1、呼吸机的使用及气道管理Contents1 2 3 4教学目标Hot Tip一、定义:凡是通气不足或和氧合欠佳,面罩吸氧后呼吸生理指标达到以下任何一项的所有病人,都要进行机械通气。l PaOPaO2 260mmHg;60mmHg;l 呼吸急促或缓慢:30303535次(或5 5次)/)/分;l 肺活量15ml/kg;15ml/kg;l 潮气量正常的1 13;l VD VD(生理无效腔)/VT/VT(潮气量)0 0、6;6;l 最大吸气负压25cmH25cmH2 2O O。1 1、肺部疾病:慢阻肺、成人呼吸窘迫综合症、支气管哮喘、重症肺炎、肺栓塞等。2 2、脑部疾病:外伤、脑血管意外、药物中毒等所
2、致的中枢性呼吸衰竭。3 3、严重的胸部疾患或呼吸肌无力。4 4、心肺复苏。5 5、缺血性心脏病及充血性心力衰竭。6 6、麻醉和手术中可进行辅助或控制呼吸。1 1、严重肺大疱和未经引流的气胸。(唯一绝对禁忌症)2 2、低血容量性休克未补足前。3 3、肺组织无功能。4 4、大咯血时,在气道未畅通前。5 5、支气管胸膜瘘。经口气管插管经鼻腔气管插管气管切开插管 四、呼吸机与病人的连接方式紧闭面罩1、紧闭面罩仅适用于清醒、合作患者的短期通气。优点:使用方便。缺点:容易漏气,患者自觉面部压迫不适,影响口腔护理和吸痰。适用于意识丧失者较短期的通气2、经口气管插管优点:易于插管,能够使用较粗的插管。缺点:病
3、人不易耐受,插管不易固定,影响口腔护理,保留时间一般不超过3天。优点:耐受比经口插管好缺点:插管直径最大与鼻孔相同,不能使用较粗 的插管,吸痰不完全,易堵塞。3、经鼻气管插管多数患者适用。优点:耐受好,吸痰容 易完全,不易堵 塞,便于口腔护 理,可长期使用。缺点:创伤大,可发生切 口出血和感染。4、气管切开适用于超过一周以上需长期通气者,或有插管禁忌者者。Diagram 压力切换 容积切换 时间切换 流速切换急救治疗 呼吸机转运呼吸机麻醉呼吸机 成人 小儿成人小儿兼用1、按用途分2、按吸气向呼气的切换方式分3、按应用对象分主机控制面板空气压缩机进气测压管出气测压管温湿化器螺纹管道氧气接口雾化开
4、关压缩机开关电源线主机开关3、模式4、参数调节1、报警窗口2、检测窗口5、模拟气道12345678910 IPPVIPPV也称机械控制通气(CMV)(CMV)。应用此方式时,呼吸机不管病人自主呼吸的情况如何,均按预调的通气参数为病人间歇正压通气、即呼吸机完全代替患者的自主呼吸,患者的呼吸方式(呼吸频率、潮气量、吸呼比和吸气流速)完全由呼吸机控制。主要用于呼吸微弱和无自主呼吸的病人;也可用于重度呼吸肌衰竭和心肺功能储备耗竭的病人。假如患者清醒,有自主呼吸,IPPVIPPV可造成人机对抗或呼吸机依赖,患者呼吸肌废用萎缩导致脱机困难。因此,当病人神志恢复,有一定能力的自主呼吸,应该选择另一种合适的通
5、气模式。特点:2、辅助通气(AV)AVAV是在患者吸气用力时依靠气道压的降低(压力触发)或流量的改变(流量触发)来触发,触发后呼吸机即按预设潮气量(或吸气压力)、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者。应用的关键是预设触发灵敏度和潮气量要恰当。3、辅助控制通气(ACV)是辅助通气(AV)和控制通气(CV)两种模式的结合,当患者自主呼吸频率低于预置频率或患者努力吸气不能触发呼吸机送气时,呼吸机即以预置的潮气量及通气频率进行正压通气,即CV;当患者的吸气能触发呼吸机时,以高于预置频率进行通气时,即AV。特点:A ACVCV通过设定的呼吸频率及潮气量,提供通气支持,使患者的呼吸肌得到休息,CVCV确保
6、最低的分钟通气量。随病情好转,逐步降低设置条件,允许患者自主呼吸,呼吸功由呼吸机和患者共同完成,呼吸机可与自主呼吸同步。即呼吸机在每分钟内,按事先设置的呼吸参数,如:频率流速、流量、容量、吸:呼等,给予病人指令性呼吸,为临床应用最为广泛的一种通气模式。1 1、可保证病人的有效通气。2 2、临床上依照病人的自主TVTV、f f和MVMV变化,适当调节SlMVSlMV的频率和TVTV,利于呼吸肌的锻炼。SIMVSIMV已成为撤离呼吸机前的必用手段。SIMV的优点:5、压力支持通气(PSV):是一种辅助通气方式,即在有自主呼吸的前提下,每次吸气都接受一定水平的压力支持,以辅助和增强病人的吸气深度和吸
7、入气量。特点:适用于有完整的呼吸驱动能力的患者,当设定水平适当时,则少有人-机对抗,减轻呼吸功;PSVPSV是自主呼吸模式,支持适当可减轻呼吸肌的废用性萎缩;对血流动力学影响较小。6、呼气末正压通气(PEEP):PEEP是呼气末维持气道内正压的一种功能。在呼气末仍保持一定水平正压的功能,就称为PEEP。PEEP的主要作用1、呼气末正压的顶托作用呼气末小气道开放利于CO2排出。如COPD患者,加用适当的PEEP可支撑小气道,利于CO2排出。2、呼气末肺泡膨胀功能残气量(FRC)利于氧合,如低氧血症,尤其是ARDS者,单靠提高FiO2氧合改善不大,加用PEEP能够提高氧合量。3、肺炎、肺水肿,加用
8、PEEP除增加氧合外,还利于水肿和炎症的消退。4、大手术后预防、治疗肺不张。一般认为,选用510cmH2O的PEEP(不超过15cmH2O)能够起到良好的通气和氧合效应。7、持续气道正压 (CPAP):o 病人通过在持续正压气流系统下进行自主呼吸,使吸气期和呼气期气道压均高于大气压。维持气道压基本恒定在预调的CPAP水平。o 此模式患者自觉舒适,但对会对循环系统有所影响,是呼气末正压(PEEP)在自主呼吸条件下的特别技术。8、双气道正压通气(BIPAP):为辅助通气模式。是指给予吸气和呼气两种不同水平的气道正压,为高压力水平和低压力水平之间定时切换,且其高压时间、低压时间、高压水平、低压水平各
9、自可调,增加呼出气量,改善肺泡通气。该模式允许患者在两种水平上呼吸,可与PSV合用以减轻患者呼吸功。9、叹息(sigh)叹息即指深吸气。不同呼吸机设置的叹息次数和量不尽相同,一般每50100次呼吸周期中有13次相当于1、52倍于潮气量的深吸气,它相当于正常人的呵欠。目的是使那些易于陷闭的肺泡定时膨胀,改善这些部位肺泡的通气,防止肺不张,对长期卧床和接受机械通气治疗的患者有一定价值。常用于长期卧床、咳嗽反射减弱、分泌物引流不畅的患者。10、反比通气(IRV)正常状态下,吸气时间总是少于呼气时间,吸呼(IE)多在1:1、52左右。IRV时,吸气延长,呼气时间,IE可在1、11、7:1之间。吸气延长
10、有利于改善氧合、纠正缺氧、减少二氧化碳的排出,能够用于治疗ARDS或其它原因所致的低碳酸血症。潮气量呼吸频率吸氧浓度呼吸末正压触发灵敏度吸气流速吸气时间每分通气量吸气流速一般设定在40-60L/min流速过快峰压上升肺内气体分布不均流速过慢吸气时间延长吸氧浓度(FiO2)l假如患者处于明显低氧血症,起始吸氧浓度可大于60%,甚至100%,PaO2应 60mmHg。l一般要求吸人氧浓度低于5060。呼吸频率(RR)呼吸频率一般设为成人1620次/min;新生儿4050次/min;婴儿3040次/min;儿童2030次/min。呼吸频率过低,则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。呼吸频率过快,估计
11、会出现呼吸性碱中毒、内源性PEEP、气压伤等。吸呼比(I:E)l吸呼比=吸气时间:呼气时间l吸呼比一般选择1:1、52。l有阻塞性通气功能障碍,可选择1:22、5。l有限制性通气功能障碍,多选择1:11、5。l必要时,可应用反比通气12:1。l吸气时间一般设置在0、81、2s。计算方法:l60(S)RR(次/min)=呼吸周期时间(S/次)l呼吸周期时间(S/次)估计设置的I:E=吸气时间(S)例如:所设置的RR是20次/min,估计设置的I:E是1:1、5,计算所需设置的吸气时间(S):6060(S S)2020(次/min/min)=3S=3S(呼吸周期时间)3S3S(呼吸周期时间)(1+
12、11+1、5=25=2、5 5)=1 1、2S2S(吸气时间)吸气压力(IP)l压力控制呼吸时,吸气压力水平决定潮气量的大小。l依照患者的实际潮气量大小和气道压力情况来调节吸气压力水平,应尽估计保持低水平,成人为12-20cmH2O;儿童为8-15cmH2O。定义:指平静呼吸时呼出或吸入的气体量,在机械通气时,是指病人通过呼吸机每一次吸入或呼出的气量。l潮气量=吸气流速吸气时间l常规设定 V 成人为 812ml/kg;儿童为56ml/kg。ARDS主张小潮气量、反比通气。潮气量(Tidal volume,VT)潮气量 每分钟通气量(MV)定义:指肺每分钟吸入或呼出的气量,健 康成人在平静呼吸时
13、,68 L/min。l每分钟通气量 呼吸频率 潮气量l由呼吸频率及潮气量决定。触发灵敏度(Trigger sensitivity)定义:是指在使用呼吸机辅助通气模式时,靠患者自主吸气的初始动作使吸气管路中产生负压,被呼吸机中特定的传感器感知而同步协调地启动呼吸机行机械通气。触发值越接近零位灵敏度越高,反之越低。用于辅助通气和自主呼吸模式。压力触发时,灵敏度一般设定在-1-2cmH2O。流量触发更为敏感,灵敏度一般设定在1-3L/分。灵敏度太高,可导致频繁自动切换。灵敏度太低,可增加呼吸功,或不能启动通气。高压报警低压报警高每分通气量低每分通气量吸气时间过长机器故障消音键 通气回路脱接气道导管套
14、囊破裂或充气不足压力下限值设置过高迅速接好脱接管道;套囊适量充气或更换导管;调整设置压力值。呼吸道分泌物增加通气回路、气管导管曲折、积水胸肺顺应性降低人机对抗呼吸道痉挛气管插管管过深压力上限值设置过低对因处理:无菌吸痰;调整导管位置;药物对症处理;调整导管位置;调整设置压力值。压缩空气和氧气压力不对称(压缩泵不工作或氧气压力下降)对因处理外接电源故障或蓄电池电力不足对因处理机器故障启动预案低每分钟通气量气道、气囊、管道漏气机械辅助通气不足低限设置过高患者呼吸功能不全:憋气对因处理;增加机械通气量;增加机械通气量或兴奋呼吸高每分钟通气量自主呼吸增强高限设置过低呼吸频率过快、躁动适当降低机械通气量
15、;调整报警限;调整呼吸模式气道温度过高湿化器内液体过少;体温过高适当加蒸馏水;对症对因治疗吸入氧浓度过高或过低气源故障(压缩泵或氧气););调整Fio2Fio2不当 对因处理呼吸暂停 自主呼吸停止或触发敏感度调节不当 对因处理九、管道的连接 人工气道对每位病人都有不同程度的不良影响,与人工气道的类型、使用时间、护理质量等条件有关。1 1、下呼吸道感染的正常防御机制被破坏。2 2、抑制了正常的咳嗽反射。3 3、影响病人的语言交流。4 4、病人的自尊受到影响。做好人工气道的护理,维持人工气道的功能,保持呼吸道的持续通畅,预防估计引起的并发症,气道管理技术的高低,直截了当影响机械通气治疗的效果。1
16、1、防止导管脱落 定时检查固定2 2、防止导管阻塞 湿化、雾化、吸痰3 3、保持气道清洁 严格区分污染区与清洁区原因1原因2原因3原因4固定不当,气囊打气不足病人烦躁或意识不清而自主拔管呼吸机管牵拉气管切开导管过短等(一)预防人工气道的意外拔管2、预防措施:(1)正确的固定气管插管和气管切开的导管,每日检查并 及时更换固定用胶布和固定带。气管插管固定的方法:蝶形胶布,气管切开导管的固定方法:固定带应系死结并系紧,与颈部的间隙以一横指为宜。(2)每班检查气管插管深度。(3)关于烦躁或意识不清的病人,应用约束带适当约束病人 双手,防止病人自主拔管。向病人、家属解释,不宜过紧。同时遵医嘱适当应用镇静
17、药物。(4)呼吸机管道不宜固定过牢,应给病人头部活动范围。为病人翻身时,应将呼吸机管道从固定架上取下,以免被牵拉而脱出。(5)意外拔管的处理:一旦发生意外拔管,应马上重建人工气道。预防措施:1 1、操作前后注意洗手(包括吸痰、更换呼吸机管路),),吸痰时严格无菌操作(戴无菌手套、使用一次性无菌吸痰管、使用无菌生理盐水)2 2、完全清除气道内的分泌物,防止分泌物坠积、干结、脱落而阻塞气道。3、了解吸痰的目的。(1)清除大气道分泌物,刺激小支气管,防止分泌物坠积而发生肺不张、肺炎。(2)保持呼吸道通畅,减小气道阻力。(3)防止分泌物干结,脱落而阻塞气道。(4)观察呼吸道分泌物的性质并留取痰标本作细
18、菌培养。(1)为提高效果,吸痰前应听诊肺部呼吸音,进行“三部曲“(2)吸痰前给病人吸入纯氧或提高氧流量1-3分钟,幸免吸痰时低氧血症的发生。(3),不要将呼吸机管道摘下放在床上,减少污染、(4)关闭负压吸痰管方可进入气道,防止气道粘膜损伤及气道内的余氧被抽吸。4、正确的吸痰方法:(5 5)吸痰时,将吸痰管插至人工气道的远端,打开负压,拇指和食指旋转上提吸痰管,不可将吸痰管反复在气道内插、提。(6 6)吸痰管在气道内的时间不得超过1515秒。(7 7)吸痰过程中应紧密注意生命体征变化,一旦出现心律失常或SpOSpO2 2降至90%90%以下,应马上停止吸痰;若没有吸完,要等到生命体征恢复后才能再
19、吸。(8 8)气道吸痰后,应抽吸口、鼻、咽腔的分泌物。抽吸过口、鼻、咽腔分泌物的吸痰管,决不可再吸气道。(9 9)痰液粘稠吸出困难时,嘱患者深吸气,向气道内注入2 2NaHCONaHCO3 3 10ml 10ml冲洗气道,以稀释痰液,刺激咳痰。(1010)吸完痰后,不要将氧浓度马上调回。痰液粘稠度的判别标准痰较度粘稠，吸痰后有少量痰液在痰管内壁滞留，但易被水冲洗干净。痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，痰管内壁上无痰液滞留。痰粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，痰管内壁上滞留大量痰液，且不易用水冲净。度(稀痰)度(中度粘痰)度(重度粘痰)建立人工气道后,使患者失去了鼻腔等上呼吸道对吸入气体的加
20、温加湿作用。气体直截了当进入气管内,同时机械通气时,被送入流速、容量较大的气体,使呼吸道失水,痰液变粘稠,损伤粘液纤毛系统的功能,使清除气道分泌物的能力大大降低,痰液不易排出,甚至阻塞人工气道。因此,人工加温加湿,保护呼吸道粘膜纤毛及腺体的功能的正常发挥是特别重要的。1 1、蒸汽加温加湿 一般的呼吸机上均带有加温加湿器,且温度能够调节、监控,保证病人吸入有一定温湿度的气体。加温时应注意以下问题:(1)保证温度监测准确。调节温度显示32-35度,若温度在32度以下,会使吸入气体加湿不足;如超过40度会造成气道烫伤。因此应注意监测呼吸机上的温度显示,及时调节至标准范围。(2 2)由于人工气道与湿化
21、罐之间有一定距离,加湿后的气 体在送入患者气道前,会因相对室温低而形成液体凝集在管路中,致管路中形成积水。故应注意调节呼吸机管路使接水瓶处于垂直状态、呼吸机管路低于气管套管和湿化罐,以幸免管路内积水返流入患者气道和湿化罐内,而幸免气道感染的发生。(3 3)随时排除管路内积水,以幸免增加气道阻力和影响潮 气量。(4 4)注意及时添加、调节湿化罐内蒸馏水,使其处于适宜水位,因为过高会影响通气量,过低易被烧干损坏仪器。常用的温湿化装置 在机械通气过程中,单纯使用加湿器加湿往往达不到满意的湿化效果,因此,临床上常加用气管内直截了当滴注加湿法。常用药液为蒸馏水、1 1、5%NaHCO35%NaHCO3溶
22、液 0 0、45%45%盐水。2、气管内直截了当滴注加湿 气管内湿化方法 用注射器抽吸配好的药液1-3ml,取下针头,断开呼吸机,从气管导管外口直截了当注入。注意一定要在患者吸气时缓慢注入,否则会被患者呼出气吹出,或引起患者呛咳。如注入量较大时,可随患者呼吸小量分次注入。注入量、次数依照患者痰液粘稠度决定。1、间断湿化2、气管内给药3、持续滴注 为使药液真正被吸入气道内。滴药前必须充分吸除气道内分泌物,滴注时需在注射器内抽吸一定量的空气,并接一吸痰管,插入气管导管内较深处,使注射器垂直向下,患者吸气时将药液及空气一并注入,保证吸痰管内不留药液,然后接呼吸机通气。如输液样向气道内持续滴入湿化液。
23、3 3、雾化吸入加湿 在吸气回路中连接雾化器,利用射流原理,将水滴撞击成微小颗粒,并送入气道内。在同样气流条件下,雾化器所产生的雾滴的量和平均直径大小,因雾化器种类不同而各异。雾滴直径大小决定雾滴在气道内沉积的部位。大于10微米,多沉积在大气道内,小于210微米,则沉积在较小气道内,产生较强湿化效果。但雾化器的湿化效果不如蒸汽湿化器。故雾化器多用于气道内给药,如沐舒坦等化痰药和解除支气管痉挛的药物等。又称“人工鼻”,由数层吸水材料及亲水化合制成的细孔网纱结构的装置,使用时一端与人工气道连接。其作用原理为:当气体呼出时,呼出气内的热量和水分保留下来,吸气时,气体经过人工鼻,热量和水分重新被带入气
24、道内。人工鼻对细菌有一定的过滤作用,能降低管路被细菌污染的危险性。主要用于人工气道的患者,特别是持久气管切开患者在自主呼吸时可应用。4、湿热交换器分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内无痰痂；病人安静，呼吸道通畅。分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咯出），吸引困难，发绀加重；听诊气道内干鸣音。分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引；听诊 肺部和气管内痰鸣音多；病人烦躁不安，发绀加重。湿化满意湿化不足湿化过度气道湿化的副作用 湿化过度l气道阻力增大,甚至支气管痉挛l水潴留过多增加心脏负担l损害肺泡表面活性物质,引起肺泡萎缩或顺应性下降 湿化不足l削弱气道纤毛运动l增加排痰困难及缺氧l引起或加重感染l降低肺
25、顺应性三、人工气道拔除的护理1、引起上呼吸道梗阻的因素已去除;2、气道保护性反射恢复:从重到轻依次为咽、喉、气管及隆突反射,因此,评价气管保护性反射是否恢复。(一)气管插管或气管切开的拔管指征:3、具有呼吸道清洁能力:是否需要气道抽吸以清除分泌物,在特别大程度上是由病人咳嗽能力决定的。对患者咳嗽能力的评价,可通过观察病人肺活量、最大吸气负压及意识水平来决定。假如病人的肺活量接近正常,而且病人能够合作,则拔除人工气道后,病人大多具有气道清洁能力。4、专人守护实行试停机,撤离呼吸机。安排在白天拔管。向病人及家属解释拔管的步骤和拔管后的注意事项。抬高床头40-90度角。检查临床的基础情况(生命体征和
26、血气分析等)。床旁有随时可用的、充分湿化的氧源。充分吸引分泌物,清除气囊上滞留物。放气囊、拔导管。鼓舞用力咳嗽、咯痰,必要时给予吸引。认真观察重要体征,注意有无喉头痉挛、水肿现象。床旁准备再插管用物。撤机过程中的监测及护理(二)气管插管的正确拔除:1 1、拔管后病人的合作十分重要。因此,拔管前应让病人了解拔管的必要性和安全性,消除病人心理负担,使其充分合作。2 2、完全、充分的吸引气道分泌物,之后,清除口咽及鼻咽部分泌物。3 3、提高吸入氧浓度,增加体内氧储备。4 4、让病人深呼吸数次,或通过手动呼吸机或气囊给予较大的潮气量,以达到膨肺的目的。5 5、将吸痰管至于气管插管中,一边抽吸,一边气囊
27、放气,并快速拔除气管插管。1 1、所有要灭菌或消毒的与呼吸治疗相关的设施均需要先完全清洁。2 2、直截了当或间接接触下呼吸道黏膜的物品需灭菌或高水平消毒。3 3、同一病人使用的呼吸机,呼吸回路,应隔48-7248-72小时将管路消毒1 1次;不同病人之间使用时,需经高水平消毒。4 4、一次性物品不要重复使用。5 5、呼吸机内部机械部分,不要常规灭菌或消毒。四、呼吸机相关设备的消毒灭菌与维护6 6、湿化器用水要用无菌注射水。7 7、呼吸机管路中的冷凝水要定期倾去,操作时要注意幸免流向病人侧,操作前后要洗手。8 8、同一病人在不同时间使用小容量的给药雾化器,需要消毒和无菌水冲;不同病人间使用,则要更换经灭菌或高水平消毒的雾化器。9 9、作吸入治疗的雾化器,不同病人之间或同一病人使用超过2424小时,要进行灭菌或高水平消毒处理。1010、简易呼吸器,在不同病人间使用时,要进行灭菌或高水平消毒处理。随着医疗技术的发展,机械通气的种类和建立方法不断增多,不同的患者可选择不同的方法,使得迅速开通气道、改善通气。人工气道的维护涉及到多个环节,均需要医生和护士协同完成,在此过程中护士起着极为重要的作用,护士应熟练掌握从人工气道的建立到撤除的各时期的知识与技术,减少死亡率,提高治愈率。感谢您的聆听！感谢您的聆听！
