1、计划生育手术并发症的计划生育手术并发症的预防及处理预防及处理1并发症并发症complicationp一种疾病在发展过程中引起另一种疾病或症状的发生,后者即为前者的并发症（如消化性溃疡可能有幽门梗阻、胃穿孔或大出血等并发症）p在诊疗护理过程中，病人由患一种疾病合并发生了与这种疾病有关的另一种或几种疾病2计划生育手术计划生育手术p终止妊娠手术终止妊娠手术n早期终止妊娠早期终止妊娠p人工流产术（负压吸引术、钳刮术）人工流产术（负压吸引术、钳刮术）p药物流产药物流产n中期引产术中期引产术p放置放置/取出宫内节育器取出宫内节育器 3置置/取宫内节育器取宫内节育器4放置宫内节育器的并发症放置宫内节育器的并
2、发症p子宫穿孔、节育器异位 p出血（术中损伤、术后月经失调、不规则出血）p感染p腰痛、腹痛p节育器嵌顿或断裂 p节育器脱落 p带器妊娠 5取出宫内节育器的并发症取出宫内节育器的并发症p子宫穿孔p出血p感染p节育器嵌顿或断裂,取器失败6（一）与（一）与IUDIUD特性有关的并发症特性有关的并发症7过敏过敏8感染感染PIDPID9盆腔放线菌病盆腔放线菌病10诊断要点：诊断要点：11（二）与手术操作有关的并发症（二）与手术操作有关的并发症12IUDIUD的正确位置的正确位置13IUDIUD的正确位置的正确位置14子宫穿孔、节育器异位子宫穿孔、节育器异位p穿孔导致节育器离开子宫位于子宫外穿孔导致节育器
3、离开子宫位于子宫外p原因:子宫位置检查错误,易发生子宫峡部穿孔，子宫大小检查错误，易发生子宫角部穿孔;哺乳期子宫薄而软，术中易发生穿孔p确诊异位后，应经腹或经阴道将节育器取出pIUD完全移人腹腔后可以造成粘连及一些重要脏完全移人腹腔后可以造成粘连及一些重要脏器的损害，应尽早取出器的损害，应尽早取出 15子宫穿孔子宫穿孔,IUD移位到腹腔移位到腹腔16子宫穿孔子宫穿孔,IUD移位到腹腔移位到腹腔17IUD移位到膀胱移位到膀胱18IUD移位到膀胱移位到膀胱19忽略性宫内双环忽略性宫内双环20节育器嵌顿或断裂节育器嵌顿或断裂p由于节育器放置时损伤宫壁或放置时间过长,导致部分器体嵌入子宫肌壁或发生断裂
4、;哺乳期子宫壁薄弱易受损，故在哺乳期放置将增加IUD嵌顿的发生率p取器过晚:随着绝经时间的延长，子宫逐渐萎缩，肌层变薄，IU D相对过大，易损伤宫壁发生嵌顿甚至IUD异位至宫外p多在取环时发现，若取出困难，应在B超引导下或宫腔镜下取出21222324带器妊娠带器妊娠p多见于IUD移位或异位于子宫肌壁、盆腔或腹腔等情况p带器异位妊娠近年有上升趋势,与输卵管炎、盆腔炎有关处理处理:终止妊娠终止妊娠,取环取环25手术中、术后出血及不规则阴道流血）p放置术时及术后24h出血量超过100ml,或者放置术后流血714天，出血量超过100ml者，可诊断为放置IUD后出血。前者多系术中组织损伤所致（如子宫穿孔
5、，宫颈管损伤、子宫内膜损伤）;后者多为局部子宫内膜受压坏死，感染引起p月经过多、月经频发、不规则子宫出血，这些症状可由环的机械性压迫使子宫内膜出现表浅溃疡或压迫性坏死或接触节育器处延迟剥脱引起。还与子宫内膜腺细胞内纤维蛋白溶解酶活性增加，血管通透性增加p给予抗纤溶药物及抗生素等药物治愈 26节育器脱落节育器脱落pIUD放置操作不规范,没有放入子宫底pIUD与宫腔大小、形态不符p多发生在放器第一年，尤其3个月内，常与经血一起排出不易察觉27腰痛、腹痛腰痛、腹痛p宫内节育器本身移位,刺激宫缩造成腰酸、腹坠痛p感染而引起的子宫内膜炎、附件炎、盆腔炎而引起 p了解节育器的位置，抗炎治疗了解节育器的位置
6、，抗炎治疗28p（1 1）重视计划生育小手术）重视计划生育小手术,把好妇科检查关，术前查清子宫把好妇科检查关，术前查清子宫的位置、大小，对于哺乳期的子宫由于质软壁薄易发生穿孔的位置、大小，对于哺乳期的子宫由于质软壁薄易发生穿孔可肌注催产素，在子宫收缩条件下放置可肌注催产素，在子宫收缩条件下放置IUDIUDp（2 2）注重上环后的定期随访，术中与术后的异常腹痛与子）注重上环后的定期随访，术中与术后的异常腹痛与子宫出血，应警惕节育器断裂、嵌顿、穿孔、异位的发生宫出血，应警惕节育器断裂、嵌顿、穿孔、异位的发生p（3 3）上环或取环术中有异常情况，应立即停止手术，避免）上环或取环术中有异常情况，应立即
7、停止手术，避免并发症的发生并发症的发生p（4 4）带器妊娠，如人流后取环无环，应进一步盆腔摄片，）带器妊娠，如人流后取环无环，应进一步盆腔摄片，决不能在诊断不明情况下盲目上环决不能在诊断不明情况下盲目上环p（5 5）取环中发生取环困难，可缓慢牵拉剪断后抽拉取出，）取环中发生取环困难，可缓慢牵拉剪断后抽拉取出，切勿让断环弹缩回宫腔导致子宫穿孔。如取环术中环断裂，切勿让断环弹缩回宫腔导致子宫穿孔。如取环术中环断裂，常规行盆腔摄片，排除断环残留常规行盆腔摄片，排除断环残留p（6 6）一旦发生取环失败或环断裂残留，切勿盲目反复操作，）一旦发生取环失败或环断裂残留，切勿盲目反复操作，立即转送有技术与设备
8、条件的上级医院行宫腔镜取环术立即转送有技术与设备条件的上级医院行宫腔镜取环术 29人工流产术人工流产术30术中并发症术中并发症p术时子宫出血术时子宫出血p人工流产综合征人工流产综合征(人工流产综合反应或心脑综合征人工流产综合反应或心脑综合征)p子宫穿孔子宫穿孔p宫颈裂伤宫颈裂伤p漏吸漏吸p羊水栓塞羊水栓塞31术后近期并发症术后近期并发症p吸宫不全吸宫不全p感染感染p宫腔积血宫腔积血p血腹血腹p宫颈管或宫腔粘连宫颈管或宫腔粘连32术后远期并发症术后远期并发症 p慢性生殖器炎症慢性生殖器炎症(慢性盆腔炎慢性盆腔炎)p月经异常月经异常 p继发不孕继发不孕p子宫内膜异位症子宫内膜异位症pRH同种免疫问
9、题同种免疫问题p对再次妊娠结局的影响对再次妊娠结局的影响 33p在施行人工流产手术中,部分病人出现恶心、呕吐、头晕、胸闷、面色苍白、大汗淋漓、血压下降、心动过缓、心律不齐等，严重者还可能出现昏迷、抽搐、休克等一系列症状。p由于子宫颈被牵拉、扩张以及负压、刮匙对宫壁的影响，刺激了分布在这些区域的神经末梢，迷走神经自身反射增强，使体内释放出大量的乙酰胆碱，促使冠状动脉痉挛，心肌收缩力减弱，心脏排血量减少，从而出现了上述一系列的表现p处理处理:心理疏导、镇痛，阿托品心理疏导、镇痛，阿托品0.5mg0.5mg，imim 操作轻柔，避免过度牵拉、刺激操作轻柔，避免过度牵拉、刺激34p部分绒毛、蜕膜或胎盘
10、残留,也可能有部分胎儿残留，与操作者技术不熟练或子宫位置异常有关p术后阴道出血超过10天，血量多，或流血停止后又有多量出血，应考虑为吸宫不全p处理处理:B:B超检查明确诊断，如无感染征象，应尽早超检查明确诊断，如无感染征象，应尽早 行刮宫术行刮宫术35妊娠物残留妊娠物残留36p最常见的是引起子宫内膜炎、输卵管炎和盆腔炎p术后感染多发生在术后两周内,可以由手术操作引起，也可因术后患者不注意卫生（如有性生活、游泳等）引起p一般导致急性盆腔炎，出现剧烈腹痛，呈持续性，可以阵发性加重，伴发热、寒战、阴道出血有腥臭味，或夹有黄色分泌物。查体时腹痛拒按，有压痛、反跳痛，妇科检查有子宫颈举痛，子宫体压痛，双
11、附件可以有片状或条索状增厚，压痛明显 p处理处理:严格无菌操作，对患者进行健康教育及指导，严格无菌操作，对患者进行健康教育及指导，尽量预防感染的发生。急性感染者，抗生素等综尽量预防感染的发生。急性感染者，抗生素等综合治疗。合治疗。37p手术流产严重的并发症之一,可由各种手术器械引起。子宫穿孔易发生在子宫位置过度倾曲或哺乳期的妇女p处理处理:p妊娠物已清除，穿孔小，无明显并发症，立即停止手术，妊娠物已清除，穿孔小，无明显并发症，立即停止手术，给予宫缩剂，抗生素预防感染，严密观察给予宫缩剂，抗生素预防感染，严密观察p确诊宫内有妊娠物残留，应纠正子宫位置后，由有经验的确诊宫内有妊娠物残留，应纠正子宫
12、位置后，由有经验的医师，避开穿孔部位，或在腹腔镜帮助下完成手术，也可医师，避开穿孔部位，或在腹腔镜帮助下完成手术，也可应用宫缩剂后，改在应用宫缩剂后，改在1010日内再行钳刮术日内再行钳刮术p如穿孔较大，难以排除内脏损伤者剖腹探查，依损伤情况如穿孔较大，难以排除内脏损伤者剖腹探查，依损伤情况进一步处理进一步处理38p与手术损伤有关,多发生在宫颈管，单纯宫腔粘连少见，且多为不完全粘连。影响经血排出可造成闭经或周期性腹痛p处理处理:探针或小号扩张器慢慢扩张宫颈内口，做扇探针或小号扩张器慢慢扩张宫颈内口，做扇形钝性分离粘连，使经血排出。宫腔粘连分离后，形钝性分离粘连，使经血排出。宫腔粘连分离后，可置
13、可置IUDIUD，也可加用性激素人工周期疗法，也可加用性激素人工周期疗法2-32-3个月，个月，使子宫内膜逐渐恢复使子宫内膜逐渐恢复39宫颈粘连、宫腔粘连宫颈粘连、宫腔粘连40p术时未吸出胚胎及胎盘绒毛,应复查子宫位置、大复查子宫位置、大小及形状，并重新探查宫腔，能及时发现问题而小及形状，并重新探查宫腔，能及时发现问题而解决，吸出物送病理检查，排除宫外孕可能解决，吸出物送病理检查，排除宫外孕可能p确属漏吸，应再次手术确属漏吸，应再次手术41p妊娠月份较大时,常常子宫收缩欠佳，出血量多p尽快钳取胎盘及胎体尽快钳取胎盘及胎体p注射宫缩剂注射宫缩剂42p偶发于钳刮术,宫颈损伤、胎盘剥离面血窦开放，为
14、羊水进入创造了条件，应用宫缩剂可促使羊水栓塞的发生p预防预防:钳刮术破水前避免使用宫缩剂，避免损伤钳刮术破水前避免使用宫缩剂，避免损伤43并发症的预防并发症的预防术前检查术前检查p1.1.应应、月经史、孕育史、月经史、孕育史,特别注意有无停经特别注意有无停经史，早孕反应及以往流产史，是否哺乳等史，早孕反应及以往流产史，是否哺乳等p2.2.，注意有无生殖器炎症，要了解子宫位置、，注意有无生殖器炎症，要了解子宫位置、大小、双附件情况。还应注意有无子宫畸形。如孕期过小大小、双附件情况。还应注意有无子宫畸形。如孕期过小可暂观察一周后再就诊，并且要注意早期妊娠的鉴别诊断可暂观察一周后再就诊，并且要注意早
15、期妊娠的鉴别诊断p3.3.:做尿妊娠试验、做尿妊娠试验、B B超检查。常规做阴道分泌物超检查。常规做阴道分泌物的清洁度、滴虫、霉菌检查。查血常规、尿常规的清洁度、滴虫、霉菌检查。查血常规、尿常规p4.4.，检查心肺，测量血压、脉搏、体温。如有合，检查心肺，测量血压、脉搏、体温。如有合并肝肾疾患时需作肝肾功能全面检查，并肝肾疾患时需作肝肾功能全面检查，HIVHIV、RPR RPR 等，以等，以保证手术的安全性保证手术的安全性 44p1.1.对决定做人工流产者对决定做人工流产者,嘱其术前洗净外阴部，术前嘱其术前洗净外阴部，术前避免性生活避免性生活p2.2.术前应再次核实受术者的病史，查看化验结果及
16、核术前应再次核实受术者的病史，查看化验结果及核对盆腔检查，并告知受术者吸宫过程及可能有的感觉。对盆腔检查，并告知受术者吸宫过程及可能有的感觉。合并有高危因素者入院进行手术合并有高危因素者入院进行手术p3.3.吸宫术前吸宫术前1 12 2小时口服米非司酮小时口服米非司酮5050100mg100mg或米索或米索前列醇前列醇200-400g200-400g口服或阴道放置或卡孕栓口服或阴道放置或卡孕栓0.50.5lmglmg阴道放置或纳肛，可有效扩张宫颈阴道放置或纳肛，可有效扩张宫颈 术前准备术前准备45p1.1.正确判断子宫大小、形状和方向正确判断子宫大小、形状和方向非常重要非常重要p2.2.检查子
17、宫的方向检查子宫的方向,探测宫腔长度是否与停经月份相符，同探测宫腔长度是否与停经月份相符，同时了解宫腔的宽度时了解宫腔的宽度 p3.3.对产后一年内哺乳期子宫，操作要特别轻柔。由于妊娠对产后一年内哺乳期子宫，操作要特别轻柔。由于妊娠期子宫壁薄而软，哺乳使子宫壁更软，术中易损伤。扩宫后，期子宫壁薄而软，哺乳使子宫壁更软，术中易损伤。扩宫后，可在宫颈上注射催产素可在宫颈上注射催产素1010单位，以促使子宫收缩变厚，利于单位，以促使子宫收缩变厚，利于进行手术，防止穿孔进行手术，防止穿孔p4.4.对剖腹产后的妊娠子宫，要了解剖腹产的原因、时间、过对剖腹产后的妊娠子宫，要了解剖腹产的原因、时间、过程、手
18、术方法、切口愈合和有无感染等情况，以估计手术中程、手术方法、切口愈合和有无感染等情况，以估计手术中可能发生的一些问题，做好预防。可能发生的一些问题，做好预防。B B超了解子宫切口瘢痕的超了解子宫切口瘢痕的情况及妊娠囊与切口的距离情况及妊娠囊与切口的距离p5.5.对前倾前屈和后倾后屈的子宫，尽量采用宫颈牵引方法或对前倾前屈和后倾后屈的子宫，尽量采用宫颈牵引方法或双手复位法纠正子宫近于中位，这样便于操作，可防止残留双手复位法纠正子宫近于中位，这样便于操作，可防止残留和穿孔和穿孔手术注意事项手术注意事项46p6.6.子宫肌瘤合并妊娠子宫肌瘤合并妊娠,宫腔形态可能变形、变大、不平，宫腔形态可能变形、变
19、大、不平，吸引时要格外细心，防止漏吸或残留。一般出血量可能稍吸引时要格外细心，防止漏吸或残留。一般出血量可能稍多，吸宫前或术中均可用子宫收缩药或术前肌注止血药多，吸宫前或术中均可用子宫收缩药或术前肌注止血药p7.7.畸形子宫妊娠，要确定畸形情况，如双子宫、双角子宫、畸形子宫妊娠，要确定畸形情况，如双子宫、双角子宫、纵隔子宫等，必须吸净两个宫腔，否则较易残留，以致术纵隔子宫等，必须吸净两个宫腔，否则较易残留，以致术后出血时间长后出血时间长 p8.8.扩宫棒逐号扩张宫颈，且避免过度牵拉、刺激宫颈引起扩宫棒逐号扩张宫颈，且避免过度牵拉、刺激宫颈引起迷走神经反射迷走神经反射p9.9.避免吸管带负压出入
20、宫颈管避免吸管带负压出入宫颈管p10.10.钳刮术破水前避免使用宫缩剂钳刮术破水前避免使用宫缩剂手术注意事项手术注意事项47早期妊娠药物流产早期妊娠药物流产48药物流产并发症药物流产并发症 p过敏反应过敏反应（轻度、一过性的症状,不需处理）p滋养细胞疾病滋养细胞疾病 （对药物流产后阴道流血淋漓者应及时清宫且常规送病理检查）p宫腔粘连及输卵管梗阻性不孕宫腔粘连及输卵管梗阻性不孕 p罕见不良反应报道罕见不良反应报道49流产后异常出血流产后异常出血:p出血量多、出血时间过长出血量多、出血时间过长n异常出血的可能原因有:妊娠物残留,子宫内膜修复障碍，子宫收缩乏力及继发感染，流产药对纤溶系统的影响n如何
21、减少出血量和缩短出血时间是药物流产进一步的研究课题50宫腔粘连及输卵管梗阻性不孕宫腔粘连及输卵管梗阻性不孕:p可能原因是组织残留、阴道流血伴感染后组织机组织残留、阴道流血伴感染后组织机化形成粘连化形成粘连p药物流产后定期随访,了解月经恢复情况非常重要 51药物流产的远期安全性药物流产的远期安全性（对再次妊娠的影响）（对再次妊娠的影响）:p先兆流产、妊娠期胎盘异常、早产及产后出血的发生率偏高（OR1）,但无统计学意义。可能因样本量不足，检验效能降低所致p药物流产比手术流产后再次妊娠的自然流产、分娩期胎盘异常和产后出血的发生率都低，但无统计学意义 受生殖伦理学的限制，不可能设计严格意义药物流产安全
22、性受生殖伦理学的限制，不可能设计严格意义药物流产安全性研究的随机对照试验。不良反应的因果关系只能从临床过程研究的随机对照试验。不良反应的因果关系只能从临床过程推断，论据力度不够，加之无法得到药物流产总和。推断，论据力度不够，加之无法得到药物流产总和。？52流产术后随访流产术后随访p术后应注意观察出血及下腹痛等情况术后应注意观察出血及下腹痛等情况;休息休息14天；一个月天；一个月内禁止性生活和盆浴；必要时给予抗生素预防感染；指导内禁止性生活和盆浴；必要时给予抗生素预防感染；指导避孕方法。避孕方法。p术后术后2周来院复查周来院复查,了解术后恢复情况，发现异常及时处理了解术后恢复情况，发现异常及时处
23、理。53术后腹痛、阴道不规则出血？术后腹痛、阴道不规则出血？p1、不全流产？p2、子宫穿孔？p3、宫腔积血（宫颈、宫腔粘连）？p4、术后感染？p5、子宫内膜异位症、子宫腺肌症？54术后月经延迟、月经量少、闭经？术后月经延迟、月经量少、闭经？p1、首先除外再次妊娠的可能p2、终止妊娠后的内分泌紊乱,手术操作过度，子宫内膜修复较慢，手术损伤部分子宫内膜功能层，均可导致月经量减少p3、宫腔粘连、宫颈粘连:月经血排出受阻，多伴周期性下腹痛55普及生殖、避孕知识普及生殖、避孕知识,减少流产数量减少流产数量近几年来国内外人工流产数逐步增加。据统计，我国每年约有1300万人次人工流产术，特别是我国几个大城市
24、每年人工流产数有所增加，尤其是未生育的年轻妇女要求人工流产的数目与日俱增，据统计约占人工流产总数的22.942.7。普及生殖健康知识，指导避孕方法，减少人普及生殖健康知识，指导避孕方法，减少人工流产的数量，预防非意愿妊娠，减少流产工流产的数量，预防非意愿妊娠，减少流产手术并发症的发生手术并发症的发生56中期妊娠引产中期妊娠引产57中期妊娠引产并发症中期妊娠引产并发症p引产后出血p产道损伤p羊水栓塞p感染p产后刮宫术后并发症中期妊娠引产的风险大于早期终止妊中期妊娠引产的风险大于早期终止妊娠娠,应尽量避免非治疗性的中期引产应尽量避免非治疗性的中期引产581、引产后出血、引产后出血p胎儿娩出后出血量
25、达胎儿娩出后出血量达4 4毫升以上毫升以上p出血的原因及处理出血的原因及处理:n1 1、子宫收缩乏力、子宫收缩乏力：是最常见的原因。处理：按摩子宫,清除宫腔内的积血块及应用子宫收缩药物;如出血仍不止，机械性压迫止血（宫腔填纱或压迫球囊）n2 2、胎盘因素、胎盘因素：胎儿未娩出前的出血，可能为前置胎盘或部分前置，或胎盘部分早剥引起；胎儿娩出后胎盘剥离不全可以影响子宫的收缩，造成出血立即行钳刮术，或徒手取胎盘n3 3、凝血功能障碍、凝血功能障碍：如孕妇患出血性疾病、重症病毒性肝炎等均可引起出血，应入有条件的医院，必要时请有关科室会诊，共同治疗592、产道损伤、产道损伤p引产过程中由于宫缩较强,宫颈
26、口小及弹性差，往往易出现产道损伤，如后穹窿、宫颈口裂伤及阴道裂伤等清清楚暴露裂伤部位，立即缝合楚暴露裂伤部位，立即缝合p子宫破裂严重、少见。瘢痕子宫、多次流产史、流产穿孔史、胎位不正、催产素使用不当等，怀疑子宫破裂时，立即行小剖宫取胎术立即行小剖宫取胎术603、羊水栓塞、羊水栓塞p比较凶险的并发症p引产中由于宫颈管逐渐展开,宫口开大，部分血管开放，强而有力的子宫收缩使宫腔内压力增高，胎膜破裂，部分或大部分羊水涌入血管内;亦可发生在利凡诺羊膜腔注射后，羊水进入穿刺针刺破的宫壁血管内p患者有呼吸困难、咳嗽、颜面青紫、烦躁不安、寒战、呕吐、出冷汗、胸闷，甚至抽搐等。检查时血压下降，脉搏增快，血氧下降
27、，肺部有罗音。如不及时抢救，就会发生阴道大出血，血液不凝固，少尿以至无尿，进而危及生命p利凡诺羊膜腔注射后应密切观察患者的自觉症状、利凡诺羊膜腔注射后应密切观察患者的自觉症状、生命体征等，可疑羊水栓塞时生命体征等，可疑羊水栓塞时 614、感染、感染p在引产过程中或引产周之内,产妇发热，体温高达以上，伴寒战，尤其在引产后持续高热小时以上不降，即为并发感染p患者可有持续性下腹部疼痛，阴道流脓性或脓血性分泌物，有臭味，严重者可出现血压下降、脉搏细速、腹部拒按并有压痛及反跳痛 62并发症的预防及处理原则并发症的预防及处理原则:p严格掌握手术适应证p熟练手术技能,减少或避免手术对子宫内膜的损伤p发现异常情况及时查明原因及正确处理63普及生殖健康知识，减少流产数量普及生殖健康知识，减少流产数量熟练手术操作技能熟练手术操作技能预防、减少并发症，保护女性生殖健康预防、减少并发症，保护女性生殖健康64
