1、急诊医学课件心衰呼衰肾衰诊断急诊医学课件心衰呼衰肾衰诊断抢救治疗措施抢救治疗措施创伤急救刘中民 概概 述述 1 病因和分类病因和分类 2 临床特点及诊断临床特点及诊断 3 治治 疗疗 4 主主 要要 教教 学学 内内 容容 创伤急救刘中民 概概 述述 1 心力衰竭是指由于器质性心脏病发展到心肌心力衰竭是指由于器质性心脏病发展到心肌收缩力减退，使心脏不能将回心血量全部排出，收缩力减退，使心脏不能将回心血量全部排出，心搏出量减少，引起肺静脉淤血，动脉系统严重心搏出量减少，引起肺静脉淤血，动脉系统严重供血不足，供血不足，临床上以极度烦躁、极度气促，咯白色泡沫临床上以极度烦躁、极度气促，咯白色泡沫或粉
2、红色泡沫痰，双肺干湿性罗音为特点或粉红色泡沫痰，双肺干湿性罗音为特点。创伤急救刘中民 病病 因因 及及 分分 类类 2病病 因因 心脏性病因心脏性病因 风心病风心病 冠心病冠心病 先心病先心病 心肌病变心肌病变 心包病变心包病变 严重心律失常严重心律失常 药物作用药物作用 非心脏病因非心脏病因 高血压高血压 肺部疾病肺部疾病 大血管畸形大血管畸形 输血输液过量输血输液过量 药物作用药物作用 其他其他 创伤急救刘中民 病病 因因 及及 分分 类类 2心心 衰衰 分分 类类 低排高排低排高排 左右全心左右全心 收缩性收缩性舒张性舒张性急性慢性急性慢性 创伤急救刘中民 急性心衰：急性心衰：在原有心脏
3、病的基础上如有加重心脏负担的诱在原有心脏病的基础上如有加重心脏负担的诱因使排血量锐减，如风心病、高心病；因使排血量锐减，如风心病、高心病；心脏原无病理改变，在遇到一些非心脏性病因心脏原无病理改变，在遇到一些非心脏性病因当期程度超过了心脏的代偿能力也可骤发急性心衰，如当期程度超过了心脏的代偿能力也可骤发急性心衰，如血容量剧增周围血管强烈收缩等。血容量剧增周围血管强烈收缩等。低排血量和高排血量性心衰：低排血量和高排血量性心衰：凡心力衰竭伴心排血量下降者，称为低排血量凡心力衰竭伴心排血量下降者，称为低排血量性心力衰竭，如风心病、冠心病、心肌病及各种先天性性心力衰竭，如风心病、冠心病、心肌病及各种先天
4、性心脏病心脏病；凡心力衰竭伴心排血量增多者，称为高排血性凡心力衰竭伴心排血量增多者，称为高排血性心力衰竭，如甲亢、贫血、动静脉瘘等心力衰竭，如甲亢、贫血、动静脉瘘等。创伤急救刘中民 左、右或全心衰竭：左、右或全心衰竭：左心衰竭：左心衰竭：凡左侧心脏病变或非心脏性病因主要影凡左侧心脏病变或非心脏性病因主要影响左侧心脏时，引起左心有效排血量降低，如二尖瓣或主响左侧心脏时，引起左心有效排血量降低，如二尖瓣或主动脉病变、体循环血压急剧升高等，主要导致急性肺淤血动脉病变、体循环血压急剧升高等，主要导致急性肺淤血和急性肺水肿；和急性肺水肿；右心衰竭：右心衰竭：凡肺部病变使右心压力负荷过度，或心凡肺部病变使
5、右心压力负荷过度，或心脏病变使右心容量负荷过重，或右心室收缩性受到抑制，脏病变使右心容量负荷过重，或右心室收缩性受到抑制，均可出现右心衰竭。主要表现为面部淤紫、颈静脉怒张、均可出现右心衰竭。主要表现为面部淤紫、颈静脉怒张、肝脏肿大、下肢浮肿，甚至出现腹水；肝脏肿大、下肢浮肿，甚至出现腹水；全心衰竭：全心衰竭：通常是在左心衰竭的基础上发展起来的，通常是在左心衰竭的基础上发展起来的，此外某些特殊病因也可导致全心衰竭，如急性心包填塞等。此外某些特殊病因也可导致全心衰竭，如急性心包填塞等。创伤急救刘中民 舒张性心力衰竭和收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭和收缩性心力衰竭：由于心肌收缩力减弱，是新排血量不能满
6、由于心肌收缩力减弱，是新排血量不能满足代谢的需要为收缩性心力衰竭，见于扩张性心肌足代谢的需要为收缩性心力衰竭，见于扩张性心肌病等；病等；由于舒张功能损害导致心室接受回心血量由于舒张功能损害导致心室接受回心血量的功能受损心排血量尚能满足代谢的需要，但引不的功能受损心排血量尚能满足代谢的需要，但引不起正常的充盈压的升高，为舒张性心力衰竭，见于起正常的充盈压的升高，为舒张性心力衰竭，见于肥厚性心肌病心内膜纤维化肥厚性心肌病心内膜纤维化；创伤急救刘中民 临临 床床 特特 点点 及及 诊诊 断断 3 呼吸困难，端坐呼吸，频率增快，呼吸困难，端坐呼吸，频率增快，口唇发绀，大汗，频繁咳嗽，咳大量白口唇发绀，
7、大汗，频繁咳嗽，咳大量白色泡沫样痰，双肺满布哮鸣音和湿罗音，色泡沫样痰，双肺满布哮鸣音和湿罗音，心率增快，肺动脉瓣区第二心音亢进，心率增快，肺动脉瓣区第二心音亢进，心尖部第一心音低钝，可闻及收缩期杂心尖部第一心音低钝，可闻及收缩期杂音和舒张期奔马律。音和舒张期奔马律。2 2 心排血心排血 量降低量降低 早期血压可升高，以后血压降早期血压可升高，以后血压降低，休克，周围循环差，皮肤湿冷，低，休克，周围循环差，皮肤湿冷，烦躁不安，神志模糊，少尿等。烦躁不安，神志模糊，少尿等。创伤急救刘中民 临临 床床 特特 点点 及及 诊诊 断断 3 （1 1）X X线检查：线检查：心脏扩大心胸比例增高；心脏扩大
8、心胸比例增高；肺水肿时两肺出现广泛分布肺水肿时两肺出现广泛分布的斑片状阴影。的斑片状阴影。（2 2）动脉血气分析：）动脉血气分析：早期为低氧血症和代谢性酸早期为低氧血症和代谢性酸中毒中毒,二氧化碳分压降低；二氧化碳分压降低；病情晚期二氧化碳分压升高病情晚期二氧化碳分压升高。创伤急救刘中民 临临 床床 特特 点点 及及 诊诊 断断 3 （1 1）确立诊断：确立诊断：主要标准：主要标准：夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难颈静脉怒张啰音急性肺水肿中心静脉压颈静脉怒张啰音急性肺水肿中心静脉压16cmH2O16cmH2O肝颈静脉回流征阳性；肝颈静脉回流征阳性；次要标准：次要标准：夜间咳嗽劳力性呼吸夜间
9、咳嗽劳力性呼吸困难肺活量降低困难肺活量降低1/31/3心动过速心动过速129129次次/分肝肿大胸腹腔积液踝关节水肿。分肝肿大胸腹腔积液踝关节水肿。两项主要标准或一项主要标准加两项主要标准或一项主要标准加两项次要标准即可确立诊断两项次要标准即可确立诊断 创伤急救刘中民 临临 床床 特特 点点 及及 诊诊 断断 3 （2 2）病因诊断：）病因诊断：必须查明导致心力衰竭的基础病必须查明导致心力衰竭的基础病因及诱因；因及诱因；（3 3）鉴别诊断：）鉴别诊断：左心衰竭常与下列情况鉴别：非左心衰竭常与下列情况鉴别：非心源性肺水肿、慢性阻塞性肺疾患、支心源性肺水肿、慢性阻塞性肺疾患、支气管哮喘、急性肺部感
10、染等。气管哮喘、急性肺部感染等。右心衰竭常与下列疾病鉴别：心右心衰竭常与下列疾病鉴别：心包疾病、肾疾病、肝硬化、周围静脉疾包疾病、肾疾病、肝硬化、周围静脉疾病病。创伤急救刘中民 临临 床床 特特 点点 及及 诊诊 断断 3 （4 4）临床监测：）临床监测：生化检查包括血常规、电生化检查包括血常规、电解质及肝肾功能检查；解质及肝肾功能检查；心电图及超声心动图；心电图及超声心动图；血流动力学检查包括血流动力学检查包括MAPMAP、CVPCVP、RAPRAP、PC-WPPC-WP、PAPPAP、PVRPVR、及、及SISI、CICI、SvO2 SvO2、SVRSVR等；等；必要时可作心血管造影。必要
11、时可作心血管造影。创伤急救刘中民 治治 疗疗 原原 则则 4采取坐位或半坐位、双足下垂、必采取坐位或半坐位、双足下垂、必要时轮流结扎四肢、以减少静脉回流；要时轮流结扎四肢、以减少静脉回流；体体 位：位：采用面罩通气或气管插管正压采用面罩通气或气管插管正压通气，氧流量通气，氧流量46L/min46L/min；纠正缺氧：纠正缺氧：吗啡吗啡 510mg 510mg 皮下或肌肉注射，皮下或肌肉注射，紧急情况时可静脉注射紧急情况时可静脉注射35mg35mg；镇镇 静：静：创伤急救刘中民 治治 疗疗 原原 则则 4 速尿速尿 2040mg V 102040mg V 10分钟出现分钟出现血管扩张作用血管扩张
12、作用,15,15分钟发挥利尿作用；分钟发挥利尿作用；利尿剂：利尿剂：0.25g 0.25g用用20ml20ml液体稀释后缓慢静推，液体稀释后缓慢静推，有缓解支气管痉挛、增强心肌收缩力、有缓解支气管痉挛、增强心肌收缩力、扩张外周血管作用；扩张外周血管作用；氨茶碱：氨茶碱：硝酸甘油片硝酸甘油片 0.30.6mg 0.30.6mg 舌下含化，舌下含化，硝酸甘油硝酸甘油1010g/ming/min开始，静脉滴注；开始，静脉滴注；血管扩张剂血管扩张剂：创伤急救刘中民 治治 疗疗 原原 则则 4 西地兰西地兰 0.20.4mg 0.20.4mg 静脉缓慢推注；静脉缓慢推注；非洋地黄类有：多巴胺多巴酚丁胺等
13、；非洋地黄类有：多巴胺多巴酚丁胺等；强心剂：强心剂：地米地米510mg/510mg/次或氢考次或氢考100200mg/100200mg/次次 静脉滴注；早期、足量应用；静脉滴注；早期、足量应用；激素疗法：激素疗法：创伤急救刘中民 治治 疗疗 原原 则则 4 如治疗肺部感染；控制高血压；如治疗肺部感染；控制高血压；消除心律失常等；消除心律失常等；去除病因：去除病因：主动脉内球囊反搏；主动脉内球囊反搏；心脏起搏器。心脏起搏器。其他：其他：第第 二二 节节急急 性性 呼呼 吸吸 衰衰 竭竭 第八章 脏器功能衰竭 创伤急救刘中民 概概 述述 1 病因和分类病因和分类 2 临床特点及诊断临床特点及诊断
14、3 治治 疗疗 4 主主 要要 教教 学学 内内 容容 创伤急救刘中民 概概 述述 1 急性呼吸衰竭是指原呼吸功能正常，急性呼吸衰竭是指原呼吸功能正常，由于某种突发原因导致肺通气（和）或换由于某种突发原因导致肺通气（和）或换气功能急剧下降气功能急剧下降,产生缺氧（和）或二氧化产生缺氧（和）或二氧化碳潴留。碳潴留。创伤急救刘中民肺肺通通气气肺肺换换气气组组织织换换气气气体运输气体运输细胞内氧代谢细胞内氧代谢O2CO2外呼吸外呼吸内呼吸内呼吸创伤急救刘中民 组组 织织 换换 气气 过过 程程 体循环毛细血管体循环毛细血管动脉端动脉端静脉端静脉端POPO2 2=100 mmHg=100 mmHgPC
15、OPCO2 2=40 mmHg=40 mmHg PO PO2 2=40mmHg=40mmHg PCO PCO2 2=46mmHg=46mmHgPOPO2 2=30mmHg=30mmHgPCOPCO2 2=50mmHg=50mmHg 组织细胞组织细胞 O O2 2O O2 2O O2 2CO2CO2CO2创伤急救刘中民 病病 因因 及及 分分 类类 2病病 因因 呼吸道疾病呼吸道疾病 异物吸入；喉头异物吸入；喉头水肿支气管哮喘水肿支气管哮喘肿瘤压迫等肿瘤压迫等 神经肌肉病神经肌肉病变：变：脑卒中、颅脑卒中、颅内感染、颅脑外内感染、颅脑外伤、药物中毒等伤、药物中毒等抑制呼吸中枢。抑制呼吸中枢。胸廓
16、疾病胸廓疾病 胸部外伤胸部外伤张力性气胸张力性气胸肺栓塞肺栓塞 大量胸腔积液大量胸腔积液肺实质疾病肺实质疾病呼吸窘迫综合症、呼吸窘迫综合症、重症肺炎、吸入重症肺炎、吸入毒性气体等毒性气体等 创伤急救刘中民 病病 因因 及及 分分 类类2呼呼 衰衰 分分 类类 型呼衰：型呼衰：型呼衰：型呼衰：急性呼衰：急性呼衰：慢性呼衰：慢性呼衰：中枢性呼衰：中枢性呼衰：外周性呼衰：外周性呼衰：通气性呼衰：通气性呼衰：换气性呼衰：换气性呼衰：型：低氧血症型：低氧血症 ，二氧化碳，二氧化碳分压正常或降低；分压正常或降低；型：低氧血症伴二氧化碳型：低氧血症伴二氧化碳潴留潴留。创伤急救刘中民 临临 床床 特特 点点
17、及及 诊诊 断断 3 其其 他他 低氧血症低氧血症 高碳酸血症高碳酸血症 创伤急救刘中民 临临 床床 特特 点点 及及 诊诊 断断 3一一 低低 氧氧 血血 症症 Click to edit your textClick to edit your textClick to edit your text 1 1 神经系统表现：神经系统表现：轻度缺氧：头痛、激动、思维轻度缺氧：头痛、激动、思维紊乱、定向力下降、运动不协调；紊乱、定向力下降、运动不协调；重度缺氧：烦躁不安、谵妄、重度缺氧：烦躁不安、谵妄、抽搐、意识丧失、昏迷、死亡。抽搐、意识丧失、昏迷、死亡。创伤急救刘中民 临临 床床 特特 点点
18、及及 诊诊 断断 3一一 低低 氧氧 血血 症症 Click to edit your textClick to edit your textClick to edit your textClick to edit your text 2 2 循环系统表现：循环系统表现：心血管：心率增快、血压升高、心律心血管：心率增快、血压升高、心律失常、周围循环衰竭、室颤、停搏；失常、周围循环衰竭、室颤、停搏；缺氧缺氧 肺小动脉收缩肺小动脉收缩 通气血流比例异常；严重缺氧或肺小通气血流比例异常；严重缺氧或肺小动脉持续收缩：肺动脉压升高动脉持续收缩：肺动脉压升高 右心衰。右心衰。创伤急救刘中民 临临 床床 特
19、特 点点 及及 诊诊 断断 3一一 低低 氧氧 血血 症症 Click to edit your textClick to edit your textClick to edit your textClick to edit your text 3 3、呼吸系统表现：、呼吸系统表现：呼吸中枢兴奋、呼吸困难、呼吸频率呼吸中枢兴奋、呼吸困难、呼吸频率增快、鼻翼煽动、三凹现象、呼吸变浅、变增快、鼻翼煽动、三凹现象、呼吸变浅、变慢、停止；慢、停止；4 4、皮肤黏膜：紫绀、皮肤黏膜：紫绀,取决于缺氧程度血取决于缺氧程度血红蛋白量及心功能等因素的影响。红蛋白量及心功能等因素的影响。创伤急救刘中民 临临 床
20、床 特特 点点 及及 诊诊 断断 3一一 低低 氧氧 血血 症症 Click to edit your textClick to edit your textClick to edit your textClick to edit your text 5 5、凝血功能：、凝血功能：DICDIC；6 6、消化系统：应激性溃疡、肝、消化系统：应激性溃疡、肝功能损害；功能损害；7 7、肾功能：少尿、氮质血症、肾功能：少尿、氮质血症;8 8、代谢：代谢性酸中度；、代谢：代谢性酸中度；创伤急救刘中民 临临 床床 特特 点点 及及 诊诊 断断 3二二 高碳酸血症高碳酸血症 Click to edit yo
21、ur textClick to edit your textClick to edit your textClick to edit your text 1 1、中枢神经系统：脑血管扩张、血流量增加、中枢神经系统：脑血管扩张、血流量增加、颅压升高，头痛、头晕、烦躁不安、言语不清、精神颅压升高，头痛、头晕、烦躁不安、言语不清、精神错乱、嗜睡、昏迷、抽搐、呼吸压制、扑翼样震颤；错乱、嗜睡、昏迷、抽搐、呼吸压制、扑翼样震颤；2 2、心血管系统：、心血管系统：血管扩张或收缩，球结膜充血血管扩张或收缩，球结膜充血水水肿，颈静脉充盈，周围血压下降；肿，颈静脉充盈，周围血压下降；3 3、呼吸系统：、呼吸系统
22、：呼酸、离子紊乱，酸碱平衡失常。呼酸、离子紊乱，酸碱平衡失常。创伤急救刘中民 临临 床床 特特 点点 及及 诊诊 断断 3三三 其其 他他 Click to edit your textClick to edit your textClick to edit your textClick to edit your text 皮肤黏膜：皮肤黏膜：PaO2 PaO2 50mmHg50mmHg，紫绀；，紫绀；血液：慢性缺氧刺激造血（代偿性）血液：慢性缺氧刺激造血（代偿性）急性缺氧急性缺氧,凝血障碍致凝血障碍致DICDIC；消化：缺氧和二氧化碳潴留可引起微血管消化：缺氧和二氧化碳潴留可引起微血管痉挛，
23、导致应激性溃疡，消化道出血、转氨酶升高；痉挛，导致应激性溃疡，消化道出血、转氨酶升高；肾脏：缺氧引起肾血管收缩致蛋白尿血尿肾脏：缺氧引起肾血管收缩致蛋白尿血尿素氮升高等肾功异常的表现。素氮升高等肾功异常的表现。创伤急救刘中民创伤急救刘中民创伤急救刘中民 临临 床床 特特 点点 及及 诊诊 断断 3四四 辅辅 助助 检检 查查 Click to edit your textClick to edit your textClick to edit your text X X线胸片线胸片 动脉血气分析动脉血气分析 血常规、生化检查血常规、生化检查 心电图、超声心动图检查心电图、超声心动图检查 肺功能
24、检查肺功能检查 辅辅 助助检检 查查 创伤急救刘中民 胸胸 片片正 常左侧胸腔积液右侧气胸 影像学检查：影像学检查：包括普通包括普通X X线胸片、胸部线胸片、胸部CTCT和放射和放射性核素肺通气性核素肺通气/灌注扫描等。灌注扫描等。有助于肺部感染、肿瘤以及胸廓、有助于肺部感染、肿瘤以及胸廓、胸膜疾病的诊断，分析引起呼吸衰竭胸膜疾病的诊断，分析引起呼吸衰竭的原因的原因创伤急救刘中民心电图、超声心动图检查心电图、超声心动图检查创伤急救刘中民创伤急救刘中民v血气分析：血气分析：v PaO2 60mmHg,PaCO2正常或降低为正常或降低为型呼型呼吸衰竭吸衰竭；v PaO2 60mmHg,PaCO2
25、50mmHg为为 型呼吸衰竭型呼吸衰竭创伤急救刘中民 治治 疗疗 4 一一 呼吸支持疗法：呼吸支持疗法：1 1、保持气道通畅：、保持气道通畅：（1 1）解除气道痉挛：）解除气道痉挛：22受体激动剂雾化受体激动剂雾化吸入（吸入（0.5%0.5%沙丁胺醇、特布他林）或口服、沙丁胺醇、特布他林）或口服、氨茶碱、糖皮质激素、抗胆碱能药物。氨茶碱、糖皮质激素、抗胆碱能药物。（2 2）促进分泌物排出：呼吸道的湿化与）促进分泌物排出：呼吸道的湿化与雾化、拍背、补液、祛痰药物（氨溴索、必雾化、拍背、补液、祛痰药物（氨溴索、必嗽平）。嗽平）。（3 3）气管插管、气管切开）气管插管、气管切开创伤急救刘中民 治治
26、疗疗 4 一一 呼吸支持疗法：呼吸支持疗法：2 2、氧疗、氧疗 （1 1）鼻导管吸氧）鼻导管吸氧 （2 2）面罩吸氧）面罩吸氧 （3 3）储气囊面罩吸氧）储气囊面罩吸氧 （4 4）加压控制通气）加压控制通气创伤急救刘中民 治治 疗疗 4 一一 呼吸支持疗法：呼吸支持疗法：3 3、机械通气常用通气模式、机械通气常用通气模式 （1 1）控制通气（）控制通气（CMV)CMV)（2 2）辅助）辅助/控制通气（控制通气（A/CMV)A/CMV)（3 3）间隙指令通气（）间隙指令通气（IMV),IMV),同步间隙指令通同步间隙指令通 （IMV,SIMV)IMV,SIMV)（4 4）压力支持通气（）压力支持
27、通气（PSV PSV）（5 5）呼气末正压（）呼气末正压（PEEP PEEP）创伤急救刘中民创伤急救刘中民 治治 疗疗 4 二二 控制感染：控制感染：病原菌多为革兰阴性杆菌、耐甲氧西林金葡菌病原菌多为革兰阴性杆菌、耐甲氧西林金葡菌（MRSAMRSA）、厌氧菌等，应作痰培养）、厌氧菌等，应作痰培养+药敏。药敏。用药物：用药物：头孢他啶、头孢他啶、哌拉西林、哌拉西林、替卡西林、克替卡西林、克拉维酸、拉维酸、哌拉西林、他唑巴坦、头孢哌酮、舒巴坦、亚哌拉西林、他唑巴坦、头孢哌酮、舒巴坦、亚胺培南、美罗培南、环丙沙星、左氧氟沙星）、氨基糖胺培南、美罗培南、环丙沙星、左氧氟沙星）、氨基糖苷类、万古霉素。苷
28、类、万古霉素。创伤急救刘中民 治治 疗疗 4 三三 呼吸兴奋剂的应用：呼吸兴奋剂的应用：通过刺激呼吸中枢或外周化学感受器，增通过刺激呼吸中枢或外周化学感受器，增加呼吸频率和潮气量，改善通气，且能促进患者加呼吸频率和潮气量，改善通气，且能促进患者清醒和自主咳痰，清醒和自主咳痰，有神经精神症状即肺性脑病，或有神经精神症状即肺性脑病，或PaCO2PaCO2 7587580mmHg0mmHg时可应用。时可应用。常用药物：可拉明（尼可刹米）、回苏灵，常用药物：可拉明（尼可刹米）、回苏灵，洛贝林（山梗菜碱）、阿米三嗪、多沙普仑等。洛贝林（山梗菜碱）、阿米三嗪、多沙普仑等。创伤急救刘中民 治治 疗疗 4 四
29、四 其其 他：他：解除呼吸道梗阻、控制感染、纠正心衰等；解除呼吸道梗阻、控制感染、纠正心衰等；皮质激素的应用：皮质激素的应用：减轻气道炎症和脑水肿。原则：短程、足量，注减轻气道炎症和脑水肿。原则：短程、足量，注 意并发症。意并发症。纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱：纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱：治疗原发病和纠正呼衰；治疗原发病和纠正呼衰；补液与脱水处理；补液与脱水处理；呼酸、呼酸合并代碱、呼酸合并代酸的处理，呼酸、呼酸合并代碱、呼酸合并代酸的处理，pHpH 7.27.2可适当补可适当补5%NaCO35%NaCO3 ；补钾、补氯。补钾、补氯。创伤急救刘中民 治治 疗疗 4 四四 其其 他：他：心力衰
30、竭的治疗：心力衰竭的治疗：利尿剂、强心剂、血管扩张剂、抗心律失常药。利尿剂、强心剂、血管扩张剂、抗心律失常药。消化道出血的防治：消化道出血的防治：纠正缺氧与纠正缺氧与CO2CO2潴留、慎用对胃刺激性药物、潴留、慎用对胃刺激性药物、制制 酸剂、补充血容量。酸剂、补充血容量。营养支持：营养支持方式：营养支持：营养支持方式：肠内营养：胃肠道肠内营养：胃肠道 肠外营养：氨基酸、脂肪乳、谷胺酰胺。肠外营养：氨基酸、脂肪乳、谷胺酰胺。第第 三三 节节急急 性性 肾肾 衰衰 竭竭 第八章 脏器功能衰竭 创伤急救刘中民 概概 述述 1 病因和分类病因和分类 2 临床特点及诊断临床特点及诊断 3 治治 疗疗 4
31、 主主 要要 教教 学学 内内 容容 创伤急救刘中民 概概 述述 1 急性肾功能衰竭是指各种病因导致的急性肾功能衰竭是指各种病因导致的肾功能在短时间（数小时或数天）内急骤肾功能在短时间（数小时或数天）内急骤减退，以肾小球滤过率明显降低所致的进减退，以肾小球滤过率明显降低所致的进行性氮质血症、水、电解质、酸碱平衡紊行性氮质血症、水、电解质、酸碱平衡紊乱为临床表现的一组综合征乱为临床表现的一组综合征 创伤急救刘中民 病病 因因 及及 分分 类类 2A A 肾前性肾前性 急性急性肾衰肾衰。创伤急救刘中民 病病 因因 及及 分分 类类 2B B 肾性肾性急性急性肾衰肾衰 肾小管病变肾小管病变：缺氧、缺
32、血、肾毒性药物、异型缺氧、缺血、肾毒性药物、异型输血、高钙血症，均可引起肾小管损害；输血、高钙血症，均可引起肾小管损害；肾小球疾患：各种肾小球肾炎、肾小球疾患：各种肾小球肾炎、急性弥漫性狼疮性肾炎急性弥漫性狼疮性肾炎：肾间质疾患：肾间质疾患：创伤急救刘中民 病病 因因 及及 分分 类类 2C C 肾后性肾后性急性急性肾衰肾衰 尿路急性梗阻如：结石、肿瘤、尿路急性梗阻如：结石、肿瘤、血块、误扎双侧输尿管、前列腺血块、误扎双侧输尿管、前列腺 增生、前列腺癌、尿道狭窄、增生、前列腺癌、尿道狭窄、磺胺、尿酸结晶等磺胺、尿酸结晶等创伤急救刘中民 临床表现及诊断临床表现及诊断 3 少尿型少尿型 急性肾衰分
33、为急性肾衰分为 非少尿型（尿量非少尿型（尿量 500ml/d）高代谢型高代谢型 少尿期少尿期少尿型分三期少尿型分三期 多尿期多尿期 恢复期恢复期 创伤急救刘中民 临床表现及诊断临床表现及诊断 31 1 一般为一般为7 71414天，有时可长达天，有时可长达1 1个月。少尿期越长，个月。少尿期越长，病情越严重。是整个病程的主要阶段；病情越严重。是整个病程的主要阶段；一一 少少 尿尿 期：期：2 2 尿量明显减少：少于尿量明显减少：少于400ml/d 400ml/d 为少尿，少于为少尿，少于100ml100ml为无尿；为无尿；3 3 水电解质及酸碱平衡紊乱水电解质及酸碱平衡紊乱三高、三低、二中毒三
34、高、三低、二中毒创伤急救刘中民 高高 钾钾 血血 症症 高 镁 血 症 高 磷 血 症 三三 高高 创伤急救刘中民 高高 钙钙 血血 症症 高 钠 血 症 高 氯 血 症 三三 低低 创伤急救刘中民水水 中中 毒毒 酸酸 中中 毒毒 二二 中中 毒毒创伤急救刘中民 临床表现及诊断临床表现及诊断 3一一 少少 尿尿 期：期：消化系统：食欲减退、恶心、消化系统：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、出血等；呕吐、腹胀、腹泻、出血等；呼吸系统：呼吸困难、憋气、呼吸系统：呼吸困难、憋气、胸痛；胸痛；心血管系统：血压升高、心律心血管系统：血压升高、心律失常、心衰竭、心包积液；失常、心衰竭、心包积液；4 4
35、尿毒症症状；尿毒症症状；创伤急救刘中民 临床表现及诊断临床表现及诊断 3一一 少少 尿尿 期：期：神经系统：神经系统：定向障碍、淡漠定向障碍、淡漠 ,严重者出现嗜睡、严重者出现嗜睡、昏迷昏迷；血液系统：轻度贫血血液系统：轻度贫血 ，皮肤，皮肤粘膜出血；粘膜出血；4 4 尿毒症症状；尿毒症症状；创伤急救刘中民 临床表现及诊断临床表现及诊断 3 二二 多多 尿尿 期：期：24 24小时尿量增加至小时尿量增加至400 ml400 ml以上，即进入多尿以上，即进入多尿期。尿量不断增加，可达期。尿量不断增加，可达3000 ml3000 ml以上。一般历时以上。一般历时1313周。周。（1 1）由于肾小管
36、再生上皮的再吸收和浓缩功能尚）由于肾小管再生上皮的再吸收和浓缩功能尚 未健全未健全（2 2）少尿或无尿造成体内积聚大量尿素，起渗透）少尿或无尿造成体内积聚大量尿素，起渗透 利尿作用利尿作用（3 3）电解质和水潴留过多）电解质和水潴留过多机机理理创伤急救刘中民 临床表现及诊断临床表现及诊断 3 二二 多多 尿尿 期：期：表现：表现：尿量增多，病人可出现脱水，血压下降，尿量增多，病人可出现脱水，血压下降，血尿素氮、肌酐仍可进一步升高，并可能出现感血尿素氮、肌酐仍可进一步升高，并可能出现感染、其他脏器功能衰竭等并发症染、其他脏器功能衰竭等并发症。创伤急救刘中民 临床表现及诊断临床表现及诊断 3 三三
37、 恢复期：恢复期：肾小球滤过功能多在肾小球滤过功能多在3-63-6月内恢复正常，月内恢复正常，部分肾小管浓缩功能不全可持续部分肾小管浓缩功能不全可持续1 1年以上。年以上。创伤急救刘中民 临床表现及诊断临床表现及诊断 3（一）血液检查（一）血液检查 四四 辅助检查：辅助检查：1 1 轻、中度贫血；轻、中度贫血；2 2 血肌酐和尿素氮进行性上升，血肌酐平均每日增加血肌酐和尿素氮进行性上升，血肌酐平均每日增加 44.2mol/L44.2mol/L，肌酐升高，肌酐升高 44.2-176.8mol/d44.2-176.8mol/d；3 3 血清钾血清钾5.5mmol/L5.5mmol/L；4 4 血血
38、pH pH 值值7.357.35；5 5 血碳酸氢根血碳酸氢根20mmol/L20mmol/L；6 6 低血钠低血钠 130 mmol/L-1 1。创伤急救刘中民 临床表现及诊断临床表现及诊断 3（三）影像学检查（三）影像学检查 四四 辅助检查：辅助检查：1 1 尿路超声：可了解肾脏大小结构有无结石及肾盂积水尿路超声：可了解肾脏大小结构有无结石及肾盂积水等；等；2 2 放射性核素检查：肾图肾扫描对少尿鉴别诊断有帮助；放射性核素检查：肾图肾扫描对少尿鉴别诊断有帮助；3 3 肾血管造影：适用于肾血管因素造成的急性肾衰。肾血管造影：适用于肾血管因素造成的急性肾衰。4 4 逆行性肾盂造影：用于高度怀疑
39、梗阻性无尿；逆行性肾盂造影：用于高度怀疑梗阻性无尿；5 KUB5 KUB；6 IVP6 IVP；7 CT7 CT。创伤急救刘中民 临床表现及诊断临床表现及诊断 3（四）肾穿刺活检检查（四）肾穿刺活检检查 四四 辅助检查：辅助检查：在排除了肾前在排除了肾前性及肾后性原因后，性及肾后性原因后，没有明确致病原因没有明确致病原因（肾缺血或肾毒素）（肾缺血或肾毒素）的肾性的肾性ARFARF都有肾活都有肾活检指征。检指征。创伤急救刘中民 预预 防防 和和 治治 疗疗 3 预预 防防 去除诱发因素去除诱发因素 利尿冲刷治疗利尿冲刷治疗 药物治疗药物治疗 迅速纠正休克、恢复有效循环血量、缩短肾脏缺血时间迅速纠
40、正休克、恢复有效循环血量、缩短肾脏缺血时间有、效控制感染、慎用肾毒性药物；有、效控制感染、慎用肾毒性药物；应用甘露醇、速尿等利尿剂应用甘露醇、速尿等利尿剂,可增加尿量可增加尿量,减少减少肾小管堵塞肾小管堵塞,降低管内压降低管内压,增加肾小球滤过滤；增加肾小球滤过滤；血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI卡托普利）；前列腺素卡托普利）；前列腺素E E；钙；钙离子拮抗剂（维拉帕米硝苯地平）。离子拮抗剂（维拉帕米硝苯地平）。创伤急救刘中民 预预 防防 和和 治治 疗疗 3 治治 疗疗 少尿期少尿期 多尿期多尿期 恢复期恢复期 创伤急救刘中民 预预 防防 和和 治治 疗疗 3
41、 创伤急救刘中民 预预 防防 和和 治治 疗疗 3（一）去除病因、治疗原发（一）去除病因、治疗原发病：病：1.1.纠正血容量不足、纠正血容量不足、抗休克、抗感染、抗休克、抗感染、强心强心和利尿剂；和利尿剂；2.2.清除坏死组织、避清除坏死组织、避免肾毒性物质应用；免肾毒性物质应用；3.3.监护血压、尿量和监护血压、尿量和其它器官功能。其它器官功能。创伤急救刘中民 预预 防防 和和 治治 疗疗 3（二）早期的药物治疗：（二）早期的药物治疗：1.1.补液利尿剂：补液利尿剂：甘露醇甘露醇 甘露醇甘露醇+速尿速尿 2.2.血管活性物质应用血管活性物质应用 小剂量多巴胺小剂量多巴胺 1.5g/(Kg.m
42、in)1.5g/(Kg.min)创伤急救刘中民 预预 防防 和和 治治 疗疗 3 （三）营养疗法（三）营养疗法:1 1 低盐、低蛋白、高热低盐、低蛋白、高热量、量、高维生素，高维生素，总热量总热量 126126188KJ188KJ（303045Kcal45Kcal）2 2 葡萄糖葡萄糖 100g 100g 3 3 蛋白质蛋白质 0.6 g/Kg.d 0.6 g/Kg.d 4 4 脂肪脂肪 提供热量重要提供热量重要物质。物质。或实变1/2肺野。病因及高危因素Tco2（二氧化碳总量）4 严重创伤预 防 和 救 治临床表现及诊断肠内营养：胃肠道3 透析：超滤脱水最重要血尿素氮、肌酐仍可进一步升高，并
43、可能出现感染、其他脏器功能衰竭等并发症。临床表现及诊断 重度缺氧：烦躁不安、谵妄、抽搐、意识丧失、昏迷、死亡。不成熟白细胞10%。创伤急救刘中民 预预 防防 和和 治治 疗疗 3（四）纠正水、电解质、酸硷平衡（四）纠正水、电解质、酸硷平衡 1 1 控制水钠入量、控制水钠入量、“量出为入量出为入”原则原则 （1 1）每天入液量（）每天入液量（mlml）=显性失水显性失水+不显性失水不显性失水 （约（约700ml700ml）；）；（2 2）体温每升高）体温每升高11，增加水分，增加水分100 ml100 ml；（3 3）测体重、血压、血钠（高、低钠血症）、）测体重、血压、血钠（高、低钠血症）、CV
44、PCVP。创伤急救刘中民 预预 防防 和和 治治 疗疗 3（四）纠正水、电解质、酸硷平衡（四）纠正水、电解质、酸硷平衡 2.2.防治高钾血症防治高钾血症:（1 1）限含钾食物和药物；）限含钾食物和药物；（2 2）去除病灶、坏死组织、血肿、控制感染；）去除病灶、坏死组织、血肿、控制感染；（3 3）治疗代酸；）治疗代酸；（4 4）不用库存血。）不用库存血。创伤急救刘中民v 血钾轻度血钾轻度（5.25.26.06.0）密切随访）密切随访v或离子交换树脂或离子交换树脂151520g tid20g tidv 血钾重度血钾重度 EKG-QRSEKG-QRS变化时紧急处理变化时紧急处理v 10%10%葡萄糖
45、酸钙葡萄糖酸钙 101020ml+GS iv20ml+GS ivv S B 100S B 100200ml iv drip200ml iv dripv（心衰者注意）（心衰者注意）v 50%G S 50ml+RI 1050%G S 50ml+RI 10u u iv ivv 11.2%11.2%乳酸钠乳酸钠 4040200ml iv200ml ivv 透析疗法疗效肯定透析是治疗高钾最透析疗法疗效肯定透析是治疗高钾最根本措施，及早进行。根本措施，及早进行。创伤急救刘中民 预预 防防 和和 治治 疗疗 3（四）纠正水、电解质、酸硷平衡（四）纠正水、电解质、酸硷平衡 代谢性酸中毒的处理：代谢性酸中毒的处
46、理：（1 1）轻度）轻度TCOTCO2 21515、HCOHCO3 3-15mmol/L,15mmol/L,可不处可不处理或口服理或口服SBSB；（2 2）中度）中度TCOTCO2 2 15-8 15-8、HCOHCO3 315mmol/L,15mmol/L,静滴静滴 5%S B 100ml 5%S B 100ml 然后根据病情酌加；然后根据病情酌加；（3 3）重度或顽固性者，静滴）重度或顽固性者，静滴 S BS B或透析或透析 （注意低钙）。（注意低钙）。Tco2（二氧化碳总量）（二氧化碳总量）=HCO3-+Pco20.03mmol/L创伤急救刘中民 预预 防防 和和 治治 疗疗 3（四）纠
47、正水、电解质、酸硷平衡（四）纠正水、电解质、酸硷平衡 低钙和高磷血症的处理：低钙和高磷血症的处理：（1 1）无症状性低钙血症不需处理，必要时）无症状性低钙血症不需处理，必要时静注钙剂；静注钙剂；（2 2）高磷血症，氢氧化铝凝胶）高磷血症，氢氧化铝凝胶30ml tid 30ml tid 或碳酸钙。或碳酸钙。创伤急救刘中民 预预 防防 和和 治治 疗疗 3 （五）心力衰竭的治疗：（五）心力衰竭的治疗：ll 大致同一般急性心衰，大致同一般急性心衰，但对洋地黄和利尿剂效果不佳但对洋地黄和利尿剂效果不佳 2 2 减轻前负荷：如硝酸甘减轻前负荷：如硝酸甘油、硝普钠；油、硝普钠；3 3 透析：超滤脱水最重要
48、透析：超滤脱水最重要 提倡早期预防性透析。提倡早期预防性透析。创伤急救刘中民 预预 防防 和和 治治 疗疗 3 （六）消化道出血的（六）消化道出血的治疗：治疗：同一般消化道大出血同一般消化道大出血的处理、制酸、质子泵抑的处理、制酸、质子泵抑制剂、制剂、补充凝血因子、补充凝血因子、严重出血者输血、透析对严重出血者输血、透析对尿毒症出血有效。尿毒症出血有效。创伤急救刘中民 预预 防防 和和 治治 疗疗 3 （七）预防感染：（七）预防感染：1 1 各系统均可合并感各系统均可合并感染死亡率很高；染死亡率很高；2 2 选用对肾无毒或毒选用对肾无毒或毒性小的抗菌素；性小的抗菌素；3 3 根据药敏选用，根根
49、据药敏选用，根据肾功能调整剂量；据肾功能调整剂量；4 4 透析可清除某些药透析可清除某些药物，透析后应补充；物，透析后应补充；5 5 不主张预防性使用不主张预防性使用抗菌素。抗菌素。创伤急救刘中民 预预 防防 和和 治治 疗疗 3 （八）透析疗法：（八）透析疗法：指征指征:1 1 急性肺水肿；急性肺水肿；2 2 血血K K+6.5mmol/L 6.5mmol/L；3 CO3 CO2 2 13 mmol/L13 mmol/L、PHPH7.257.25；4 Cr4 Cr442mol/L442mol/L、BUNBUN21.4mmol/L21.4mmol/L；5 5 高分解代谢状态；高分解代谢状态；6
50、 6 无尿天或少尿天无尿天或少尿天 以上；以上；7 7 少尿少尿 天伴水肿。天伴水肿。创伤急救刘中民 透析方式：透析方式：歇性血液透析歇性血液透析（）（）腹膜透析（）腹膜透析（）连续性肾脏替代连续性肾脏替代 治疗（）治疗（）创伤急救刘中民 预预 防防 和和 治治 疗疗 3 二二 多尿期的治疗：多尿期的治疗：同少尿期注意几点 1 除非有水电解质丢失，一般不补液；2 需补液者，入量为出量 1/32/3（通常比出量 减5001000ml）；3 尽量从胃肠道补入以缩 短多尿期；4 已透析者应透至Cr 354mol/L才停透；5 蛋白质入量可适当增加，以利康复。创伤急救刘中民 预预 防防 和和 治治 疗
