1、一、循证口腔医学一、循证口腔医学(指口腔临床医务人员在防治口腔疾病指口腔临床医务人员在防治口腔疾病的医疗活动中，自觉地应用相关的最佳证的医疗活动中，自觉地应用相关的最佳证据指导实践，与自己的临床经验结合，针据指导实践，与自己的临床经验结合，针对病人的局部及全身情况，根据病人的治对病人的局部及全身情况，根据病人的治疗需要和喜好做出临床决策。疗需要和喜好做出临床决策。是是最好的研究证据最好的研究证据与与口腔医生的临床口腔医生的临床实践实践和和病人病人三者之间的结合。最好的证据三者之间的结合。最好的证据来自医学基础学科和以病人为中心的临床来自医学基础学科和以病人为中心的临床研究。研究。二、循证口腔医
2、学的发展二、循证口腔医学的发展循证医学发展的背景循证医学发展的背景1 1、传统医学的局限性、传统医学的局限性2 2、高质量的临床研究成果逐渐出现、高质量的临床研究成果逐渐出现3 3、临床工作者知识更新的需要、临床工作者知识更新的需要4 4、信息科学的高速发展、信息科学的高速发展二、循证口腔医学的发展二、循证口腔医学的发展循证口腔医学状况：正处于扫盲阶段。循证口腔医学状况：正处于扫盲阶段。2001年根据年根据12个医科大学专家报告的个医科大学专家报告的情况统计，仅有情况统计，仅有50%在近几年中为研究生在近几年中为研究生或本科生开设了临床流行病学课程，或本科生开设了临床流行病学课程，25%在为研
3、究生设立的临床流行病学课程中增在为研究生设立的临床流行病学课程中增加了循证医学内容，或为临床医生举办了加了循证医学内容，或为临床医生举办了循证医学讲座。为本校及国内临床医生举循证医学讲座。为本校及国内临床医生举办多次循证医学学习班的只有一个大学，办多次循证医学学习班的只有一个大学，但是主动参加培训的口腔医生尚为数不多。但是主动参加培训的口腔医生尚为数不多。三、循证口腔医学的实际意义三、循证口腔医学的实际意义1、促进口腔临床医疗决策科学化2、提高临床医生业务素质，紧跟科学发展水平3、发掘口腔临床难题，促进临床与临床流行病学科研4、促进口腔临床教学水平的提高，培训高素质的人材5、提供可靠的科学信息
4、，有利于卫生政策决策科学化6、有利于患者监督医疗，保障自身权益 四、循证口腔医学实践的基础四、循证口腔医学实践的基础 临床口腔流行病学方法学临床口腔流行病学方法学基础基础 患者参与患者参与 循证口腔医学循证口腔医学五、循证口腔医学实践五、循证口腔医学实践 5.1 5.1 循证口腔医学实践示意图循证口腔医学实践示意图 （求新寻证）（求新寻证）（生病就医）（生病就医）（科学决策）（科学决策）口腔临床医生口腔临床医生最佳证据最佳证据 病人病人最佳诊疗效果最佳诊疗效果 5.2 5.2 循证口腔医学实践的类别循证口腔医学实践的类别 证据提供者证据提供者(doer)doer)证据应用者证据应用者(user
5、)user)确定临床问题确定临床问题+任任 务务 收集与评价文献收集与评价文献提供最佳依据提供最佳依据 正确地应用证据正确地应用证据 专专 业业 基基 础础 与与 技技 能能 临床实践临床实践 +临床流病学方法学临床流病学方法学 +临床统计学临床统计学 +卫生经济学卫生经济学 +社会医学社会医学 +计算机技能计算机技能 +技术力量技术力量 团队力量团队力量 个体个体 5.3 5.3 实施循证口腔医学的步骤实施循证口腔医学的步骤1)1)确定一个需要回答的问题确定一个需要回答的问题2 2）寻找可以回答上述问题的最佳证据）寻找可以回答上述问题的最佳证据,收集收集有关问题的资料有关问题的资料3 3）评
6、价证据的正确性和有用性以及作用的）评价证据的正确性和有用性以及作用的大小和在临床上的实用性大小和在临床上的实用性4 4）在临床上实施这些有用的结果）在临床上实施这些有用的结果5 5）对所作的工作进行评价）对所作的工作进行评价实践循证口腔医学实践循证口腔医学“五步曲五步曲”1、确定拟弄清的临床问、确定拟弄清的临床问题题 I 疑难疑难 重要重要 发展发展 提高提高II 关键词关键词 期刊检索系统期刊检索系统 电子检索系统电子检索系统2、检索有关的医学文献、检索有关的医学文献 3、严格的文献评价、严格的文献评价 III 真实性真实性 可靠性可靠性 适用性适用性4、应用最佳成果于临床、应用最佳成果于临
7、床决策决策 IV肯定最佳证据：临床应用肯定最佳证据：临床应用无效或有害：停止无效或有害：停止/废弃废弃临床应用临床应用难定的证据：提供进一步研究难定的证据：提供进一步研究5、通过实践，提高学术、通过实践，提高学术水平水平 V 终身继续教育终身继续教育 提高临床水平提高临床水平 前后比较评价前后比较评价 推荐分级推荐分级 证据水平证据水平 治疗、预防、病因的证据治疗、预防、病因的证据 A 1a RCTs的系统概述的系统概述 1b 单项单项RCTs(95%CI较窄较窄)1c 全或无全或无 B 2a 队列研究的系统综述队列研究的系统综述 2b 单项队列研究单项队列研究 2c 结局研究结局研究 3a
8、病例对照研究的系统综述病例对照研究的系统综述 3b 单项病例对照研究单项病例对照研究 C 4 系列病例分析及质量较差的病例对照研究系列病例分析及质量较差的病例对照研究 D 5 没有分析评价的专家意见没有分析评价的专家意见 A A级级-直接用直接用级证据决策级证据决策B B级级-直接用直接用级证据决策或由级证据决策或由级推论而级推论而来的证据进行决策来的证据进行决策C C级级-直接用直接用级证据决策或由级证据决策或由、级推级推论而来的证据进行决策论而来的证据进行决策D D级级-直接用直接用级证据决策或由级证据决策或由、级推论而来的证据进行决策级推论而来的证据进行决策六、如何提出问题六、如何提出问
9、题 1、病史和体格检查、病史和体格检查2、病因、病因3、临床表现、临床表现4、鉴别诊断、鉴别诊断5、诊断性试验、诊断性试验6、预后、预后7、治疗、治疗8、预防、预防临床问题的来源临床问题的来源 1、作为证据的使用者，首先应了解病人、作为证据的使用者，首先应了解病人的治疗需求和喜好，从此提出临床问题，的治疗需求和喜好，从此提出临床问题，使诊断和治疗决策符合病人的要求使诊断和治疗决策符合病人的要求2、根据一下因素确定优先解决的问题：、根据一下因素确定优先解决的问题：1）病人的诊治中，哪一个问题最重要？）病人的诊治中，哪一个问题最重要？2）那个问题临床需要量最大？）那个问题临床需要量最大？提出临床问
10、题的注意事项提出临床问题的注意事项 3 3）在有限的时间内，最有可能回答哪一在有限的时间内，最有可能回答哪一 个问题？个问题？4）个人最感兴趣的问题是什么？）个人最感兴趣的问题是什么？5）哪一个问题在临床实践中经常遇到？）哪一个问题在临床实践中经常遇到？3、确定问题的范围要恰当，根据所有的资、确定问题的范围要恰当，根据所有的资源、可行性、临床意义等确定问题的范围。源、可行性、临床意义等确定问题的范围。提出临床问题的注意事项提出临床问题的注意事项 七、如何得到证据七、如何得到证据 7.1口腔医学原始研究证据 1 1、医学索引在线、医学索引在线（Medline-Index Medicus onli
11、ne）网址：http:/www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/。美国国立医学图书馆美国国立医学图书馆 3900 3900种杂志种杂志 47 47种中国杂志种中国杂志2 2、EmbaseEmbase数据库数据库（Embase DatabaseEmbase Database）网址：http:/ 3500种杂志的生物文献苦，以收录药物研究文献而著名 3 3、中国生物医学文摘光盘数据库、中国生物医学文摘光盘数据库（Chinese Biomedical Literature Database;CBM）中国医学科学院医学信息研究所研制的综合医学文献库收录1980年以来1000多种中国生物
12、医学期刊机会卞、会议论文的文献题录170万条 口腔医学原始研究证据 4 4、中国循证医学网站、中国循证医学网站/CochraneCochrane中心数据库中心数据库 （Chinese Evidence Based Medcine/Cochrane Center Database;CEBM/CCD）中国循证医学/Cochrane中心组织建立和更新以中文发表的临床干预随机对照试验和诊断试验数据库。以收录试验2万余条。网址：网址：http:/www.chinacochrane.org5 5、国立研究注册、国立研究注册（The National Research Register;NRR）英国国卫生服
13、务部的临床试验数据库以收录72000条研究项目，其中20000个在研网址：http:/www.update- 1、数据库 1 1）CochraneCochrane图书馆图书馆 2 2）循证医学评价）循证医学评价Evidence Based Medcine Evidence Based Medcine ReviewsReviews，EBMR)EBMR)是一个由Ovid Technologies公司制作与更新的付费数据库，目前认为EBMR是指导临床实践和研究的最好证据来源。3)3)评价与传播中心数据库评价与传播中心数据库由NHS和卫生技术评估国际网络机构制作与更新网址：http:/www.nhsc
14、rd.york.ac.uk 4 4）临床证据（）临床证据（Clinical evidence;CE)Clinical evidence;CE)由英国医学杂志出版每6个月更新一次 5 5）美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发）美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布数据库布数据库 二次研究证据二次研究证据2、期刊 1）循证医学杂志:双月刊由BMJ和ACP(美国内科医生学院）主办 2）美国医师学会杂志俱乐部：双月刊由ACP(美国内科医生学院）和美国内科协会联合主办 3）Bandolier：单月刊 由NHS主办，主要提供干预疗效方面的最佳证据 4）循证护理杂志(Evidence Based Nur
15、sing)：由英国皇家护士学院和BMJ主办 5)循证卫生保健杂志：季刊 由英国出版，旨在为健康卫生管理者和决策者提供最佳证据 二次研究证据二次研究证据3、指南（Guidelines)1）国立指南库（NGC):是一个循证临床实践指南数据库，由美国卫生健康与质量机构、美国医学会、美国卫生健康计划协会联合制作 2）指南Guidelines:是一个经过严格评价筛选的临床实践数据库。由英国牛津的医学科学研究院（HIS)制作 八、如何评价证据八、如何评价证据 阅读原始文献时提出的基本问题阅读原始文献时提出的基本问题研究的临床问题是什么？研究的临床问题是什么？设计方案是否合理？设计方案是否合理？研究实施如何
16、？可考虑以下几个问题研究实施如何？可考虑以下几个问题 内部真实性内部真实性 样本大小样本大小 结果测量的真实性结果测量的真实性 随访的时间的长短随访的时间的长短评价研究文献的指导原则评价研究文献的指导原则 结果是什么？结果是什么？数字计算准确吗？数字计算准确吗？是否包括了全部研究对象？是否包括了全部研究对象？对统计学显著性差异进行了验证吗？对统计学显著性差异进行了验证吗？统计学方法是否运用恰当？统计学方法是否运用恰当？对临床实践的指导意义如何？对临床实践的指导意义如何？评价研究文献的指导原则评价研究文献的指导原则 系统综述系统综述Meta-Meta-分析分析如何对大量的研究文献进行评价？如何对
17、大量的研究文献进行评价？系统评价（系统评价（systematic reviewsystematic review）系统评价系统评价针对某一具体的临床问题系针对某一具体的临床问题系统全面地收集全世界所发表的或未发表的统全面地收集全世界所发表的或未发表的相关的临床研究文章，用统一的科学评价相关的临床研究文章，用统一的科学评价标准，筛选出符合标准、质量好的文献，标准，筛选出符合标准、质量好的文献，用统计方法进行综合，得到定量的结果，用统计方法进行综合，得到定量的结果，并加以说明，得出可靠的结论。同时随着并加以说明，得出可靠的结论。同时随着新的临床研究结果的出现即时更新。新的临床研究结果的出现即时更新
18、。与传统文献综述的异同点：与传统文献综述的异同点：都属于回顾性、观察性的研究都属于回顾性、观察性的研究和评价，均可出现系统偏倚（和评价，均可出现系统偏倚（biasbias）和随和随机机(random)random)错误。错误。作系统评价的过程就是一项科作系统评价的过程就是一项科学研究的过程。系统评价是作为论著发表学研究的过程。系统评价是作为论著发表的，有良好的重复性；而传统综述常由于的，有良好的重复性；而传统综述常由于不同作者对同一问题的观点不一致，收集不同作者对同一问题的观点不一致，收集文献不一致，得出的结论重复性一般较差。文献不一致，得出的结论重复性一般较差。系统评价方法与步骤系统评价方法
19、与步骤 1 1、提出并形成问题；、提出并形成问题；2 2、检索并选择研究；、检索并选择研究；3 3、对纳入研究的质量问题进行评价；、对纳入研究的质量问题进行评价；4 4、收集提取资料；、收集提取资料；5 5、分析并形成结果；、分析并形成结果；6 6、结果的解释；、结果的解释；7 7、系统评价的改进与更新。、系统评价的改进与更新。系统综述的发表：系统综述的发表：以以电子出版物电子出版物在在“图书馆图书馆”上发表。上发表。在在印刷杂志印刷杂志上发表。目前与协作网有上发表。目前与协作网有协议的杂志有：英国协议的杂志有：英国lancetlancet、英国医学英国医学杂志、美国医学杂志杂志、美国医学杂志
20、、新英格兰、肝脏新英格兰、肝脏杂志（杂志（liverliver）等。等。1 1、系统评价的结果是否真实？、系统评价的结果是否真实？是否是根据随机对照试验进行的系统评价？是否是根据随机对照试验进行的系统评价？在系统评价的在系统评价的“方法学方法学”部分，是否描述了检部分，是否描述了检索和评价临床研究质量的方法索和评价临床研究质量的方法 不同的研究结果是否一致？不同的研究结果是否一致？2 2、系统评价的结果是否重要？、系统评价的结果是否重要？重要性取决于：疗效大小、疗效精确性评价系统评价的基本原则评价系统评价的基本原则 3 3、系统评价的结果是否能用于我的病人？、系统评价的结果是否能用于我的病人？
21、我的病人是否与系统评价中的研究对象差我的病人是否与系统评价中的研究对象差异较大异较大 系统评价中的干预措施在我院是否可系统评价中的干预措施在我院是否可 病人从治疗中获得的利弊如何病人从治疗中获得的利弊如何 对于治疗的疗效和不良反应，病人的价对于治疗的疗效和不良反应，病人的价值观和选择如何值观和选择如何 Meta-分析又称荟萃分析，分析又称荟萃分析，是对相是对相同研究题目的多个医学研究进行综合统计分同研究题目的多个医学研究进行综合统计分析，是数据收集和相关信息处理的一系列统析，是数据收集和相关信息处理的一系列统计原则和过程，而不是一个简单的方法，包计原则和过程，而不是一个简单的方法，包括提出研究
22、、制定纳入合排除标准、检索相括提出研究、制定纳入合排除标准、检索相关研究、汇总基本信息、综合分析并报告结关研究、汇总基本信息、综合分析并报告结果等。果等。FinneyFinney把对不同来源科学技术信息的把对不同来源科学技术信息的定量化汇总分析统称定量化汇总分析统称Meta-Meta-分析分析Meta-分析分析 其他9%医药卫生6%工程、地质、材料34%基础科学51%世界世界SCI收录期刊情况收录期刊情况 其他10%医药卫生34%工程技术19%基础科学37%中国中国SCI收录期刊情况收录期刊情况 中国科技期刊（中国科技期刊（4000余种）余种）统计源期刊（统计源期刊（1400种种,占总数占总数
23、35%）SCI收录期刊（收录期刊（63种，占总数种，占总数1.5%）中国科技期刊中国科技期刊SCISCI收录情况收录情况 19532000 年年15种中文口腔医学杂志种中文口腔医学杂志手检结果初步报告手检结果初步报告-2003 史宗道史宗道 口腔医学杂志中口腔医学杂志中RCT、CCT论文数量论文数量 年 1953-90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 合计RCT 42 15 24 34 36 48 48 60 48 89 113 557CCT 97 21 27 26 32 48 38 50 37 59 80 515合计 139 36 51 60 68 96 86 1
24、10 85 148 193 1072循证口腔医学的应用循证口腔医学的应用1、口腔临床医疗2、口腔科研工作3、反映口腔科学动态4、口腔医学教育5、口腔卫生决策口腔临床医疗口腔临床医疗 运用最新的最好的临床研究运用最新的最好的临床研究结果诊治病人。结果诊治病人。口腔科研工作口腔科研工作 临床科研要具有先进性、新颖临床科研要具有先进性、新颖性和临床价值，面对浩瀚的文献研究性和临床价值，面对浩瀚的文献研究人员查阅阅读和评价相关领域的文献人员查阅阅读和评价相关领域的文献掌握研究课题的历史现状发展确实存掌握研究课题的历史现状发展确实存在的问题当前的热点和矛盾，提出选在的问题当前的热点和矛盾，提出选题、立题
25、依据，避免重复前人的工作题、立题依据，避免重复前人的工作为研究工作提供信息资料和研究方向。为研究工作提供信息资料和研究方向。目前许多国家非常重视高质量的系统目前许多国家非常重视高质量的系统评价在临床科研中的价值。评价在临床科研中的价值。反映口腔科学动态反映口腔科学动态 围绕专业发展的热点，纵览某一围绕专业发展的热点，纵览某一领域的最新文献资料，作好有关专题领域的最新文献资料，作好有关专题的系统评价，全面、深入和集中地反的系统评价，全面、深入和集中地反映该流域目前的动态和趋势、存在的映该流域目前的动态和趋势、存在的问题和发展方向，以促进学科的发展，问题和发展方向，以促进学科的发展，保证不断吸收新
26、知识、新营养居于学保证不断吸收新知识、新营养居于学科前沿。科前沿。口腔医学教育口腔医学教育根据病史、体征、检查结果提出需解决的问题根据病史、体征、检查结果提出需解决的问题（有关疾病诊断、治疗、预后、预防的问题）（有关疾病诊断、治疗、预后、预防的问题）根据提出的问题，查寻现有的最好临床研究证据根据提出的问题，查寻现有的最好临床研究证据评价证据的真实性、临床重要性评价证据的真实性、临床重要性结合病人的具体情况和临床专业知识，将现有的最结合病人的具体情况和临床专业知识，将现有的最好研究证据应用于病人的诊断、治疗决策中好研究证据应用于病人的诊断、治疗决策中 口腔卫生决策口腔卫生决策 以科学可靠的研究结
27、果为依以科学可靠的研究结果为依据，合理分配资源，提高资源的据，合理分配资源，提高资源的利用率。降低医疗费用利用率。降低医疗费用。小小 结结1、对循证医学的概念、发展、实施的步骤、方法、意义进行了介绍，使大家对循证医学有一个初步的了解。2、探讨了循证医学在我国口腔领域中的状况及应用 随着循证医学的发展，其必将越来越多的应用于口腔医学的各个领域，对口腔医学临床工作的发展，将起到积极的推动作用。谢谢！谢谢！14.1.4 整式的乘法第3课时 同底数幂相除1.同底数幂的乘法运算法则.是正整数）、即：nmaaanmnm(同底数幂相乘，底数不变，指数相加.问题导入2.问题：一种数码照片的文件大小是28 KB
28、,一个存储量为26 MB（1 MB210 KB）的移动存储器能存储多少张这样的数码照片？问题导入先统一单位，移动存储器的容量为：26 210216（KB）所以能存储这种数码照片的数量为：216 28（张）216、28是同底数幂，同底数幂相除如何计算呢？问题导入请同学们做如下运算：21655107a6(1)2828 =(2)5253 =(3)102105 =(4)a3 a3 =10 10)(3)55)(2)2 2)()1(7553168探究新知探究新知2852102(4)()a3 =a6a3 )(10 10 (3)(5 5 (2)(22 1)(57 35816(4)a6a3=()四个小题等价于根
29、据第1题的运算探究新知探究新知2852102a3除以一个数等于乘以这个数的倒数 22 )1(816 5 5 (2)35 10 10 (3)5788162 2122355 51525710 10101探究新知探究新知(4)a6a3=a6 =a331a(a 0，m，n都是正整数，且都是正整数，且mn)探究新知探究新知aman=am-n例题讲解例题讲解2528)()()2()1(ababxx例1 （教材例7）计算：62828 )1(xxxx解：525 2333(2)()()()()=ababababa b例2 先分别利用除法的意义填空，再利用aman=am-n的方法计算，你能得出什么结论？例题讲解例
30、题讲解 3232=()(2)103103=()(3)amam=()(a0)例题讲解例题讲解 3232=()(2)103103=()(3)amam=()(a0)解：用除法的意义计算：用aman=am-n的方法计算：3232=(2)103103=(3)amam=(a0)111322301033100am-ma0规定：规定：a0=1 (a0)总结总结即：任何不等于即：任何不等于0的数的的数的0次幂都等于次幂都等于1.探究新知探究新知教材练习教材练习计算：(1)x7x5;(2)m8m8;(3)(-a)10(-a)7;(4)(xy)5(xy)3.x21-a3x2y21.计算：x8x4=;(-x)4(-x
31、)=;yn+2yn=;(m3)4(m2)3=;(-3.14)0=;y9(y7y3)=.x4-x3y2m6y51备选练习备选练习2.选择题(1)下面运算正确的是()A.x5+x3=2x6 B.x12x2=x6 C.xn+2xn+1=x D.(-x5)4=-x20C(2)在下列计算中 3a3+2a2=5a4;2a23a3=6a6;(-a3)(-a)2=-a;2a2a3-(2a2)3=-6a6.正确的有()个A.1个 B.2个 C.3个 D.4个A备选练习备选练习解:a4m-3n=a4ma3n=(am)4(an)3 又因 am=3,an=5 所以,原式=3453=3.若am=3,an=5,求a4m-3n 的值.12581备选练习备选练习通过这节课的学习，你有哪些收获？1.同底数幂相除，底数不变，指数相减.2.任何不等于0的数的0次幂都等于1.aman=am-na0=1 (a0)(a0)教材第104页练习第 1 题
