1、01 背 景2 细菌耐药已成为全球关注的焦点 2011年，世界卫生日主题为”抵御耐药性”2 在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因1“ESKAPE”耐药现象日益严重，但当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓，未来可能面临无药可用的局面32003-2007新药数量1983-1987 1988-19921993-19971998-20021.Rice LB et al.The Journal of Infectious Diseases 2008;197:1079812.http:/www.who.int/world-health-day/zh/3.Boucher HW et
2、 al.Clinical Infectious Diseases 2009;48:1123 细菌耐药成为全球关注的焦点p 基于至2014年的抗菌药物耐药数据进行的预测，到2050年，各大洲每年死于细菌耐药人数1.ANTIMICROBIAL RESISTANCE-Global Report on surveillance 20142.Woolhouse M,Farrar J.Policy:An intergovernmental panel on antimicrobial resistance.Nature.2014 May 29;509(7502):555-7 4p 全球所有地区都出现了治疗
3、肺炎克雷伯菌的碳青霉烯类抗生素耐药（CRKP）p 氟喹诺酮类药物耐药非常普遍p 抗生素耐药性导致患者患病时间更长，死亡风险增加p 缺乏关键的措施p 需要全球共同努力 细菌耐药成为全球关注的焦点2014全球细菌耐药监测报告：5p 2016年9月，G20杭州峰会公报：抗生素耐药性严重威胁公共健康、经济增长和全球经济稳定，采取包容的方式应对抗生素耐性问题 全球应对细菌耐药问题p 2016年9月21日，第71届联合国大会主席彼得汤姆森专门召集高级别峰会，关注“抗菌素耐药性”给人类健康造成的巨大风险及其同农业的联系和对农业的影响6抗菌药物专项整治行动p2011年2月13日-14日全国医疗管理工作会议在北
4、京召开 针对抗菌药物滥用问题，卫生部在全国开展“抗菌药物应用专项治理行动”p2011-2015年，每年发布专项整治活动通知及抗菌药物专项整治活动方案p2012年至今，每年召开中国医疗机构抗菌药物管理高峰论坛7持续长效管理-发布法规、指导原则p2012年发布抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）p2015年发布抗菌药物临床应用指导原则（2015版）p2015-2016年，全国举办多场抗菌药物指导原则宣传培训会8持续长效管理-印发行动计划p 2016年8月，国家卫生计生委、发展改革委等14个部门联合印发了遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年）（以下简称行动计划）从国家层面多个领域打
5、出组合拳，有效遏制细菌耐药，维护人民群众身体健康，促进经济社会可持续发展。9p 2016年11月，卫计委出版中国抗菌药物临床应用管理和细菌耐药现状：各项指标已大幅度下降，药物花费、用量强度均下降p 仍存在问题：联合用药不合理、品种选择不合理、手术患者首次预防用药时机等p 将每年发布纳入数据分析的医院共有1143家，其中二级医院占23.8%，三级医院占76.2%。持续长效管理-发布我国现状1002 儿科CAP抗菌药物使用11ComprehensiveMolecularTestingforRespiratoryPathogensinCommunity-AcquiredPneumonia.Clin
6、Infect Dis.2016 Apr 1;62(7):817-823 一例一例323名名CAP患者应用患者应用PCR方法检测病原菌，检出率方法检测病原菌，检出率87%，远高于普通分离培养方法的，远高于普通分离培养方法的39%，大多数患者（大多数患者（85%）在）在入院前入院前72h使用过抗菌药物使用过抗菌药物。而病原检测结果提示主要感染而病原检测结果提示主要感染病原菌为病原菌为肺炎链球菌和流感嗜肺炎链球菌和流感嗜血杆菌血杆菌（75.8%的患者检出）的患者检出）。98名（名（30%）的患者检出病毒）的患者检出病毒，但只有，但只有18名患者为单纯病毒名患者为单纯病毒检出，其他多为检出，其他多为病
7、毒病毒-细菌细菌检出检出CAP病原学12儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)，中国儿科杂志，2013,51（10）：745-752儿童儿童CAP管理指南管理指南2013修订版修订版汇总病原学显示汇总病原学显示50%CAP由病毒由病毒引起，主要是呼吸道合胞病毒、引起，主要是呼吸道合胞病毒、副流感病毒等。副流感病毒等。但也指出但也指出年龄越小年龄越小的儿童越容的儿童越容易由混合易由混合细菌细菌感染引起。感染引起。年长儿年长儿童童多混合多混合非典型病原非典型病原感染。感染。细菌主要是细菌主要是肺炎链球菌、流感肺炎链球菌、流感嗜血杆菌嗜血杆菌、大肠埃希菌、卡他莫、大肠埃希菌、卡他莫拉菌，同时提示
8、耐药金葡菌也应拉菌，同时提示耐药金葡菌也应引起重视。引起重视。非典型病原多为非典型病原多为支原体支原体。CAP病原学13CAP病原学我院儿科我院儿科2017年共检出年共检出41株阳性细菌标本株阳性细菌标本，其中革兰阳性菌包括金葡菌、表皮葡萄球，其中革兰阳性菌包括金葡菌、表皮葡萄球菌、肠球菌菌、肠球菌共共16株株，革兰阴性菌包括伯克霍尔德菌、肺炎克雷革兰阴性菌包括伯克霍尔德菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等共共25株株。2017年阳性检测年阳性检测MASA1例例14儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)，中国儿科杂志，2013,51（10）：745-
9、752住院治疗初始是经验性的住院治疗初始是经验性的患者症状符合抗菌治疗，应选患者症状符合抗菌治疗，应选择能覆盖择能覆盖CAP最常见病原菌的抗最常见病原菌的抗菌药物菌药物1.阿莫西林阿莫西林/克拉维酸钾克拉维酸钾2.二代或三代头孢，其中头孢曲二代或三代头孢，其中头孢曲松可以每日给药松可以每日给药1次次3.怀疑怀疑SA肺炎时，选择氟氯西肺炎时，选择氟氯西林林4.合并合并MP或或CP时，三代头孢时，三代头孢+大环内酯类大环内酯类CAP抗菌药物选择15大环内酯类是儿童大环内酯类是儿童CAP抗抗菌治疗的一线用药，但目前最菌治疗的一线用药，但目前最新研究提示大环内酯在部分地新研究提示大环内酯在部分地区对肺
10、炎链球菌耐药，区对肺炎链球菌耐药，不推荐不推荐大环内酯在住院治疗时大环内酯在住院治疗时单独使单独使用用阿奇霉素用法：阿奇霉素用法：10mg(kgd)，qd，轻症，轻症3d为为1个疗程个疗程，重症可连用重症可连用57d，4d后可后可重复第重复第2个疗程个疗程，部分文献对用部分文献对用3天停天停4天提出天提出质疑？质疑？CAP抗菌药物选择16药物名称药物名称敏感病原菌敏感病原菌阿莫西林/克拉维酸肺炎链球菌、金葡菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌、克雷伯菌等氟氯西林肺炎链球菌、金葡菌二代头孢革兰阳性（+）、革兰阴性（+）三代头孢革兰阳性（+）、革兰阴性（+）阿奇霉素非典型病原体、金葡菌、肺炎链
11、球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌三代头孢三代头孢+阿奇霉素阿奇霉素基本覆盖儿童基本覆盖儿童CAP感染的病原菌感染的病原菌美罗培南肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌等大多数革兰阴性菌夫西地酸葡萄球菌CAP抗菌药物选择17CAP抗菌药物选择抗菌药物的联合应用：单一药物可有效治疗的感染不需要抗菌药物的联合应用：单一药物可有效治疗的感染不需要联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药1.病原菌尚未查明的严重感染病原菌尚未查明的严重感染2.单一药物不能控制的严重感染，需氧菌、厌氧菌混合感染单一药物不能控制的严重感染，需氧菌、厌氧菌混合感染，2种或以上的复合感染，以及多种
12、耐药菌或反耐药菌种或以上的复合感染，以及多种耐药菌或反耐药菌3.需长程治疗以防耐药的需长程治疗以防耐药的4.毒性较大的抗菌药物，需要适当减量额毒性较大的抗菌药物，需要适当减量额3种及种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病治疗，应谨慎使用，以避免不良反应增多治疗，应谨慎使用，以避免不良反应增多抗菌药物临床应用指导原则（抗菌药物临床应用指导原则（2015版）版）18病历专项点评病例病例1：患者：患者xxxxxx，男，男，5岁岁主诉：发主诉：发热热6天天，咳嗽，咳嗽3天天诊断：支气管肺炎诊断：支气管肺炎查体：查体：T：36.8，P：100次次/分，分，
13、R:25次次/分分听诊：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音和摩擦音听诊：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音和摩擦音诊疗经过：完善相关检查，给予诊疗经过：完善相关检查，给予益保世灵、昆柏，口服阿奇霉素益保世灵、昆柏，口服阿奇霉素感感染，沐舒坦、安赛玛、雾化支持治疗，患儿治疗后体温稳定，染，沐舒坦、安赛玛、雾化支持治疗，患儿治疗后体温稳定，咳嗽明显好转咳嗽明显好转用药：益保世灵用药：益保世灵0.95g，q12h，12.0612.12阿莫西林氟氯西林阿莫西林氟氯西林0.95g，q12h，12.0712.12阿奇霉素颗粒，阿奇霉素颗粒，0.19g，qd，12.0712.0719病历专项点评病例病例1：患者：患者x
14、xxxx，男，男，5岁岁主诉：发主诉：发热热6天天，咳嗽，咳嗽3天天诊断：支气管肺炎诊断：支气管肺炎病程记录：病程记录：12.7入院后未见发热，仍有咳嗽，有痰，继续益保世灵入院后未见发热，仍有咳嗽，有痰，继续益保世灵抗感染，加用阿莫西林氟氯西林加强抗感染抗感染，加用阿莫西林氟氯西林加强抗感染12.8未见发热，仍有咳嗽，有痰，昨日肺炎支原体抗体未见发热，仍有咳嗽，有痰，昨日肺炎支原体抗体阳性，加用阿奇霉素抗感染，患儿未见发热，抗感染治疗阳性，加用阿奇霉素抗感染，患儿未见发热，抗感染治疗12.10仍有轻咳，较前好转，体温稳定仍有轻咳，较前好转，体温稳定12.11患者咳嗽咳痰不明显，巩固一天后出院患
15、者咳嗽咳痰不明显，巩固一天后出院20病历专项点评病例病例1：患者：患者xxxxxx，男，男，5岁岁主诉：发主诉：发热热6天天，咳嗽，咳嗽3天天诊断：支气管肺炎诊断：支气管肺炎分析：患者入院给予益保世灵抗感染，治疗有效，但患者仍咳嗽有分析：患者入院给予益保世灵抗感染，治疗有效，但患者仍咳嗽有痰，给予阿莫西林氟氯西林加强抗感染，此时加强用药为加强痰，给予阿莫西林氟氯西林加强抗感染，此时加强用药为加强抗革兰阳性菌如肺炎链球菌和金葡菌抗革兰阳性菌如肺炎链球菌和金葡菌支原体抗体阳性，加用阿奇霉素，也对革兰阳性菌效果较支原体抗体阳性，加用阿奇霉素，也对革兰阳性菌效果较好，好，及三代头孢联用可以基本覆盖及三
16、代头孢联用可以基本覆盖CAP病原菌病原菌此时应停止阿莫西林氟氯西林，三联治疗属于联合用药不此时应停止阿莫西林氟氯西林，三联治疗属于联合用药不适宜。且患者症状好转时，应降阶梯治疗。适宜。且患者症状好转时，应降阶梯治疗。21病历专项点评病例病例2：患者：患者xxxxx，男，男，3岁岁主诉：主诉：咳嗽咳嗽6天天，发发热热1天天诊断：支气管肺炎诊断：支气管肺炎查体：查体：T：36.5，P：120次次/分，分，R:35次次/分分听诊：双肺呼吸音粗，双肺可明显闻及干湿啰音和哮鸣音听诊：双肺呼吸音粗，双肺可明显闻及干湿啰音和哮鸣音诊疗经过：完善相关检查，给予诊疗经过：完善相关检查，给予倍能、伊芬抗感染倍能、
17、伊芬抗感染治疗，多索茶碱治疗，多索茶碱+甲强龙甲强龙+顺尔宁平喘治疗，普米克顺尔宁平喘治疗，普米克+可必特可必特+安福隆雾化治疗，安福隆雾化治疗，沐舒坦化痰治疗，治疗后患儿病情好转沐舒坦化痰治疗，治疗后患儿病情好转用药：氟氯西林用药：氟氯西林0.82g，q12h，12.0112.07美罗培南美罗培南0.49g，q12h，12.0112.07阿奇霉素颗粒，阿奇霉素颗粒，0.15g，qd，12.0212.0722病历专项点评病例病例2：患者：患者xxxxx，男，男，3岁岁主诉：主诉：咳嗽咳嗽6天天，发发热热1天天诊断：支气管肺炎诊断：支气管肺炎病程记录：病程记录：12.2日无发热，咳嗽较前好转，精
18、神食欲较前好转日无发热，咳嗽较前好转，精神食欲较前好转12.3日无发热，仍有咳嗽，肺炎支原体抗体弱阳性，加日无发热，仍有咳嗽，肺炎支原体抗体弱阳性，加用阿奇霉素抗感染用阿奇霉素抗感染12.4日体温正常，仍有咳嗽，大便稀，调节肠道菌群日体温正常，仍有咳嗽，大便稀，调节肠道菌群12.5日无发热，咳嗽较前好转，肺部未闻及干啰音，激日无发热，咳嗽较前好转，肺部未闻及干啰音，激素减半素减半12.6日无发热，无咳嗽，停用激素日无发热，无咳嗽，停用激素23病历专项点评病例病例2：患者：患者xxxxxx，男，男，3岁岁主诉：主诉：咳嗽咳嗽6天天，发发热热1天天诊断：支气管肺炎诊断：支气管肺炎分析：给予美罗培南
19、分析：给予美罗培南+氟氯西林抗感染，药物联合不合理，氟氯西林抗感染，药物联合不合理，美美罗培南为新一代广谱抗菌药，基本可以覆盖氟氯西林的抗罗培南为新一代广谱抗菌药，基本可以覆盖氟氯西林的抗菌谱，推荐单独使用菌谱，推荐单独使用肺炎支原体抗体阳性，可以联合使用阿奇霉素覆盖非肺炎支原体抗体阳性，可以联合使用阿奇霉素覆盖非典型病原体典型病原体24病历专项点评病例病例3：患者：患者9156992，女，女，3岁岁主诉：咳嗽主诉：咳嗽3天，发热两天天，发热两天诊断：支原体肺炎诊断：支原体肺炎体检：体检：T：36.8，P：100次次/分，分，R:25次次/分分专科：扁桃体专科：扁桃体1肿大，双肺呼吸音粗，可闻
20、及湿罗音和哮鸣音肿大，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音和哮鸣音诊疗经过：给予诊疗经过：给予益保世灵、伊芬和希舒美益保世灵、伊芬和希舒美抗感染，硫酸镁、氢化可抗感染，硫酸镁、氢化可的松和安赛玛平喘，的松和安赛玛平喘，9/12患儿双肺仍可闻及干湿啰音，将益保世患儿双肺仍可闻及干湿啰音，将益保世灵调整为倍能加强抗感染，现患儿病情平稳，好转出院灵调整为倍能加强抗感染，现患儿病情平稳，好转出院用药：益保世灵用药：益保世灵0.65g，q12h，12.712.9氟氯西林氟氯西林0.65g，q12h，12.712.13阿奇霉素混悬剂阿奇霉素混悬剂0.13g，qd，12.812.12美罗培南美罗培南0.39g，q12
21、h，12.912.1325病历专项点评病例病例3：患者：患者9156992，女，女，3岁岁主诉：咳嗽主诉：咳嗽3天，发热两天天，发热两天诊断：支原体肺炎诊断：支原体肺炎病程记录：病程记录：12.8日昨日下午门诊给予倍赛他、更昔洛韦、奥司他韦日昨日下午门诊给予倍赛他、更昔洛韦、奥司他韦，夜间体温已恢复正常，入院后给予益保世灵，夜间体温已恢复正常，入院后给予益保世灵+氟氯西林氟氯西林+奥司奥司他韦他韦12.9日体温正常，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音和哮鸣日体温正常，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音和哮鸣音，肺炎支原体抗体阳性，加用阿奇霉素抗感染，调整益保世音，肺炎支原体抗体阳性，加用阿奇霉素抗感染，调整益
22、保世灵为美罗培南灵为美罗培南12.10日无发热，偶有咳嗽咳痰，喘息明显好转日无发热，偶有咳嗽咳痰，喘息明显好转12.13日好转出院日好转出院26病历专项点评病例病例3：患者：患者9156992，女，女，3岁岁主诉：咳嗽主诉：咳嗽3天，发热两天天，发热两天诊断：支原体肺炎诊断：支原体肺炎分析：同上，患者加用阿奇霉素，应停用氟氯西林，减少抗菌药物分析：同上，患者加用阿奇霉素，应停用氟氯西林，减少抗菌药物三联使用三联使用27宗旨及策略宗旨：减少滥用，阻遏耐药；安全、有效、经济地治疗患者；策略：在观念上拨乱反正；科学、务实、持久；院感防控及抗菌药物管理双管齐下。不让使用28这是一场输不起的战争，然而我们正节节败退。-中国医院院长评论结 语29感谢您的聆听和关注感谢您的聆听和关注!THANK YOU FOR YOUR ATTENTION!30
