1、术术 前前术术 后后晚期解救晚期解救总结与疑问总结与疑问术术 前前术术 后后晚期解救晚期解救总结与疑问总结与疑问满足以下条件之一者可选择术前新辅助药物治疗：满足以下条件之一者可选择术前新辅助药物治疗：1.肿块较大（5cm）2.腋窝淋巴结转移 3.HER-2阳性 4.三阴性 5.有保乳意愿，但肿瘤大小与乳房体积比例大难以保乳者注注 释释：1.如肿物3cm，应综合其他危险因素选择是否进行药物治疗。2.大部分专家认同，仅以HER-2阳性或三阴性作为乳腺癌术前新辅助药物治疗选择的标准时，肿瘤应大于2cm；或可以加入严格设计的临床研究。新辅助治疗的适应证不再仅仅依据临床分期，而应结合肿瘤分子分型、临床分
2、期及患者意愿个体化确定术前新辅助化疗 注意事项1新辅助化疗制定科学合理的治疗方案至关重要。应根据不同的治疗目的，在新辅助化疗前决定治疗方案及周期数。2使用乳腺钼钯、B超和MRI在治疗前后对肿瘤进行测量和评价，原则上每个周期通过查体和B超评价肿瘤大小，每2个周期通过MRI评价肿瘤大小。3初选新辅助化疗方案肿瘤未缓解时，应及时调整治疗方案和治疗周期，调整后仍疗效欠佳者应考虑手术治疗。术前新辅助化疗 注意事项4 4吡柔比星的国际循证医学数据有限，但考虑到药物可及性，在我国临床实践中蒽环类药物也可以考虑选择吡柔比星，常见推荐剂量为50mg/m2。5 5手术病理是术前新辅助化疗疗效评估的最终手段，术后患
3、者是否达病理学完全缓解（pCR）对治疗具有重要意义。pCR的定义有两种：一般是指乳腺原发灶中找不到恶性肿瘤的组织学证据，或仅存原位癌成分；严格意义上是指乳腺原发灶和转移的区域淋巴结均无恶性肿瘤的组织学证据，或仅存原位癌成分。应注意，pCR是术前新辅助化疗的有效评价手段，但并非新辅助化疗的最终目标，要避免为了追求更多的pCR而过度延长化疗改变化疗方案及周期。6 6铂类在术前化疗中的地位仍待确定，目前已有少量研究显示铂类可以提高三阴性乳腺癌患者术前化疗的pCR率，但由于缺乏随机对照的期临床研究数据，目前并不能常规推荐含铂方案作为三阴性乳腺癌的优选方案。不同类型乳腺癌pCR与预后的关系von Min
4、ckwitz G et al.J Clin Oncol.2012.30(15):1796-804.Luminal ALuminal B(HER-2阴性）Luminal B（HER-2阳性）HER2阳性三阴性HER-2阳性乳腺癌术前治疗研究概览研究研究方案方案入组分期入组分期MDACCMDACCPH-FECH vs.P-FECII-IIIANOAHNOAHAT-T-CMF+H vs.AT-T-CMFT3N1/T4，或N2/N3，或侵犯同侧锁骨上淋巴结TECHNOTECHNOEC-TH2cm或炎性乳腺癌GeparQuintoGeparQuintoECH-TH vs.ECL-TLcT4/cT3，HR
5、阴性，或HR阳性(cN+;for cT2)或pNSLN+(for cT1)GETN(A)-1GETN(A)-1TCbHT2-3,N0-2或不能保乳的炎性乳腺癌Z1041Z1041FEC-TH vs.TH-FECH2cm或淋巴结阳性NeoSphereNeoSphere帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+多西他赛T2以上大部分大部分HER2HER2阳性乳腺癌新辅助研究选择阳性乳腺癌新辅助研究选择2cm2cm以上作为入组标准以上作为入组标准HER-2阳性乳腺癌术前治疗策略I 级推荐II 级推荐1.1.含曲妥珠单抗的方案含曲妥珠单抗的方案2.2.优先选择含紫杉类的方案优先选择含紫杉类的方案1.1.双靶向治疗双靶向
6、治疗TH+PTH+P（1A1A）2.TCH(1A)2.TCH(1A)3.AC-TH3.AC-TH（1B1B）4.4.以以THTH为基础的其他方案（为基础的其他方案（2B2B）HER-2阳性乳腺癌 注意事项1 1HER-2阳性患者新辅助治疗，曲妥珠单抗联合化疗与单用化疗相比能够显著提高pCR率，奠定了曲妥珠单抗在HER-2阳性乳腺癌新辅助治疗中的标准地位。HER-2阳性乳腺癌新辅助治疗推荐含曲妥珠单抗的方案。2 2优先选择含紫杉类的方案。TH治疗后，无论患者是否手术，都可以换用AC治疗。尽管蒽环类药物存在心脏毒性，一般不与曲妥珠单抗联用，但两者联用可获得更高的有效率，且在有限的蒽环治疗周期下，药
7、物的心脏毒性可控，因此，多西他赛+蒽环类+曲妥珠单抗的TAH方案也是可以选择的。3 3鼓励研究者设计符合科学性和伦理学要求的临床研究。4 4术前新辅助治疗用过曲妥珠单抗的患者，无论是否达到pCR，目前指南推荐术后应继续使用曲妥珠单抗，总疗程达1年。NOAH：确立曲妥珠单抗新辅助治疗地位的研究Gianni L,et al.Lancet 2010;375:377-384.AT q3w 3周期T q3w 4周期CMF q4w 3周期CMF q4w 3周期HER2阳性 LABC(IHC 3+或FISH+)HER-2阴性 LABC(IHC 0/1+)*AT q3w 3周期T q3w 4周期H+AT q3
8、w 3周期H+T q3w 4周期H q3w 或 q4w 4周期+CMF q4w 3周期H q3w 持续至52周(n=117)(n=118)(n=99)手术后放疗 主要终点：EFS次要终点：pCR、OS、RFS、安全性与耐受性曲妥珠单抗新辅助曲妥珠单抗新辅助/辅助治疗辅助治疗HER-2HER-2阳性局部进展或炎性乳腺癌的国际，开放性阳性局部进展或炎性乳腺癌的国际，开放性IIIIII期研究期研究NOAH：曲妥珠单抗相比单纯化疗显著提高pCRGianni L,et al.Lancet.2014 pCR(ypT0/Tis)pCR(ypT0/Tis ypN0)01020304050接受H不接受HHER2
9、阴性HER2阳性P=0.0007*P=0.37*43%22%17%pCR(%)01020304050接受H不接受 HHER2阴性HER2阳性P=0.001*P=0.52*38%19%16%pCR(%)*P值：H vs.无H；*P值：HER2+vs.HER2-NOAH：曲妥珠单抗组5年随访EFS和OS显著高于对照组Gianni L,et al.Lancet.2014 EFSOS联合曲妥珠单抗较单纯化疗显著提高患者的联合曲妥珠单抗较单纯化疗显著提高患者的EFSEFS和和OSOSHER-2阳性乳腺癌 注意事项5AC-TH与TCbH方案参考辅助治疗研究，均可作为新辅助治疗的推荐方案，但考虑到先用曲妥珠
10、单抗可能可以达到快速缩瘤、防止肿瘤进展的作用，因此推荐更早使用含有曲妥珠单抗的方案，例如TCbH6双靶向HER-2联合新辅助治疗也是可选的治疗策略。Neosphere研究证实了曲妥珠单抗和帕妥珠单抗与多西他赛联合进一步提高了pCR率。NeoSphere：帕妥珠单抗新辅助治疗研究Gianni L,et al.Lancet Oncol 2012;13(1):25-32.新辅助治疗 q3w x 4辅助治疗Rn=417手术曲妥珠单抗+多西他赛(n=107)帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+多西他赛(n=107)帕妥珠单抗+多西他赛(n=96)帕妥珠单抗+曲妥珠单抗(n=107)曲妥珠单抗+FEC曲妥珠单抗+FE
11、C曲妥珠单抗+FEC曲妥珠单抗+(多西他赛 FEC)A组B组C组D组新辅助治疗：曲妥珠单抗 86 mg/m2;帕妥珠单抗 840420 mg/m2;多西他赛 75100 mg/m2主要终点：乳腺中pCR(当地评估，ypT0/is)次要终点：临床缓解，无病生存，保乳手术率，生物标志物评估辅助治疗：FEC,5-氟尿嘧啶,表阿霉素和环磷酰胺 q3w x 3;多西他赛 q3w x 4;曲妥珠单抗;q3w 5-17周期 除了D组 q3w 5-21周期NeoSphere：联合帕妥珠单抗显著提高pCRGianni L,et al.Lancet Oncol 2012;13(1):25-32.H=曲妥珠单抗;P
12、=帕妥珠单抗;T=多西他赛pCR,%95%CIp=0.0141p=0.0198p=0.00329.045.816.824.0n=107n=107n=107n=9650403020100HTPHTPHPT帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗和多西他赛显著提高帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗和多西他赛显著提高pCRpCRNeoALTTO:拉帕替尼在新辅助治疗的应用DE AZAMBUJA E,et al.The Lancet Oncology,2014,15(10):1137-46.NeoSphere vs.NeoALTTO NeosphereNeoALTTO研究期别期、随机对照期、随机对照入组例数417455入组时间
13、2007.12.07-2009.12.222008.01.05-2010.05.27治疗方案TH*4 vs THP*4手术-FEC+HH*2-TH*4 vs HL*2-THL*4手术-FEC-H vs HL入组人群T2，包括炎性乳癌T2，排除炎性乳癌HR阳性47%vs 47%50.3%vs 50.7%N0/175%vs 79%84.6%vs 84.2%pCR29.0%vs 45.8%29.5%vs 51.3%tpCR21.5%vs 39.3%27.6%vs 46.8%PFS率5年 81%vs 86%3年 76%vs 84%术前靶向治疗常用方案用法用量表方案剂量用药时间AC-TH多柔比星（A）6
14、0mg/m2d11/21d环磷酰胺（C）600mg/m2d1序贯紫杉醇（T）80mg/m2d11/7d曲妥珠单抗（H）首剂4mg/kg，之后2mg/kgd1TCbH 多西他赛（T）75mg/m2d11/21d卡铂（Cb）AUC 6d1曲妥珠单抗（H）首剂4mg/kg，之后2mg/kg或首剂8mg/kg，之后6mg/kgd11/7d1/21dTH+P帕妥珠单抗（P）首剂840mg，之后420mgd11/21d曲妥珠单抗（H）首剂8mg/kg，之后6mg/kgd1多西他赛（T）75 mg/m2，如果耐受，提高至100mg/m2D1一例HER-2+乳腺癌患者与指南的对接女，张某某，32岁主因“左乳癌
15、术后近7个月，头晕头疼1周”入院现病史：2018年6月因“左乳外上象限肿物（5cm）及腋窝肿物”就诊天津肿瘤医院，经彩超及穿刺活检（左乳浸润性癌，左腋下低分化腺癌）确诊乳腺癌。2018年7月新辅助化疗6周期（吡柔比星80mg d1+多西他赛140mg d1）,影像学疗效评价不详。2018-11行左乳改良根治术。术后行OFS（戈舍瑞林）+依西美坦+赫赛汀（已完成10周期）联合治疗。近一周头晕头疼，头颅强化MRI提示脑转移。一例HER-2+乳腺癌患者与指南的对接既往史：既往体健个人史：无烟酒嗜好月经史：14 5-6/28 2019-2-20婚育史：已婚，G1P1,哺乳1年5个月家族史：否认直系亲属
16、肿瘤病史一例HER-2+乳腺癌患者与指南的对接术后病理（1816417）：化疗后，外上浸润性微乳头状癌伴浸润性导管癌，组织学级，癌组织累及脂肪，见淋巴管癌栓,肿瘤化疗反应a-b乳头：淋巴管癌栓区域淋巴结：腋尖3/3+，腋下12/12+,淋巴结化疗反应a-bypT3N3aMx一例HER-2+乳腺癌患者与指南的对接术后病理（1816417）免疫组化：ER+（10%）PR-（1%）HER-2 3+Ki-67 70%+EGFR（阳性细胞约占50%）AR（1%）一例HER-2+乳腺癌患者与指南的对接一例HER-2+乳腺癌患者与指南的对接女，张某某，32岁主因“左乳癌术后近7个月，头晕头疼1周”入院现病史
17、：2018年6月因“左乳外上象限肿物（5cm）及腋窝肿物”就诊天津肿瘤医院，经彩超及穿刺活检（左乳浸润性癌，左腋下低分化腺癌）确诊乳腺癌。2018年7月新辅助化疗6周期（吡柔比星80mg d1+多西他赛140mg d1）,影像学疗效评价不详。2018-11行左乳改良根治术。术后行放疗+OFS（戈舍瑞林）+依西美坦+赫赛汀（已完成10周期）联合治疗。近一周头晕头疼，头颅强化MRI提示脑转移。疗效评价非pCR术术 前前术术 后后晚期解救晚期解救总总 结与疑结与疑 问问辅助治疗前评估及检查1明确肿瘤临床和病理分期。肿瘤临床分期参考美国癌症联合委员会（American Joint Committee
18、on Cancer，AJCC）编写的第8版AJCC癌症分期手册，对于手术后的患者，应依据手术后的病理情况进行TNM分期，包括肿块数目、位置、最大径和区域淋巴结状况及切缘情况。远处病灶评估（M分期）详见早期乳腺癌确诊检查相关内容。2治疗前需详细评估患者一般状况和对治疗的耐受性，综合制定辅助治疗方案。3国外指南推荐多基因检测作为部分激素受体阳性、HER2阴性患者选择辅助化疗的重要依据，TailorX研究 显示对T1-2N0M0，ER(+)、HER2(-)、RS评分11-25分的患者，70%可以免除化疗。但目前基于中国人群的多基因检测相关研究仍然较少，国内缺乏相应的行业标准与共识，因此目前并不常规推
19、荐。辅助化疗适应症可考虑辅助化疗的因素（具备以下之一者）可考虑辅助化疗的因素（具备以下之一者）1.腋窝淋巴结阳性。2.三阴性乳腺癌。3.HER-2阳性乳腺癌（T1b以上）。4.肿瘤大小2cm。5.组织学分级为3级。注：注：1.辅助化疗的相对禁忌证 妊娠期患者，应慎重选择化疗；年老体弱且伴有严重内脏器质性病变患者。2.以上指标并非辅助化疗的绝对适应证，辅助化疗的决定应综合考虑肿瘤的临床病理学特征、患者生理条件和基础疾患、患者的意愿以及化疗可能获益与由之带来的不良反应等而决定。HER-2阳性乳腺癌 分分 层层I I 级推荐级推荐II II 级推荐级推荐III III 级推荐级推荐有高危因素：有高危
20、因素：1.1.N1N1及以上及以上2.2.或或T2T2及以上且合并其他及以上且合并其他危险因素危险因素AC-THAC-TH（1A1A）TCbHTCbH（1B1B）AC-TH+P AC-TH+P（1B1B）化疗后再用化疗后再用 H H（2B2B）具备以下条件的：具备以下条件的：1.1.肿瘤肿瘤2cm2cm2.2.淋巴结阴性淋巴结阴性TCTCH H（2A2A）wTHwTH（2B2B）化疗后再用化疗后再用 H H（2B2B）激素受体阳性、不能耐受激素受体阳性、不能耐受化疗或无需化疗者化疗或无需化疗者H H内分泌治疗内分泌治疗（2B2B）HERA：确立曲妥珠单抗辅助治疗标准地位的研究主要终点：DFS次
21、要终点：OS,TTR,TTDR,心脏安全性HER-2阳性早期浸润性乳腺癌 (N=5102)观察组(n=1698)曲妥珠单抗治疗1年(n=1703)曲妥珠单抗治疗2年(n=1701)手术+(新)辅助化疗放疗R基于1年随访所观察到曲妥珠单抗的显著获益，研究方案进行了修改，准许至2005年5月16日所有符合条件(处于无病生存且LVEF55%)并签署知情同意的患者可交叉接受曲妥珠单抗1-2年治疗（n=885 52%）1.Jackisch C,et al.2015 SABCS Abstract PD5-012.Gianni L,et al.Lancet Oncol 2011;12:236-244.HER
22、A:曲妥珠单抗辅助治疗1年，近80%患者获10年以上生存曲妥珠单抗辅助治疗1年,中位随访11年OS达79.4%79.4%，OS率较观察组增加6.5%6.5%，降低死亡风险26%26%曲妥珠单抗 2年组和1年组的临床疗效相似Jackisch C,et al.2015 SABCS Abstract PD5-01.曲妥珠单抗1年(n=1702)观察(n=1697)BCIRG 006：AC-TH或TCbH为超过83%患者带来10年以上生存期78.7%83.3%85.9%Slamon D,et al.SABCS 2015,S5-04BCIRG006：中位随访10.3年更新AC-TH和TCH组维持了相对于
23、不含曲妥珠单抗的对照组AC-T的长期显著性获益整体人群或高危人群TCH组和AC-TH组DFS无显著差异TCH组慢性心衰和LVEF下降10%事件相对较少HER-2HER-2阳性早期乳腺癌辅助治疗，对于有心脏基础疾病的患者可选择阳性早期乳腺癌辅助治疗，对于有心脏基础疾病的患者可选择TCbHTCbH方案方案Slamon D,et al.SABCS 2015,S5-04小结：曲妥珠单抗辅助治疗奠定HER-2阳性早期乳腺癌患者治疗基础1.Goldhirsch A,et al.Lancet 2013;382:102128.2.Perez EA,et al.SABCS 2012.;3.Slamon D,et
24、 al.2011研究HER2阳性患者数中位随访时间10年DFS复发风险降低(%)10年OS死亡风险降低(%)HERA1510211年 69.3%24%81%26%NCCTG N9831/NSABP B3122101/35058.4年 73.7%40%84%37%BCIRG0063322210.3年 74.6%28%85.9%37%73%23%83.3%24%APHINITY：研究设计估算的3年iDFS率安慰剂 vs.帕妥珠单抗HR=0.7589.2%vs.91.8%(=2.6%)中心确认HER2状态(N=4805)化疗*+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗化疗*+曲妥珠单抗+安慰剂手术R10年随访随机化和
25、治疗在手术后8周内抗HER2治疗1年（52周）（与紫杉类治疗开始时间同时）放疗和/或内分泌治疗可以在辅助化疗结束后开始*允许一些标准的蒽环-紫杉序贯疗法或非蒽环类(TCH)治疗安慰剂组iDFS率的估计基于BCIRG 006数据，假设35%/65淋巴结阴性/阳性患者比例80%统计学效力和5%要求379个事件和4800例患者VON MINCKWITZ G,et al.NEJM,2017,377(2):122-31.APHINITY:淋巴结阳性高危亚组获益更多 897865856849841826818775456902882873866856849844792461No.ofpatientsat
26、risk15031444141913871358132712839124231502145314391408135913191264882405IDFSPtz(n=897)Pla(n=902)Events,n(%)32(3.6)29(3.2)Unstratified HR(95%CI)1.13(0.68,1.86)p-value0.64Median FU,months48.3IDFSPtz(n=1503)Pla(n=1502)Events,n(%)139(9.2)181(12.1)Unstratified HR(95%CI)0.77(0.62,0.96)p-value0.02Median FU
27、,months44.5淋巴结阴性亚组(n=1799)淋巴结阳性亚组(n=3005)No.ofpatientsat risk0612182430364248Time(months)90.2%92.0%3 years4 years86.7%89.9%93.7%94.9%98.2%98.1%2 years0.90.50.01.00.60.80.71 year0612182430364248Time(months)Proportion event-free 98.4%97.5%3 years4 years96.7%96.2%99.0%99.1%99.5%99.7%1 year2 years0.90.5
28、0.01.00.60.80.7+3.2%VON MINCKWITZ G,et al.NEJM,2017,377(2):122-31.APHINITY:HR阴性获益情况 1536147314541423140213791346108756515461508150114811444141013781105564No.ofpatientsat risk864836821813797774755600314858827811793771758730569302IDFSPtz(n=1536)Pla(n=1546)Events,n(%)100(6.5)119(7.7)Unstratified HR(95%
29、CI)0.86(0.66,1.13)p-value0.2771IDFSPtz(n=864)Pla(n=858)Events,n(%)71(8.2)91(10.6)Unstratified HR(95%CI)0.76(0.56,1.04)p-value0.0847HRHR阳性亚组阳性亚组(n=3082)(n=3082)HRHR阴性亚组阴性亚组(n=1722)(n=1722)No.ofpatientsat risk0612182430364248Time(months)Time(months)0.90.50.01.00.60.80.791.2%92.8%3 years4 years88.7%91.
30、0%93.7%96.2%97.9%98.1%1 year2 years0612182430364248Time(months)Time(months)Proportion event-free 0.90.50.01.00.60.80.794.4%94.8%3 years4 years91.6%93.0%96.8%96.5%99.3%98.9%1 year2 years+2.3%VON MINCKWITZ G,et al.NEJM,2017,377(2):122-31.HER2+；完成赫赛汀治疗至少一年；无复发转移；N=2840iDFS:iDFS:无浸润肿瘤复发无浸润肿瘤复发DFS:DFS:无疾
31、病进展无疾病进展OS:OS:总生存总生存R来那替尼来那替尼n=1420n=1420安慰剂安慰剂n=1420n=1420研究终点：研究终点：主要：主要：iDFSiDFS次要：次要：DFSOSDFSOS安全性安全性Chan A,et al.J.The Lancet Oncology,2016,17(3):367-377.ExteNET：后续强化靶向治疗标准曲妥珠单抗治疗后，继标准曲妥珠单抗治疗后，继续来那替尼强化治疗，可以续来那替尼强化治疗，可以获得更好的生存预后获得更好的生存预后Chan A,et al.J.The Lancet Oncology,2016,17(3):367-377.iDFSE
32、xteNET：后续强化靶向治疗 分分 层层I I 级推荐级推荐II II 级推荐级推荐III III 级推荐级推荐有高危因素：有高危因素：1.1.N1N1及以上及以上2.2.或或T2T2及以上且合并其及以上且合并其他危险因素他危险因素AC-THAC-TH（1A1A）TCbHTCbH（1B1B）AC-TH+PAC-TH+P（1B1B）化疗后再用化疗后再用 H H（2B2B）具备以下条件的：具备以下条件的：1.1.肿瘤肿瘤2cm2cm2.2.淋巴结阴性淋巴结阴性TCTCH H（2A2A）wTHwTH（2B2B）化疗后再用化疗后再用 H H（2B2B）激素受体阳性、不能耐激素受体阳性、不能耐受化疗或
33、无需化疗者受化疗或无需化疗者H H内分泌治疗内分泌治疗（2B2B）HER-2阳性乳腺癌辅助治疗Tolaney SM,et al.N Engl J Med 2013;372(2):134-141.TTTTTTTTTTTTTTPTPTPTPTPTPTPTPTPTPTPTPHER2+淋巴结阴性3cmN=406紫杉醇 80 mg/m2+曲妥珠单抗 2 mg/kg qw 12随后曲妥珠单抗 6 mg/kg q3w 13APT：wTH辅助治疗HER-2+、LN-乳腺癌的II期临床试验APT：入组人群以T1患者为主数量百分比年龄 704110原发肿瘤大小 T1a 0.5cm7719 T1b 0.5-1.0c
34、m12431 T1c 1.0-2.0cm16942 T2 2.0-3.0cm369组织学分级 I高分化4411 II中分化13132 III低分化22856HR状态（ER和/或PR）阳性27267 阴性13433APT：肿瘤1cm患者3年DFS达99.5HER-2阳性乳腺癌辅助治疗 注意事项1 1建议术后尽量早期使用曲妥珠单抗辅助治疗，对于辅助化疗时没有及时联合曲妥珠单抗的患者，化疗后应尽早开始使用曲妥珠单抗治疗2 2即使辅助化疗已经结束，但尚未出现复发转移的患者，五年内仍可以考虑使用曲妥珠单抗3 3HER-2阳性乳腺癌曲妥珠单抗辅助治疗标准的用药时间为1年荟萃分析：1年曲妥珠单抗是抗HER2
35、辅助治疗的标准方案1年标准曲妥珠单抗与缩短疗程相比，显著改善患者的OS(HR 1.28;95%CI:1.02-1.63,p=0.04)和DFS(HR,1.24;95%CI:1.07-1.44,p=0.004)纳入4项研究7614例患者的荟萃分析，评价一年vs.短于一年曲妥珠单抗辅助治疗的疗效和安全性Gyawali B，Niraula S.Treatment Reviews Cancer Treatment Reviews(2017),doi:http:/dx.doi.org/10.1016/j.ctrv.2017.08.001研究Short-HERHORGPHARE总体(95%Cl)异质性:T
36、au2=0.00;Chi2=1.70,df=2(P=0.43);I2=0%总体疗效检验:Z=2.09(P=0.04)LogHR0.05830.37160.3784SE0.19030.47640.1634权重39.7%6.3%53.9%100%HRIV,随机,95%Cl1.06 0.73,1.541.45 0.57,3.691.46 1.06,2.011.28 1.02,1.63HRIV,随机,95%Cl10.50.252OS短疗程更佳长疗程更佳研究Short-HERHORGPHARE总体(95%Cl)异质性:Tau2=0.00;Chi2=1.11,df=2(P=0.58);I2=0%异质性:Z
37、=2.90(P=0.004)LogHR0.13980.45740.2469SE0.11940.31030.1011权重39.3%5.8%54.9%100%HRIV,随机,95%Cl1.15 0.91,1.451.45 0.86,2.901.46 1.05,1.561.24 1.07,1.44HRIV,随机,95%Cl短疗程更佳长疗程更佳10.50.252DFS辅助靶向治疗常用方案用法用量（1/2）方案剂量用药时间及周期多柔比星+环磷酰胺序贯紫杉醇+曲妥珠单抗多柔比星（A）60mg/m2d11/21d4 环磷酰胺（C）600mg/m2d1序贯 紫杉醇（T）175mg/m2d11/21d4 或80
38、mg/m2d11/7d12曲妥珠单抗（H）首剂4mg/kg，之后2mg/kgd11/7d，完成1年 或首剂8mg/kg，之后6mg/kgd11/21d，完成1年多柔比星+环磷酰胺序贯多西他赛+曲妥珠单抗 多柔比星（A）60mg/m2d11/21d4 环磷酰胺（C）600mg/m2d1序贯 多西他赛（T）80-100mg/m2d11/21d4曲妥珠单抗（H）首剂4mg/kg，之后2mg/kgd11/7d，完成1年 或首剂8mg/kg，之后6mg/kgd11/21d，完成1年方案剂量用药时间及周期表柔比星+环磷酰胺序贯紫杉醇+曲妥珠单抗 表柔比星（A）90mg/m2d11/21d4 环磷酰胺（C）
39、600mg/m2d1序贯 紫杉醇（T）175mg/m2d11/21d4 或80mg/m2d11/7d12曲妥珠单抗（H）首剂4mg/kg，之后2mg/kgd11/7d，完成1年 或首剂8mg/kg，之后6mg/kgd11/21d，完成1年表柔比星+环磷酰胺序贯多西他赛+曲妥珠单抗 表柔比星（A）90mg/m2d11/21d4 环磷酰胺（C）600mg/m2d1序贯 多西他赛（T）80-100mg/m2d11/21d4曲妥珠单抗（H）首剂4mg/kg，之后2mg/kgd11/7d，完成1年 或首剂8mg/kg，之后6mg/kgd11/21d，完成1年辅助靶向治疗常用方案用法用量（2/2）方案剂量
40、用药时间及周期TCbH 多西他赛（T）75mg/m2d11/21d6卡铂（Cb）AUC 6d1曲妥珠单抗（H）首剂4mg/kg，之后2mg/kgd11/7d，完成1年 或首剂8mg/kg，之后6mg/kgd11/21d，完成1年TC+H 多西他赛（T）75mg/m2d11/21d4环磷酰胺（C）600mg/m2d1曲妥珠单抗（H）首剂4mg/kg，之后2mg/kgd11/7d，完成1年 或首剂8mg/kg，之后6mg/kgd11/21d，完成1年wTH 紫杉醇（P）80mg/m2d11/7d12曲妥珠单抗（H）首剂4mg/kg，之后2mg/kgd11/7d，完成1年 或首剂8mg/kg，之后6
41、mg/kgd11/21d，完成1年AC-TH+P 多柔比星（A）60mg/m2d11/21d4 环磷酰胺（C）600mg/m2d1 序贯 1/21d4紫杉醇（T）80mg/m2d1,8,15曲妥珠单抗（H）首剂4mg/kg，之后2mg/kgd11/7d，完成1年 或首剂8mg/kg，之后6mg/kgd11/21d，完成1年帕妥珠单抗（P）首剂840mg 之后420mgd11/21d，完成1年KATHERINE：H新辅助后的辅助治疗预设分层：临床因素：可手术 vs.不可手术；激素状态：激素受体阳性 vs.激素受体阴性术前治疗：曲妥 vs.曲妥+其他靶向 术后淋巴结：阳性 vs.阴性VON MIN
42、CKWITZ G,et al.NEJM,2019,380(7):617-28HER-2阳性cT1-4/N0-3/M0(不包括cT1a-b/N0)至少接受9周紫杉类新辅助化疗至少接受9周的曲妥珠单抗靶向治疗乳腺或腋窝存在病理残余浸润病灶TDM13.6mg/kg iv Q3W14周期曲妥珠单抗6mg/kg iv Q3W14周期RN=1486KATHERINE：H新辅助后的辅助治疗新辅助新辅助H H使用未达到使用未达到pCRpCR患者，术后换用患者，术后换用T-DM1T-DM1可以改善患者的可以改善患者的iDFSiDFS和和DDFS.DDFS.新辅助化疗后患者的辅助治疗1 1HER-2阳性患者无论是
43、否达到pCR，推荐术后应继续使用曲妥珠单抗，总疗程达1年（新辅助及辅助抗HER-2治疗详见相关章节）。2 2激素受体阳性患者完成新辅助化疗后，多数未达到pCR，应及时开始辅助内分泌治疗。3 3三阴性患者经完成术前新辅助化疗后未达pCR的患者，根据术前分期、病理细胞学分级，经充分考虑后，根据CREATE-X研究结果，术后可给予6-8周期的卡培他滨治疗4 4新辅助化疗未足疗程的患者，需根据治疗前和术后病理情况，讨论决定辅助化疗的方案和周期数。一例HER-2+乳腺癌患者与指南的对接女，张某某，32岁主因“左乳癌术后近7个月，头晕头疼1周”入院现病史：2018年6月因“左乳外上象限肿物（5cm）及腋窝
44、肿物”就诊天津肿瘤医院，经彩超及穿刺活检（左乳浸润性癌，左腋下低分化腺癌）确诊乳腺癌。2018年7月新辅助化疗6周期（吡柔比星80mg d1+多西他赛140mg d1）,影像学疗效评价不详。2018-11行左乳改良根治术。术后行放疗+OFS（戈舍瑞林）+依西美坦+赫赛汀（已完成10周期）联合治疗。近一周头晕头疼，头颅强化MRI提示脑转移。HER-2阳性乳腺癌 分分 层层I I 级推荐级推荐II II 级推荐级推荐III III 级推荐级推荐有高危因素：有高危因素：1.1.N1N1及以上及以上2.2.或或T2T2及以上且合并其他及以上且合并其他危险因素危险因素AC-THAC-TH（1A1A）TC
45、bHTCbH（1B1B）AC-TH+P AC-TH+P（1B1B）化疗后再用化疗后再用 H H（2B2B）具备以下条件的：具备以下条件的：1.1.肿瘤肿瘤2cm2cm2.2.淋巴结阴性淋巴结阴性TCTCH H（2A2A）wTHwTH（2B2B）化疗后再用化疗后再用 H H（2B2B）激素受体阳性、不能耐受激素受体阳性、不能耐受化疗或无需化疗者化疗或无需化疗者H H内分泌治疗内分泌治疗（2B2B）术术 前前术术 后后晚期解救晚期解救总总 结与疑结与疑 问问晚期乳腺癌的检查及评估1应详细询问患者既往治疗史，特别是既往化疗方案、剂量、周期、疗效，放疗区域与射线量，内分泌治疗情况及其他与治疗相关的重要
46、病史信息。2预期进行含蒽环和（或）曲妥珠单抗药物治疗的患者，高龄患者，有高血压、心血管疾病病史患者应在晚期解救治疗开始前进行心功能的评估。3确认复发转移后，对原发灶的病理情况需再次确认，必要时进行病理会诊十分重要。特别是既往肿瘤ER、PR、HER-2状态未知，初次检查结果为阴性或Her-2（2+）未行FISH检测。并推荐对复发转移患者进行转移灶活检明确病变性质，重新评估转移灶激素受体和HER-2状态。4对腹盆腔超声检查存在可疑病灶的患者，建议行腹盆腔CT或MRI检查。晚期乳腺癌的检查及评估5骨放射性核素扫描（ECT）是最常用的骨转移初筛方法。对有症状骨及ECT异常的长骨及承重骨推荐行相应部位的
47、X线、CT或MRI检查进一步明确。6存在中枢神经系统症状或体征时应行头颅CT或MRI，部分无症状三阴性、HER-2阳性或淋巴结转移较多的高危患者也可考虑推荐定期头颅的筛查。7PET-CT有助于明确全身转移病灶，当需要明确判断是否为多发病灶时可考虑选择PER-CT。但作为复发转移性乳腺癌患者解救治疗前基线检测时，仍需要补行CT或MRI检查，以进行治疗疗效评估。不建议PET-CT作为评估治疗疗效的常规检查。晚期乳腺癌的检查及评估8晚期乳腺癌治疗需定期行疗效评价，评价标准应参照RECIST（1.1版）。评价的周期和疗效判定应结合患者的治疗情况。一般每周期行血液学检查，评估药物耐受性，每两个周期行目标
48、病灶的影像学检查；根据患者治疗方式、疾病进展速度、转移部位和范围适当调整疗效评价周期。9晚期乳腺癌治疗过程中，肿瘤标志物是评价治疗反应的辅助指标，其动态变化能够协助疗效评价。肿瘤标志物的大幅升高可能是肿瘤进展的早期表现，也可能是治疗有效的一过性表现，因此建议1个月后复查，结合症状和影像学检查综合判断，制定治疗方案。单纯肿瘤标记物升高不能作为更改治疗方案的依据。分层分层I I级推荐级推荐IIII级推荐级推荐IIIIII级推荐级推荐抗抗HER-2HER-2一线治疗一线治疗1.TXH（多西他赛+卡培他滨+H*）（1A）1.TH+P（多西他赛+帕妥珠单抗+H）（1A）2.TH（多西他赛+H）（1B）3
49、.NH（长春瑞滨+H）（2A）4.XH（卡培他滨+H）（2A）TCbH（紫杉醇+卡铂+H*）（2B）抗抗HER-2HER-2二线治疗二线治疗LX（拉帕替尼+卡培他滨）（1A）1.吡咯替尼联合卡培他滨（2A）2.T-DM1（1A）1.TKI+其他化疗药（如长春瑞滨）（2B）2.HL（曲妥珠单抗+拉帕替尼）（2B）3.H*+更换化疗药（2B）HER2阳性复发转移乳腺癌治疗1对于既往未接受过曲妥珠单抗辅助治疗的HER-2 阳性复发转移乳腺癌，以曲妥珠单抗为基础联合化疗的方案是这部分患者晚期一线治疗标准方案2如果患者在完成以曲妥珠单抗为基础的辅助治疗12 个月内复发或在曲妥珠单抗辅助治疗期间复发，临床
50、医生应该遵循晚期二线抗HER-2 的治疗；如果患者12 个月后复发，临床医生应该遵循晚期一线抗HER-2 治疗，继续曲妥珠单抗为基础的治疗。3曲妥珠单抗的再使用。以下患者可考虑曲妥珠单抗再使用曲妥珠单抗再使用：新辅助治疗有效；辅助治疗结束一年以后复发；解救治疗有效后停药。HER-2阳性复发转移乳腺癌治疗线数判定HER2阳性复发转移乳腺癌治疗分层分层I I级推荐级推荐IIII级推荐级推荐IIIIII级推荐级推荐抗抗HER-2HER-2一线治疗一线治疗1.TXH（多西他赛+卡培他滨+H*）（1A）1.TH+P（多西他赛+帕妥珠单抗+H）（1A）2.TH（多西他赛+H）（1B）3.NH（长春瑞滨+H
