1、社区高血压分级、分层管理社区高血压分级、分层管理目录1社区高血压筛查随访2高血压分层、分级管理规范3小测验4案例演示目录1 社区高血压筛查随访2 高血压分层、分级管理规范3 小测验42009年中国高血压诊治指南基层版2 0 0 9 年中国高血压诊治指南基层版2009年中国高血压诊治指南基层版?诊断2 0 0 9 年中国高血压诊治指南基层版?诊断2009年中国高血压诊治指南基层版表2 简化危险分层表2 0 0 9 年中国高血压诊治指南基层版表2 简化危险分层表2009年中国高血压诊治指南基层版表1简化危险分层项目内容2 0 0 9 年中国高血压诊治指南基层版表1 简化危险分层项目内容2009年中
2、国高血压诊治指南基层版 注：SBP为收缩压，DBP为舒张压并存的临床情况无其他危险因素12个危险因素表3 根据危险因素量化估计预后危险度分层表3个危险因素、靶器官损害或糖尿病低危中危高危高危很高危很高危或DBP110其他危险因素和病史很高危中危中危高危很高危很高危血压（mmHg)1级高血压SBP140159或DBP90992级高血压SBP160179或DBP1001093级高血压SBP1802 0 0 9 年中国高血压诊治指南基层版 注：S B P 为收缩压，D2009年中国高血压诊治指南基层版表5 5 高血压人群分级分层管理项目一级管理二级管理三级管理管理对象低危患者中危患者高危和很高危患者
3、建立健康档案立即立即立即非药物治疗及中医保健治疗立即开始立即开始立即开始药物治疗（初诊者）随访观察 3个月后，仍140/90mmHg 即开始随访观察 1个月后，仍140/90mmHg 即开始立即开始作为主要治疗手段血压未达标或不稳定，监测血压3周一次2周一次1周1次血压达标且稳定后，常规监测血压3个月一次2个月一次至少1个月一次常规检查1年一次1年一次1年一次转诊12月不达标6月不达标3月不达标常规检查：尿常规、血糖、血脂、肾功能、心电图、心脏超声2 0 0 9 年中国高血压诊治指南基层版表5 高血压人群分级分层高血压筛查流程图辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、
4、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg告诉居民要保证每年至少测量 1次血压若正常，即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg若高于正常，即收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg纳入高血压患者管理有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况若确诊高血压去除可能引起血压升高的原因，复查非同日3次血压高危人群建议其至少每半年测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导高血压筛查流程图辖区内3 5 岁及以上常住居民，每年在其第一次到高血压患者随访流程图1.测量血压2.评估是否存在危急情况：收缩压 180mmHg 舒张压 110mmHg
5、意识改变 剧烈头痛或头晕 恶心呕吐 视力模糊、眼痛 心悸、胸闷 喘憋不能平卧 心前区疼痛 血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况 评估上次随访到此次随访期间症状 评估并存的临床症状 评估并记录最近一次各项辅助检查结果 测量体重、心率，计算BMI 评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等 评估患者服药情况血压控制满意即收缩压140mmHg 且舒张压90mmHg，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重初次出现血压控制不满意即收缩压 140mmHg 和（或）舒张压 90mmHg,下同或有药物不良反应 连续2次随访血压控制不满意 连续2次
6、随访药物不良反应没有改善 有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周时随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有接受随访的高血压患者 出现哪些异常时应立即就诊 进行针对性生活方式指导 每年应进行1次较全面健康检查辖区内 35岁以上确诊的原发性高血压患者根据评估结果进行分类干预高血压患者随访流程图1.测量血压2.评估是否存在危急情况：高血压患者随访服务记录表高血压患者随访服务记录表?随访日期?随访方式：门诊家庭电话高血压患者随访服务记录表?随访日期?随访方式：门诊家庭电话随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊2家庭3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家
7、庭 3电话1门诊 2家庭3电话 症状1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻 衄出 血 不止8四肢发麻9下肢水肿/其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）体重（kg)体质指数心率其他生活方式指导日吸烟量（支）日饮酒量（两）运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（咸淡）轻/中/重轻/中/重轻/中/重 轻/中/重轻/中/重轻/中/重轻/中/重轻/中/重心理调整1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差遵医行为1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一
8、般3差随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1 门诊2 家庭3 电话辅助检查*服药依从性 1规律2间断3不服药 1规律2间断3不服药 1规律2间断3不服药 1规律2间断3不服药 药物不良反应 1无 2有 1 无 2有 1无 2有 1无 2有 此次随访分类 1控制满意 2控制不满意 3不良反应 4并发症 1控制满意 2控制不满意 3不良反应 4并发症 1控制满意 2控制不满意3不良反应 4并发症 1控制满意 2控制不满意 3不良反应 4并发症 药物名称 1 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 药物名称 2 用法用量 每日 次 每次
9、mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 药物名称 3 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 其他药物 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 原 因 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名 辅助检查*服药依从性 1 规律2 间断3 不服药 1 规高血压患者随访记录内容?1症状?2体征：包括体重，身高，体质指数，血压?3生活方式指导：询问生活方式，包括日吸烟量，日饮酒量，运动，摄盐情况，心理调整，遵医行为?4辅助检查?5服药依从性?6药物不良反应?
10、7此次随访分类?8用药情况?9转诊?10.下次随访日期?11.随访医生签名高血压患者随访记录内容?1 症状?2 体征：包括体重，身高，高血压危险分层及分级管理小测验?男性，60岁，血压142/90mmHg，吸烟35年，10支/日，血脂升高，如何分层？几级管理？?女性，50岁，血压186/112mmHg，如何分层？几级管理？?男性，46岁，血压146/78mmHg，伴2型糖尿病，如何分层？几级管理？?男性，40岁，血压156/92mmHg，吸烟20年，20支/日，如何分层？几级管理？?女性，70岁，血压158/84mmHg，冠心病心梗病史，如何分层？几级管理？高血压危险分层及分级管理小测验?男性
11、，6 0 岁，血压1 4 2/9案例演示?1、血压筛查?2、门诊高血压患者随访?3、家庭访视高血压患者?4、电话随访高血压患者案例演示?1、血压筛查?2、门诊高血压患者随访?3、家庭访视血压筛查?男性，37岁，因“咽痛、发热1天”来门诊首诊，吸烟15年，10支/日，否认高血压、糖尿病病史，无高血压、糖尿病家族史，无早发心脏病家族史，近几年体检无异常发现，如何接诊？血压筛查?男性，3 7 岁，因“咽痛、发热1 天”来门诊首诊，吸烟门诊高血压患者随访?男性，50岁，因“头晕、乏力、心悸1周”就诊，既往体检发现血压升高5年，不规律服用降压药半年，常用药北京降压0号、心痛定等，未监测血压，体检还发现血
12、脂高、血尿酸高，血糖正常；父亲因高血压、糖尿病、脑出血去世；吸烟25年，20支/日，近期开始减少吸烟，10支/日，饮酒史20年，每日饮白酒1两。查体：BP170/98mmHg，心率88次/分，闻及早搏，门诊如何接诊？门诊高血压患者随访?男性，5 0 岁，因“头晕、乏力、心悸1 周”家庭访视高血压患者?女性，78岁，高血压病史30年，因脑梗塞右侧肢体偏瘫1年，目前服用氨氯地平5mg qd，替米沙坦80mg qd，阿司匹林肠溶片100 mg qn，自测血压为130-138/66-70mmHg，既往有冠心病史，无糖尿病病史，无烟酒嗜好，如何进行上门访视？家庭访视高血压患者?女性，7 8 岁，高血压病史3 0 年，因脑梗塞电话随访高血压患者?男性，70岁，高血压病史20年，高脂血症10年，体重65kg，体质指数23.5kg/cm2，无烟酒嗜好，慢病档案记录1周前血压168/70mmHg，服用硝苯地平控释片30mg qd，阿托伐他汀钙20mg qn，阿司匹林肠溶片100 mg qn，如何进行电话随访？电话随访高血压患者?男性，7 0 岁，高血压病史2 0 年，高脂血症
