1、晚期早产儿的管理晚期早产儿的管理p晚期早产儿p接近足月儿plate pretermpnear termp marginally pretermp moderately pretermp mildly preterm2晚期早产儿的管理p2005年美国国家儿童健康与人类发展研讨会建议：将胎龄34-36+6周的新生儿命名为“晚期早产儿”week0/734 0/736 6/7416/7Late Preterm InfantsPretermTermPostterm3晚期早产儿的管理晚期早产儿占早产儿总数的72%。误区：病情稳定者与足月而类似，其护理和治疗容易被忽视。实际情况：晚期早产儿的近远期并发症并不
2、少见，死亡率高于足月儿，需要引起医护人员的重视。4晚期早产儿的管理单胎早产儿的胎龄分布单胎早产儿的胎龄分布March of Dimes Perinatal Data Center,20055晚期早产儿的管理p早产儿出生率呈上升趋势，晚期早产儿成为 早产儿人群中增长最快、人数最多的群体。p占所有单胎早产儿的3/4；占所有活产儿的7.5%(2003)19.5%(2006)p1992-2003年间，美国早产儿出生率增长了31%（9.4%12.3%），而晚期早产儿增长达40%（6.3%8.8%）。Late preterm(34-36 wks)6晚期早产儿的管理辅助生殖技术的推广应用使多胎率增加。产科技
3、术的发展、加强孕期监护和干预，对高危产妇能早期识别，使晚期早产儿数量增加。选择性剖宫产率增加。7晚期早产儿的管理美国：p新生儿死亡/1000 活产儿34-36 weeks=4.137-41 weeks=0.9p婴儿死亡/1000 活产儿34-36 weeks=7.737-41 weeks=2.58晚期早产儿的管理Arnon,et al.Paediatr Perinat Epidemiol,20019晚期早产儿的管理p 晚期早产儿常见并发症有呼吸窘迫、呼吸暂停、低血糖症、低体温、黄疸及喂养困难。p回顾性研究调查：2.6万晚期早产儿和37.7万足月儿，前者并发症发生风险是后者的7倍（22.2%vs
4、.3.0%）。10晚期早产儿的管理11晚期早产儿的管理Length of Stay03691215182124273033333435363738394041Gestational Age(weeks)Length of Stay(days)near termfull termWang,et al.Pediatrics,2004Wang,et al.Pediatrics,200412晚期早产儿的管理p7家医院1998-2000年间出院时仍存活的33276名新生儿，发现4.4%的晚期早产儿在2周内再次入院。再入院原因主要有：黄疸（71%）、可疑败血症（20%）、喂养困难（16%）。p1991-1
5、999年间出生后未入住NICU的晚期早产儿发生高胆红素血症而再入院的风险比足月儿高2-3倍。晚期早产儿再入院风险晚期早产儿再入院风险13晚期早产儿的管理充分认识晚期早产儿的各系统常见并发症；充分认识晚期早产儿的各系统常见并发症；密切监测各系统并发症的发生；密切监测各系统并发症的发生；防治出院后的再入院。防治出院后的再入院。14晚期早产儿的管理呼吸系统并发症呼吸系统并发症15晚期早产儿的管理p胚芽期胚芽期(3(36w)6w)p假腺体形成期假腺体形成期 (6(616w)16w)p小管形成期小管形成期(16(1624w)24w)p终末囊泡期终末囊泡期 (24(2436w)36w)p肺泡期（肺泡期（3
6、6w36w足月）足月）16晚期早产儿的管理气道直径增加原始肺泡开始形成，肺泡毛细血管屏障变薄肺泡上皮I、II型细胞开始分化肺表面活性物质开始生成17晚期早产儿的管理p肺型细胞于胎龄22-24周开始合成p28周时开始加速产生肺表面活性物质库p34-35周合成迅速增加并进入肺泡表面18晚期早产儿的管理19晚期早产儿的管理p仅30-65%晚期早产儿肺发育成熟，对宫外环境的适应性反应有限：肺结构和功能的不成熟肺内液体吸收延迟 PS相对不足 气体交换不充分 呼吸窘迫20晚期早产儿的管理 呼吸窘迫21晚期早产儿的管理22晚期早产儿的管理23晚期早产儿的管理24晚期早产儿的管理p多在生后6h内发生呼吸增快6
7、0/次，具有自限性，多在72h内缓解。p晚期早产儿TTN可出现较迟（生后12-24h）；重症需40%氧气吸入，个别甚至需要辅助通气。25晚期早产儿的管理26晚期早产儿的管理p33-34 weeks 22.1%p35-36 weeks 8.3%p37-42 weeks 2.9%27晚期早产儿的管理pRDS症状出现较迟，一旦出现较为严重，需机械通气多，且上机时间较长，PS治疗效果不如早期早产儿理想。p并发气胸、PPHN的风险增加。28晚期早产儿的管理RDS：基本病理生理改变：基本病理生理改变p肺表面活性物质肺表面活性物质合成不足合成不足p血浆蛋白渗出造成的表面活性血浆蛋白渗出造成的表面活性 物质物
8、质失活失活p炎症导致表面活性物质炎症导致表面活性物质功能障碍功能障碍29晚期早产儿的管理pHMD相关因素：早产、母亲GDM、剖宫产、遗传史、男婴等pARDS相关因素：继发于其他呼吸疾病，如TTN、MAS、宫内感染性肺炎和肺出血等30晚期早产儿的管理31晚期早产儿的管理低血糖32晚期早产儿的管理胎龄32-36周是肝糖原储备的主要时期，晚期早产儿体内糖原储备少。出生早期参与糖原分解及糖原异生的肝葡萄糖-6-磷酸酶产生不足。胃肠功能不成熟及吸吮吞咽不协调而容易出现喂养不良。低体温、感染等均可使血糖降低。33晚期早产儿的管理晚期早产儿低血糖发生率10-15%。多于生后24h内出现，表现为颤抖、呼吸不规
9、则、肌张力低下、喂养困难、嗜睡、易激惹、惊厥等。葡萄糖是脑的主要供能物质，如低血糖不能纠正，可导致脑血流减少，中枢神经系统葡萄糖水平降低，从而引起惊厥，甚至导致永久性神经损伤。34晚期早产儿的管理了解晚期早产儿 的高危因素。监测血糖及低血糖症状。监测喂养情况、保持体温、防治感染。适当放宽静脉补液指征。35晚期早产儿的管理低体温低体温36晚期早产儿的管理早产儿生后对寒冷刺激的应激能力与孕周、体表面积、棕色脂肪和白色脂肪含量及下丘脑的成熟度相关。白色脂肪量不足，不能用于有效隔热。不能应用棕色脂肪有效产热。体表面积相对较大，更易丢失热量。低血糖、感染等也可导致低体温。37晚期早产儿的管理监测体温。加
10、强保温。38晚期早产儿的管理黄疸39晚期早产儿的管理3637周出生的晚期早产儿发生高胆红素血症的风险比足月新生儿高5.7倍。晚期早产儿高胆红素血症的发生率是正常足月新生儿的2.4倍，需光疗者是正常足月新生儿的4倍。足月新生儿和晚期早产儿因黄疸而延迟出院的比例大约是1：8。晚期早产儿因黄疸再入院是足月儿的1.3倍。40晚期早产儿的管理Sarici,Pediatrics 200441晚期早产儿的管理肝脏发育不成熟；胆红素结合能力不足；血胆红素排泄能力低下；肠肝循环增加；晚期早产儿较足月儿更容易发生高胆红素血症和胆红素脑病。42晚期早产儿的管理晚期早产儿缺乏早期胆红素脑病的症状，容易被忽视。胆红素脑
11、病的足月儿87%有临床症状；胎龄36周的早产儿40%有临床症状；胎龄近37周者77%有临床症状。晚期早产儿不伴有神经系统后遗症的存活率较足月儿低，足月儿为8%，晚期早产儿只有3.45%。44晚期早产儿的管理保证足量的母乳喂养；建立评估和判定高胆红素血症的常规；生后24 h开始监测血清总胆红素(TSB)和经皮胆红素；不能仅凭视觉判断黄疸程度；根据新生儿日龄分析血清胆红素值；45晚期早产儿的管理密切监控黄疸高危儿，尤其是胎龄小于38周且实施母乳喂养者；在出现高胆红素血症之前进行风险评价；对新生儿父母进行书面和口头的黄疸健康教育；根据出院时间和风险评估加强随访；有适应指征时进行光疗或换血治疗。46晚
12、期早产儿的管理妊娠最后几周是肌肉生长成熟时期和吸吮、吞咽及经口喂养时调节呼吸的神经发育的关键时期。晚期早产儿参与摄食的肌肉发育不成熟，吸吮、吞咽和呼吸不协调。约25晚期早产儿因喂养问题而延迟出院。47晚期早产儿的管理晚期早产儿的母儿双方因素都会引起哺乳期延迟，继而引起喂养障碍。足月分娩妇女产后第1天可分泌约30mI乳汁，两天内约分泌100ml乳汁，第1周内就有大约700 ml的乳汁量，而晚期早产妇女分娩后3d才会有足够的乳汁供给。晚期早产儿的吸吮能力不足，不能给母亲乳头足够刺激也是造成哺乳延迟的原因。48晚期早产儿的管理吸吮无力；呕吐；呛咳；摄入量不足；体重增加不满意；脱水、电解质紊乱；49晚
13、期早产儿的管理密切监测喂养耐受情况；必要时管饲；防止呛咳；适当补液；50晚期早产儿的管理晚期早产儿患感染的危险性高出足月新生儿3倍；大多数需抗生素治疗，其中30需要治疗7 d以上。肺炎是最常见的感染性疾病。晚期早产儿获得阳性血培养结果的比例很低。主要因感染相关原因再次入院观察的晚期早产儿几乎是同期足月儿的1.52.2倍。51晚期早产儿的管理脑体积在胎龄脑体积在胎龄29-4029-40周之间每周增加周之间每周增加15ml15ml，2828周时脑体积是足月儿的周时脑体积是足月儿的13%;13%;3434周时脑体积是足月儿的周时脑体积是足月儿的65%65%；3636周时脑体积是足月儿的周时脑体积是足
14、月儿的80%80%；超过超过1/31/3的脑体积是妊娠最后的脑体积是妊娠最后6-86-8周发育完成。周发育完成。52晚期早产儿的管理晚期早产儿大脑皮层发育为足月儿的晚期早产儿大脑皮层发育为足月儿的53%53%；约一半大脑皮层在孕期最后约一半大脑皮层在孕期最后6 6周生长发育；周生长发育；胎龄胎龄2929周前只有很少的白质髓鞘化，周前只有很少的白质髓鞘化，35-4135-41周间髓鞘化的白质周间髓鞘化的白质增加增加5 5倍；倍；与胎龄与胎龄4040周的足月儿相比，周的足月儿相比，3535周的早产儿脑表面沟回形成少周的早产儿脑表面沟回形成少且浅，脑质量相当于足月儿的且浅，脑质量相当于足月儿的60%
15、60%。53晚期早产儿的管理低血糖；低血糖；呼吸暂停，呼吸窘迫；呼吸暂停，呼吸窘迫；高胆红素血症；高胆红素血症；窒息；窒息；喂养困难；喂养困难；54晚期早产儿的管理晚期早产儿比足月儿发生脑晚期早产儿比足月儿发生脑瘫发病风险增加瘫发病风险增加3 3倍；倍；发育迟缓发育迟缓/心理发育延迟的风心理发育延迟的风险明显增加；险明显增加；脑室周围白质软化也可以出脑室周围白质软化也可以出现在晚期早产儿中；现在晚期早产儿中；学龄期学习能力差，不易接学龄期学习能力差，不易接受学校教育，且存在行为发受学校教育，且存在行为发育异常的问题；育异常的问题；55晚期早产儿的管理869名名低出生体重儿低出生体重儿8 8岁结
16、岁结局的研究表明，局的研究表明，19-20%19-20%的晚的晚期早产儿存在行为异常，其期早产儿存在行为异常，其发生率高于足月儿发生率高于足月儿（Gray2004Gray2004）。）。调查了美国佛罗里达调查了美国佛罗里达2200022000近近足月儿和足月儿和164628164628名足月儿，名足月儿，近足月儿生后近足月儿生后3 3年发育延迟的年发育延迟的风险高于足月儿，学前准备风险高于足月儿，学前准备问题多于足月儿，更多晚期问题多于足月儿，更多晚期早产儿需要转到特殊学前教早产儿需要转到特殊学前教育机构（育机构（Morse 2006Morse 2006）。）。56晚期早产儿的管理转变观念：医生、家长。转变观念：医生、家长。加强监护。加强监护。恰当治疗。恰当治疗。严密随访。严密随访。57晚期早产儿的管理58晚期早产儿的管理
