1、抗高血压药专业知识抗高血压药专业知识讲座讲座抗高血压药抗高血压药 Antihypertensive drugs 一、一、概述概述1 定义：定义：2 分类与诊断标准：分类与诊断标准：1)按病因分按病因分：原发性高血压原发性高血压,继发性高血压继发性高血压;2)按病情进展快慢分按病情进展快慢分：缓进型高血压；急进型高血压；缓进型高血压；急进型高血压；3)按舒张压高度及靶器官损害程度分按舒张压高度及靶器官损害程度分：轻度（轻度（1级），中度（级），中度（2级），重度（级），重度（3级）；级）；抗高血压药专业知识讲座2高血压的分类与诊断标准高血压的分类与诊断标准 (WHO,1999）类别类别 收缩压收
2、缩压(SBP)舒张压舒张压(DBP)靶器官损害靶器官损害 (mmHg)(mmHg)程度程度 1 级高血压级高血压 140159 9099 尚无器官损伤尚无器官损伤2 级高血压级高血压 160179 100109 已有器官损伤已有器官损伤 （中度）（中度）但功能尚可代偿但功能尚可代偿3 级高血压级高血压 180 110 损伤的器官功能损伤的器官功能 （重度）（重度）已失代偿已失代偿中国高血压防治指南（国家卫生部，中国高血压防治指南（国家卫生部，1999年年10月）月）（轻度）（轻度）抗高血压药专业知识讲座3高血压的预后及影响因素高血压的预后及影响因素 靶器官损害靶器官损害 实验室检查实验室检查
3、危险因素危险因素相应疾病相应疾病充血性心力衰竭充血性心力衰竭(左心左心)左心室肥厚左心室肥厚 高血压水平高血压水平:(13级级)心绞痛心绞痛 冠状冠状A粥样硬化斑块粥样硬化斑块 心肌梗塞心肌梗塞 (心电图心电图,超声心动图超声心动图,X线线)年龄年龄:男男55岁岁,女女65岁岁 肾功能衰竭肾功能衰竭 血尿，蛋白尿血尿，蛋白尿（和（和/或）或）糖尿病史糖尿病史（尿毒症）（尿毒症）血浆肌酐浓度升高血浆肌酐浓度升高 早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史(男男55岁岁,女女 6个月）、大量（1.0/日）可致抗球蛋白阳性反应3.少数人：自身免疫反应：溶血性贫血、血小板及粒细胞减少，少数人：自身免疫反
4、应：溶血性贫血、血小板及粒细胞减少，红斑狼疮样综合征，肝损害；红斑狼疮样综合征，肝损害；-立即停药。立即停药。【药物相互作用】【药物相互作用】1.与三环类抗抑郁药合用时将失去降压作用 不宜与单胺氧化酶抑制剂合用；2.可增强氟哌啶醇的抗精神失常作用；3.可拮抗左旋多巴的治疗作用。抗高血压药专业知识讲座11莫索尼定莫索尼定 moxonidine (第二代中枢性降压药第二代中枢性降压药)【作用及应用特点】【作用及应用特点】激动延髓腹外侧核吻部激动延髓腹外侧核吻部1-咪唑啉受体咪唑啉受体 -外周交感活性外周交感活性血压血压1.口服吸收良好，起效快；口服吸收良好，起效快；2.生物半衰期较长，可减少给药次
5、数；生物半衰期较长，可减少给药次数；3.不良反应较轻；不良反应较轻；4.用于轻、中度高血压。用于轻、中度高血压。抗高血压药专业知识讲座12(二二)、神经节阻断药、神经节阻断药美加明美加明 mecamylamine【作用及应用特点】【作用及应用特点】1.降压作用强大、迅速；降压作用强大、迅速；2.不良反应多、且较重：不良反应多、且较重：1)体位性低血压；体位性低血压；2)副交感神经节阻断症状；副交感神经节阻断症状；3)反复多次给药易出现耐受性；反复多次给药易出现耐受性；3.仅适用于其它降压药无效的急进性高血压、高血仅适用于其它降压药无效的急进性高血压、高血压脑病和高血压危象时的紧急降压。压脑病和
6、高血压危象时的紧急降压。抗高血压药专业知识讲座13(三三)抗去甲肾上腺素能神经末梢药抗去甲肾上腺素能神经末梢药 利血平利血平 reserpine （递质耗竭剂递质耗竭剂）【药理作用及机制】【药理作用及机制】1 1 降压作用降压作用：特点特点：1)1)起效缓慢，温和，持久；起效缓慢，温和，持久；2)2)降压同时伴有心率减慢，心输出量减少，水钠潴留；降压同时伴有心率减慢，心输出量减少，水钠潴留；机制：与外周及中枢肾上腺素能神经末梢囊泡膜上机制：与外周及中枢肾上腺素能神经末梢囊泡膜上胺胺泵泵结合结合-儿茶酚胺类递质（儿茶酚胺类递质（NA,5-HTNA,5-HT）合成）合成，储存储存，再，再摄取摄取
7、-递质耗竭递质耗竭-交感神经传导交感神经传导-血管扩张，血管扩张，BPBP 2 2 中枢抑制作用中枢抑制作用：镇静、安定作用。抗高血压药专业知识讲座14利血平利血平【临床应用】【临床应用】轻度高血压：轻度高血压：躁狂型精神病：躁狂型精神病：【不良反应】【不良反应】副交感神经兴奋症状；副交感神经兴奋症状；诱发和加重溃疡；诱发和加重溃疡；中枢抑制：镇静，嗜睡，中枢抑制：镇静，嗜睡，精神抑郁症精神抑郁症。抗高血压药专业知识讲座15胍乙啶胍乙啶guanethidine （递质耗竭剂）（递质耗竭剂）【作用特点】【作用特点】.降压作用强而持久，伴有心率减慢；降压作用强而持久，伴有心率减慢；.无中枢抑制作用
8、；无中枢抑制作用；.久用可产生耐受性久用可产生耐受性水钠潴留；水钠潴留；.易发生易发生体位性低血压体位性低血压。【作用机制】【作用机制】取代取代NANA被摄入囊泡内被摄入囊泡内递质耗竭递质耗竭【应用】中，重度高血压【应用】中，重度高血压【注意】剂量个体化【注意】剂量个体化,并按站位血压仔细调整用药剂量并按站位血压仔细调整用药剂量抗高血压药专业知识讲座16（三）肾上腺素受体阻断药（三）肾上腺素受体阻断药 受体阻断药受体阻断药 普萘洛尔普萘洛尔propranolol【降压作用特点】【降压作用特点】.口服起效缓慢，降压作用温和；口服起效缓慢，降压作用温和；.不引起体位性低血压；不引起体位性低血压；.
9、长期应用不易产生耐受性。长期应用不易产生耐受性。【降压作用机制】【降压作用机制】.肾肾:邻球旁器邻球旁器 1 分泌肾素分泌肾素-肾素血管紧张素肾素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统 血浆血管紧张素血浆血管紧张素IIII水平水平；心脏心脏:受体受体 心输出量心输出量 ；中枢中枢:受体受体 中枢兴奋性神经元中枢兴奋性神经元 外周交感神经张力外周交感神经张力血管阻力血管阻力；突触前膜突触前膜:交感神经末梢突触前膜交感神经末梢突触前膜 受体受体 递质释放递质释放 抗高血压药专业知识讲座17普萘洛尔普萘洛尔【应用】【应用】单用适于轻度高血压（抗高血压一线药物）；单用适于轻度高血压（抗高血压一线药物）；与利
10、尿药，血管扩张药合用于中、重度高血压，与利尿药，血管扩张药合用于中、重度高血压，伴有心绞痛，心律失常，高肾素活性者疗效亦好；伴有心绞痛，心律失常，高肾素活性者疗效亦好；【不良反应及用药注意】【不良反应及用药注意】心动过缓，支气管痉挛，恶心，腹泻，乏力；心动过缓，支气管痉挛，恶心，腹泻，乏力；精神方面副作用：多梦，幻觉，失眠，抑郁。精神方面副作用：多梦，幻觉，失眠，抑郁。小量（小量（40-60mg/40-60mg/日）开始，一般要用到较大剂量（日）开始，一般要用到较大剂量（200mg200mg日）日）才能达到降压效果；久用不宜骤停，（停药综合征）才能达到降压效果；久用不宜骤停，（停药综合征）有心
11、脏扩大，心力衰竭，和哮喘患者不宜应用。有心脏扩大，心力衰竭，和哮喘患者不宜应用。抗高血压药专业知识讲座18 1受体阻断药哌唑嗪受体阻断药哌唑嗪prazosin【降压特点】【降压特点】选择性阻断突触后膜选择性阻断突触后膜 1受体：受体：降压效力中等偏强：降压效力中等偏强：首剂效应综合征首剂效应综合征 1，受体阻断药拉贝洛尔受体阻断药拉贝洛尔labetalol【降压特点】【降压特点】阻断阻断 1，,受体受体;对对 无效负反馈调节仍存在无效负反馈调节仍存在;降压作用温和，不良反应轻，适于各型高血压；降压作用温和，不良反应轻，适于各型高血压；但较易引起体位性低血压。但较易引起体位性低血压。抗高血压药专
12、业知识讲座19二、血管舒张药（松弛血管平滑肌药）二、血管舒张药（松弛血管平滑肌药）（一）直接舒张血管药（一）直接舒张血管药肼屈嗪肼屈嗪hydralazine (肼苯哒嗪）肼苯哒嗪）【降压作用特点】【降压作用特点】主要松弛小动脉平滑肌药主要松弛小动脉平滑肌药起效快，效果明显适于治疗中度高血压；起效快，效果明显适于治疗中度高血压；不良反应多：不良反应多：1）反射性兴奋交感神经）反射性兴奋交感神经:心率心率、耗氧量、耗氧量 心悸、心绞痛：合用阻断剂；心悸、心绞痛：合用阻断剂；肾素分泌肾素分泌 水钠潴留水钠潴留耐受性：合用利尿药；耐受性：合用利尿药；2 2）消化道症状：）消化道症状：3 3）神经系统症
13、状：）神经系统症状：4 4）长期大量：）长期大量：全身性红斑狼疮综合征全身性红斑狼疮综合征，用量，用量 200mg/200mg/日日抗高血压药专业知识讲座20硝普钠硝普钠sidium nitroprusside 松弛小动脉和静脉血管平滑肌药松弛小动脉和静脉血管平滑肌药松弛小动脉（阻力血管）松弛小动脉（阻力血管）外周阻力外周阻力后负荷后负荷血压血压，心功能改善心功能改善松弛静脉（容量血管松弛静脉（容量血管）前负荷前负荷血压血压,心功能改善心功能改善【作用特点】【作用特点】起效快，维持时间短；起效快，维持时间短；口服不吸收，需静脉给药口服不吸收，需静脉给药【降压机制】为亚硝基铁氰化钠与血管内皮细胞
14、或红【降压机制】为亚硝基铁氰化钠与血管内皮细胞或红细胞接触时释出细胞接触时释出NONO激活血管平滑肌细胞鸟苷酸环化激活血管平滑肌细胞鸟苷酸环化酶酶cGMPcGMP血管扩张血压血管扩张血压抗高血压药专业知识讲座21硝普钠硝普钠【应用】【应用】高血压危象高血压危象急慢性心功能不全急慢性心功能不全【不良反应】【不良反应】恶心恶心,呕吐呕吐,心悸心悸,不安不安,出汗等过度降压所致出汗等过度降压所致,停停药消失；药消失；硫氰化物蓄积中毒：硫氰化物蓄积中毒：遇光易破坏：滴注药液应新鲜配制和避光。遇光易破坏：滴注药液应新鲜配制和避光。抗高血压药专业知识讲座22（二）钙拮抗药（二）钙拮抗药calcium an
15、tagonists 硝苯地平硝苯地平 nifedipine【降压特点】【降压特点】1 降压程度与原血压高度呈正相关降压程度与原血压高度呈正相关,对正常血压者无明对正常血压者无明显降压效果；显降压效果；2 口服吸收良好，起效快：口服吸收良好，起效快：舌下含服1-5分起效-治疗变异性心绞痛，高血压危象；口服30-60分起效治疗轻，中度高血压；3 可引起反射性心率可引起反射性心率合用合用 受体阻断剂。受体阻断剂。抗高血压药专业知识讲座23氨氯地平氨氯地平 amlodipine【降压特点】【降压特点】1.口服吸收良好（口服吸收良好（95%），生物利用度高（），生物利用度高（63%）；）；2.起效和缓，
16、渐进降压；起效和缓，渐进降压；3.对血管选择性高，心脏负性肌力及负性频率作用对血管选择性高，心脏负性肌力及负性频率作用小小 但反射性兴奋交感神经但反射性兴奋交感神经心率心率合用合用 受体阻受体阻断剂；断剂；肾素分泌肾素分泌水钠潴留水钠潴留合用噻嗪类利尿药；合用噻嗪类利尿药；4.用于用于:1)轻中度高血压；轻中度高血压；2)稳定型及变异型心绞痛稳定型及变异型心绞痛。抗高血压药专业知识讲座24（三）钾通道开放药（三）钾通道开放药 potassium channel openers【降压机制】【降压机制】1 促使血管平滑肌细胞膜促使血管平滑肌细胞膜ATP敏感性敏感性K+通道开放通道开放K+外流外流细
17、胞膜超极化细胞膜超极化电压依赖性电压依赖性Ca2+通道难以激通道难以激活活Ca2+内流内流-血管扩张血管扩张-BP ；2 Na+-Ca2+交换机制交换机制细胞内细胞内Ca2+外流外流细胞膜内侧细胞膜内侧面储池中膜结合的面储池中膜结合的Ca2+血管扩张血管扩张-BP 3 使激动剂引起的使激动剂引起的IP3蓄积蓄积 细胞内储库细胞内储库Ca2+释放释放。主要作用于小动脉主要作用于小动脉外周阻力外周阻力；对静脉系统（容量；对静脉系统（容量血管）无明显影响。血管）无明显影响。抗高血压药专业知识讲座25二氮嗪二氮嗪 diazoxide【作用特点】【作用特点】1 降压作用快而强降压作用快而强：主要作短期静
18、脉注射，治疗高血压危象，高血压脑病；2 降压时反射性兴奋交感神经降压时反射性兴奋交感神经-心率-合用受体阻断剂；肾素分泌 水钠潴留合用利尿药；3 作用于胰岛作用于胰岛 受体受体胰岛素分泌胰岛素分泌，血糖，血糖；4 其他：松弛子宫平滑肌，长期应用可致多毛症。其他：松弛子宫平滑肌，长期应用可致多毛症。抗高血压药专业知识讲座27三三 影响血管紧张素影响血管紧张素形成和作用药形成和作用药（一）血管紧张素转化酶抑制剂（一）血管紧张素转化酶抑制剂 (angiotensin converting enzyme inhibitors,ACEI)【药理作用】【药理作用】1.选择性抑制肾素选择性抑制肾素-血管紧张
19、素血管紧张素转化酶转化酶(ACEI):血浆及局部组织中血浆及局部组织中RAS活性活性 血管紧张素血管紧张素生生成成 动静脉舒张动静脉舒张外周阻力外周阻力血压血压；2.抑制激肽酶抑制激肽酶:缓激肽降解缓激肽降解 血中缓激肽浓度血中缓激肽浓度血管扩张血管扩张血压血压；3.促进前列腺素合成促进前列腺素合成-激活磷脂酶激活磷脂酶A2A2花生四烯酸花生四烯酸生成生成-PGE-PGE2 2,PGF,PGF2 2-血管扩张血管扩张血压血压抗高血压药专业知识讲座28（一）血管紧张素转化酶抑制剂（一）血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI)4.促进血管内皮细胞释放促进血管内皮细胞释放NO:舒张血管舒张血管,抑制血小
20、板粘抑制血小板粘附和聚集。附和聚集。5.抑制心肌和血管平滑肌增殖抑制心肌和血管平滑肌增殖：抑制：抑制 心脏及血管构形心脏及血管构形重建。重建。6.清除自由基清除自由基：抑制微粒体脂质过氧化酶，抑制白细：抑制微粒体脂质过氧化酶，抑制白细胞产生自由基，减少超氧游离基产生。胞产生自由基，减少超氧游离基产生。7.对脂质代谢的影响对脂质代谢的影响：降低胆固醇和甘油三酯，增加：降低胆固醇和甘油三酯，增加高密度脂蛋白高密度脂蛋白抗高血压药专业知识讲座29血管紧张素原血管紧张素原 肾素肾素 A1 受体阻断剂（洛沙坦）受体阻断剂（洛沙坦）血管紧张素血管紧张素 血管紧张素血管紧张素 血管紧张素受体血管紧张素受体
21、ACE 转化酶转化酶 ACEI(卡托普利）卡托普利）激肽原激肽原 缓激肽缓激肽 降解降解 前列腺素前列腺素 血管扩张血管扩张 血管收缩血管收缩 血压血压 血压血压 影响血管紧张素形成和作用药降压机制示意图影响血管紧张素形成和作用药降压机制示意图抗高血压药专业知识讲座30（一）血管紧张素转化酶抑制剂（一）血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI)【应用】【应用】1.各期高血压；各期高血压；2.充血性心力衰竭充血性心力衰竭【不良反应】【不良反应】1 低血压低血压 ；2 咳嗽；咳嗽；3 高血钾高血钾4 影响胎儿发育；影响胎儿发育；5 其它：皮疹，蛋白尿，急性肾衰，血管神经性水肿，其它：皮疹，蛋白尿，急性肾
22、衰，血管神经性水肿，味觉障碍，偶见中性白细胞减少。味觉障碍，偶见中性白细胞减少。抗高血压药专业知识讲座31卡托普利卡托普利 captopril（甲巯丙脯酸）（甲巯丙脯酸）【作用特点】【作用特点】1 口服有效，起效快，降压作用中等偏强；口服有效，起效快，降压作用中等偏强；2 不伴有反射性心率加快，长期服用无耐受性，不易不伴有反射性心率加快，长期服用无耐受性，不易引起电解质紊乱；引起电解质紊乱；3 对肾性高血压效果好，亦可治疗顽固性心力衰竭；对肾性高血压效果好，亦可治疗顽固性心力衰竭；4 不良反应少，但偶见粒细胞缺乏。不良反应少，但偶见粒细胞缺乏。依那普利依那普利 enalapril【作用与用途】
23、【作用与用途】作用与用途与卡托普利相似，但降压效果较卡托普利作用与用途与卡托普利相似，但降压效果较卡托普利强强10倍，剂量可减少；且作用持续时间更久。倍，剂量可减少；且作用持续时间更久。抗高血压药专业知识讲座32（二）（二）血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药AT1受体受体：血管平滑肌，心肌，脑，肾及分泌醛固酮的血管平滑肌，心肌，脑，肾及分泌醛固酮的肾上腺球状带细胞肾上腺球状带细胞对心血管功能的稳定有调节作用对心血管功能的稳定有调节作用；AT2受体受体：肾上腺髓质，亦可能存在于中枢神经系统：肾上腺髓质，亦可能存在于中枢神经系统不参与调节心血管功能。不参与调节心血管功能。氯沙坦氯沙坦 los
24、artan【药理作用】【药理作用】1、降血压、降血压：选择性阻断选择性阻断AT1受体受体阻滞血管紧张素阻滞血管紧张素介导的介导的血管收缩、醛固酮释放、促心肌和血管平滑肌增血管收缩、醛固酮释放、促心肌和血管平滑肌增殖、等效应殖、等效应外周阻力外周阻力；2、促进尿酸排泄促进尿酸排泄：抑制肾小管对尿酸重吸收，作用短暂抗高血压药专业知识讲座33氯沙坦氯沙坦 losartan【临床应用】【临床应用】1、高血压：、高血压：降压特点降压特点：1）口服起效快）口服起效快2）作用维持久：）作用维持久：24h平稳降压，平稳降压，36周后达最大效应周后达最大效应3）不良反应较）不良反应较ACEI少：少：.较少引起干
25、咳及血管神经性水肿；较少引起干咳及血管神经性水肿；.但仍可致低血压及高血钾。禁用于妊娠患者。但仍可致低血压及高血钾。禁用于妊娠患者。抗高血压药专业知识讲座34氯沙坦氯沙坦 losartan2、改善左心室肥厚、改善左心室肥厚3、治疗充血性心力衰竭：、治疗充血性心力衰竭：4、治疗心肌梗塞、治疗心肌梗塞5、防治血管成形术后再狭窄、防治血管成形术后再狭窄6、肾脏保护作用：、肾脏保护作用：抗高血压药专业知识讲座35四、四、利尿药利尿药氢氯噻嗪氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide【降压机制】【降压机制】1 用药初期用药初期：排：排Na+利尿利尿Na+-水负平衡水负平衡细胞外液细胞外液 血容量血
26、容量 BP 2 长期用药（长期用药（3-4周后）：周后）：因体内仍轻度缺因体内仍轻度缺Na+小动脉小动脉壁细胞内壁细胞内Na+Na+-Ca2+双向交换机制双向交换机制-细胞内细胞内Ca2+-血管平滑肌对血管平滑肌对NA等缩血管物质反应性等缩血管物质反应性 血管扩张血管扩张后负荷后负荷 BP 。抗高血压药专业知识讲座36利尿药利尿药（氢氯噻嗪）氢氯噻嗪）【降压特点】【降压特点】1 口服吸收良好；口服吸收良好；2 降压作用温和，持久，降压作用温和，持久，3 长期应用仍可致不良反应：长期应用仍可致不良反应：1）血浆肾素水平）血浆肾素水平-血管紧张素血管紧张素，醛固酮，醛固酮-水钠潴水钠潴留留-耐受性
27、；耐受性；2）低血钾；）低血钾；3）高血糖，高血脂；）高血糖，高血脂；4）升高血尿酸。）升高血尿酸。抗高血压药专业知识讲座37抗高血压药的应用原则抗高血压药的应用原则1.根据病情选药根据病情选药2.根据合并症选药根据合并症选药 3.按药物作用特点联合用药按药物作用特点联合用药4.剂量个体化剂量个体化抗高血压药专业知识讲座38高血压的药物治疗高血压的药物治疗 咪唑啉受体激动药咪唑啉受体激动药肼肼屈屈嗪嗪等等 1 1受受体体阻阻断断药药 ACEI 受受体体阻阻断断药药钙钙拮拮抗抗药药 利尿药利尿药抗高血压药专业知识讲座39高血压并发其他病症时的选药高血压并发其他病症时的选药 利尿药利尿药 -R阻断药阻断药 -R阻断药阻断药 钙拮抗药钙拮抗药 ACEI老年人老年人 +/-+冠心病冠心病 +/-+心衰心衰 +脑血管病脑血管病 +肾功能不全肾功能不全 +/-+糖尿病糖尿病 +血脂异常血脂异常 +哮喘哮喘 +外周血管病外周血管病 +适宜，+/-一般不用，-禁忌。抗高血压药专业知识讲座40
