1、呼吸衰竭中医辨证论治呼吸衰竭中医辨证论治(1)病例特点病例特点v患者患者 许许 男性男性 7777岁岁 退休退休v入院时间：入院时间：2012-03-222012-03-22v住院号：住院号：3120133831201338v主诉：呼吸困难，呼吸机辅助通气主诉：呼吸困难，呼吸机辅助通气2 2月半。月半。病例特点病例特点v现病史现病史：v 患者患者2 2月半前于我院住院期间，突发呼吸困难，血氧饱月半前于我院住院期间，突发呼吸困难，血氧饱和度下降，无明显发热畏寒，咳嗽时作，咳痰量中等，色白和度下降，无明显发热畏寒，咳嗽时作，咳痰量中等，色白质黏，咯出困难，在本院急诊插管后转质黏，咯出困难，在本院急
2、诊插管后转ICUICU监护治疗，给予监护治疗，给予呼吸机辅助通气，呼吸机辅助通气，2012-01-082012-01-08患者行气管切开术，治疗过程患者行气管切开术，治疗过程中给予联合抗感染，化痰，解痉，平喘，营养支持等治疗。中给予联合抗感染，化痰，解痉，平喘，营养支持等治疗。经治疗患者症情较前稍有好转。经治疗患者症情较前稍有好转。病例特点病例特点v辅助检查：辅助检查：v1 1、动脉血气分析：酸碱度、动脉血气分析：酸碱度7.347.34、二氧化碳分压、二氧化碳分压48mmHg48mmHg、氧分压、氧分压55mmHg55mmHg；v2 2、D-D-二聚体：二聚体：1.7mg/L1.7mg/L；v
3、3 3、活化部分凝血活酶时间：、活化部分凝血活酶时间：42.042.0秒；秒；v4 4、血常规：血红蛋白、血常规：血红蛋白92g/L92g/L、中性粒细胞、中性粒细胞80.3%80.3%、白细胞计数、白细胞计数10.410.4109/L109/L；v5 5、超敏、超敏CRPCRP：74.3mg/L74.3mg/L；v6 6、血生化：白蛋白、血生化：白蛋白29.6g/L29.6g/L、谷草转氨酶、谷草转氨酶43U/L43U/L、胆固醇、胆固醇2.29mmol/L2.29mmol/L、肌酐肌酐42.7umol/L42.7umol/L、葡萄糖、葡萄糖7.89mmol/L7.89mmol/L；v7 7
4、、心电图：窦性心律，房性早搏；、心电图：窦性心律，房性早搏；v8 8、全胸片：慢支伴感染、全胸片：慢支伴感染 两侧少量胸腔积液。两侧少量胸腔积液。西医诊断西医诊断v肺部感染肺部感染II型呼吸衰竭型呼吸衰竭v冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病v原发性高血压病原发性高血压病3 3级（极高危组）级（极高危组）v陈旧性腔隙性脑梗死陈旧性腔隙性脑梗死v胃部分切除术后胃部分切除术后v恶液质恶液质v低蛋白血症低蛋白血症西医治疗西医治疗v1 1、ICUICU护理常规，心电监护，血氧饱和度监测，防褥疮护理，护理常规，心电监护，血氧饱和度监测，防褥疮护理，呼吸机辅助通气；呼吸机辅助通气；v2 2、万
5、古霉素联合哌拉西林他唑巴坦抗感染，氨溴索化痰，、万古霉素联合哌拉西林他唑巴坦抗感染，氨溴索化痰，多索茶碱解痉，以及强心、降压、利尿、扩血管、营养支持多索茶碱解痉，以及强心、降压、利尿、扩血管、营养支持及维持水电解质平衡等相关治疗及维持水电解质平衡等相关治疗。中医病症分析中医病症分析v四诊摘要四诊摘要:v 本病病起虽骤，但病程日久，目前患者形体羸瘦，精神本病病起虽骤，但病程日久，目前患者形体羸瘦，精神萎软，呼之能点头示意，呼吸机辅助通气，时有胸闷心悸，萎软，呼之能点头示意，呼吸机辅助通气，时有胸闷心悸，呼吸气促，喉间痰量中等，色黄质粘，无明显恶寒发热，身呼吸气促，喉间痰量中等，色黄质粘，无明显恶
6、寒发热，身倦无力，纳差，颈静脉充盈，脉沉弦结代，舌淡胖，淡紫，倦无力，纳差，颈静脉充盈，脉沉弦结代，舌淡胖，淡紫，苔白腻。苔白腻。中医病症分析中医病症分析v诊断：喘证诊断：喘证-虚喘虚喘v病性：本虚标实，以虚为主病性：本虚标实，以虚为主v病位：五脏病位：五脏v辩证：心脾肾阳虚，水饮内停辩证：心脾肾阳虚，水饮内停中医病症分析中医病症分析v中医病因分析中医病因分析：v 肺主气，司呼吸，吸入大气中清气，呼出浊气，与大气肺主气，司呼吸，吸入大气中清气，呼出浊气，与大气相通，为气机出入升降之枢纽。肺为娇脏，外合皮毛。外邪相通，为气机出入升降之枢纽。肺为娇脏，外合皮毛。外邪侵袭人体首先犯肺，肺失宣降而发咳
7、喘。若久病不愈可致肺侵袭人体首先犯肺，肺失宣降而发咳喘。若久病不愈可致肺气虚损，并累及脾肾。肺虚不能调节治理心血的运行，则心气虚损，并累及脾肾。肺虚不能调节治理心血的运行，则心气心阳亦亏虚，终至肺、脾、肾、心俱虚而成为本病的发病气心阳亦亏虚，终至肺、脾、肾、心俱虚而成为本病的发病基础。气候变化，饮食、情志及劳累等因素，则可诱发为本基础。气候变化，饮食、情志及劳累等因素，则可诱发为本病。病。中医病症分析中医病症分析v中医病机分析：中医病机分析：v 肺系病变久延不愈，肺气虚损可累及脾肾。脾失健运，肺系病变久延不愈，肺气虚损可累及脾肾。脾失健运，气血化生无源，肾虚摄纳失常，气不归元，气逆于肺则喘促。
8、气血化生无源，肾虚摄纳失常，气不归元，气逆于肺则喘促。肺主通调，脾主转输，肾司开合，肺、脾，肾俱虚，则三焦肺主通调，脾主转输，肾司开合，肺、脾，肾俱虚，则三焦决渎失职，水湿泛溢，致全身水肿，水气凌心则心悸气喘。决渎失职，水湿泛溢，致全身水肿，水气凌心则心悸气喘。肺虚不能治理调节心血运行，血脉瘀阻，必累及于心。心气肺虚不能治理调节心血运行，血脉瘀阻，必累及于心。心气亏虚，不能帅血运行，血行瘀滞则心悸，喘促加重，并见颈亏虚，不能帅血运行，血行瘀滞则心悸，喘促加重，并见颈脉怒张。水湿聚为痰，痰浊蕴肺则喉间痰多，肺与大肠相表脉怒张。水湿聚为痰，痰浊蕴肺则喉间痰多，肺与大肠相表里，肺气虚，大肠传化糟粕失
9、司则大便时干时溏。里，肺气虚，大肠传化糟粕失司则大便时干时溏。中医病症分析中医病症分析v治则：攻补兼施，以补为主治则：攻补兼施，以补为主v治法：温阳利水，化瘀通络。治法：温阳利水，化瘀通络。v拟方：真武汤加减拟方：真武汤加减v组成：茯苓组成：茯苓15g 15g 芍药芍药10g 10g 白术白术10g 10g 生姜生姜9g 9g 附子附子9g 9g 桂枝桂枝6g 6g 黄芪黄芪10g 10g 防己防己10g 10g 葶苈子葶苈子10g10g川芎川芎10g 10g 甘草甘草5g5g方解方解v附子辛热，主入心肾，能温壮心肾之阳，为君药。附子辛热，主入心肾，能温壮心肾之阳，为君药。v茯苓淡渗利水，生姜
10、温胃散寒行水，此二味协君药以温阳散茯苓淡渗利水，生姜温胃散寒行水，此二味协君药以温阳散寒，化气行水，为臣药。寒，化气行水，为臣药。v白术苦甘而温，健脾燥湿；白芍酸而微寒，敛阴缓急而输筋白术苦甘而温，健脾燥湿；白芍酸而微寒，敛阴缓急而输筋止痛，并利小便，且兼制附子之温燥；桂枝温经通脉，助阳止痛，并利小便，且兼制附子之温燥；桂枝温经通脉，助阳化气；黄芪补肺健脾；化气；黄芪补肺健脾；防己利水消肿；葶苈子泻肺降气，防己利水消肿；葶苈子泻肺降气，祛痰平喘，利水消肿；川芎行气活血；共为佐药。祛痰平喘，利水消肿；川芎行气活血；共为佐药。v甘草调和诸药，为使药。全方共奏温阳利水，化瘀通络之效。甘草调和诸药，为
11、使药。全方共奏温阳利水，化瘀通络之效。预后预后v 中医认为呼吸衰竭发作早期为邪气壅盛，祛邪利气则愈。中医认为呼吸衰竭发作早期为邪气壅盛，祛邪利气则愈。若正气耗竭，根本不固，补之未必即效。尤其是慢性呼吸衰若正气耗竭，根本不固，补之未必即效。尤其是慢性呼吸衰竭急性发作者因体虚易感外邪，诱发反复发作，往往喘咳而竭急性发作者因体虚易感外邪，诱发反复发作，往往喘咳而致汗脱，血症则难治。致汗脱，血症则难治。病例分享解放军总医院第二附属医院呼吸科赵卫国 患者男性，19岁，于06-10-24入院。主诉：发热伴头晕、头痛1天。现病史：于入院当日午后无明确诱因出现发热，体温骤升至高热，轻度畏寒，无寒战，伴头晕、头
12、痛，同时感轻度胸闷，深呼吸可诱发咳嗽，乏力，无其他伴随症状。为求诊治收入我科。既往史：2006年09月以“发热待查、浅表淋巴结肿大”于我科住院治疗，考虑上呼吸道感染，经抗炎及对症治疗后，症状完全消失后出院；未进行系统检查。入院时查体：体温：39.4，脉博：90次/分，呼吸：23次/分，血压90/60mmHg。全身皮肤潮红，无黄染、皮疹及出血点，口腔粘膜无溃疡，浅表淋巴结未触及明显肿大。咽部无充血，双侧扁桃体肿大。双肺叩呈清音，双肺呼吸音稍粗，未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，未见异常心尖搏动，心界不大，心率90次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦、柔软，肝、脾肋下未触及，全
13、腹无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。辅助检查：血液分析：白细胞19.5109/L，中性粒细胞0.959，淋巴细胞0.022，红细胞4.751012/L，血色素145g/L，血小板325109/L。入院诊断：发热原因待查 10.25（入院第2日）全天仍发热，体温为高热，查体：体温39.4，脉博90次/分，呼吸22次/分，血压70-90/40-50mmHg。全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，口腔粘膜无溃疡，浅表淋巴结未触及明显肿大。心肺腹及神经系统未见阳性体征。血液分析：白细胞18.81109/L，中性粒细胞0.843，淋巴细胞0.098，红细胞4.381012/L，血色素122g/L，血小
14、板310109/L。血生化：Alt43IU/L，Ast21IU/L，Glu4.79mmol/L，Bun10.17mmol/L，Cr101.7umol/L，Na137mmol/L，K4.3mmol/L，CL103mmol/L。血沉：3mm/hr。SLE定性试验阴性。IgG、IgA、IgM定量正常。C3、C4正常，CRP87.7mmg/L。ENA抗体谱15项均阴性。超声心动图：心包后腔少量积液，约0.5cm；心脏各房室大小、瓣膜血流未见异常。胸、腹部B超：未见异常。头颅CT：未见异常。胸正侧位片：未见异常。考虑感染性发热，给予阿洛西林抗感染、补液、扩容、升压治疗。10.26-11.4期间病情平稳，
15、未再出现发热，头晕及头痛症状缓解，查体未见明显阳性体征，继续给予抗感染及补液等治疗。11.5午后无诱因再度突然出现发热，体温为骤升型，最高体温升至39.6C，伴畏寒，寒战，血压下降，60/40mmHg，心率120-130次/分，主诉头晕。查体：呼吸23次/分，双眼球结膜充血，面、颈部，前胸、背部、腹部、双下肢皮肤潮红，伴小点状红色充血性皮疹，双侧颈部可触及数个肿大淋巴结，双侧腹股沟区可扪及串状肿大淋巴结，无压痛，口咽部粘膜充血，双扁桃体不大，心、肺、腹部未见特殊，神经系统未见阳性体征。给予多巴胺静滴维持血压，补液等处理，血压控制在80/40mmHg。11.6回顾病史病例特点：1）青少年男性；2
16、）以突发高热起病；3）伴血象明显增高，中性粒细胞百分比增高为主；4）血压显著下降；5）目前查体阳性体征：浅表淋巴结肿大，双侧颈部、双侧腹股沟区可扪及米粒大小串状肿大淋巴结；11.6 16：00患者血压波动在60-90/35-45mmHg，仍给予多巴胺静滴维持，诉头晕，轻度头痛，体温中度热，畏寒，无寒战，查体：面、颈部，前胸、背部、双下肢皮肤潮红，可见小点状红色充血性皮疹，双眼球结膜充血，双侧颈部、双侧腹股沟区可扪及米粒大小串状肿大淋巴结，余未见阳性体征。血液分析：血象继续升高，白细胞23.88109/L，中性粒细胞0.919，淋巴细胞0.054，红细胞4.631012/L，血色素129g/L，
17、血小板221.0109/L。继续给予多巴胺维持血压，给予706代血浆及晶体液补液治疗。11.8全身潮红及局部皮疹已基本消退，双侧颈部、双侧腹股沟区可扪及米粒大小串状肿大淋巴结，双眼结膜充血呈消退趋势。11.10腰穿结果排除中枢神经系统感染性疾病 11.13 B超：腹腔内未见明显肿大淋巴结；双侧颈部多发实性低回声结节。血培养阴性。血疟原虫虫体镜检阴性。肺炎支原体抗体阳性。目前诊断发热原因待查浅表淋巴结肿大全身性炎性反应综合征（SIRS)肝、肾功、心肌酶谱、血脂、电解质未见异常。尿、便常规阴性。艾滋、澳抗阴性。血培养阴性。血疟原虫虫体镜检阴性。脑脊液常规：无色透明，潘氏试验阴性，细胞总数96010
18、6/L，白细胞10106/L。脑脊液隐球菌阴性。脑脊液检查：Pro0.23g/L，CL133mmol/L，Glu3.3mmol/L。肺炎支原体抗体阳性。冷凝集试验阴性。CRP87.7mg/l.免疫球蛋白正常。自身抗体谱阴性，结明试验阴性。胸部CT、超声心动图示少量心包积液。头颅CT未见异常。B超：腹腔内未见明显肿大淋巴结；双侧颈部多发实性低回声结节。11.21右腹股沟淋巴结活检 11.27病理回报：（右腹股沟间）Rosai-dorfman病，免疫组化检查示：LCA(+),CD68(+),S-100(+),为自身免疫性疾病，临床症状同病史。本病多见于1020岁的青少年,但也可见于20岁以上的成年
19、人,临床特点为无痛性淋巴结肿大,常累及颈部淋巴结,其次为腋窝、肺门、气管周围和腹股沟淋巴结,不侵犯骨髓,伴发热、贫血、中性粒细胞增高、血沉增快、多克隆免疫球蛋白增高等,确诊有赖于病理学检查。免疫组化检查有助于鉴别不同类型的组织细胞,几种组织细胞的特点如下:细胞为68(+),100(+),1(-)。多数患者可自发缓解,无须治疗。该病的典型临床表现为:发热、双侧颈部淋巴结肿大、白细胞增多、血沉快及球蛋白血症;病理表现为淋巴结窦组织细胞大量增生,有时可见吞噬淋巴细胞现象,免疫组化S-100蛋白染色阳性。值得注意的是少数病例,有淋巴结外表现,如:皮肤、骨、肾、睾丸及颅内包块,甚至有报道表现为纵隔和腹部
20、的巨大包块,引起上下腔静脉受压乃至完全梗阻的症状。该病为自限性疾病,大多数无需治疗可自愈,有压迫症状者可行手术切除,局部放疗有一定效果,当细胞免疫严重损伤者,可以用-干抗素治疗,效果较好。随病程进展,常粘连成很大的结节状肿块。腋窝、腹股沟、纵隔及主动脉旁淋巴结亦可受累。发热一般3839。胸部线片有时可见肺门或纵隔淋巴结肿大。腹膜后血管造影有时可见主动脉旁和髂淋巴结肿大。外周血可高达32109/,可占0 95。90%的病例有加快,大多50/1。血清球蛋白常增高。少数病例可有类风湿因子、抗核抗体升高。鉴别诊断 需与此疾病鉴别的病变:(1)反应性窦组织细胞增生。在非特异性淋巴结反应性增生病变中,常伴
21、有窦组织细胞的增生,但其增生程度不如,其增生的窦组织细胞体积较小,常为小淋巴细胞的35倍,核卵圆或核仁并不突出,胞质可多可少,胞质内不见淋巴细胞的吞噬现象,免疫组织化学染色无 100强阳性反应,且淋巴窦,尤其是淋巴索中浆细胞增生不明显。(2)转移癌或恶性黑色素瘤。患者多为中老年人,全身检查可发现原发病灶,淋巴结窦内的大细胞具显著异形性或含有黑色素,细胞角蛋白()、上皮膜抗原()、45染色等可助鉴别。(3)组织细胞增生症。其细胞核比的大,常不规则,染色质细尘状,大多可见折叠的核沟,胞质内少见淋巴细胞的吞噬现象,但可见噬红细胞现象,其增生的背景中可见数量不等的嗜酸性粒细胞,免疫组织化学呈 100、1强阳性,而的细胞呈 100阳性,1阴性可资鉴别。(4)累及淋巴窦的淋巴瘤,如间变性大细胞淋巴瘤。据报道约半数可表达30。但间变性大细胞淋巴瘤。具有独特的奇异的间变性大淋巴细胞,细胞异型性明显,80%以上的瘤细胞30强阳性,100、1阴性。(5)淋巴结结核。该病常累及颈两侧,可有发热等全身非特异症状,、结核肺内表现、痰培养、病理等检查下,两病不难区分。(6)慢性炎症性改变。慢性炎症性改变临床上表现也可以为非特异性、发热等全身症状可长期存在。(7)脂肪肉瘤。肿块为鱼肉状,边界不清,大体标本所见容易误诊,病理送检后诊断不困难。谢谢 ！
