1、整理课件1整理课件2整理课件3整理课件41998年年-2005年年2005年至今年至今整理课件5浙江省医院评审历程浙江省医院评审历程q19871987年年 制定第一轮评审标准及验证制定第一轮评审标准及验证q19891989年年 印发浙江省医院评审暂行标准印发浙江省医院评审暂行标准q1990-19931990-1993年年 第一轮等级医院评审第一轮等级医院评审q2002-20072002-2007年年 第二轮等级医院评审第二轮等级医院评审q2009-20132009-2013年年 第三轮等级医院评审第三轮等级医院评审整理课件6整理课件7整理课件8整理课件9整理课件10整理课件11整理课件12整理
2、课件13整理课件14医疗质量医疗质量服务效率服务效率人员待遇人员待遇发展方式发展方式管理模式管理模式投资方式投资方式优质医院优质医院整理课件15整理课件16整理课件17 整理课件18整理课件19整理课件20整理课件21 整理课件22书面评价书面评价医疗信息医疗信息统计评价统计评价现场评价现场评价社会评价社会评价医院评审申请书医院评审申请书卫生部门核查报告卫生部门核查报告自评报告书自评报告书 l多家医院评审带教多家医院评审带教l医院现场评价管理系统（医院现场评价管理系统（HAMSHAMS）试用试用病案首页病案首页医疗质量分析医疗质量分析DRGsDRGs分析分析医疗综合能力评估医疗综合能力评估l门
3、诊患者满意度调查（北京门诊患者满意度调查（北京1818所医院）所医院）l患者和护士满意度调查（患者和护士满意度调查（112112家优质护家优质护理服务）理服务）l住院患者和职工满意度调查（住院患者和职工满意度调查（106106家三家三级甲等医院正在进行）级甲等医院正在进行）整理课件2323 有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。医院相关管理协调体系是否健全（质量、院感、药医院相关管理协调体系是否健全（质量、院感、药事、护理）事、护理）-体现医院多层面、跨专业、多学科协作机制体现医院多层面、跨专业、多学科协作机制 -体现医生、院感、药师、微生物以室以
4、及护理等体现医生、院感、药师、微生物以室以及护理等合作（病历、医技报告、院感监测、隔离措施等信合作（病历、医技报告、院感监测、隔离措施等信息息)。整理课件24评审标准要求对全院的急救等备用药品进行有效管理，药学部和各相关科评审标准要求对全院的急救等备用药品进行有效管理，药学部和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品，并在使室有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换，确保质量与安全。用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换，确保质量与安全。检查方法检查方法:i.i.采样地点：采样地点：医院重症监护室、
5、手术科室或非手术科室、临床医技科室。医院重症监护室、手术科室或非手术科室、临床医技科室。ii.ii.采样内容：采样内容：存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。iii.iii.具体方法：具体方法：查看各科室急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品查看各科室急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式
6、药学部、护理部对急救等备用药品管理情况定期检查药学部、护理部对急救等备用药品管理情况定期检查对存在问题及时整改，保障抢救时及时获取对存在问题及时整改，保障抢救时及时获取 急救备用药品管理急救备用药品管理整理课件25 避免评审员判定的片面性避免评审员判定的片面性 一个结论多角度一个结论多角度 多方位检查多方位检查 判定判定 形成团队共识形成团队共识 D AD A条款全体评审员讨论达成共识，条款全体评审员讨论达成共识，人人签字人人签字 减小评审员个人裁量权减小评审员个人裁量权 整理课件26262022-10-28天数天数时时 间间任任 务务地地 点点检查第一天检查第一天08:00-09:30开幕式
7、，听取院长汇报开幕式，听取院长汇报医院会议室医院会议室09:30-12:00现场检查现场检查医院医院12:00-13:30午餐并评审组共识会午餐并评审组共识会午餐就餐点午餐就餐点14:30-18:00现场检查现场检查医院医院18:00-22:00晚餐及评审组共识会晚餐及评审组共识会住地会议室住地会议室 检查第二天检查第二天08:30-09:00每日晨报每日晨报医院会议室医院会议室09:00-12:00现场检查现场检查医院医院12:00-13:30午餐并评审组共识会午餐并评审组共识会午餐就餐点午餐就餐点14:30-18:00现场检查现场检查医院医院18:00-22:00晚餐及评审组共识会晚餐及评
8、审组共识会住地会议室住地会议室整理课件27 系统培训系统培训 必需必需 无需无需人数人数 少少 多多经费成本经费成本 少少 低低 多高多高信息化信息化 要求高要求高 无特殊要求无特殊要求稳定性稳定性 稳定稳定 不稳定不稳定考核淘汰考核淘汰 有有 无无能力水平能力水平 同质化同质化 参差不齐参差不齐医院汇报医院汇报 事先阅读事先阅读 当天听取当天听取病案首页病案首页 统计分析统计分析 随意抽取随意抽取结果判别结果判别 依据标准依据标准 根据经验根据经验整理课件28整理课件2929 资质与工作一致性资质与工作一致性 心肺复苏技能心肺复苏技能 患者安全目标知晓患者安全目标知晓 科室授权管理情况科室授
9、权管理情况 资源或人员调配能力资源或人员调配能力 应急内容和角色应急内容和角色 同工同酬情况同工同酬情况 信息化对技术和管理支持信息化对技术和管理支持 整理课件3030整理课件3131设备设备 整理课件3232 药品药品 标识和效期标识和效期 管理符合要求管理符合要求 出现问题能否追溯出现问题能否追溯 应急需要能否满足应急需要能否满足 抢救车或病区药品储备或更新是否规范抢救车或病区药品储备或更新是否规范 合理使用监控情况合理使用监控情况 药品管理或服务信息化程度。药品管理或服务信息化程度。整理课件3333制度制度整理课件3434 环境环境 各类标识各类标识 医疗废物处理医疗废物处理 消防设施检
10、修情况消防设施检修情况 潜在问题或危险潜在问题或危险 风险防护措施风险防护措施 隐私保护措施隐私保护措施 展板展板 公共信息显示能力公共信息显示能力 整理课件35 整理课件36PDCA循环的步骤4个阶段8个步骤完成4个步骤，即P阶段A PC D题题找找原原因因问问找找处理处理遗留遗留问题问题巩固巩固成果成果检检 查查实实 施施确确定定计划对策计划对策整理课件37整理课件38整理课件39整理课件40整理课件41（Structure）（Process）（Outcome）评审共同关注关键质量指标评审共同关注关键质量指标整理课件42 整理课件43一、加强重要标识管理，保证工作准确一、加强重要标识管理，
11、保证工作准确二、加强执行查对制度，减少不良隐患二、加强执行查对制度，减少不良隐患三、提高药品安全管理，关注药疗效果三、提高药品安全管理，关注药疗效果四、严格执行技术规范，加强专科护理四、严格执行技术规范，加强专科护理五、完善有效沟通机制，正确执行医嘱五、完善有效沟通机制，正确执行医嘱六、严格消毒管理规范，控制医院感染六、严格消毒管理规范，控制医院感染七、强化手术规范管理，保障手术安全七、强化手术规范管理，保障手术安全八、防范意外伤害事件，减少压疮等并发症八、防范意外伤害事件，减少压疮等并发症九、规范护理文书管理，改善临床质量九、规范护理文书管理，改善临床质量十、细节流程环节管理，提高整体质量十
12、、细节流程环节管理，提高整体质量 整理课件44工作质量工作质量(护理护理)（一）呼吸机相关性肺炎（一）呼吸机相关性肺炎（VAPVAP）发生率）发生率 （二）中心静脉导管相关性血行性感染率（二）中心静脉导管相关性血行性感染率 （三）导尿管相关的泌尿系感染率（三）导尿管相关的泌尿系感染率 （四）住院患者压疮发生率及严重程度（四）住院患者压疮发生率及严重程度(五五)医院内跌倒医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度坠床发生率及伤害严重程度(六六)多重耐药菌感染多重耐药菌感染（七（七)药物不良反应的观察药物不良反应的观察 整理课件45 护理护理-院感组检查特点院感组检查特点 1 1、涵盖面广涵盖面广：第：
13、第1 16 6章涉及护理院感，总共章涉及护理院感，总共211211条款条款2 2、分布面大分布面大：急诊、病房、手术室、产房、急诊、病房、手术室、产房、新生儿室、介入、放射、检验、血液净化中心等新生儿室、介入、放射、检验、血液净化中心等4040余余临床临床、医技科室和部门、医技科室和部门3 3、涉及面宽涉及面宽：出院随访、健康教育、流程职责、优：出院随访、健康教育、流程职责、优质护理、身份识别、安全核查、应急预案、公益活动、质护理、身份识别、安全核查、应急预案、公益活动、手术分级、手术风险评估、手卫生、危急值、输血管手术分级、手术风险评估、手卫生、危急值、输血管理以及院内感染相关等理以及院内感
14、染相关等工作工作。整理课件46手术室管理手术室管理:分区、标识、培训、制度、常规、人员配分区、标识、培训、制度、常规、人员配备、手术安全核查、医疗设备、手术器械、物品消毒备、手术安全核查、医疗设备、手术器械、物品消毒灭菌、高值耗材管理、医疗废弃物处理、手卫生、高灭菌、高值耗材管理、医疗废弃物处理、手卫生、高危药品、特殊药品及标本管理。危药品、特殊药品及标本管理。消毒供应中心管理消毒供应中心管理:布局设施、集中管理、配置人员、布局设施、集中管理、配置人员、制度职责、清洗、消毒、消毒灭菌、培训。制度职责、清洗、消毒、消毒灭菌、培训。新生儿室管理新生儿室管理:布局、设备设施、人员配备、培训、专布局、
15、设备设施、人员配备、培训、专项质量、安全措施、身份识别、手卫生、传染病患儿项质量、安全措施、身份识别、手卫生、传染病患儿隔离、暖箱、奶瓶等消毒。隔离、暖箱、奶瓶等消毒。整理课件47血透室管理血透室管理:1 1、布局合理：（透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理区、布局合理：（透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理区、治疗室、接诊室、污物处理区）等。治疗室、接诊室、污物处理区）等。2 2、房屋、设施满足正常工作需要。房屋、设施满足正常工作需要。3 3、设备：至少配备、设备：至少配备1010台血液透析机、水处理设备，供氧装置、台血液透析机、水处理设备，供氧装置、中心负压接口或负压抽吸装置中心负压接口或负压
16、抽吸装置 ,急救设备、除颤器、简易急救设备、除颤器、简易呼吸器、抢救车。呼吸器、抢救车。4 4、信息化设备。、信息化设备。5 5、质量与安全管理。、质量与安全管理。6 6、执行、执行血液透析器复用操作规范血液透析器复用操作规范。整理课件483.1.2.13.1.2.1在诊疗活在诊疗活动中，严格执行动中，严格执行“查对制度查对制度”，至少同时使用姓至少同时使用姓名、年龄两项等名、年龄两项等项目核对患者身项目核对患者身份，确保对正确份，确保对正确的患者实施正确的患者实施正确的操作。（）的操作。（）C C3.1.2.1.C.13.1.2.1.C.1有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、有标本
17、采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。3.1.2.1.C.23.1.2.1.C.2至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。房间或床号作为识别的唯一依据）。3.1.2.1.C.33.1.2.1.C.3相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。相关人员熟悉上述制度和
18、流程并履行相应职责。B B3.1.2.1.B.13.1.2.1.B.1各科室严格执行查对制度。各科室严格执行查对制度。3.1.2.1.B.23.1.2.1.B.2职能部门对上述工作进行督导、评审、总结、反馈，职能部门对上述工作进行督导、评审、总结、反馈，有改进措施。有改进措施。A A3.1.2.1.A.13.1.2.1.A.1查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。进有成效。1.查看资料。查看资料。2.所查单元抽考护士对制度及流程的掌握情况。所查单元抽考护士对制度及流程的掌握情况。3.现场查看护士核对方法。现场查看护士核对方法。4.查看
19、职能部门对工作督导、检查、总结、反馈的记录。查看职能部门对工作督导、检查、总结、反馈的记录。5.查看病区的改进措施记录及成效。查看病区的改进措施记录及成效。整理课件493.3.3.13.3.3.1有手有手术安全核查与术安全核查与手术风险评估手术风险评估制度与流程。制度与流程。（）（）C C3.3.3.1.C.3.3.3.1.C.1 1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。3.3.3.1.C.3.3.3.1.C.2 2实施实施“三步安全核查三步安全核查”，并正确记录。第一步：麻醉实施前：三方按，并正确记录。第一步：麻醉实施前：三方按手手术安全核查表术安全
20、核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全评审、皮肤是否完整、方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全评审、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。第二步：手术开始前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、
21、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。第三步：患者离开手术室前：三人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，评审皮肤完整性、动静脉通输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，评审皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。路、引流管，确认患者去向等内容。3.3
22、.3.1.C.3.3.3.1.C.3 3准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。级等内容，并正确记录。3.3.3.1.C.3.3.3.1.C.4 4手术安全核查项目填写完整。手术安全核查项目填写完整。B B3.3.3.1.B.3.3.3.1.B.1 1职能部门对上述工作进行督导、评审、总结、反馈，有改进措施。职能部门对上述工作进行督导、评审、总结、反馈，有改进
23、措施。A A3.3.3.1.A.3.3.3.1.A.1 1手术核查、手术风险评估执行率手术核查、手术风险评估执行率 100%100%。1.查相关规定。查相关规定。2.查查1-2份病人病历记录及实际执行情况。份病人病历记录及实际执行情况。3.现场查看及查阅记录。现场查看及查阅记录。4.查阅职能部门的督导检查、总结反馈级改进的相关记录。查阅职能部门的督导检查、总结反馈级改进的相关记录。整理课件503.6.2.13.6.2.1严格严格执行执行“危急危急值值”报告制报告制度与流程。度与流程。（）（）C C3.6.2.1.C.3.6.2.1.C.1 1医技部门相关人员知晓本部门医技部门相关人员知晓本部门
24、“危急值危急值”项目及内容，能够有项目及内容，能够有效识别和确认效识别和确认“危急值危急值”。3.6.2.1.C.3.6.2.1.C.2 2接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。向经治或值班医师报告，并做好记录。3.6.2.1.C.3.6.2.1.C.3 3医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。B B3.6.2.1.B.3.6.2.1.
25、B.1 1信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。A A3.6.2.1.A.3.6.2.1.A.1 1有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。1.抽查医技部门人员是否知晓本部门抽查医技部门人员是否知晓本部门“危急值危急值”项目及内容，并能够有效识别和确认。项目及内容，并能够有效识别和确认。2.查危急值报告记录本是否填写完善，记录齐全，包括患者识别信息、危急值内容、查
26、危急值报告记录本是否填写完善，记录齐全，包括患者识别信息、危急值内容、报告者信息、报告值班医生时间及值班医生签名记录。报告者信息、报告值班医生时间及值班医生签名记录。3.从病历查医师接到危急值报告后是否及时追踪、处置及记录。从病历查医师接到危急值报告后是否及时追踪、处置及记录。4.当医技部门检出危急值时，网络系统能自动报警提示出现危急值。当医技部门检出危急值时，网络系统能自动报警提示出现危急值。5.发现危急值后，医技部门能将危急值通过网络传送给病区并提示病区出现发现危急值后，医技部门能将危急值通过网络传送给病区并提示病区出现“危急危急值值”，必须立即处理。，必须立即处理。6.网络系统发现危急值
27、自动弹出所在检查网络系统发现危急值自动弹出所在检查/检验部门以及病区的电脑窗口（？），提示检验部门以及病区的电脑窗口（？），提示发现发现“危急值危急值”，必须立即处理。若无人处理将有危急值窗口持续闪烁或报警提示。，必须立即处理。若无人处理将有危急值窗口持续闪烁或报警提示。整理课件511.1.查看医院、病区的优质护理服务目标、措施。查看医院、病区的优质护理服务目标、措施。2.2.抽查管理人员及护理人员对优质护理服务目标及内涵的知晓率。抽查管理人员及护理人员对优质护理服务目标及内涵的知晓率。3.3.查看人力及其他保障情况查看人力及其他保障情况4.4.查看病房记录资料。查看病房记录资料。4.4.抽查
28、激励制度或文件，及落实情况。抽查激励制度或文件，及落实情况。5.5.查看护理质量，现场调查医护患满意度。查看护理质量，现场调查医护患满意度。整理课件525.3.3.15.3.3.1实实施施“以病人以病人为中心为中心”的的整体护理，整体护理，为患者提供为患者提供适宜的护理适宜的护理服务。（）服务。（）C C5.3.3.1.C.15.3.3.1.C.1根据根据“以病人为中心以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。施方案，体现护理人员工作中的责任制。5.3.3.1.C.25.3.3.1.C.2依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心
29、依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。理、社会、文化等因素。B B5.3.3.1.B.15.3.3.1.B.1依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人以病人为中心为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。情及护理的重点内容。5.3.3.1.B.25.3.3.1.B.2科室对落实情况进行定期评审，对存在问题有改进措科室对落实情况进行定期评审，对存在问题有改进措施。施。5.
30、3.3.1.B.35.3.3.1.B.3主管部门对落实情况进行定期评审，评价、分析，对主管部门对落实情况进行定期评审，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。存在的问题，及时反馈，并提整改建议。A A5.3.3.1.A.15.3.3.1.A.1对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。1.1.全院病房实施全院病房实施“以病人为中心以病人为中心的整体护理工作模式，查看护理部、科、区制订的实施方案。的整体护理工作模式，查看护理部、科、区制订的实施方案。2.2.查看病房责任护士工作职责及各班工作指引、流程，体现整体护理责任制。查看病房责任护
31、士工作职责及各班工作指引、流程，体现整体护理责任制。3.3.抽查内科、外科各抽查内科、外科各2 2个病房；请每个病房个病房；请每个病房2 2个责任护士陈述每日工作内容和流程。个责任护士陈述每日工作内容和流程。4.4.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，有效开展健康教育、康复指导和责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，有效开展健康教育、康复指导和心理护理，对照病历检查内科、外科各心理护理，对照病历检查内科、外科各2 2个病房各个病房各2 2名责任护士，对所负责名责任护士，对所负责3 3名患者情况的掌握程名患者情况的掌握程度。度。5.5.查看职责审核情况，定期反馈，并
32、提出建议。查看职责审核情况，定期反馈，并提出建议。6.6.查看护理部对责任制整体护理落实情况的追踪和成效评价记录。查看护理部对责任制整体护理落实情况的追踪和成效评价记录。整理课件53整理课件54整理课件55PDCA循环的步骤4个阶段8个步骤A PC D题题找找原原因因问问找找处理处理遗留遗留问题问题巩固巩固成果成果检检 查查实实 施施确确定定计划对策计划对策整理课件56 因果分析图，因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图，通过头脑风暴因果分析图，因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图，通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素，它是一种透过现象看的层次分明、条理清楚，并标出重要因素，它是一种透过现象看本质的分析方法。本质的分析方法。整理课件57 整理课件58整理课件59整理课件60v 追踪可以使评价者通过以病人的追踪可以使评价者通过以病人的角度角度“看看”到治疗、服务过程，然后到治疗、服务过程，然后全面分析提供治疗、护理、服务的医全面分析提供治疗、护理、服务的医院整体情况院整体情况 整理课件61 整理课件62整理课件63整理课件64
