1、儿童哮喘分级管理儿童哮喘分级管理 Wheeze in last 12 mthsPhase OneISAAC1998 13-14 yr age grp5%5 to 10%10 to 20%20%1998;12:315-3352 哮喘诊断和治疗不足哮喘诊断和治疗不足 是一个普遍的问题是一个普遍的问题v全世界范围内都存在哮喘未能得到充分诊断的问题全世界范围内都存在哮喘未能得到充分诊断的问题v在儿童和成人的流行病学调查中不断提示哮喘诊断不清，其结果导致治疗的不当在儿童和成人的流行病学调查中不断提示哮喘诊断不清，其结果导致治疗的不当(2002)3v 支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞和支气
2、管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞和 T T 淋巴细胞、嗜中性粒细淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参及及的气道慢性炎症性疾患。的气道慢性炎症性疾患。哮喘的定义哮喘的定义 4v 这种慢性炎症导致气道反应性的增加，并引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等这种慢性炎症导致气道反应性的增加，并引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患儿可自行缓解或经治疗缓解。儿可自行缓解或经治疗缓解。哮喘的定
3、义哮喘的定义 5哮喘发作的危险因素哮喘发作的危险因素易患因素易患因素特应性特应性性别性别致病因素致病因素室内致敏原室内致敏原室内螨室内螨动物过敏原动物过敏原蟑螂过敏原蟑螂过敏原真菌真菌室外致敏原室外致敏原花粉花粉真菌真菌职业致敏职业致敏诱发因素诱发因素呼吸道感染呼吸道感染小样出生儿小样出生儿饮食饮食空气污染空气污染户外污染户外污染户内污染户内污染吸烟吸烟被动吸烟被动吸烟主动吸烟主动吸烟6黏液腺黏液腺分泌增加分泌增加增生增生嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞肥大细胞肥大细胞过敏原过敏原Th2 细胞细胞血管扩张血管扩张新血管形成新血管形成血浆渗漏血浆渗漏中性粒细胞中性粒细胞黏液栓黏液栓巨噬细胞巨噬细胞/树突状细
4、胞树突状细胞支气管平滑肌痉挛支气管平滑肌痉挛增生增生 /肥厚肥厚胆碱能反射胆碱能反射上皮脱落上皮脱落上皮下纤维化上皮下纤维化感觉神经感觉神经C C激活激活神经激活神经激活哮喘的病理生理哮喘的病理生理 7哮喘的长期管理哮喘的长期管理v向病人或家属询问：病人是否有下列情况向病人或家属询问：病人是否有下列情况?v喘息反复发作？喘息反复发作？v夜间或晨起是否有剧烈的咳嗽或喘息？夜间或晨起是否有剧烈的咳嗽或喘息？v运动后咳嗽或喘息？运动后咳嗽或喘息？v暴露于空气中的过敏原或花粉后出现咳嗽，喘息或胸闷？暴露于空气中的过敏原或花粉后出现咳嗽，喘息或胸闷？v感冒感冒“下侵胸部下侵胸部”或需要十天以上才能好转？
5、或需要十天以上才能好转？v服用哮喘药物？病人需要多长时间服用一次？服用哮喘药物？病人需要多长时间服用一次？v用呼吸量测定法或峰流速仪测定肺功能。用呼吸量测定法或峰流速仪测定肺功能。8哮喘诊断程序哮喘诊断程序v病史病史,，过敏原皮试，过敏原皮试v最大呼气流量及其变异率（最大呼气流量及其变异率（）v肺功能（肺功能（1 1）v支气管扩张剂试验（支气管扩张剂试验（1%1%）v气道反应性测定（气道反应性测定（201201）v血特异性血特异性(食物和吸入过敏原）测定食物和吸入过敏原）测定v诱导痰诱导痰 计数计数v抗哮喘的试验性治疗抗哮喘的试验性治疗9诊断标准诊断标准儿童哮喘儿童哮喘v（1 1）反复发作的的
6、喘息、气促、胸闷或咳嗽；）反复发作的的喘息、气促、胸闷或咳嗽；v（2 2）发作时双肺闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；）发作时双肺闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；v（3 3）支气管舒张剂有显著疗效；）支气管舒张剂有显著疗效；v（4 4）除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽）除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽 ；10诊断标准诊断标准儿童哮喘儿童哮喘(所有年龄组）所有年龄组）v（5 5）对于症状不典型的患儿，同时在肺部闻及哮鸣音者，可酌情采用以下任何对于症状不典型的患儿，同时在肺部闻及哮鸣音者，可酌情采用以下任何1 1项支气项支气管舒张试验协助诊断；
7、如果肺部未闻及哮鸣音，且管舒张试验协助诊断；如果肺部未闻及哮鸣音，且1 175%75%者，可做支气管激发试验或运者，可做支气管激发试验或运动试验，若阳性可诊断为哮喘动试验，若阳性可诊断为哮喘:11支气管舒张实验支气管舒张实验v（1 1）速效）速效22受体激动剂溶液或气雾剂受体激动剂溶液或气雾剂v（2 2）以）以0.1%0.1%肾上腺素肾上腺素0.010.01皮下注射（最大不超过皮下注射（最大不超过0.30.3次）次）v在进行以上任何在进行以上任何1 1种试验后的种试验后的15153030分钟内，如果喘息明显缓解，哮鸣音明显减少者为阳分钟内，如果喘息明显缓解，哮鸣音明显减少者为阳性。性。6 6岁
8、以上患儿若有条件可在治疗前后测呼气峰流速（）或第岁以上患儿若有条件可在治疗前后测呼气峰流速（）或第1 1秒用力呼气容积（秒用力呼气容积（1 1），），治疗后上升治疗后上升15%15%者为阳性者为阳性 12 以下情况应注意以下情况应注意 v 一些年幼儿其发病的最初症状是反复或持续性咳嗽，或在呼吸道感染时伴有喘息，经常一些年幼儿其发病的最初症状是反复或持续性咳嗽，或在呼吸道感染时伴有喘息，经常被误诊为支气管炎或肺炎（包括急性呼吸道感染被误诊为支气管炎或肺炎（包括急性呼吸道感染），并被给予无效的抗生素或镇咳药），并被给予无效的抗生素或镇咳药物治疗。此时给予抗哮喘药物治疗是有益的，并有助于诊断婴幼儿期
9、哮喘，故具有以上物治疗。此时给予抗哮喘药物治疗是有益的，并有助于诊断婴幼儿期哮喘，故具有以上特点的婴幼儿还是可以采用婴幼儿哮喘的诊断名称。特点的婴幼儿还是可以采用婴幼儿哮喘的诊断名称。13v如果病人反复感冒，发展到下呼吸道，或持续如果病人反复感冒，发展到下呼吸道，或持续1010天以上才恢复，使用抗哮喘药物治疗后天以上才恢复，使用抗哮喘药物治疗后才好转，则应考虑哮喘。才好转，则应考虑哮喘。v如果按照哮喘治疗效果不理想时，应排除支气管异物、支气管淋巴结结核、先天性上下如果按照哮喘治疗效果不理想时，应排除支气管异物、支气管淋巴结结核、先天性上下气道畸形、心源性哮喘等可具有喘息、气促或胸闷的疾病。气道
10、畸形、心源性哮喘等可具有喘息、气促或胸闷的疾病。以下情况应注意以下情况应注意 1415慢性炎症基础上的急性加重慢性炎症基础上的急性加重慢慢 性性 炎炎 症症结结 构构 改改 变变急性炎症急性炎症 激素反应激素反应时间时间哮喘炎症发展过程哮喘炎症发展过程 16诊断标准诊断标准咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘v（1 1）持续咳嗽）持续咳嗽1 1月，常在夜间和（或）清晨发作、运动、遇冷空气或闻到特殊气味月，常在夜间和（或）清晨发作、运动、遇冷空气或闻到特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效后加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效17诊断标准诊断标准咳嗽变异性
11、哮喘咳嗽变异性哮喘v（2 2）支气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）支气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）v（3 3）有个人或家族过敏史，过敏原（变应原）检测阳性可作辅助诊断）有个人或家族过敏史，过敏原（变应原）检测阳性可作辅助诊断v（4 4）排除其它原因引起的慢性咳嗽）排除其它原因引起的慢性咳嗽18哮喘的分期哮喘的分期 v 为了便于规范化治疗和管理，根据患儿临床表现，将哮喘全过程划分为急性发作期为了便于规范化治疗和管理，根据患儿临床表现，将哮喘全过程划分为急性发作期（）、慢性持续期（）及临床缓解期（）。临床缓解期是指哮喘患儿症状、体征消失，（）、慢性持续期（）及临床缓解期
12、（）。临床缓解期是指哮喘患儿症状、体征消失，1 1或或80%80%预计值，并维持预计值，并维持4 4周以上周以上 19治疗前哮喘病情严重程度评估治疗前哮喘病情严重程度评估 v 包括新发生的哮喘患儿和既往已经被诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗的患儿包括新发生的哮喘患儿和既往已经被诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗的患儿v 一般根据治疗开始前一般根据治疗开始前1 1个月内喘息发作的频率、程度、肺功能情况进行评估，分为个月内喘息发作的频率、程度、肺功能情况进行评估，分为4 4级级 20 治疗前严重程度评估治疗前严重程度评估日间症状日间症状 夜间症状夜间症状 或或1%1%变异率变异率 一级一级轻度间歇轻
13、度间歇11次次/周周发作间歇无症状发作间歇无症状 22次次/月月80%80%20%11次次/周周但但122次次/月月80%80%202030%30%三级三级中度持续中度持续 每日有症状每日有症状影响活动影响活动 11次次/周周606080%80%30%30%四级四级重度持续重度持续 持续有症状持续有症状体力活动受限体力活动受限 频繁频繁60%60%30%30%21治疗期间严重程度分级治疗期间严重程度分级v当患儿已经处于规范化治疗期间，哮喘病情严重程度的分级，则应根据其目前的严当患儿已经处于规范化治疗期间，哮喘病情严重程度的分级，则应根据其目前的严重程度和目前的治疗级别进行综合判断重程度和目前的
14、治疗级别进行综合判断22 治疗期间严重程度分级治疗期间严重程度分级 目前严重目前严重程度分级程度分级原原 先先 治治 疗疗 级级 别别 轻度间歇轻度间歇轻度持续轻度持续中度持续中度持续重重 新新 综综 合合 判判 断断 分分 级级 轻度间歇轻度间歇轻度间歇或持续轻度间歇或持续轻度持续轻度持续中度持续中度持续轻度持续轻度持续轻度持续轻度持续中度持续中度持续重度持续重度持续中度持续中度持续中度持续中度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续23全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议(2002年年)v速效吸入型速效吸入型2 2受体激动剂受体激动剂
15、v短效口服短效口服2 2受体激动剂受体激动剂v抗胆碱能药物抗胆碱能药物v甲基黄嘌呤甲基黄嘌呤v全身性皮质激素全身性皮质激素哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗快速缓解用药快速缓解用药长期控制用药长期控制用药24治疗原则治疗原则v1.1.坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则v2.2.发作期快速缓解症状：平喘、抗炎发作期快速缓解症状：平喘、抗炎v 缓解期防止症状加重或反复：抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑、避免触发因缓解期防止症状加重或反复：抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑、避免触发因素、做好自我管理素、做好自我管理 25长期规范化治疗方案长期规范化治疗方案v根
16、据哮喘的严重程度决定开始剂量，如治疗初期选择较大剂量吸入型糖皮质激素，应在根据哮喘的严重程度决定开始剂量，如治疗初期选择较大剂量吸入型糖皮质激素，应在1 13 3个月的时间较快减量到能控制哮喘发作的本级别中最适有效剂量个月的时间较快减量到能控制哮喘发作的本级别中最适有效剂量26长期规范化治疗方案长期规范化治疗方案v在各级治疗中，每在各级治疗中，每1 13 3个月审核一次治疗方案，一旦症状得到控制应巩固至少个月审核一次治疗方案，一旦症状得到控制应巩固至少3 3个月，然个月，然后降级治疗，直至确定维持哮喘控制的最小剂量后降级治疗，直至确定维持哮喘控制的最小剂量27长期规范化治疗方案长期规范化治疗方
17、案v如果哮喘没有得到控制，要立即升级治疗，但首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案如果哮喘没有得到控制，要立即升级治疗，但首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况（避免变应原和其它促发因素）等，此即哮喘的阶梯式治疗方案的情况（避免变应原和其它促发因素）等，此即哮喘的阶梯式治疗方案 28中中、重重度度哮哮喘喘病病人人的的治治疗疗（G GI IN NA A2 20 00 02 2）ICS+LABA重重度度持持续续中中度度持持续续轻轻度度持持续续轻轻度度间间歇歇按按需需使使用用速速效效 2受受体体激激动动剂剂吸吸入入激激素素全全球球哮哮喘喘防防治治创创议议(GINA 2002年年)+29 儿童哮喘（
18、儿童哮喘（5 5岁）长期治疗方案岁）长期治疗方案 在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果需要缓解症状，应该使用吸入型速在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果需要缓解症状，应该使用吸入型速效效22受体激动剂和受体激动剂和/或抗胆碱能药物，但或抗胆碱能药物，但1 1天内不应超过天内不应超过3 34 4次。次。分级分级长期控制药物长期控制药物其他治疗选择其他治疗选择一级一级轻度间歇轻度间歇 部分患儿可吸入低剂量糖皮质激素部分患儿可吸入低剂量糖皮质激素 100100200200日日 按需口服或吸入支气管舒按需口服或吸入支气管舒张剂或张剂或 白三烯调节剂白三烯调节剂30在所有
19、等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果需要缓解症状，应该使用吸入型速效在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果需要缓解症状，应该使用吸入型速效22受体激动剂受体激动剂和和/或抗胆碱能药物，但或抗胆碱能药物，但1 1天内不应超过天内不应超过3 34 4次。次。分级分级长期控制药物长期控制药物其他治疗选择其他治疗选择二级二级轻度持续轻度持续 吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素 100100400g/400g/日日 （或（或+吸入长效吸入长效22受体激动剂）受体激动剂）白三烯调节剂或白三烯调节剂或 缓释茶碱或缓释茶碱或 吸入色甘酸钠吸入色甘酸钠 儿童哮喘（儿童哮喘（5 5岁）长期治疗方
20、案岁）长期治疗方案 31在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果需要缓解症状，应该使用吸入型速效在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果需要缓解症状，应该使用吸入型速效22受体激动剂受体激动剂和和/或抗胆碱能药物，但或抗胆碱能药物，但1 1天内不应超过天内不应超过3 34 4次。次。分级分级长期控制药物长期控制药物其他治疗选择其他治疗选择三级三级中度持续中度持续 吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素 200200400g/400g/日日 +吸入长效吸入长效22受体激动剂受体激动剂 吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素 400400600g/600g/日日 吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素2
21、00200400g/400g/日日 +缓释茶碱或缓释茶碱或 吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素200200400g/400g/日日+口服长效口服长效22受受体激动剂或体激动剂或 吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素200200400g/400g/日日+白三烯调节剂白三烯调节剂 儿童哮喘（儿童哮喘（5 5岁）长期治疗方案岁）长期治疗方案 32在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果需要缓解症状，应该使用吸入型速效在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果需要缓解症状，应该使用吸入型速效22受体激动受体激动剂和剂和/或抗胆碱能药物，但或抗胆碱能药物，但1 1天内不应超过天内不应超过3 34
22、 4次。次。分级分级长期控制药物长期控制药物其他治疗选择其他治疗选择四级四级重度持续重度持续 吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素400400800g/800g/日日 +吸入长效吸入长效22受体激动剂受体激动剂 吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素800800日日 如需要时可加用以下如需要时可加用以下1 1种或多种药物种或多种药物 缓释茶碱缓释茶碱 白三烯调节剂白三烯调节剂 口服长效口服长效22受体激动剂受体激动剂 口服糖皮质激素口服糖皮质激素 儿童哮喘（儿童哮喘（5 5岁）长期治疗方案岁）长期治疗方案 33 儿童哮喘（儿童哮喘（55岁）长期治疗方案岁）长期治疗方案 在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药
23、物外，如果需要缓解症状，应该使用吸入型速效在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果需要缓解症状，应该使用吸入型速效2受体受体激动剂和激动剂和/或抗胆碱能药物，但或抗胆碱能药物，但1天内不应超过天内不应超过34次。次。分级分级长期控制药物长期控制药物其他治疗选择其他治疗选择一级一级轻度间歇轻度间歇 部分患儿可吸入低剂量糖皮质激素部分患儿可吸入低剂量糖皮质激素 100100200200日日 按需口服或吸入支气管舒张按需口服或吸入支气管舒张剂或剂或 白三烯调节剂白三烯调节剂34在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果需要缓解症状，应该使用吸入型速效在所有等级中，除了每日规则地
24、使用控制治疗药物外，如果需要缓解症状，应该使用吸入型速效22受体激动剂受体激动剂和和/或抗胆碱能药物，但或抗胆碱能药物，但1 1天内不应超过天内不应超过3 34 4次。次。分级分级长期控制药物长期控制药物其他治疗选择其他治疗选择二级二级轻度持续轻度持续 吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素 100100400g/400g/日日 口服缓释茶碱或口服缓释茶碱或白三烯调节剂或白三烯调节剂或吸入色甘酸钠吸入色甘酸钠 10 10，每日，每日2 23 3次次 儿童哮喘（儿童哮喘（55岁）长期治疗方案岁）长期治疗方案 35在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果需要缓解症状，应该使用吸入型速效在所有等级
25、中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果需要缓解症状，应该使用吸入型速效2受体激动剂受体激动剂和和/或抗胆碱能药物，但或抗胆碱能药物，但1天内不应超过天内不应超过34次。次。分级分级长期控制药物长期控制药物其他治疗选择其他治疗选择三级三级中度持中度持续续 吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素 400600g/日日吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素400600g/日日+缓释茶碱或缓释茶碱或吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素400600g/日日+口服长效口服长效2受体激动受体激动剂或剂或吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素400600g/日日+白三烯调节剂白三烯调节剂 儿童哮喘（儿童哮喘（55岁）长期治疗方案岁）长期治疗方
26、案 36在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果需要缓解症状，应该使用吸入型速效在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果需要缓解症状，应该使用吸入型速效2受体激受体激动剂和动剂和/或抗胆碱能药物，但或抗胆碱能药物，但1天内不应超过天内不应超过34次。次。分级分级长期控制药物长期控制药物其他治疗选择其他治疗选择四级四级重度持续重度持续吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素600800g/日或日或雾化吸入布地奈德悬液雾化吸入布地奈德悬液0.51，每日，每日2次次如需要时可加用以下如需要时可加用以下1种或多种药物种或多种药物缓释茶碱缓释茶碱白三烯调节剂白三烯调节剂口服长效口服长效2受体
27、激动剂受体激动剂口服糖皮质激素口服糖皮质激素 儿童哮喘（儿童哮喘（55岁）长期治疗方案岁）长期治疗方案 37注注 意意v以上每日吸入糖皮质激素的用量是参照布地奈德，常用吸入型糖皮质激素的每日用量以上每日吸入糖皮质激素的用量是参照布地奈德，常用吸入型糖皮质激素的每日用量及及互换关系见下表互换关系见下表v咳嗽变异型哮喘按轻度间歇处理咳嗽变异型哮喘按轻度间歇处理v哮喘伴有鼻炎、鼻窦炎等时，应给予相应治疗，如合并有细菌感染可应用相应的抗生哮喘伴有鼻炎、鼻窦炎等时，应给予相应治疗，如合并有细菌感染可应用相应的抗生素素38注注 意意v轻度间歇发作患儿，一旦出现严重哮喘发作，则按中度持续（三级）或重度持续（
28、四轻度间歇发作患儿，一旦出现严重哮喘发作，则按中度持续（三级）或重度持续（四级）方案治疗级）方案治疗v参照药物吸入装置的应用部分的内容参照药物吸入装置的应用部分的内容v5 5岁以下的重度持续性哮喘患儿可以雾化吸入布地奈德悬液岁以下的重度持续性哮喘患儿可以雾化吸入布地奈德悬液0.50.51 1，每日，每日2 2次次 39急性发作期治疗处理急性发作期治疗处理v哮喘急性发作时的治疗主要根据急性发作的严重程度及对初始治疗措施的反应，哮喘急性发作时的治疗主要根据急性发作的严重程度及对初始治疗措施的反应，在原基础上进行个体化治疗（图在原基础上进行个体化治疗（图1 1）v 40图图1 1 急性发作的住院治疗
29、急性发作的住院治疗初始评估初始评估 病史、体格检查（听诊、使用辅助呼吸肌呼吸、心率、呼吸频率、或病史、体格检查（听诊、使用辅助呼吸肌呼吸、心率、呼吸频率、或1 1、血氧饱和度、危重病人测动脉血气，、血氧饱和度、危重病人测动脉血气，以及其它必要的检查）以及其它必要的检查）初始治疗初始治疗 通常用雾化器吸入速效通常用雾化器吸入速效22受体激动剂，受体激动剂，1 1小时内每小时内每2020分钟一次分钟一次 吸氧使血氧饱和度吸氧使血氧饱和度95%95%无即刻反应，或病人近期口服糖皮质激素，或为严重发作，则给予全身性糖皮质激素无即刻反应，或病人近期口服糖皮质激素，或为严重发作，则给予全身性糖皮质激素 治
30、疗中禁用镇静剂治疗中禁用镇静剂 41 重新评估重新评估体检、或体检、或1 1、血氧饱和度、血氧饱和度、其它必要检查其它必要检查 中度发作中度发作达预计值或个人最佳值的达预计值或个人最佳值的 606080%80%体格检查：中度症状，使用辅体格检查：中度症状，使用辅 助呼吸肌呼吸助呼吸肌呼吸每每6060分钟吸入速效分钟吸入速效22受体激受体激 动剂动剂 考虑使用全身性糖皮质激素考虑使用全身性糖皮质激素 在有改善的情况下，继续治疗在有改善的情况下，继续治疗 1 13 3小时小时 重度发作重度发作 70%无呼吸窘迫无呼吸窘迫血氧饱和度血氧饱和度 95%12小时内疗效不完全小时内疗效不完全病史：病史：高
31、危病人高危病人体格检查：轻至中度体格检查：轻至中度 症状症状 70%血氧饱和度无改善血氧饱和度无改善 1小时内疗效差小时内疗效差病史：高危病人病史：高危病人体格检查：重度症状、嗜睡体格检查：重度症状、嗜睡、意识模糊、意识模糊 45 2 预计值或个人最佳值得预计值或个人最佳值得60%60%，维持用口服，维持用口服/吸入型药物吸入型药物 转入重症监护病房转入重症监护病房如在如在6 61212小时内无改善小时内无改善 44降级治疗降级治疗v 每每1-31-3月审核一次治疗方案，如果哮喘控制最少已达月审核一次治疗方案，如果哮喘控制最少已达3 3个月，就可以逐渐降级治个月，就可以逐渐降级治疗。疗。降降级
32、级治治疗疗45升级治疗升级治疗v 如果控制没有达到，要考虑升级治疗，但最先应该：如果控制没有达到，要考虑升级治疗，但最先应该：v 审核病人用药技术及遵循用药计划的情况和环境控制情况审核病人用药技术及遵循用药计划的情况和环境控制情况v （避免变应原和其他触发因素）避免变应原和其他触发因素）升升级级治治疗疗46临床缓解期的处理临床缓解期的处理v为了巩固疗效，维持患儿病情长期稳定，提高其生活为了巩固疗效，维持患儿病情长期稳定，提高其生活v质量，应加强临床缓解期的处理质量，应加强临床缓解期的处理v1.1.鼓励患儿坚持每日定时测量、监测病情变化、记录哮喘日记鼓励患儿坚持每日定时测量、监测病情变化、记录哮
33、喘日记v2.2.注意有无哮喘发作先兆，如咳嗽、气促、胸闷等，一旦出现应及时用药以减轻哮注意有无哮喘发作先兆，如咳嗽、气促、胸闷等，一旦出现应及时用药以减轻哮喘发作症状喘发作症状47临床缓解期的处理临床缓解期的处理v3.3.病情缓解后应继续吸入最小的有效维持量的糖皮质激素，至少病情缓解后应继续吸入最小的有效维持量的糖皮质激素，至少6 6个月个月3 3年或更长年或更长v4.4.根据患儿具体情况，包括了解诱因和以往发作规律，根据患儿具体情况，包括了解诱因和以往发作规律，及及患儿及家长共同研究，提患儿及家长共同研究，提出并采取一切必要的切实可行的预防措施，包括避免接触过敏原（变应原）、避免出并采取一切
34、必要的切实可行的预防措施，包括避免接触过敏原（变应原）、避免哮喘发作、保持病情长期控制和稳定哮喘发作、保持病情长期控制和稳定 48吸入方法吸入方法v是目前哮喘治疗的最好方法，吸入的药物可以较高浓度直接到达病变部位，因此起效是目前哮喘治疗的最好方法，吸入的药物可以较高浓度直接到达病变部位，因此起效迅速，且因所用药物剂量较小，即使有极少量药物进入血液循环，也可在肝脏迅速灭迅速，且因所用药物剂量较小，即使有极少量药物进入血液循环，也可在肝脏迅速灭活，全身不良反应极轻，故应大力提倡。吸入方法因年龄而异，医护人员应训练指导活，全身不良反应极轻，故应大力提倡。吸入方法因年龄而异，医护人员应训练指导患儿正确
35、掌握吸入技术，以确保疗效。患儿正确掌握吸入技术，以确保疗效。49v4 4岁以下：岁以下：采用有活瓣的带面罩的储雾罐（）吸入压力定量气雾剂（），或用气流量采用有活瓣的带面罩的储雾罐（）吸入压力定量气雾剂（），或用气流量6 6的氧气或压缩空气（空气压缩泵）作动力，通过雾化器吸入溶液的氧气或压缩空气（空气压缩泵）作动力，通过雾化器吸入溶液v4 46 6岁：岁：除应用雾化溶液吸入外，可采用有活瓣的储雾罐辅助吸入，部分患儿可用干除应用雾化溶液吸入外，可采用有活瓣的储雾罐辅助吸入，部分患儿可用干粉吸入器粉吸入器吸入方法吸入方法50v6 6岁以上：岁以上：可应用涡流式吸入器（）、准纳器（）及旋转式吸入器（）
36、吸入干粉剂。可应用涡流式吸入器（）、准纳器（）及旋转式吸入器（）吸入干粉剂。有的患儿虽然已能使用，但常有技术错误，应用时指导正确的吸入方法十分重要；也有的患儿虽然已能使用，但常有技术错误，应用时指导正确的吸入方法十分重要；也可用有活瓣的储雾罐吸入可用有活瓣的储雾罐吸入吸入方法吸入方法51吸入通道吸入通道将药品传输到吸嘴将药品传输到吸嘴吸口特别设计成螺旋型通道，使吸口特别设计成螺旋型通道，使药物分散成可被吸入的颗粒药物分散成可被吸入的颗粒储药池，每瓶分别含有储药池，每瓶分别含有5050，6060，100100或或200200喷剂量喷剂量剂量刮板，可刮去多余的药物以剂量刮板，可刮去多余的药物以确保
37、每一剂量精确确保每一剂量精确旋转剂量盘旋转剂量盘使药物进入通道使药物进入通道朝一方向充分旋转后，再转回，朝一方向充分旋转后，再转回，一次剂量的药物即被装入一次剂量的药物即被装入52滑杆滑杆计数器转轮计数器转轮存有药物的药囊存有药物的药囊密封带密封带空带空带主轮主轮药物输出口药物输出口吸嘴吸嘴密封带剥离器密封带剥离器准纳器准纳器干粉吸入器（干粉吸入器（50/10050/100，250 g250 g）53吸入激素吸入激素及及长效长效2 2激动剂的协同作用激动剂的协同作用v吸入激素吸入激素及及长效长效2 2激动剂作用机制完全不同，可分别作用于哮喘的不同环节激动剂作用机制完全不同，可分别作用于哮喘的不
38、同环节v吸入激素与长效吸入激素与长效2 2激动剂在细胞水平，分子水平均存在着协同、互补作用激动剂在细胞水平，分子水平均存在着协同、互补作用v吸入激素与长效吸入激素与长效2 2激动剂的协同作用，可使吸入激素在低剂量时也产生较强的抗炎作用，激动剂的协同作用，可使吸入激素在低剂量时也产生较强的抗炎作用，从而可以减少激素用量从而可以减少激素用量v吸入激素可以增加吸入激素可以增加2 2受体数目，减少受体数目，减少2 2受体下调受体下调54哮喘和鼻炎常同时存在哮喘和鼻炎常同时存在v过敏性鼻炎应该是哮喘的危险因素之一过敏性鼻炎应该是哮喘的危险因素之一v对同时患有上、下呼吸道疾病的患者，应根据疗效和安全性，采
39、用综合的治疗方案对同时患有上、下呼吸道疾病的患者，应根据疗效和安全性，采用综合的治疗方案v呼吸道过敏性疾病发病机制认识不断更新呼吸道过敏性疾病发病机制认识不断更新v治疗策略已有所改进治疗策略已有所改进55哮喘和鼻炎常同时存在哮喘和鼻炎常同时存在v早期治疗可降低气道高反应性早期治疗可降低气道高反应性v早期治疗能显著改善哮喘患者的咳嗽和哮喘发作次数早期治疗能显著改善哮喘患者的咳嗽和哮喘发作次数v早期治疗能显著改善晚上哮喘症状评分早期治疗能显著改善晚上哮喘症状评分v过敏性鼻炎也可引起气道高反应性过敏性鼻炎也可引起气道高反应性v气道高反应是哮喘的重要特征之一气道高反应是哮喘的重要特征之一v早期治疗过敏
40、性鼻炎的临床意义早期治疗过敏性鼻炎的临床意义56哮喘的教育和管理哮喘的教育和管理 v哮喘是一种慢性疾病，通过对患儿及家长进行哮喘基本防治知识的教育，调动其对哮喘哮喘是一种慢性疾病，通过对患儿及家长进行哮喘基本防治知识的教育，调动其对哮喘防治的主观能动性，提高依从性，避免各种触发因素，巩固治疗效果，提高生活质量。防治的主观能动性，提高依从性，避免各种触发因素，巩固治疗效果，提高生活质量。同时，加强对医护人员的教育并更新其哮喘防治知识，也是哮喘防治中不可缺少的一环同时，加强对医护人员的教育并更新其哮喘防治知识，也是哮喘防治中不可缺少的一环节。节。57 哮喘管理计划-6 部分教育评价和监护哮喘避免诱
41、因急性发作的治疗计划规律随访 建立个人诊治计划支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南 1998年年9月月儿童哮喘防治常规（试行）儿童哮喘防治常规（试行）1998年年10月月 （）（）1998初诊分级诊断初诊分级诊断初治适级治疗初治适级治疗 如控制不满意则升级治疗如控制不满意则升级治疗症状控制至少三个月后降级治疗症状控制至少三个月后降级治疗四级哮喘治疗原则四级哮喘治疗原则5859v1.1.教育病人配合哮喘管理计划并教育病人配合哮喘管理计划并及及医生成伙伴关系。医生成伙伴关系。v2.2.用临床症状、同时可能的话用客观的肺功能测量的方法来评估用临床症状、同时可能的话用客观的肺功能测量的方法来评估v和监
42、测哮喘的严重程度。和监测哮喘的严重程度。v3.3.回避或控制哮喘的触发因素。回避或控制哮喘的触发因素。v4.4.制定管理慢性哮喘的的个体化医疗计划。制定管理慢性哮喘的的个体化医疗计划。v5.5.制定管理急性发作期哮喘的医疗计划。制定管理急性发作期哮喘的医疗计划。v6.6.提供定期随访保健。提供定期随访保健。通过通过“哮喘管理计划的六个部分哮喘管理计划的六个部分”能有效地控制哮喘能有效地控制哮喘60学校教育学校教育健康之路健康之路v提高哮喘儿童和校医的哮喘防治知识提高哮喘儿童和校医的哮喘防治知识v帮助小学哮喘儿童走向健康之路帮助小学哮喘儿童走向健康之路v通过校医、护士、医生、家长建立哮喘护理的伙伴关系来帮助学校控制哮喘通过校医、护士、医生、家长建立哮喘护理的伙伴关系来帮助学校控制哮喘v探索一种适合我国国情的能够深入到社区和基层的哮喘管理教育模式探索一种适合我国国情的能够深入到社区和基层的哮喘管理教育模式v建立一持久有关变态反应疾病的学校教育课程建立一持久有关变态反应疾病的学校教育课程61谢谢！
