1、1一、医院感染管理监测反馈一、医院感染管理监测反馈医院感染病人监测医院感染病人监测目标性监测目标性监测细菌监测细菌监测外环境卫生学监测外环境卫生学监测多重耐药菌监测多重耐药菌监测传染病监测传染病监测二、质控检查反馈二、质控检查反馈 制度建设、手卫生、多重耐药菌、医疗废物、传染病制度建设、手卫生、多重耐药菌、医疗废物、传染病三、三、院感知识学习院感知识学习2+（一）院内感染病人监测：（一）院内感染病人监测：+本季度共监测患者本季度共监测患者4102人，发生医院感染人，发生医院感染95人，医院感染人，医院感染率率2.32；例次感染；例次感染98例，例次感染率例，例次感染率2.39；全院手术；全院手
2、术共共1107例，发生切口感染率例，发生切口感染率0%；查到漏报；查到漏报12例，漏报率例，漏报率12.63。3+1、各科室医院感染发病率、各科室医院感染发病率+以新生儿最高以新生儿最高(10.12%)+其次为产一区其次为产一区(1.96%)+特需产二区特需产二区(1.08%)+产二区（产二区（0.97%）+产三区产三区(0.94%)+综合病区综合病区(0.47%)4+2、各科室医院感染手术情况、各科室医院感染手术情况+医院感染病人有手术23例：急诊占60.87，硬膜外麻100，甲级愈合占100+3、妇产科病人按切口类型分类的感染率及愈合情况：、妇产科病人按切口类型分类的感染率及愈合情况：+医
3、院感染病人以切口类型分类：手术切口感染发生率类(0)，类(0.0)，类(0%)，符合外科手术病人感染的一般规律。+4、医院感染病人易感因素分析、医院感染病人易感因素分析+在95位医院感染病人中，有各种易感因素者58例。5 在在45株菌株中，阴道分泌物株菌株中，阴道分泌物24株占株占53.33、尿液、尿液8株占株占17.78%、伤口、伤口分泌物分泌物6株占株占13.33%、血液及眼分泌物各、血液及眼分泌物各3株占株占6.67%、咽分泌物、咽分泌物1株占株占2.22。病原体病原体菌株数菌株数构成构成解脲脲原体伴人支原体解脲脲原体伴人支原体22 22 48.89%48.89%屎肠球菌屎肠球菌5 5
4、11.11%11.11%表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌3 3 6.67%6.67%阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌2 2 4.44%4.44%大肠埃希菌大肠埃希菌2 2 4.44%4.44%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌2 2 4.44%4.44%产超广谱产超广谱内酰胺酶的大肠杆菌内酰胺酶的大肠杆菌2 2 4.44%4.44%产超广谱产超广谱内酰胺酶内酰胺酶(ESBLs)(ESBLs)的肺炎克雷的肺炎克雷伯菌伯菌2 2 4.44%4.44%合计合计4088.89%6+6、医院感染病人抗菌药物使用情况、医院感染病人抗菌药物使用情况+医院感染病人95例，使用抗菌药物78例，用药例次数139例。+静脉使用抗菌药物86例
5、，使用率82.11%；全部是治疗用药。+使用一种抗菌药物（一联）34例占27.87%，二种抗菌药物联合使用（二联）6例占70.49%，三种抗菌药物联合使用（三联）2例占1.64%。+经验用药占20.49%，药敏用药占79.5%。7+7、医院感染病人标本送检情况（、医院感染病人标本送检情况（4-6月份）月份）科室感染病人例数标本送检例数送检率阳性标本例数阳性率妇产科383284.2132100%新生儿科575596.49%1120%合计958791.57%4349.42%8+（二）目标性监测（二）目标性监测+产一区静脉导管使用情况：产一区静脉导管使用情况：住院患者置中心静脉导管总天数37天，中心
6、静脉导管使用率0.01%，中心静脉导管相关性血流感染率0。+新生儿病房呼吸机使用情况：新生儿病房呼吸机使用情况：患者使用呼吸机总天数22天，呼吸机使用率0.02%，呼吸机相关性肺炎感染率0。+特需产二区导尿管使用情况：特需产二区导尿管使用情况：住院患者带尿管总天数30天，尿管使用率0.01%，留置导尿相关性感染率是0。9+综合病区综合病区类切口调查使用情况：类切口调查使用情况：+2014年1-6月份类切口手术病人77例（卵巢手术22例，子宫手术5例，乳房手术50例）。+预防使用抗菌药物共11例，使用率为14.29%，+其中妇科手术病人预防使用抗菌药物10例，使用率37.03%；+乳腺手术病人预
7、防使用抗菌药物1例，使用率2%。10手术名称及例手术名称及例数数术前术前0.52.0h未用未用药术后用药术后用药药术前术前0.5-2.0h用药用药术后未用术后未用药药术前术前0.5-2.0h用药用药术后继续用药术后继续用药术前术术前术后均未后均未用药用药2424h h242448h48h48487272h h 72h72h卵巢手术卵巢手术22例例01121116子宫手术子宫手术5例例0103001乳房手术乳房手术50例例10000049合计：合计：77例例12151166清洁手术预防使用抗菌药物用药时机及疗程清洁手术预防使用抗菌药物用药时机及疗程11+总结分析：监测结果显示我院清洁手术预防用药
8、使用率总结分析：监测结果显示我院清洁手术预防用药使用率基本符合要求（不超过基本符合要求（不超过30%），但部分术后使用药物时），但部分术后使用药物时间相当过长，要引起重视。间相当过长，要引起重视。+围术期抗菌药物使用建议：围术期抗菌药物使用建议：+1、类切口手术原则上不预防使用抗菌药物。类切口手术原则上不预防使用抗菌药物。+2、类切口手术原则上不联合预防使用抗菌药物。类切口手术原则上不联合预防使用抗菌药物。+3、手术预防使用抗菌药物时间不超过、手术预防使用抗菌药物时间不超过24小时。小时。12一、新生儿室前五位细菌一、新生儿室前五位细菌2014.04.012014.06.30微生物微生物阳性株
9、数阳性株数占总菌株数（占总菌株数（3737株）的百分率株）的百分率%屎肠球菌屎肠球菌141437.84%37.84%表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌4 437.84%37.84%大肠埃希菌大肠埃希菌4 410.81%10.81%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌4 410.81%10.81%肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌2 25.41%5.41%二、妇产科前五位细菌二、妇产科前五位细菌2014.04.012014.06.30细菌名称细菌名称株数量株数量占总菌株数（占总菌株数（3434株）的百分率株）的百分率%无乳链球菌无乳链球菌9 9 26.47%26.47%大肠埃希菌大肠埃希菌7 7 20.59%20.59%金
10、黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌6 6 17.65%17.65%奇异变形杆菌奇异变形杆菌3 3 8.82%8.82%肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌3 3 8.82%8.82%13+（四）外环境及消毒、灭菌物品监测（四）外环境及消毒、灭菌物品监测+本季度对本季度对394件外环境及消毒、灭菌物品等进行监测，件外环境及消毒、灭菌物品等进行监测，373件合格，合格率为件合格，合格率为95.4。环境及物品环境及物品总总 检检 数数合格例数合格例数合合 格格 率率%空气培养空气培养201201201201100100医务人员手医务人员手5656454580.3680.36物体表面物体表面9797929294.8594
11、.85消毒液消毒液27272727100100无菌物品无菌物品11111111100100污水处理污水处理3 33 3100100合合 计计39139137337395.495.4142014年年2季度外环境检测不合格区域季度外环境检测不合格区域手卫生物表4月份手术室护工手术室护工15F护士新生儿科护士新生儿配奶室台面16F治疗室台面22F检查室台面5月份手术室护工手术室护工新生儿科护士新生儿科护工供应室护工麻醉科喉镜6月份新生儿科医生新生儿科护工供应室护工供应室消毒员分娩室1间台面MICU治疗室台面15+1-6月份监测发现的不合格标本中，以手卫生、物月份监测发现的不合格标本中，以手卫生、物体
12、表面为主，请相关科室负责人要注意开窗通风，体表面为主，请相关科室负责人要注意开窗通风，保持环境清洁，治疗台要每天定时擦拭，抹布等保持环境清洁，治疗台要每天定时擦拭，抹布等保持清洁，定期消毒晾晒保持清洁，定期消毒晾晒;加强手卫生管理，提高加强手卫生管理，提高洗手依从性。洗手依从性。+以上各种监测数据及时在医院感染监测网系统、以上各种监测数据及时在医院感染监测网系统、院内网及院感通讯里反馈给各科室。院内网及院感通讯里反馈给各科室。16+多重耐药菌分布与构成多重耐药菌分布与构成+4-6月份监测多重耐药菌月份监测多重耐药菌10例，其中尿液例，其中尿液5株，阴道分泌株，阴道分泌物物2株，宫颈分泌物株，宫
13、颈分泌物1株，血液株，血液1株，脓液株，脓液1株。株。+新生儿科新生儿科5株，产科一区株，产科一区2株，产科二区株，产科二区1株，特需产二株，特需产二区区1株，综合病区株，综合病区1株。株。172014年二季度全院特殊耐药菌株检测登记年二季度全院特殊耐药菌株检测登记科室科室例例数数样本样本例例数数细菌名细菌名MRSAESBL+VRE耐碳耐碳氢酶氢酶烯类烯类CNS其它其它（三（三类以类以上）上）新生儿新生儿5尿液尿液4大肠埃希菌大肠埃希菌脓液脓液1大肠埃希菌大肠埃希菌综合病区综合病区1阴道分阴道分泌物泌物1大肠埃希菌大肠埃希菌特需产二特需产二区区1宫颈分宫颈分泌物泌物1肺炎克雷伯肺炎克雷伯菌菌产
14、科一区产科一区2阴道分阴道分泌物泌物1大肠埃希菌大肠埃希菌血液血液1大肠埃希菌大肠埃希菌产科二区产科二区1尿液尿液1大肠埃希菌大肠埃希菌合计合计10 18+传染病网络直报传染病网络直报+2014年1-6月份全院共报告乙、丙类传染病690例，无甲类传染病报告，无其他特殊病例出现，符合正常报告规律。+乙、丙类传染病要求在乙、丙类传染病要求在24小时内上报小时内上报+肺结核病例需填写三联转诊单，一联交病人，另肺结核病例需填写三联转诊单，一联交病人，另两联交院感科。两联交院感科。192014年年1-6月份传染病上报数据月份传染病上报数据乙肝乙肝梅梅毒毒手手足足口口病病尖尖锐锐湿湿疣疣水水痘痘淋淋病病涂
15、涂+未未痰痰检检菌菌 -肝肝炎炎未未分分型型甲甲肝肝丙丙肝肝流流行行性性腮腮腺腺炎炎风风疹疹百百 日日 咳咳麻麻疹疹其其它它1 1月份月份16168 810103 31 11 12 21 11 143432 2月份月份2828141415153 35 51 12 21 169693 3月份月份35359 960602 22 21 11 11101104 4月份月份36369 914149 92 23 31 12002005 5月份月份19196 610103 30 010100 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 01381386 6月份月份38381111727
16、21 17 71 1130130合计合计172172575740409 9111128281 10 00 00 01 10 05 50 01 11 11 13 369069020共性问题共性问题+制度建设制度建设：科室质控自查缺项，签名不全，卫生学报告单未及时打印、分析。+医医 院院 感感 染染 病病 例例 监监 测测+临床科室医生都已在内网上上报院内感染病例，但仍有部分医生出现迟报、漏报医院感染病例现象。+多重耐药管理多重耐药管理：+（1）落实接触隔离措施不到位。+（2）医务人员的手卫生依从性差。21+传染病网络直报存在问题传染病网络直报存在问题：+1、报告卡项目填写不规范，如未填写患者工作
17、单位，学生或托幼儿童未填写学校或幼儿园名称，个别无填写联系号码。+2、临床医生上报不及时，存在漏报、迟报现象；上报时间与诊断时间不一致，如某份梅毒病例，报告卡上诊断时间为4月21日，而上报院感科时间为7月25日(诊断日期应与上报时间相一致)；再如一肺结核病例，诊断时间为7月7日，而上报时间为7月13日22共性问题：共性问题：1、缺干手纸、缺干手纸2、快速手消液使用量少、快速手消液使用量少3、洗手依丛性低、洗手依丛性低4、病历车上没有放置快速手消液不规范、病历车上没有放置快速手消液不规范手卫生管理手卫生管理无洗手液无洗手液23本次暗访共调查本次暗访共调查5个病区，合计个病区，合计19名产妇及患者
18、，发现医务人员洗手名产妇及患者，发现医务人员洗手依从性非常低，接触不同产妇及患依从性非常低，接触不同产妇及患者之间均没有洗手。者之间均没有洗手。24科室科室爱护佳消毒洗爱护佳消毒洗手液手液爱护佳外科爱护佳外科消毒洗消毒洗手液手液百能抗菌洗手百能抗菌洗手液液百能外科百能外科手消毒手消毒液液合计（瓶）合计（瓶）MICUMICU7 715152222产科一区产科一区30307272102102产科二区产科二区151545456060产科三区产科三区303039396969综合病区综合病区5 540404545特需产二区特需产二区252510103535产前产前34343434分娩室分娩室606016
19、4164224224手术室手术室5 528281201204747200200新生儿科新生儿科1001009696196196供应室供应室6 66 625科室科室爱护佳消毒洗手液爱护佳消毒洗手液百能抗菌洗手液百能抗菌洗手液合计（瓶）合计（瓶）保健部保健部1 15 56 6病理科病理科2 25 57 7儿保科儿保科252517174242妇保科妇保科4 478788282检验科检验科191933335252口腔科口腔科4 47 71111门诊手术室门诊手术室121214142626母婴中心母婴中心1401403838178178内科内科8 88 8注射室注射室10101010一站式服务中心一站式
20、服务中心1 125252626B B超式超式12121212保卫科保卫科5 55 5出生证办理出生证办理1 11 1骨密度测量骨密度测量2 22 2急诊科急诊科20202020妇科门诊妇科门诊20202020挂号收费挂号收费15151515设备科设备科1 11 1分诊分诊6 66 6西药房西药房7 77 7心电图室心电图室1 11 126+消毒液使用量计算（快速消毒液消毒液使用量计算（快速消毒液+洗手液）洗手液）+1、母婴同室、普通病房用量：5ML/床日+举例特需产二区，1-6月份实际床日数为4034天，共使用洗手液35瓶。最低使用量最低使用量应为：4034*5=20170ml 实际使用量实际
21、使用量为：35*500=17500ml 使用量不达标 2、重点科室如MICU、NICU：快速手消液+洗手液以20ml/床/天计算。27科室科室洗手液和手消洗手液和手消液总量（液总量（mL）实际床日实际床日（天）（天）目标量（目标量（mL）每床日实际每床日实际量（量（ml）达标率达标率5ml/床日床日产科一区产科一区510006571328557.761375合格合格产科二区产科二区300006655332754.507888不合格不合格产科三区产科三区345006630331505.203619合格合格特需产二区特需产二区175004034201704.338125不合格不合格综合病区综合病区
22、225004708235404.779099不合格不合格产前产前170009312465601.825601不合格不合格新生儿科新生儿科980003888597601944016.59891合格合格NICU20164032028+科室需加强手卫生培训，提高科室人员洗手的依从科室需加强手卫生培训，提高科室人员洗手的依从性和正确性，防止交叉感染。性和正确性，防止交叉感染。+希望各科室负责人务必引起高度重视，要严格落实希望各科室负责人务必引起高度重视，要严格落实医务人员手卫生规范，要全面配合院感科落实手卫医务人员手卫生规范，要全面配合院感科落实手卫生持续改进的各项措施。生持续改进的各项措施。29+医
23、疗废物管理医疗废物管理：+生活垃圾桶未加盖+检查室医疗垃圾桶太满外溢+换药车消毒液未加盖+被服，工作服外溢+医疗垃圾和生活垃圾混放+使用后的针头和锐器未及时分离 3031+（一）医疗废物管理标准（一）医疗废物管理标准+1、医疗废物用黄色垃圾袋收集，并有明显标识、桶加盖、禁止混入生活垃圾袋中。+2、一般医疗废物如棉球、棉签、引流棉条、纱布、敷料、手套、口罩、帽子、中单等直接放置在装有黄色垃圾袋医疗废物桶中，输液器、输液袋、针筒应与其他医疗废物分开存放，以免流失。使用后血袋由输血科统一回收处理。针头、刀片、玻璃安瓿、破碎玻璃器皿等置利器盒中。未被污染的如外包装、盐水瓶、青霉素瓶等可作生活垃圾集中处
24、理；由专人收集、运送，贮存，在院内运送应密闭，避免流失和减少环境的污染。32+3、病理科的医疗废物存放于专用冰箱中，专人、病理科的医疗废物存放于专用冰箱中，专人收集。收集。+4、少量药物性废物可以放置在黄色医疗废物袋、少量药物性废物可以放置在黄色医疗废物袋中作为医疗废物处理中作为医疗废物处理+5、病原体的培养基、菌毒种等高危废物，应先、病原体的培养基、菌毒种等高危废物，应先进行压力蒸灭菌后，再按医疗废物处理。进行压力蒸灭菌后，再按医疗废物处理。+6、特殊传染病病人产生的废物（包括生活垃圾）、特殊传染病病人产生的废物（包括生活垃圾）应使用双层黄色垃圾袋，并及时密封，外贴标签。应使用双层黄色垃圾袋
25、，并及时密封，外贴标签。33+7、放射性废物置红色垃圾袋中，并应防辐射存放，直到、放射性废物置红色垃圾袋中，并应防辐射存放，直到无辐射危害，按照医疗废物处理。无辐射危害，按照医疗废物处理。+8、少量化学性消毒剂可直接通过医院污水系统处理排放。、少量化学性消毒剂可直接通过医院污水系统处理排放。+9、黄色垃圾袋装量达、黄色垃圾袋装量达3/4时应扎紧袋口后放入黄色医用废时应扎紧袋口后放入黄色医用废物暂存容器（转运箱）中，加盖后应扣紧环扣。锐器置锐物暂存容器（转运箱）中，加盖后应扣紧环扣。锐器置锐器盒中，盒满器盒中，盒满3/4或存放时间不超过或存放时间不超过48小时封口，集中回小时封口，集中回收处置。
26、收处置。+10、治疗室外使用后产生的医疗废物严禁入治疗室存放。、治疗室外使用后产生的医疗废物严禁入治疗室存放。34类别类别范围范围空气空气物表物表手指手指洁净手术部（室）和其它洁净洁净手术部（室）和其它洁净场所（如洁净骨髓移植病房）场所（如洁净骨髓移植病房）4CFu/(30min.直径直径9cm平皿平皿)5.0CFu/cm2外科手外科手5.0CFu/cm2卫生手卫生手10.0CFu/cm2非洁净手术部（室）、非洁净非洁净手术部（室）、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液伤病房、重症监护病房、血液病病房病病房4CFu/(15min.直径直径9cm平皿平皿)5.0CFu/cm2儿科病房、母婴同室、妇产科儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心、急供应中心、血液透析中心、急诊室、化验室、各类普通病房诊室、化验室、各类普通病房4CFu/(5min.直径直径9cm平皿平皿)10.0CFu/cm2传染病科及病房传染病科及病房4CFu/(5min.直径直径9cm平皿平皿)10.0CFu/cm23536
