实验室检查胎盘功能检查：胎盘功能检查：v尿尿 E 3:1 5 m g/2 4 h，连 续 多 次连 续 多 次15mg,10mg为
5、危为危险值险值v血血E3:足月时下限足月时下限40nmol/L.40nmol/Lv胎盘生乳素胎盘生乳素：足月时足月时4-11 mg/L,4mg/Lv妊娠特异性妊娠特异性糖蛋白糖蛋白:足月时足月时10%第一节 高危妊娠及监护措施羊水检查羊水检查（产前诊断）（产前诊断）1、L/S2,肺成熟肺成熟 2、肌酐、肌酐176.8umol/L，肾成熟，肾成熟 3、胆红素类物质、胆红素类物质450U/L，唾液腺成熟，唾液腺成熟 5、脂肪细胞出现率达、脂肪细胞出现率达20%，皮肤成熟，皮肤成熟v胎儿头皮血胎儿头皮血PH：7.25-7.35正常，正常，7.20-7.24 轻度酸中毒，轻度酸中毒，7.20严重酸中毒
6、严重酸中毒v甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFP）异常增高异常增高,脊柱裂等脊柱裂等【电子胎心监护电子胎心监护】临床常用（一）基线胎心率（一）基线胎心率无宫缩或宫缩间歇期记录的胎心率。无宫缩或宫缩间歇期记录的胎心率。（频率）（频率）正常情况下，胎心率有小的周期性波动称胎心正常情况下，胎心率有小的周期性波动称胎心率变异。率变异。临床意义：说明胎儿宫内储备能力良好临床意义：说明胎儿宫内储备能力良好波动范围正常为波动范围正常为10102525次次/分，频率为不小于分，频率为不小于5 5次次/分分第一节 高危妊娠及监护措施P特点：锯齿状。反应每分钟胎心率和胎心率特点：锯齿状。反应每分钟胎心率和胎心率 的变异。与
7、宫缩无关。的变异。与宫缩无关。意义：胎儿在宫内有一定的储备能力，健康的表现。意义：胎儿在宫内有一定的储备能力，健康的表现。【电子胎心监护电子胎心监护】（二）周期性胎心率（二）周期性胎心率是指与是指与子宫收缩子宫收缩有关的胎心率变化。有关的胎心率变化。有加速和减速两种情况有加速和减速两种情况减速又分为减速又分为3 3种：种：早期减速早期减速变异减速变异减速晚期减速晚期减速第一节 高危妊娠及监护措施1 1）加速：宫缩后胎心加速，增加）加速：宫缩后胎心加速，增加15bpm15bpm以上，以上，持续时间持续时间1515秒以上。秒以上。意义：胎儿良好的表现，可能是因为胎儿意义：胎儿良好的表现，可能是因为
8、胎儿 躯干或脐静脉暂时受压导致的。躯干或脐静脉暂时受压导致的。早期减速早期减速 它的发生与子宫收缩几乎同时开始，子它的发生与子宫收缩几乎同时开始，子宫收缩结束后即恢复正常。宫收缩结束后即恢复正常。减速开始减速开始 减速持续时间减速持续时间下降幅度下降幅度恢复恢复形态形态早早短短1515秒秒小小50pbm(50pbm(不不超过超过50bpm)50bpm)15 70bpm70bpm 快快 不一致不一致晚期减速晚期减速 子宫收缩开始一段时间（多在高峰后）出现胎子宫收缩开始一段时间（多在高峰后）出现胎心率减慢，但下降缓慢，持续时间长，恢复缓慢。心率减慢，但下降缓慢，持续时间长，恢复缓慢。减速开始减速开
9、始减速持续时间减速持续时间下降幅度下降幅度恢复恢复形态形态晚晚长（长（30-6030-60秒）秒）50bpm1010次次/分，称分，称NSTNST有反应。有反应。若少于若少于3 3次或没有胎心率加速，称为次或没有胎心率加速，称为NSTNST无反应。无反应。（对策：人为干预、用氧对策：人为干预、用氧）NSTNST观察胎心的变异及胎动后胎心率的变化。观察胎心的变异及胎动后胎心率的变化。通过胎动后胎心率加速来了解胎儿宫内储备能通过胎动后胎心率加速来了解胎儿宫内储备能力（胎盘储备能力）。力（胎盘储备能力）。第一节 高危妊娠及监护措施预测胎儿宫内储备能力的方法预测胎儿宫内储备能力的方法三种三种 临床意义
10、临床意义v 反应型：表明胎儿宫內活动力健康良好，反应型：表明胎儿宫內活动力健康良好，试验后的一周内胎儿安全试验后的一周内胎儿安全v 可疑型：可以观察，如无胎心率改变，可疑型：可以观察，如无胎心率改变，第二天再监测一次第二天再监测一次NSTv 无反应型：一般多表示胎儿在宫内有一无反应型：一般多表示胎儿在宫内有一 定损害，需行定损害，需行OCT试验，可试验，可 以在以在24小时内重复试验小时内重复试验宫缩压力试验（宫缩压力试验（contraction stress test CST)催产素点滴，引起有效宫缩后观察胎心与宫缩之间关系催产素点滴，引起有效宫缩后观察胎心与宫缩之间关系，从而了解胎盘的储备
11、功能，从而了解胎盘的储备功能宫缩后出现早期减速视为正常宫缩后出现早期减速视为正常宫缩后出现晚期减速视为异常宫缩后出现晚期减速视为异常变异减速，胎心率下降幅度超过变异减速，胎心率下降幅度超过7070次次/分，持续分，持续6060秒以秒以上表示情况严重（上表示情况严重（延长减速延长减速）。）。预测胎儿宫内储备能力的方法预测胎儿宫内储备能力的方法 （二）（二）OCTOCT（催产素激惹试验）（催产素激惹试验）要求要求 (1)(1)住院测试，备好急救胎儿的药品一旦出现住院测试，备好急救胎儿的药品一旦出现 过强过频的宫缩，立即停滴催产素，并给过强过频的宫缩，立即停滴催产素，并给 宫缩抑制剂宫缩抑制剂 (2
12、)(2)先做先做2020分钟分钟NSTNST (3)(3)静滴催产素静滴催产素,待待1010分钟内出现分钟内出现3 3次宫缩次宫缩,持续持续 30-40 30-40秒，强度达到秒，强度达到40-70mmHg40-70mmHg才能测试才能测试 判断结果判断结果(1)(1)阴性阴性:宫缩时显示正常变化的曲线，胎心宫缩时显示正常变化的曲线，胎心 率相对稳定率相对稳定,可有早期减速或散在的可有早期减速或散在的 轻度变异减速轻度变异减速(2)(2)可疑可疑:宫缩时有不典型的晚期减速，散在宫缩时有不典型的晚期减速，散在 的中度变异减速或连续轻度变异减的中度变异减速或连续轻度变异减 速，胎心率基线偏高或偏低
13、速，胎心率基线偏高或偏低(3)(3)阳性：有周期性子宫收缩时，胎心率出现阳性：有周期性子宫收缩时，胎心率出现 3 3次以上晚期减速或多发的重度变异次以上晚期减速或多发的重度变异 减速，基线变异减少或消失减速，基线变异减少或消失 临床意义临床意义v 阴性：胎盘功能良好，胎儿健康状况阴性：胎盘功能良好，胎儿健康状况 良好，约良好，约99%的胎儿在测验后的胎儿在测验后 一周内安全一周内安全v 阳性：胎盘储备功能减退，约见阳性：胎盘储备功能减退，约见50%胎儿娩出后出现围产儿死亡胎儿娩出后出现围产儿死亡 （三）（三）CST（宫缩应激试验）：结果同宫缩应激试验）：结果同CST 预测胎儿宫内储备能力的方法
14、预测胎儿宫内储备能力的方法催产素刺激试验（催产素刺激试验（oxytocin challenge,OCTOCT）OCTOCT是通过在缩宫素诱导产生宫缩的情况下，观是通过在缩宫素诱导产生宫缩的情况下，观察宫缩与胎心率的变化来了解子宫胎盘储备能力察宫缩与胎心率的变化来了解子宫胎盘储备能力的一种试验。的一种试验。若宫缩时或宫缩后胎心变异正常或无晚期减速若宫缩时或宫缩后胎心变异正常或无晚期减速者，为者，为OCTOCT阴性阴性若多次宫缩后若多次宫缩后重复重复出现晚期减速，变异减少、出现晚期减速，变异减少、胎动后无胎心率增快者，为胎动后无胎心率增快者，为OCTOCT阳性阳性，提示胎，提示胎儿胎盘功能减退。儿
15、胎盘功能减退。第一节 高危妊娠及监护措施 以上是临床上常用的监测胎儿宫内安危的，高以上是临床上常用的监测胎儿宫内安危的，高危孕妇从周开始，正常孕妇从周开始，危孕妇从周开始，正常孕妇从周开始，每周一次。每周一次。第二节第二节 高危妊娠的处理原则及护理高危妊娠的处理原则及护理【处理原则处理原则】（一）一般处理（一）一般处理1.1.增加营养增加营养 2.2.卧床休息：左侧卧位卧床休息：左侧卧位（二）病因处理（二）病因处理（三）产科处理（三）产科处理1.1.提高胎儿对缺氧的耐受力：提高胎儿对缺氧的耐受力：1010葡萄糖葡萄糖500ml+500ml+维生素维生素C2gC2g间歇吸氧：每日间歇吸氧：每日3
16、 3次，每次次，每次3030分钟分钟2.2.预防早产：硫酸镁预防早产：硫酸镁3.3.终止妊娠：肾上腺皮质激素（孕周周）终止妊娠：肾上腺皮质激素（孕周周）第二节 高危妊娠的处理原则及护理【护理评估护理评估】（一）病史（一）病史（二）身心状况（二）身心状况身高、体重、血压身高、体重、血压步态、宫高、胎儿大小、胎位、胎膜、羊水步态、宫高、胎儿大小、胎位、胎膜、羊水描绘妊娠图描绘妊娠图记录结果记录结果数胎动：数胎动：3 35 5次次/小时，小时，1212小时不少于小时不少于1010次，次，每小时不少于每小时不少于3 3次。次。（自我监测）（自我监测）第二节 高危妊娠的处理原则及护理【护理评估护理评估】
17、（三）辅助检查（三）辅助检查实验室检查（血、尿、羊水检查）实验室检查（血、尿、羊水检查）B B超检查：超检查：2222周后，双顶径每周增加周后，双顶径每周增加0.22cm0.22cm听胎心：听胎心：120120160160次次/分分电子胎心监护电子胎心监护反应型与无反应型反应型与无反应型第二节 高危妊娠的处理原则及护理【可能的护理诊断可能的护理诊断】恐惧：与胎儿与自身的健康受到威胁有关。恐惧：与胎儿与自身的健康受到威胁有关。焦虑：与缺乏高危妊娠的相关知识有关。焦虑：与缺乏高危妊娠的相关知识有关。功能障碍性悲伤：与现实的或预感到将功能障碍性悲伤：与现实的或预感到将 丧失胎儿有关。丧失胎儿有关。第
18、二节 高危妊娠的处理原则及护理【预期目标预期目标】孕妇能接受现实情况，配合治疗。孕妇能接受现实情况，配合治疗。【护理措施护理措施】（一）心理护理（一）心理护理（二）一般护理（二）一般护理营养、休息、个人卫生、环境营养、休息、个人卫生、环境（三）健康指导（三）健康指导提供信息、指导监护技巧：？提供信息、指导监护技巧：？（四）病情观察（四）病情观察母母生命体征、活动耐力、产兆生命体征、活动耐力、产兆儿儿 胎心、胎动、羊水胎心、胎动、羊水（五）检查及治疗配合（五）检查及治疗配合第二节 高危妊娠的处理原则及护理总结总结高危妊娠包括了所有的病理产科，通过仔细高危妊娠包括了所有的病理产科，通过仔细评估评估
19、询问、体格检查、辅助检查（询问、体格检查、辅助检查（孕龄及胎孕龄及胎儿发育、电子胎心监测儿发育、电子胎心监测），确定存在的问题，提），确定存在的问题，提供供疾病知识、处置与配合及自我监护措施。疾病知识、处置与配合及自我监护措施。思思 考考 题题1.1.当孕妇末次月经不清楚时当孕妇末次月经不清楚时,如何确定胎儿的孕龄如何确定胎儿的孕龄?2.2.预测胎儿宫内储备能力的方法有几种预测胎儿宫内储备能力的方法有几种?3.3.与宫缩有关的减速有几种与宫缩有关的减速有几种?说明其临床意义。说明其临床意义。参参 考考 答答 案案 题题1 1：当孕妇末次月经不清楚时：当孕妇末次月经不清楚时,确定胎儿孕龄确定胎儿
20、孕龄的方法有：早孕反应开始时间；胎动时间；子宫的方法有：早孕反应开始时间；胎动时间；子宫底的高度；底的高度；B B超检查。超检查。题题2 2：预测胎儿宫内储备能力的方法有两种：无：预测胎儿宫内储备能力的方法有两种：无应激试验（应激试验（NSTNST）、缩宫素激惹试验（）、缩宫素激惹试验（OCTOCT）。）。题题3 3：与宫缩有关的减速有：与宫缩有关的减速有3 3种，即：早期减速、种，即：早期减速、变异减速、晚期减速，其中晚期减速与胎儿缺氧变异减速、晚期减速，其中晚期减速与胎儿缺氧有关。有关。第三节第三节 胎儿窘迫及新生儿窒息的护理胎儿窘迫及新生儿窒息的护理个案分析个案分析某新生儿出生分钟呼吸不
21、规则，心率次分，某新生儿出生分钟呼吸不规则，心率次分，吸咽喉部黏液时有反射，四肢稍屈，面色青紫。吸咽喉部黏液时有反射，四肢稍屈，面色青紫。请回答以下问题：请回答以下问题：.请问该新生儿有窒息吗？程度呢？为什么会窒息呢？请问该新生儿有窒息吗？程度呢？为什么会窒息呢？.如何为该新生儿提供及时护理？如何为该新生儿提供及时护理？.若抢救不及时会导致什么后果呢？若抢救不及时会导致什么后果呢？.在抢救过程中需注意哪些问题？在抢救过程中需注意哪些问题？.复苏后的新生儿需注意哪些问题？复苏后的新生儿需注意哪些问题？【胎儿窘迫胎儿窘迫】定义定义 胎儿窘迫：胎儿窘迫：胎儿在宫内有缺氧征象危及其健康和胎儿在宫内有缺
22、氧征象危及其健康和生命者，是一种以胎儿胎盘系统的呼吸循环功能生命者，是一种以胎儿胎盘系统的呼吸循环功能不全为主要特征的综合症状，主要发生在临产过不全为主要特征的综合症状，主要发生在临产过程（程（急性急性），也可发生在妊娠晚期（），也可发生在妊娠晚期（慢性慢性）。）。第三节 胎儿窘迫及新生儿窒息的护理【胎儿窘迫胎儿窘迫】病因病因 母体因素母体因素局部与全身局部与全身 胎儿因素胎儿因素心脏畸形、母儿血型不合、感染心脏畸形、母儿血型不合、感染 脐带、胎盘因素脐带、胎盘因素过长、过短、打结、过长、过短、打结、胎盘功能减退胎盘功能减退第三节 胎儿窘迫及新生儿窒息的护理【胎儿窘迫胎儿窘迫】病理生理病理生理
23、缺氧心血管系统中枢神经系统泌尿系统胃肠系统呼吸系统代谢系统胎心率变化脑水肿坏死肾功能不全胎粪排出呼吸窘迫综合征酸中毒第三节 胎儿窘迫及新生儿窒息的护理【胎儿窘迫胎儿窘迫】临床表现临床表现 胎心音改变：过快过慢胎心音改变：过快过慢 胎动异常：过频减少消失胎动异常：过频减少消失 羊水胎粪污染：颜色、性质与量的改变羊水胎粪污染：颜色、性质与量的改变（度：浅绿色，度：浅绿色，：黄绿色，：黄绿色，：棕黄色：棕黄色）第三节 胎儿窘迫及新生儿窒息的护理【胎儿窘迫胎儿窘迫】处理原则处理原则 宫口开全者宫口开全者阴道助产阴道助产 宫口未开全者宫口未开全者剖宫产剖宫产 缩宫素因素者缩宫素因素者立即停用立即停用第三
24、节 胎儿窘迫及新生儿窒息的护理【胎儿窘迫胎儿窘迫】护理要点护理要点 左侧卧位、间断吸氧左侧卧位、间断吸氧迅速有效迅速有效 做好术前准备、新生儿抢救准备做好术前准备、新生儿抢救准备 心理护理心理护理第三节 胎儿窘迫及新生儿窒息的护理【新生儿窒息新生儿窒息】定义定义 新生儿窒息：胎儿新生儿窒息：胎儿娩出后娩出后1 1分钟分钟，仅有心跳而无，仅有心跳而无呼吸，或未建立规律呼吸的缺氧状态，是新生儿呼吸，或未建立规律呼吸的缺氧状态，是新生儿死亡及伤残的主要原因之一，也是出生后常见的死亡及伤残的主要原因之一，也是出生后常见的一种一种紧急紧急情况。情况。第三节 胎儿窘迫及新生儿窒息的护理【新生儿窒息新生儿窒
25、息】病因病因 胎儿窘迫胎儿窘迫 胎儿呼吸道阻塞胎儿呼吸道阻塞 颅内出血及呼吸中枢损伤颅内出血及呼吸中枢损伤 药物抑制药物抑制 其它其它第三节 胎儿窘迫及新生儿窒息的护理【新生儿窒息新生儿窒息】临床表现临床表现 轻度窒息轻度窒息 重度窒息重度窒息 生后分钟评分与预后有关。生后分钟评分与预后有关。第三节 胎儿窘迫及新生儿窒息的护理【新生儿窒息】【新生儿窒息】处理原则处理原则以预防为主、及时抢救以预防为主、及时抢救 早期预测早期预测观察观察与与仪器监测仪器监测 及时复苏及时复苏 保暖监护保暖监护第三节 胎儿窘迫及新生儿窒息的护理【新生儿窒息新生儿窒息】护理要点护理要点 配合医生按配合医生按ABCDE
26、ABCDE程序复苏程序复苏 A A：清理呼吸道（两次、吸痰器压力、时间）：清理呼吸道（两次、吸痰器压力、时间）B B：建立呼吸：简易加压呼吸器：建立呼吸：简易加压呼吸器 C C：维持正常循环：二人配合，：维持正常循环：二人配合，：D D：药物治疗：纳络酮：药物治疗：纳络酮.mg/kgmg/kg E E：评价：评价复苏后注意问题：保暖、吸氧、密切观察，记录。复苏后注意问题：保暖、吸氧、密切观察，记录。第三节 胎儿窘迫及新生儿窒息的护理本课小结本课小结通过该章的学习明确什么是通过该章的学习明确什么是高危妊娠高危妊娠,熟悉高熟悉高危妊娠评估方法危妊娠评估方法（产前检查）（产前检查）,熟悉高危妊娠的熟
27、悉高危妊娠的常用的监测方法（常用的监测方法（人工与仪器人工与仪器）及）及意义意义；掌握高；掌握高危妊娠妇女的护理措施（危妊娠妇女的护理措施（一般、专科、心理一般、专科、心理）。）。个案分析个案分析某新生儿出生分钟呼吸不规则，心率次分，吸咽某新生儿出生分钟呼吸不规则，心率次分，吸咽喉部黏液有反射，四肢稍屈，面色青紫。喉部黏液有反射，四肢稍屈，面色青紫。请回答以下问题：请回答以下问题：.请问该新生儿有窒息吗？程度呢？为什么会窒息呢？请问该新生儿有窒息吗？程度呢？为什么会窒息呢？.如何为该新生儿提供及时护理？如何为该新生儿提供及时护理？.若抢救不及时会导致什么后果呢？若抢救不及时会导致什么后果呢？.
28、在抢救过程中需注意哪些问题？在抢救过程中需注意哪些问题？.复苏后的新生儿需注意哪些问题？复苏后的新生儿需注意哪些问题？参参 考考 答答 案案 题题1 1：有窒息，程度为轻度，窒息原因与分娩过：有窒息，程度为轻度，窒息原因与分娩过程中有胎儿宫内缺氧有关。程中有胎儿宫内缺氧有关。题题2 2：及时护理措施：清理呼吸道、建立自主呼：及时护理措施：清理呼吸道、建立自主呼吸（触觉刺激、用氧）、保暖，必要时遵医嘱用吸（触觉刺激、用氧）、保暖，必要时遵医嘱用药等。药等。题题3 3：若抢救不及时会变为重度窒息或新生儿死：若抢救不及时会变为重度窒息或新生儿死亡。亡。参参 考考 答答 案案 题题4 4：在抢救过程中需注意的问题：确保呼吸道：在抢救过程中需注意的问题：确保呼吸道的通畅是抢救成功的关键；注意保暖有利于抢救的通畅是抢救成功的关键；注意保暖有利于抢救成功；及时评估抢救效果。成功；及时评估抢救效果。题题5 5：复苏后的新生儿需注意的问题：继续保暖、：复苏后的新生儿需注意的问题：继续保暖、密切观察、保持呼吸道通畅、继续用氧至肤色红密切观察、保持呼吸道通畅、继续用氧至肤色红润、防感染及颅内出血。润、防感染及颅内出血。
