1、常见泌尿外科疾病的诊治泌尿系统常见疾病一、泌尿系感染二、泌尿系结石三、前列腺疾病 一、泌尿系感染v定义：又称尿路感染:是指尿路内大量微生物繁殖而引起的尿路炎症 可有或无临床症状 包含肾脏、输尿管、膀胱、尿道常见致病菌vG杆菌最常见 8090，大肠杆菌最常见 副大肠杆菌，变形杆菌，克勒伯杆菌，产气杆菌，绿脓杆菌等。vG菌 510主要为粪链球菌，葡萄球菌。特殊感染v结核v霉菌v双球菌v支原体、衣原体感染途径v上行感染：肠道、生殖道寄生菌，尤其是大肠杆菌v血行感染：金葡败血症，变形杆菌，绿脓杆菌，粪链球菌。v淋巴感染：罕见机体内的防卫机能v排尿可带走大部分细菌v膀胱粘膜具有杀菌能力 （分泌有机酸，I
2、gA，吞噬）v尿PH低：高浓度尿素，有机酸，过分低张及高张。v膀胱粘膜分泌抗体v男性前列腺液有抗G杆菌的作用分类v按微生物：细菌性与真菌性v按临床症状：无症状性 有症状性v有无解剖上的异常：简单性及复杂性v按发生的次数：初发性与再发性v按发生部位：上尿路感染与下尿路感染尿路感染的发病率v我国人口普查：0.91%v女性人群普查：2.05%v35%的女性在一生中至少有一次发作v可见于各种年龄易感因素v尿路梗阻v膀胱输尿管返流及尿路的畸形v器械检查：导尿留滞导尿管，膀胱 镜及逆行造影。v代谢因素：慢性失钾，高尿酸，高 血钙及酸碱失衡，糖尿病。v妊娠v其他诊断标准（1）1、正规清洁中段尿（尿停留在膀胱
3、内4-8小时）细菌培养105/ml2、清洁中段尿沉渣 （或有尿路感染症状者。）WBC10/HPv12可确诊可确诊 若2缺少，则重复1，若细菌 仍105/ml，且两次菌相同者可确诊。诊断标准（2）3、膀胱穿刺尿培养，若细菌阳性，（数 目不限）可确诊。4、清晨尿沉渣G染色 1个/油镜，可确诊5、细菌在104105/ml之间，重复后仍如 此，结合临床症状亦可确诊。治疗感染人群药物 疗程非复杂性膀胱炎 年轻女性 磺胺类、喹诺酮类 3天膀胱炎 糖尿病、反复发作、同上、头孢菌素及 7天 有症状者、65岁 呋喃坦叮 妊娠妇女 阿莫西林、头孢菌 7天 素、磺胺类急性肾盂肾炎 门诊女性 喹诺酮类、头孢 1014
4、天 菌素、磺胺类 住院病人 同上，氨苄青霉素 14天 庆大霉素复杂性感染 门诊病人 喹诺酮类 1014天 住院病人 喹诺酮类、头孢菌 14天 素、氨苄庆大霉素无症状性细菌尿v非妊娠妇女，一般不予治疗，因长期观察未见不良后果。v妊娠妇女必须治疗，预防急性肾盂肾炎发生，必要时可长疗程低剂量抑菌治疗。v学龄前儿童，要予治疗。v老年人不予治疗，与寿命无关。v尿路有复杂情况者，常不能根治，一般不予治疗。尿路刺激症状 短疗程治疗 随诊47天无症状 有症状 尿液检查及尿培养 均阴性 脓尿无菌尿 菌尿伴/不伴脓尿 观察，对症 治疗衣原体 加强治疗反复泌尿系感染 有症状的急性发作 短疗程治疗 随诊47天 有效
5、无效有反复发作病史 耐药菌感染 敏感菌感染 建议长疗程低 短程敏感 6周大剂量剂量预防治疗 抗生素 抗生素治疗 有效 无效疗效评估v见效:疗程完成后,细菌尿(-)v治愈:疗程完成后,细菌尿(-),并且 停药1周和1月后仍(-)或为重新感染v失败:疗程完成后仍细菌尿(+),或 随访期内复发预防v多饮水，多排尿。v注意局部卫生。v避免使用器械操作。v性生活前后预防v膀胱输尿管返流的患者，要养成“二次排尿”的习惯。二、泌尿系结石v泌尿外科常见疾病之一v引起肾绞痛的主要原因尿路结石的形成机制结石形成部位：肾脏和膀胱结石病因：部分明确，如甲旁亢、肾小管酸中毒、海绵肾、痛风、异物、长期卧床、梗阻和感染等。
6、大部分结石病因不清楚。结石形成四种学说异质成核取向附生结石基质尿液晶体抑制物质减少分类v发生的部位：上尿路结石：肾结石、输尿管结石 下尿路结石：膀胱结石、尿道结石 v成分：草酸盐结石、磷酸盐结石、尿酸和尿酸盐结石、胱氨酸结石及黄嘌呤结石v形成机制：代谢性结石和感染性结石流行病学因素v年龄：2050岁，两高峰年龄为30岁（男）v 和55岁（女）左右v饮食与结石：动物蛋白、精制糖、纤维v 素上尿路结石形成v饮水、高温环境及活动大多数草酸钙结石病因不明磷酸钙和磷酸镁铵结石与感染和 梗阻有关胱氨酸结石与遗传有关尿酸结石由尿酸代谢异常所致尿结石成分及其性质草酸钙结石：质硬，粗糙，不规则，棕褐色磷酸盐结石
7、：易碎，粗糙不规则，灰白、黄 色或棕色，X线片中分层，形成 鹿角 形结石胱氨酸结石：光滑，黄色，蜡样外观尿酸结石：质硬，光滑，黄至红棕色，X光片 不显示上尿路结石临床表现：v 与活动有关的血尿和疼痛v 其程度与结石部位、大小、活动及有无并发症有关v 结石越小症状越明显疼痛特点vUPJ或上段输尿管梗阻：疼痛位于腰部或上腹部，并沿输尿管行径，放射至同侧睾丸或阴唇和大腿内侧。v输尿管中段梗阻：疼痛放射至中下腹部，右侧极易与急性阑尾炎混淆。v输尿管膀胱壁段或输尿管口处：膀胱刺激症状及尿道和阴茎头部放射痛血尿（损伤粘膜）镜下血尿，可见血凝块肉眼血尿，更为常见结石合并感染尿频、尿急、尿痛急性肾盂肾炎或肾积
8、脓发热、寒颤诊断病史：与活动有关的疼痛和血尿实验室检查：(1)尿常规检查：可有镜下血尿(2)尿细菌培养(3)酌情测定血钙、磷、肌酐、草酸含量等，了解代谢状况(4)肾功能测定 影像学诊断KUB平片：95%显影，必要时左侧位片IVU：梗阻情况、分肾功能、肾形态改变 有无充填缺损及其他畸形B超：初诊或补充检查CT平扫：发现小结石及输尿管中下段结石MRU：显示结石部位及积水情况v输尿管肾镜检查 以上检查无法明确诊断，作此检查明确诊断并同时进行治疗鉴别诊断胆囊炎、胆石症急性阑尾炎卵巢囊肿扭转治疗方案结石大小、数目、部位肾功能和全身情况有无明确病因及代谢异常有无梗阻、感染及其程度（一）保守治疗适应征：v结
9、石直径小于0.6 cm；v结石表面光滑；v结石以下尿路无梗阻；v结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周；v特殊成分的结石，对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法；v经皮肾镜、输尿管镜碎石及ESWL术后的辅助治疗。排石方法观察：尿石有无排出大量饮水：保持每天尿量2000ml以上 昼夜均匀双氯芬酸钠栓剂纳肛口服受体阻滞剂或钙离子通道阻滞剂 1受体阻滞剂受体阻滞剂作用于作用于 1受体受体舒张尿道及舒张尿道及前列腺部前列腺部平滑肌平滑肌舒张舒张膀胱颈膀胱颈平滑肌平滑肌舒张输尿管舒张输尿管特别是特别是输尿管下段输尿管下段平滑肌平滑肌松弛结石松弛结石排除通路排除通路各部分的各部分的平滑肌平滑肌有效排石
10、有效排石受体阻滞剂促进排石作用机制中医中药溶石疗法适度运动肾绞痛治疗v非甾体类镇痛抗炎药物：扶他林，消炎痛v阿片类镇痛药：哌替啶，曲马多等v解痉药：阿托品，黄体酮，硝苯地平，哈乐等v针刺，耳针等(二)体外冲击波碎石(ESWL)X线、B超定位结石2.0cm结石以下尿路无梗阻次数：3次间隔：1014天（三）手术治疗v经皮肾镜v输尿管镜、输尿管软镜v腹腔镜v开放手术下尿路结石v膀胱结石v尿道结石膀胱结石临床表现：临床表现：排尿中断；疼痛，放射至阴茎头和远端尿道；排尿困难；膀胱刺激症诊诊 断：断：X线；B超；膀胱镜检；直肠指诊治治 疗：疗：经膀胱镜碎石 耻骨上膀胱切开取石术尿道结石典型表现：典型表现：
11、急性尿潴留伴会阴剧痛 亦可排尿困难，点滴排尿诊断：诊断：扪诊、直肠指诊、B超和X线检查治疗：治疗：位于舟状窝挤出 前端尿道钩取或钳出 后尿道推入膀胱三、前列腺疾病v前列腺炎v良性前列腺增生v前列腺癌前列腺炎v发病率：前列腺炎为50岁以下男性最常见的泌尿外科疾病。人群发病率为5%8.8%（Moon 等，1997）。Stamey(1980)认为约有一半的男性在一生中曾罹患前列腺炎；前列腺炎约占泌尿外科门诊病人的25%，其中50%为新发病例。前列腺炎传统分类前列腺炎传统分类 急性细菌性前列腺炎（acute bacterial prostatitis,ABP）前列腺炎(proststitis)慢性细菌
12、性前列腺炎（chronic bacterial prostatitis,CBP)慢性非细菌性前列腺炎（non or abacterial prostatitis,NBP)前列腺痛（prostatodynia,Pdy)NIH前列腺炎分类系统前列腺炎分类系统(1995(1995年)类型名称特征急性细菌性前列腺炎（ABP）急性前列腺感染性炎症慢性细菌性前列腺炎（CBP）复发性尿路感染/前列腺慢性感染性炎症慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆底痛综合征（CPPS）盆区疼痛和不适/各种排尿和性功能异常/无明显感染迹象A炎性盆底痛综合征EPS/VB3/精液中可见多量的WBCB非炎性盆底痛综合征EPS/VB3/精液
13、中WBC正常无症状炎性前列腺炎（AIP）活检/EPS/VB3呈炎性表现，但无临床症状CPPS,chronic pelvic pain syndrome;AIP,asymptomatic inflammatory prostatitis评价v90年代有关研究发现一些“前列腺炎”的症状可能与前列腺本身并无关系，进一步的神经生理学研究证实其实质为一组盆底神经激惹引起的以疼痛为主要表现的综合征，称之为盆底痛综合征（盆底痛综合征（CPPS）。这是NIH新分类方法最主要的贡献之一。病因学病因学v急性细菌性前列腺炎（ABP）：血行感染或逆行感染引起的前列腺感染性急性炎症，主要致病菌：淋球菌、金葡菌以及大肠杆
14、菌等。v慢性细菌性前列腺炎（CBP）：由前列腺慢性复发性细菌感染引起的前列腺慢性炎症，常有慢性尿路感染病史。常见致病菌：大肠杆菌属、沙门氏菌属、克雷白菌属等。v慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆底痛综合征（CPPS）A 炎性CPPS 膀胱颈功能失调导致尿液返流至前列腺腺腔及腺泡，引起化学性炎症，尿流动力学常提示尿道闭合内压升高；B 非炎性CPPS 可能与前列腺本身并无关系，缺乏EPS及尿流动力学改变，完全为一种盆壁、会阴神经肌肉功能紊乱。v无症状炎性前列腺炎（AIP）：病因不明，目前相关研究较少。慢性前列腺炎v由于症状、体征较为近似、模糊。也有人把这一组症状（包括典型的局部弥散性疼痛或不适、排尿功能
15、紊乱以及性功能异常等）称之为“慢性前列腺炎综合征”（chronic prostatitis syndrome，CPS）慢性前列腺炎病因构成慢性前列腺炎病因构成(据据Brunner et al,1983)临床表现v年龄20-45岁的青壮年。v疼痛：会阴、耻骨上、阴茎、阴囊、睾丸、大腿内侧、腹股沟、下背部以及尿道部位的疼痛与不适，射精后的疼痛与不适。v排尿刺激症状：尿频、尿痛、排尿踌躇、尿后滴沥、晨起流白、排尿时膀胱和会阴部不适感。v性功能异常：早泄、阳萎、血精。v其它：胃肠道反应、神经衰弱。v临床症状只能提示可能存在前列腺炎，若需分类诊断则要有相关实验室检查EPSvWBC数10个白细胞/HPv卵
16、磷脂量v确定前列腺炎症的最重要的指标v初、中段尿无白细胞时诊断特异性较强VB1:VB1:初段尿初段尿10ml 10ml VB2:VB2:中段尿中段尿10ml;(10ml;(尿量达尿量达200ml200ml时时)EPSEPS：前列腺按摩液前列腺按摩液VB3VB3：前列腺按摩后最初前列腺按摩后最初10ml10ml尿液尿液）Meares-Stamey 实验（四杯实验）实验（四杯实验）精液分析v精液中白细胞计数106/ml或细菌培养103菌落/ml的情况下，常提示男性生殖道感染v缺乏定位诊断作用v了解前列腺炎对精液质量的影响v对于某些非炎性CPPS，除外前列腺以外的其他男性生殖附属腺炎的可能，如精囊炎
17、。细菌培养vEPS或VB3中培养出致病菌（尤其革兰氏阴性菌）是诊断细菌性前列腺炎较为可靠的证据。经直肠前列腺超声v价廉、方便、迅速v可在TRUS引导下行前列腺穿刺或活检v急性期禁忌治疗v急性细菌性前列腺炎（急性细菌性前列腺炎（）选用针对敏感致病菌的抗生素 若致病菌未明时，宜首选氟喹诺酮类（如诺氟沙星、氧氟沙星等）慢性细菌性前列腺炎（）v选用针对敏感菌、且易穿透前列腺腺上皮脂膜的抗菌药物是治疗CBP的基础。磺胺类和氟喹诺酮类药物常作为首选。对症治疗v镇痛：非甾体类抗炎药物如双氯灭痛v1-受体阻制剂v镇静剂v理疗方法：前列腺按摩、前列腺微波治疗等。抗炎治疗抗炎治疗v原则：原则：用脂溶性、离解常数高
18、、与血清蛋白结合低的碱性药物v 喹诺酮类、大环内脂类、磺胺类 尽可能根据培养结果给药 单一或联合用药 用药时间（6-12周）慢性非细菌性前列腺炎（）v早期可短期试用抗生素治疗v不可过度依赖抗生素治疗炎性CPPS（A）可选治疗药物及措施v1-受体阻制剂/或合用抗菌药物v植物制剂v别嘌呤醇（降低尿酸水平，减少尿液返流的刺激）v非甾体类抗炎药物 双氯灭痛栓，环氧化酶-2（COX2）抑制剂等v镇静剂v理疗（前列腺按摩，经尿道微波治疗等）v肌松肌（氯唑沙宗）v心理治疗v生物反馈治疗无症状细菌性前列腺炎(AIP)v一般不需治疗，除非伴有男性不育或 准备进行腔内检查和操作。良性前列腺增生(BPH)v是引起中
19、老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病v主要表现：组织学：前列腺间质、腺体增生 解剖学：前列腺增大 临床症状：下尿路症状（LUTS）尿动力学：膀胱出口梗阻（BOO）病因v年龄的增长v有功能的睾丸治疗v观察和随访v药物治疗v手术治疗临床临床实际实际CUACUA指南指南药物治疗BPH的三级目标 短期目标：缓解症状 长期目标：延缓疾病进展，预防合并症发生 总体目标：减少药物副作用的同时保证患者的生活质量注重短期目标，忽略长期目标关于药物治疗 BPH进展的强有力预测因子进展的强有力预测因子前列腺体积增大是BPH临床进展的危险因素Anderson JB,et al.The progression
20、of benign prostatic hyperplasia:examining the evidence and determining the risk.Eur Urol 2001;39:3909.BPH的临床进展性表现v随着年龄增长，前列腺逐渐增大，梗阻逐渐加重，出现与梗阻相关的合并症最大尿流率进行性下降下尿路症状加重而导致患者生活质量下降BPH相关并发症的发生BPH手术几率上升6.Michael Marberger.The MTOPS study:new findings,new insights,and clininal implications for the managerme
21、nt of BPH.Eruopean Urology,2006:Supp5;628-633.-阻滞阻滞剂剂5-还原酶抑制剂还原酶抑制剂通过阻断交感神经活通过阻断交感神经活动，松弛前列腺和膀动，松弛前列腺和膀胱颈平滑肌胱颈平滑肌6 6改善症状，增加改善症状，增加尿流率尿流率6 6 标通过激素调节机制缩小通过激素调节机制缩小前列腺体积前列腺体积6改善症状，增加尿流率，改善症状，增加尿流率，预防预防BPH进展进展6本BPH=良性前列腺增生症（benign prostate hyperplasia）治疗组治疗组对照组对照组4年年PLESS研究研究药物治疗对前列腺体积的影响药物治疗对前列腺体积的影响1,
22、A前列腺体积较基线值变化前列腺体积较基线值变化百分数百分数(%)平均值平均值标准差标准差降低降低32%P0.001非那雄胺非那雄胺 与安慰剂比较的与安慰剂比较的4年研究结果年研究结果PLESS=非那雄胺长期疗效及安全性研究（PROSCAR Long-term Efficacy and Safety Study）1.John D.McConnell et al.The effect of finasteride on the risk of acute urinary retention and the need for surgical treatment among men with ben
23、ign prostatic hyperplasia.N Engl J Med 1998;338:557-63引自John D.McConnell et al.1.John D.McConnell et al.The effect of finasteride on the risk of acute urinary retention and the need for surgical treatment among men with benign prostatic hyperplasia.N Engl J Med 1998;338:557-63非那雄胺减少非那雄胺减少BPH相关手术风险达相
24、关手术风险达55 1,APLESS=非那雄胺长期疗效及安全性研究（PROSCAR Long-term Efficacy and Safety Study）BPH=良性前列腺增生症（benign prostate hyperplasia）4年年PLESS研究研究引自 John D.McConnell et al.需要外科手术治疗的概率（需要外科手术治疗的概率（%）55%危险性降低危险性降低(与安慰剂与安慰剂组相比组相比p50岁有排尿障碍岁有排尿障碍的男性行的男性行PSA筛筛查。查。45岁有家族史岁有家族史PSA，DRE检查检查PSA升高患者升高患者的诊断步骤的诊断步骤穿刺阳性穿刺阳性分期分期前列腺癌诊断流程前列腺癌诊断流程 DRE或或TRUS有结有结节异常者活检节异常者活检 活检阳性活检阳性前列腺癌前列腺癌 非典型增生或高级别非典型增生或高级别PIN者三个月后活检，活检前者三个月后活检，活检前复查复查PSAPSA 10ng/ml活检阴性者每月复活检阴性者每月复查查PSA，DRE，1-3月后再活检月后再活检PSA升高的诊断步骤升高的诊断步骤
