1、妊娠期甲状腺功能异常的管理妊娠期甲状腺功能异常的管理 甲状腺疾病好发于女性，尤其是育龄期妇女。妊娠期甲状腺功能异常可导致早产、流产、胎儿发育迟缓、畸胎、妊高症等，增加妊娠不良结局。早期发现育龄期妇女甲状腺激素水平，评估、监测妊娠期甲状腺功能状态，及时纠正甲状腺功能异常，对妊娠结局有重大影响。妊娠期甲状腺功能异常的管理妊娠期甲状腺功能异常的管理妊娠期甲状腺功能异常的管理血清甲状腺素结合球蛋白（血清甲状腺素结合球蛋白（TBGTBG）增加）增加血清绒毛膜促性腺激素（血清绒毛膜促性腺激素（hCGhCG）增加）增加胎盘胎盘型、型、型脱碘酶活性增加型脱碘酶活性增加肾脏对碘清除率增加肾脏对碘清除率增加妊娠期
2、甲状腺功能异常的管理血清血清TSH水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定Mandel SJ,et al.Thyroid,2005,15:44-53+100+500-50与未妊娠时相比较与未妊娠时相比较改变的百分率改变的百分率(%)10203040妊娠时间妊娠时间(周周)孕早期孕早期孕中期孕中期孕晚期孕晚期TBGTT4FT4TSHTg&TV妊娠期甲状腺试验中各指标的改变情况 （无碘缺乏或自身免疫性甲状腺疾病）妊娠期甲状腺功能异常的管理Harada A,et al.J Clin Endocrirol Metab,1979;48(5):793-797
3、1.51.00.550403020100010203040妊娠周数妊娠周数TSH(mIU/L)hCG(IU/L1000)妊娠期甲状腺功能异常的管理试剂公司试剂公司 孕早期孕早期孕中期孕中期孕晚期孕晚期方法方法TSHTSH(mIU/L)(mIU/L)DPC DPC 1 10.13-3.930.13-3.930.26-3.500.26-3.500.42-3.850.42-3.85化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法AbbottAbbott 2 20.03-3.60.03-3.60.27-3.80.27-3.80.28-5.070.28-5.07化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法RocheRoch
4、e 2 20.05-5.170.05-5.170.39-5.220.39-5.220.6-6.840.6-6.84电化学免疫分析测定法电化学免疫分析测定法BayerBayer 3 30.03-4.510.03-4.510.05-4.500.05-4.500.47-4.540.47-4.54化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法FT4(pmol/L)FT4(pmol/L)DPCDPC 1 112.00-23.3412.00-23.3411.20-21.4611.20-21.469.80-18.209.80-18.20化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法Abbott Abbott 2 211.49-
5、18.8411.49-18.849.74-17.159.74-17.159.63-18.339.63-18.33化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法RocheRoche 2 212.91-22.3512.91-22.359.81-17.269.81-17.269.12-15.719.12-15.71电化学免疫分析测定法电化学免疫分析测定法BayerBayer 3 311.80-21.0011.80-21.0010.6-17.6010.6-17.609.20-16.709.20-16.70化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法1李佳,等.中华内分泌代谢杂志,2008;24:605-6082.罗军,
6、等.中华围产医学杂志 待发表.3.YanY,et al.Clinical Endocrinology,2011;74(2):262-269内容概况妊娠期甲状腺毒症妊娠期甲状腺毒症妊娠期甲减、亚临床甲减、低甲状腺素血症妊娠期甲减、亚临床甲减、低甲状腺素血症妊娠期甲状腺自身抗体阳性妊娠期甲状腺自身抗体阳性妊娠期甲状腺结节妊娠期甲状腺结节妊娠期甲状腺功能异常的管理妊娠期甲状腺功能异常的管理 诊断：孕早期血清TSH50mmHg50mmHgu怕热多汗，皮肤潮红，皮温升高，烦躁，失眠怕热多汗，皮肤潮红，皮温升高，烦躁，失眠u眼球突出、甲状腺肿大等眼球突出、甲状腺肿大等妊娠期甲状腺功能异常的管理妊娠期甲状腺
7、毒症的病因如下图所示妊娠期甲状腺毒症的病因如下图所示1,21.Krassas GE,et al.Endocr Rev 2010;31:702755.2.Goodwin TM,et al.Am J Obstet Gynecol 1992;167:648652.妊娠性甲亢综合征（妊娠性甲亢综合征（SGH）常在妊娠前三个月发生 是一种HCG相关性甲亢,HCG增高的水平与病情的程度相关 伴剧烈恶心、呕吐，体重下降5%以上、严重时出现脱水和酮症 无自身免疫性甲状腺疾病史 TRAb及TPOAb阴性 甲状腺功能的改变多为暂时性妊娠期甲状腺功能异常的管理妊娠期甲状腺功能异常的管理 Graves病甲亢，怕热、心
8、悸等甲亢症状更为严重，且常伴有眼征、甲状腺肿大，TRAb、TPOAb等甲状腺自身抗体阳性。妊娠期甲状腺功能异常的管理 母体：易出现妊高症、先兆子痫、心力衰竭、甲状腺危象、流产、胎盘早剥等。胎儿：宫内生长停滞、早产儿、死胎、先天畸形、新生儿死 亡发生率增加、足月小样儿、新生儿甲亢等。Millar LK.Obstet Gynecol,1994,84:946-949.MomotaniN.J Clin Endocrinol Metab,1997,82:3633-3636妊娠期甲状腺功能异常的管理SGH与胎盘分泌过量的HCG有关，治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予抗甲状腺药物治疗。治疗
9、治疗：（二）：（二）GD的治疗的治疗1、T1期优先选择PTU，MMI为二线选择。T2、T3 期优先选 择MMI。使用最小剂量的ATD实现其控制目标。2、不推荐ATD与L-T4联合用药。3、受体阻断剂可引起胎儿宫内生长迟缓、产程延长、新 生儿心动过缓、低血压等并发症，故应慎重使用。4、妊娠期间原则上不采取手术疗法治疗甲亢。如果确实需 要，甲状腺切除术选择的最佳时机是T2期的后半期。妊娠期甲状腺功能异常的管理应用ATD治疗的妇女，FT4和TSH应当1次/2-6周进行监测p妊娠期间监测甲亢的控制指标首选血清FT4p控制的目标是使血清FT4接近或者轻度高于参考值的上限内容概况妊娠期甲状腺毒症妊娠期甲状
10、腺毒症妊娠期甲减、亚临床甲减、低甲状腺素血症妊娠期甲减、亚临床甲减、低甲状腺素血症妊娠期甲状腺自身抗体阳性妊娠期甲状腺自身抗体阳性妊娠期甲状腺结节妊娠期甲状腺结节妊娠期甲状腺功能异常的管理妊娠期甲状腺功能异常的管理定义：由于甲状腺激素定义：由于甲状腺激素合成和分泌减少合成和分泌减少或或组织利用不足组织利用不足导致的导致的全身代谢减低全身代谢减低综合征。综合征。诊断：诊断：妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH妊娠期参考值的上限（97.5th），血清FT410mIU/L，无论FT4是否降低，也诊断为临床甲减。妊娠期甲状腺功能异常的管理流行病学调查研究。共纳入流行病学调查研究。共纳入4800例妊娠
11、处于前例妊娠处于前20周妇女进行研究周妇女进行研究美国美国妊娠期临床甲减的患病率是妊娠期临床甲减的患病率是0.3%-0.5%，国内报告的患病率是国内报告的患病率是1.0%Shan ZY,et al.Eur J Clin Invest,2009;39:37-42妊娠期甲状腺功能异常的管理p妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育p增加早产、流产、胎盘早剥、胎位不正、低体重儿、死胎和妊娠高血压的危险p证据肯定，必须给予治疗妊娠期甲状腺功能异常的管理p妊娠期临床甲减选择左甲状腺素（L-T4）治疗p不给予三碘甲状腺原氨酸（T3）或者干甲状腺片治疗妊娠期甲状腺功能异常的管理孕晚期孕晚期0.1-2.5 mIU
12、/L孕中期孕中期孕早期孕早期0.2-3.0mIU/L0.3-3.0mIU/L妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是：孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0 mIU/L，孕晚期0.3-3.0 mIU/L。一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。妊娠期甲状腺功能异常的管理L-T4的起始剂量可以根据的起始剂量可以根据TSH升高程度选择，根据升高程度选择，根据TSH的治疗目标调整的治疗目标调整L-T4剂量剂量50 g/dTSH妊娠特异参考值上限妊娠特异参考值上限75 g/dTSH8.0mIU/L100 g/dTSH10mIU/L妊娠期甲状腺功能异常的管理p临床甲减孕妇妊娠前半
13、期（1-20周）甲状腺功能的监测频度是1次/4周p在妊娠26-32周应当检测一次血清甲状腺功能指标p临床甲减孕妇妊娠前半期（1-20周）甲状腺功能的监测频度是1次/4周p在妊娠26-32周应当检测一次血清甲状腺功能指标妊娠期甲状腺功能异常的管理 妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致 产后6周母体血清TSH水平应下降至妊娠前水平，增加的L-T4剂量也应当相应减少p临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平p并需要在产后6周复查血清TSH水平，调整L-T4剂量妊娠期甲状腺功能异常的管理诊断:血清TSH妊娠期特异参考值的上限（97.5th），血清FT4在参考值范围之内（2.5th
14、-97.5th）妊娠期甲状腺功能异常的管理p妊娠妇女亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险p由于循证医学的证据不足，对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女，既不予反对，也不予推荐给予L-T4治疗p伴TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女推荐给予L-T4治疗妊娠期甲状腺功能异常的管理血清TSH治疗目标是：孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0 mIU/L，孕晚期0.3-3.0 mIU/L。尽早达标p妊娠前半期（1-20周）甲状腺功能的监测频度是1次/4周p在妊娠26-32周应当检测一次血清甲状腺功能指标妊娠期甲状腺功能异常的管理p诊断：血清FT4水平低于妊娠期特异参考值
15、的第10个(P10)或者第5个百分位点(P5)，血清TSH正常(妊娠期特异参考值的2.5th-97.5th)，可以诊断为低甲状腺素血症p单纯性低甲状腺激素血症是指甲状腺自身抗体阴性妊娠期甲状腺功能异常的管理 单纯低甲状腺素血症显著增加胎儿发育延迟的风险，包括：单纯低甲状腺素血症显著增加胎儿发育延迟的风险，包括：智力和运动发育智力和运动发育 语言表达能力语言表达能力 非语言认知能力非语言认知能力妊娠期甲状腺功能异常的管理p单纯性低甲状腺激素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，所以不推荐给予治疗内容概况妊娠期甲状腺毒症妊娠期甲状腺毒症妊娠期甲减、亚临床甲减、低甲状腺素血症妊娠期甲
16、减、亚临床甲减、低甲状腺素血症妊娠期甲状腺自身抗体阳性妊娠期甲状腺自身抗体阳性妊娠期甲状腺结节妊娠期甲状腺结节妊娠期甲状腺功能异常的管理妊娠期甲状腺功能异常的管理 诊断：pTPOAb的滴度超过试剂盒提供的参考值上限p单纯甲状腺自身抗体阳性不伴有血清TSH升高和FT4降低，也称为甲功正常的甲状腺自身抗体阳性妊娠期甲状腺功能异常的管理Prummel MF,Wiersinga WM.Eur J Endocrinol,2004;150:751-75510项前瞻性研究项前瞻性研究 流产发生率（流产发生率（Ab+vs Ab-）：）：23%(104/456)vs 11%(336/2957)1.01.52.0
17、2.53.00.50.0Ab+组风险增加组风险增加Ab+组风险降低组风险降低8项病例对照研究项病例对照研究 流产发生率（流产发生率（Ab+vs Ab-）：）：27%(298/1112)vs 12%(147/1245)2.73(2.20-3.40)2.30(1.80-2.95)3.5流产流产OR(95%CI)荟萃分析荟萃分析英国伦敦玛丽大学对31项研究进行的系统回顾和荟萃分析结果显示，抗体阳性组流产发生风险升高3倍，OR 3.90；补充L-T4组流产发生率减少52%1.01.52.02.53.00.50.0风险增加风险降低习惯性流产2.24(1.5-3.35)3.5甲状腺自身抗体阳性甲状腺自身抗
18、体阳性OR(95%CI)病例对照研究习惯性流产患者(n=641)vs 健康对照(n=269)妊娠期甲状腺功能异常的管理Iravani AT,et al.Endocr Pract,2008;14:458-464 妊娠期甲状腺功能异常的管理Negro R,et al.J Clin Endocrinol Metab,2006;91:2587-2591研究结束时，研究结束时，TPOAb+未采用未采用L-T4治疗的妇女中治疗的妇女中仅仅19%在分娩时在分娩时TSH水平正常水平正常前瞻性研究。对前瞻性研究。对984例妊娠妇女进行的研究，其中例妊娠妇女进行的研究，其中11.7%(115例例)为为TPOAb+
19、妊娠期甲状腺功能异常的管理p甲功正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测血清TSHp妊娠前半期，血清TSH应该每4-6周检测一次，在妊娠26-32周应至少检测一次p如果发现TSH升高超过了妊娠特异的参考值范围，应该给予L-T4治疗内容概况妊娠期甲状腺毒症妊娠期甲状腺毒症妊娠期甲减、亚临床甲减、低甲状腺素血症妊娠期甲减、亚临床甲减、低甲状腺素血症妊娠期甲状腺自身抗体阳性妊娠期甲状腺自身抗体阳性妊娠期甲状腺结节妊娠期甲状腺结节妊娠期甲状腺功能异常的管理 甲状腺结节的概念甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块 甲状腺结节的患病率来自3个不同国家和地区对甲状腺结节患
20、病率的研究结果表明，甲状腺结节的患病率在3-21%不等1-3，并随着妊娠次数的增加而增加1.Glinoer D,et al.J Clin Endocrinol Metab 1991;73:421427.2.Ochoa-Maya MR,et al.Thyroid 1999;9:11111114.3.Kung AW,et al.J Clin Endocrinol Metab 2002;87:10101014.妊娠期甲状腺功能异常的管理ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer;Coope
21、r DS,et al.Thyroid 2009;19:11671214.良性甲状腺结节不需要L-T4干预 良性甲状腺结节无需手术 良性甲状腺结节在生长迅速、可疑病变及产生压迫时需手术妊娠期甲状腺功能异常的管理1/10万万加利福尼亚癌症中心对当地加利福尼亚癌症中心对当地1991年到年到1999年所有产妇回顾性分析（年所有产妇回顾性分析（n=4,846,505）甲状腺癌在孕妇中的患病率为甲状腺癌在孕妇中的患病率为14.4/10万万，乳头状甲状腺癌为最常见的病理类型，乳头状甲状腺癌为最常见的病理类型1另一项来自中国妊娠妇女的研究（另一项来自中国妊娠妇女的研究（N=212）发现甲状腺结节发生率为）发现
22、甲状腺结节发生率为15.3%（34/212），），而甲状腺癌的发生率为而甲状腺癌的发生率为021.Kung AW,et al.J Clin Endocrinol Metab 2002;87:10101014.2.Smith LH,et al.Am J Obstet Gynecol 2003;189:11281135.妊娠期甲状腺功能异常的管理研究研究结论Herzon FS,1994预后无差异Moosa M,1997Vini L,1999Monroy-Lozano BE,2001Yasmeen S,2005Nam KH,2005Vannucchi G,2010怀孕期或产后一年诊断的分化型甲状腺癌
23、患者预后较雌激素受体在这些甲状腺癌中表达，表明预后不良可能与雌激素相关妊娠期甲状腺功能异常的管理妊娠期间可以做甲状腺细针穿刺检查（FNA）。如果考虑甲状腺结节良性的可能性大，可以推延在产后进行 妊娠期间禁忌甲状腺核素扫描和治疗妊娠期甲状腺功能异常的管理妊娠期分化型甲状腺癌（DTC）的预后和未妊娠者相似，因此妊娠期DTC的手术可推迟至产后施行对于暂不手术的DTC，每3个月复查甲状腺B超，检测肿瘤的增长速度。给予L-T4抑制治疗，治疗目标是控制血清TSH在 0.1-1.5mIU/L妊娠期甲状腺功能异常的管理如果DTC肿瘤在妊娠前半期持续增大，或者发生淋巴结转移，推荐手术治疗DTC的手术时机应当选择
24、在T2 期。此时手术母亲和胎儿风险减小妊娠期甲状腺功能异常的管理ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer;Cooper DS,et al.Thyroid 2009;19:11671214Pacini F,et al.Eur J Endocrinol 2006;154:787803.已手术甲状腺癌患者的已手术甲状腺癌患者的孕孕期期TSHTSH控制目标控制目标由风险分层决定由风险分层决定妊娠期甲状腺功能异常的管理DTC患者怀孕后要维持既定的TSH抑制目标。定期监测血清TSH，每4周一次
25、，直至妊娠20周妊娠期甲状腺功能异常的管理研究研究研究结论研究结论Rosvol及及Winshipp评估了60名有DTC史的孕妇p其中38名在2-15年内无其他疾病，且未见肿瘤复发p在22名稳定或缓慢渐进性的DCT患者中，妊娠没有促进肿瘤生长速度加快Hill等等p报道了70名单次或多次妊娠的已经确诊DTC的患者p与109名无妊娠者比较，甲状腺癌的复发率没有区别Leboef等等p报导了在DTC治疗后平均4.3年怀孕的36名患者p分娩后处于抑制水平的Tg与产前无明显不同Rosario等等p报导64名接受DTC治疗的孕妇p怀孕没有导致癌症的复发Hirschp评估了63名接受DTC治疗的孕妇p其中23名患者多次怀孕且共生育了90名婴儿，均未发现妊娠有促进甲状腺癌复发的作用妊娠期甲状腺功能异常的管理p根据我国国情，建议国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查p筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAbp筛查时机选择在妊娠8周以前。最好是在怀孕前筛查
