1、2Hp 感感 染染 防防 治治 是是 一一 个个 公公 共共 健健 康康 问问 题题世界上没有哪种病原体像世界上没有哪种病原体像HpHp一样一样感染全球半数以上人口！感染全球半数以上人口！世界上没有一种细菌像世界上没有一种细菌像HpHp一样诱一样诱发如此多的临床疾病！发如此多的临床疾病！世界上没有一个国家像中国一世界上没有一个国家像中国一样有如此多的感染样有如此多的感染HpHp的人群！的人群！31982年，澳大利亚学者马歇尔（年，澳大利亚学者马歇尔（Marshall）和）和沃伦（沃伦（Warren）首次分离出一种）首次分离出一种S形或弯曲形形或弯曲形的细菌的细菌helicobacter Pyl
2、ori(Hp)GHp与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、MALT淋巴瘤淋巴瘤等疾病相关等疾病相关GHp与动脉硬化、贫血、与动脉硬化、贫血、ITP、某些皮肤病及内分泌、某些皮肤病及内分泌疾病等相关疾病等相关2005年，年，Marshall 与与Warren 获诺贝尔生理学获诺贝尔生理学和医学奖和医学奖4G杆菌、单极多鞭毛、菌体螺杆菌、单极多鞭毛、菌体螺旋弯曲，抗生素作用时可呈球形旋弯曲，抗生素作用时可呈球形体样变化体样变化微需氧菌（微需氧菌（5%8%）型：含型：含Cag A和和Vac A两种基因，两种基因，与胃病关系密切与胃病关系密切型：不含型：不含CagA基因基因人人间
3、传播是唯一传播途径人人间传播是唯一传播途径（口口、胃口、粪口）（口口、胃口、粪口）Hp感染感染与与消化系统疾病消化系统疾病6HpHp感染与胃炎及胃癌感染与胃炎及胃癌19941994年年WHOWHO的国际癌症的国际癌症研究机构将研究机构将HpHp的感染列的感染列入胃癌的入胃癌的类致癌因素类致癌因素78消化性溃疡从一个不可治愈的疾病变成了可治愈的疾病，与消化性溃疡从一个不可治愈的疾病变成了可治愈的疾病，与HpHp被根除有关。根除被根除有关。根除HpHp可加速顽固性溃疡愈合可加速顽固性溃疡愈合9幽门螺杆菌感染与消化性溃疡的关系幽门螺杆菌感染与消化性溃疡的关系10MALT淋巴瘤患者中的淋巴瘤患者中的H
4、pHp感染率达感染率达85%85%90%90%早期根除早期根除HpHp，MALT淋巴瘤可缩小或消失淋巴瘤可缩小或消失Hp与与MALT淋巴瘤淋巴瘤11Hp感染与其他消化疾病感染与其他消化疾病HpHp可参与可参与胆石的形胆石的形成，是特成，是特发性胰腺发性胰腺炎的病因炎的病因之一之一Hp感染感染与与非消化系统疾病非消化系统疾病13HpHp感感染染与与动动脉脉粥粥样样硬硬化化在冠脉与颈动脉粥样硬化斑块中可检测到在冠脉与颈动脉粥样硬化斑块中可检测到Hp DNAHp DNA片段片段 HpHp持续感染持续感染炎症因子的激活与释放炎症因子的激活与释放 HpHp菌体热休克蛋白菌体热休克蛋白60/5060/50
5、抗原抗原-抗体反应抗体反应 细菌内毒素作用细菌内毒素作用血管内皮受损血管内皮受损 C C反应蛋白升高反应蛋白升高14房颤与幽门螺杆菌相房颤与幽门螺杆菌相关关15贫血贫血GHp致胃体炎致胃体炎影响铁的吸收影响铁的吸收GHp生长生长利用血清铁、消耗利用血清铁、消耗血浆转铁蛋白血浆转铁蛋白ITPGHp特异性血小板抗体产生特异性血小板抗体产生16牙周疾病与口臭牙周疾病与口臭G口腔可能是口腔可能是Hp的的第二居留地第二居留地G口腔感染是口腔感染是Hp根根除失败或再感染除失败或再感染的重要原因的重要原因17皮肤病皮肤病G慢性荨麻疹、表皮慢性荨麻疹、表皮瘙痒、多形性红斑、瘙痒、多形性红斑、酒糟鼻等酒糟鼻等甲
6、状腺炎及糖尿病甲状腺炎及糖尿病G患者血清中有患者血清中有Hp-IgG抗体，血清抗抗体，血清抗微粒体抗体水平也微粒体抗体水平也与抗与抗Hp-IgG水平水平正相关正相关（优劣谈）（优劣谈）19 13C-UBT 14C-UBT20非侵入性诊断方法非侵入性诊断方法操作简便、快速、准确，阳性可确操作简便、快速、准确，阳性可确认现症感染认现症感染可用于判断治疗后的可用于判断治疗后的Hp根除效果根除效果(停药停药4周后复查周后复查)一个月内接受过一个月内接受过PPI、铋制剂、抗、铋制剂、抗生素治疗者可出现假阴性结果生素治疗者可出现假阴性结果5 天内有上消化道出血，可致检查天内有上消化道出血，可致检查敏感性降
7、低敏感性降低14C-UBT不宜用于妊娠妇女及儿童不宜用于妊娠妇女及儿童21利用胃活检标本中的利用胃活检标本中的Hp产生的尿素酶水解尿素产产生的尿素酶水解尿素产生生NH4，发生指示剂反应，发生指示剂反应快速、准确，阳性可确认现症感染，予以治疗快速、准确，阳性可确认现症感染，予以治疗侵入性诊断方法，需使用胃镜获取标本侵入性诊断方法，需使用胃镜获取标本Hp在胃内呈灶状、非均匀性分布，在胃内呈灶状、非均匀性分布，假阴性假阴性观察时间需观察时间需1小时，小时，提高阳性率提高阳性率近期接受过近期接受过PPI、铋制剂、抗生素治疗者可出现、铋制剂、抗生素治疗者可出现假阴性结果。假阴性结果。停药停药4周后复查周
8、后复查22非侵入性诊断方法非侵入性诊断方法特别适用于临床流行病学调特别适用于临床流行病学调查和研究查和研究半年内未用过抗生素或未规半年内未用过抗生素或未规范治疗过者，阳性可视为现范治疗过者，阳性可视为现症感染症感染（2007年庐山共识）年庐山共识）不受抗生素、铋剂及不受抗生素、铋剂及PPI药药物影响物影响不适用于评估根除治疗的疗不适用于评估根除治疗的疗效效（血清中（血清中Hp抗体并不随着抗体并不随着Hp根除而根除而迅速消失）迅速消失）23非侵入性检测方法非侵入性检测方法可用于检测现症感染，亦可用于评估根除可用于检测现症感染，亦可用于评估根除治疗的效果治疗的效果只有在胃黏膜表面有只有在胃黏膜表面
9、有Hp定植时，粪便中才定植时，粪便中才可检出。可检出。假阴性假阴性试剂昂贵、标本不易处理试剂昂贵、标本不易处理难以普遍开展难以普遍开展24G组织学染色组织学染色G细菌培养细菌培养G免疫组织化学免疫组织化学G核酸原位杂交核酸原位杂交GPCRG相差显微镜检查相差显微镜检查均系侵入性诊断方法均系侵入性诊断方法25272829PPI（质子泵抑制剂）：（质子泵抑制剂）：埃索美拉唑埃索美拉唑20mg、雷贝拉唑、雷贝拉唑10mg、兰索拉唑兰索拉唑30mg、奥美拉唑、奥美拉唑20mgRBC：枸橼酸铋雷尼替丁：枸橼酸铋雷尼替丁 350mg 或或 400mgB（铋制剂）：（铋制剂）：枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾 220m
10、g 或或 240mg、果胶铋、果胶铋 24mgF（呋喃唑酮）：（呋喃唑酮）：0.1gA（阿莫西林）：（阿莫西林）：1.0gC（克拉霉素）：（克拉霉素）：0.5gM（甲硝唑）：（甲硝唑）：0.4gT（四环素）：（四环素）：0.75 或或 1.030欧洲欧洲Maastricht 及及2007年庐山共识已推年庐山共识已推荐荐含铋制剂的四联疗法作为一线治疗含铋制剂的四联疗法作为一线治疗方案（即方案（即 PPI铋剂二种抗生素）铋剂二种抗生素）鉴于鉴于PPI铋剂的作用强于枸橼酸铋雷尼替铋剂的作用强于枸橼酸铋雷尼替丁（丁（RBC），欧洲），欧洲Maastricht 共识不再共识不再推荐使用推荐使用RBC失败
11、原因解析失败原因解析32Hp根除治疗失败原因根除治疗失败原因GHp菌株因素菌株因素G宿主因素宿主因素G环境因素环境因素G其他因素其他因素33对抗生素耐药对抗生素耐药G现状：呈上升趋势。对甲硝唑、克拉霉素及喹诺酮的耐现状：呈上升趋势。对甲硝唑、克拉霉素及喹诺酮的耐药率分别从药率分别从38.9%、14.8%和和27.1%增至增至78.8%、65.4%和和63.5%G原因：不了解原因：不了解Hp根除的适应证及患者既往使用抗生素的根除的适应证及患者既往使用抗生素的情况；随意选择治疗方案和时机；患者自行用药；方案情况；随意选择治疗方案和时机；患者自行用药；方案的依从性差的依从性差Hp定植部位与密度定植部
12、位与密度G定植于细胞内、胃底部、胃窦定植于细胞内、胃底部、胃窦-胃体交界处的胃体交界处的Hp不易被不易被根除根除G密度高时，巨大的细菌负荷会产生接种物效应，阻断抗密度高时，巨大的细菌负荷会产生接种物效应，阻断抗生素与细菌的接触生素与细菌的接触不同不同Hp菌株的混合感染菌株的混合感染34不同临床疾病患者，不同临床疾病患者，Hp根除成功率不同根除成功率不同G十二指肠溃疡患者的十二指肠溃疡患者的Hp根除率高于非溃疡性消化不良者根除率高于非溃疡性消化不良者G胃内胃内pH浓度降低时，阿莫西林和克拉霉素的浓度降低时，阿莫西林和克拉霉素的MIC增高增高宿主基因型与免疫状态可影响治疗效果宿主基因型与免疫状态可
13、影响治疗效果Hp在口腔内定植在口腔内定植（牙菌斑内居多）（牙菌斑内居多）复发或再感染复发或再感染药物不良反应致使患者治疗依从性差药物不良反应致使患者治疗依从性差患者性别、年龄、生活习惯的影响患者性别、年龄、生活习惯的影响G女性、老年、吸烟、饮酒均易导致耐药及降低胃内女性、老年、吸烟、饮酒均易导致耐药及降低胃内pH35Hp具有人群和家庭聚集现象具有人群和家庭聚集现象Hp感染或再感染的危险因素感染或再感染的危险因素G较差的经济状况、较差的卫生条件、较低的受教较差的经济状况、较差的卫生条件、较低的受教育水平、拥挤的育水平、拥挤的 生活环境生活环境药物的选择、剂量、疗程、服药方法药物的选择、剂量、疗程
14、、服药方法G在在Hp根除治疗前根除治疗前2周使用过周使用过PPI类抑酸药物或抗类抑酸药物或抗生素生素影响细菌活性、降低根除率影响细菌活性、降低根除率36提高幽门螺杆菌根除率提高幽门螺杆菌根除率38提高抑制胃酸的强度提高抑制胃酸的强度G阿莫西林、克拉霉素在阿莫西林、克拉霉素在pH5.0环境下作用增强环境下作用增强G克拉维酸降低阿莫西林的药物疗效克拉维酸降低阿莫西林的药物疗效加大加大PPI药物剂量药物剂量G埃索美拉唑埃索美拉唑20mg与与40mg bid的根除率分别为的根除率分别为81%和和96%选用受选用受CYP2C19基因多态性影响较小的基因多态性影响较小的PPIG奥美拉唑奥美拉唑20mg与埃
15、索美拉唑与埃索美拉唑20mg bid的根除率为的根除率为71%和和81%改用新方案改用新方案G含铋的四联方案（铋剂含铋的四联方案（铋剂PPI2种抗生素）种抗生素）39分析原治疗方案中分析原治疗方案中Hp产生对抗生素耐药的产生对抗生素耐药的可能以及治疗失败的其他可能原因可能以及治疗失败的其他可能原因甲硝唑、克拉霉素和左氧沙星原则上不宜甲硝唑、克拉霉素和左氧沙星原则上不宜重复应用（初用时也应参考平素用药情况）重复应用（初用时也应参考平素用药情况）含铋剂的四联疗法应作为首选含铋剂的四联疗法应作为首选延长疗程至延长疗程至10天，原则上不超过天，原则上不超过14天天选用受选用受CYP2C19基因多态性影响较小的基因多态性影响较小的PPI4041
