1、机械通气患儿机械通气患儿的营养支持的营养支持危重患儿与营养不良 危重患儿处于异常高代谢状态危重患儿处于异常高代谢状态 PICUPICU患儿患儿15%-2415%-24有急性或慢性营养不良有急性或慢性营养不良 机械通气时的能量需求变化 MV患儿每日的静息能量消耗平均约45kcal/kg 不同通气模式的呼吸功消耗不同 自然呼吸时呼吸做功占总耗能2%-5%，新生儿达10%控制性指令通气可使呼吸功消耗降至最低，但人机对抗时耗能可增加20%-30%辅助通气时，依辅助模式和程度不同，自主呼吸做功有所不同；气管插管行持续气道正压或无任何辅助呼吸时，因死腔增加，呼吸功消耗多于自然呼吸营养支持的作用 纠正代谢失
2、衡纠正代谢失衡 减少感染等并发症减少感染等并发症 增强各种治疗手段的效果增强各种治疗手段的效果 早撤机早撤机 减少医疗费用，促进康复减少医疗费用，促进康复临床营养支持的方法 肠内营养肠内营养：首选：首选 肠外营养肠外营养 肠内营养肠内营养+肠外营养肠外营养营养支持方法的选择营养支持方法的选择胃肠道功能胃肠道功能良好良好欠佳欠佳差差完全胃肠内营养完全胃肠内营养（T）部分胃肠内营养部分胃肠内营养部分胃肠外营养部分胃肠外营养完全胃肠外营养完全胃肠外营养(TPN)经口进食经口进食外周静脉通道外周静脉通道能能不能不能能能 不能不能口服口服管饲管饲外周静脉外周静脉途径途径中心静脉中心静脉途径途径肠内营养时
3、机 首选途径存在吗?IF THE GUT WORKSIF THE GUT WORKS，USE IT.USE IT.（如果胃肠功能存在，就要利用它（如果胃肠功能存在，就要利用它!）ASPEN(ASPEN(美国肠内肠外营养学会美国肠内肠外营养学会)BAPEN(BAPEN(英国肠内肠外营养学会英国肠内肠外营养学会)ESPEN(ESPEN(欧洲肠内肠外营养学会欧洲肠内肠外营养学会)AGA(AGA(美国胃肠病学学会美国胃肠病学学会)肠内营养的优点 价廉价廉 有效有效 简便简便 更符合机体生理需求更符合机体生理需求 并发症少并发症少早期肠内营养的优越性促进胃肠血循环恢复促进胃肠血循环恢复促进胃肠激素分泌促
4、进胃肠激素分泌刺激肠粘膜细胞生长刺激肠粘膜细胞生长维护肠道屏障维护肠道屏障保持肠结构和功能的完整保持肠结构和功能的完整性性长期肠内和肠外营养对肠粘膜的影响长期肠内和肠外营养对肠粘膜的影响肠内营养禁忌症胃肠道功能衰竭胃肠道功能衰竭完全性肠梗阻完全性肠梗阻严重的腹腔内感染严重的腹腔内感染肠内营养支持途径经鼻胃管途径经鼻胃管途径经口胃管途径经口胃管途径经鼻十二指肠空肠置管经鼻十二指肠空肠置管经造瘘管途径经造瘘管途径经鼻胃管途径适应症：适应症：46周周优优 点：点：易放置，无创，费用低易放置，无创，费用低缺缺 点：点：鼻咽部刺激、鼻窦炎鼻咽部刺激、鼻窦炎 反流、吸入性肺炎反流、吸入性肺炎鼻（口）胃管鼻
5、胃管 深度：发际至剑突深度：发际至剑突 润滑后经鼻（口）进入润滑后经鼻（口）进入 借助吞咽动作进入食道借助吞咽动作进入食道 食道狭窄者可借助内窥镜食道狭窄者可借助内窥镜 下到预定深度下到预定深度 验证胃管位置验证胃管位置 固定固定 可留置可留置7天天胃管的选择根据年龄和体重选择根据年龄和体重选择 胃管：胃管：6F6F，8F8F，10F10F，12F12F口胃管途径新生儿、小婴儿新生儿、小婴儿后鼻孔闭锁后鼻孔闭锁经鼻空肠置管经鼻空肠置管空肠螺旋管空肠螺旋管8F8F，10F,12F10F,12F 最长使用时间为42天经鼻空肠置管螺旋型鼻肠管优点 安全固定 具有记忆功能的螺旋管道 Hydromer包
6、裹鼻肠管头部 能方便确认管道的位置 能迅速拔除引导钢丝 不易堵塞 通用的喂养管连接口 生物相容性好 留置时间可达42天复尔凯螺旋型鼻肠管经造瘘管途径 胃造瘘管胃造瘘管 手术胃造瘘术手术胃造瘘术StammStamm胃造瘘术胃造瘘术 经皮内窥镜胃造瘘术经皮内窥镜胃造瘘术 腹腔镜胃造瘘术腹腔镜胃造瘘术 空肠造瘘管空肠造瘘管 空肠造瘘术空肠造瘘术 经皮内窥镜空肠造瘘术经皮内窥镜空肠造瘘术不同方法利弊 经胃喂养经胃喂养 获取营养早，达目标需要量快获取营养早，达目标需要量快 返流、误吸与吸入性肺炎返流、误吸与吸入性肺炎 经小肠喂养经小肠喂养 常因建立小肠喂养途径困难而延迟常因建立小肠喂养途径困难而延迟EN
7、EN实施实施 吸入性肺炎发生率低于经胃喂养吸入性肺炎发生率低于经胃喂养输注方式-管饲 间断输注间断输注模拟普通进食，方便，返流多,或胃排空延迟时较难适应 持续输注持续输注 耐受性好，返流少肠内营养制剂 按蛋白质来源分为按蛋白质来源分为 整蛋白型整蛋白型 短肽型短肽型 氨基酸型氨基酸型整蛋白型 如如配方奶、少渣匀浆、小安素配方奶、少渣匀浆、小安素等等 优点：营养全，渗透压低，口感好，对肠粘膜屏障功能有较好的保护作用优点：营养全，渗透压低，口感好，对肠粘膜屏障功能有较好的保护作用 适于口服，亦可管饲适于口服，亦可管饲 用于胃肠道功能相对较好的患者用于胃肠道功能相对较好的患者整蛋白型 腹泻奶粉：腹泻
8、奶粉：植物蛋白，植物蛋白，不含乳糖不含乳糖配方，适用于腹泻或牛奶蛋白过敏婴幼儿配方，适用于腹泻或牛奶蛋白过敏婴幼儿 厚奶：厚奶：牛奶牛奶烧开加入烧开加入3-73-7淀粉或糕干粉、藕粉等，变稠，用于习惯性呕吐、胃食道返流和需要增加能量的淀粉或糕干粉、藕粉等，变稠，用于习惯性呕吐、胃食道返流和需要增加能量的儿童患者儿童患者 短肽型 小百肽、百普素、百普利小百肽、百普素、百普利 蛋白水解物为氮源蛋白水解物为氮源 少量消化过程便可吸收少量消化过程便可吸收短肽型-小百肽小百肽 100毫升毫升=100卡卡 不含乳糖，富含不含乳糖，富含谷胺酰氨，谷胺酰氨，添加牛磺酸添加牛磺酸 60%为中链脂肪酸为中链脂肪酸
9、 香草口味香草口味,1岁以上用岁以上用 用于腹泻、术后消化道功用于腹泻、术后消化道功能紊乱、胰腺炎患者等能紊乱、胰腺炎患者等氨基酸型氨基酸型-纽康特纽康特 以结晶氨基酸为氮源以结晶氨基酸为氮源 几乎不需消化即可吸收几乎不需消化即可吸收 不含乳糖不含乳糖 1岁内可用岁内可用 用于：用于：消化功能障碍，有吸收功能患者消化功能障碍，有吸收功能患者对牛奶和多种食物蛋白过敏、不耐受的婴对牛奶和多种食物蛋白过敏、不耐受的婴儿儿严重湿疹严重湿疹 特殊营养物质-营养药理学营养药理学 有特殊免疫功能和药理作用的营养素有特殊免疫功能和药理作用的营养素 如如谷氨酰胺、精氨酸、膳食纤维谷氨酰胺、精氨酸、膳食纤维 注射
10、注射生长激素生长激素或或胰岛素胰岛素改善机体代谢状态改善机体代谢状态 调整氨基酸配方中调整氨基酸配方中支链氨基酸支链氨基酸及及精氨酸、牛磺酸精氨酸、牛磺酸比例以期改善机体免疫功能比例以期改善机体免疫功能 存在争议存在争议 谷氨酰胺体内最丰富体内最丰富/重要的氨基酸重要的氨基酸氮源运载工具氮源运载工具维持肠粘膜结构完整维持肠粘膜结构完整促进肠道吸收功能促进肠道吸收功能增强肠道免疫功能增强肠道免疫功能!目前,所有儿童用静脉氨基酸注射液均不含谷氨酰胺喂养顺序-胃肠功能差胃肠功能差 先予先予5 5-10%-10%糖水糖水 过渡到稀释奶，正常浓度奶过渡到稀释奶，正常浓度奶 氨基酸，短肽，配方奶氨基酸，短
11、肽，配方奶 分次注入：分次注入：10-50ml/10-50ml/次，无储留，增加次，无储留，增加 持续注入：胃残留持续注入：胃残留2 h201500+20 体重体重(kg)-20能量:年龄越小需要的能量相对越多年龄（岁）年龄（岁）能量能量(kcal/kg)019012077590126075183060蛋白质年龄（岁）年龄（岁）蛋白质需要量蛋白质需要量(g/kg)012.03.572.02.5122.0181.5氨基酸代谢的特点氨基酸代谢的特点需要量多：需要量多：除维持体内蛋白质代谢平衡以外，还满足生长发育的还满足生长发育的需要需要需要氨基酸品种多：需要氨基酸品种多：必需氨基酸、半必需氨基酸和
12、非必需氨基酸一般含一般含1820种氨基酸种氨基酸 脂肪 剂量一般从0.5-1.0g/(kgd)0.5-1.0g/(kgd)开始 若耐受良好，可每1-21-2天增加0.5g/kg0.5g/kg，最大剂量不超过3.5g/(kgd)3.5g/(kgd)全天输入时间不短于16h16h，最好24h24h匀速输入 20%20%中长链脂肪乳：长链必须在肉毒碱参与下才能长链必须在肉毒碱参与下才能进入线粒体，疾病状态下因体内肉毒碱消耗增加进入线粒体，疾病状态下因体内肉毒碱消耗增加可导致脂肪酸利用障碍。中链进入线粒体不需肉可导致脂肪酸利用障碍。中链进入线粒体不需肉毒碱参与，利用率较高，但不能提供必需脂肪酸毒碱参与
13、，利用率较高，但不能提供必需脂肪酸TPNTPN的途径的途径 外周静脉：输注葡萄糖浓度不超过12.5 中心静脉：输注葡萄糖浓度可达25 双腔管：双腔管：5F,8F,10F,12F5F,8F,10F,12F PICCPICC：新生儿和小婴儿应用多：新生儿和小婴儿应用多营养液的组成 水 能源物质：蛋白质、葡萄糖、脂肪乳剂 矿物质：宏量元素、微量元素 维生素：水溶性维生素、脂溶性维生素 特殊营养素 谷胺酰胺 生长激素蛋白质供给量蛋白质供给量 必须选用适合小儿的L氨基酸制剂 首次剂量0.51.0g/kg.d 以后每日增加0.51.0g/kg 约1周左右达最大供给量 供给热量：约4kcal/g葡萄糖葡萄糖
14、 外周静脉耐受浓度15kg:安达美 1ml/kg.d，最大10ml/d 体重11岁：10ml/d 维他利匹特（儿童）50ml/kg.d时，可停用胃肠外营养TPN的监测监测项目监测项目第第1 1周周1 1周后周后体检体检体重体重/身高身高/头围头围每日每日1次次每日每日1次次心率心率/呼吸呼吸/体温体温每日每日8次次每日每日4次次化验检查化验检查电解质，糖电解质，糖每日每日1次次每周每周2次次尿素氮尿素氮/肌酐，甘油三肌酐，甘油三脂脂每周次每周次每周次每周次代谢并发症 和脂肪代谢相关的并发症 高脂血症和脂肪超负荷综合征 肝功能异常和胆汁淤积 其它：溶血性贫血、血小板减少,呼吸和肾功能损伤脂肪超载
15、综合征脂肪超载综合征 表现为：高脂血症、发热、脂肪浸润、脏器功能紊乱等表现为：高脂血症、发热、脂肪浸润、脏器功能紊乱等 一般只要停止输注，上述症状即可消退一般只要停止输注，上述症状即可消退糖和氨基酸相关的并发症 高血糖 低血糖 高血氨 低蛋白血症肠内营养 vs.肠外营养 严重胃肠功能障碍，严重胃肠功能障碍，TPNTPN仍是主要途径仍是主要途径 在一定时间内与肠内营养并存在一定时间内与肠内营养并存 此时肠内营养和给药提供的药理治疗作用和粘膜屏障保护作用大于其营养支持作用此时肠内营养和给药提供的药理治疗作用和粘膜屏障保护作用大于其营养支持作用 肠内营养时机 首选途径存在吗?IF THE GUT W
16、ORKSIF THE GUT WORKS，USE IT.USE IT.（如果胃肠功能存在，就要利用它（如果胃肠功能存在，就要利用它!）ASPEN(ASPEN(美国肠内肠外营养学会美国肠内肠外营养学会)BAPEN(BAPEN(英国肠内肠外营养学会英国肠内肠外营养学会)ESPEN(ESPEN(欧洲肠内肠外营养学会欧洲肠内肠外营养学会)AGA(AGA(美国胃肠病学学会美国胃肠病学学会)口胃管途径新生儿、小婴儿新生儿、小婴儿后鼻孔闭锁后鼻孔闭锁经鼻空肠置管螺旋型鼻肠管优点 安全固定 具有记忆功能的螺旋管道 Hydromer包裹鼻肠管头部 能方便确认管道的位置 能迅速拔除引导钢丝 不易堵塞 通用的喂养管
17、连接口 生物相容性好 留置时间可达42天复尔凯螺旋型鼻肠管整蛋白型 如如配方奶、少渣匀浆、小安素配方奶、少渣匀浆、小安素等等 优点：营养全，渗透压低，口感好，对肠粘膜屏障功能有较好的保护作用优点：营养全，渗透压低，口感好，对肠粘膜屏障功能有较好的保护作用 适于口服，亦可管饲适于口服，亦可管饲 用于胃肠道功能相对较好的患者用于胃肠道功能相对较好的患者短肽型-小百肽小百肽 100毫升毫升=100卡卡 不含乳糖，富含不含乳糖，富含谷胺酰氨，谷胺酰氨，添加牛磺酸添加牛磺酸 60%为中链脂肪酸为中链脂肪酸 香草口味香草口味,1岁以上用岁以上用 用于腹泻、术后消化道功用于腹泻、术后消化道功能紊乱、胰腺炎患
18、者等能紊乱、胰腺炎患者等肠内营养-总结 应在内环境严重失衡纠正后尽早开始应在内环境严重失衡纠正后尽早开始 不必立刻满足热量需求不必立刻满足热量需求 营养支持不仅纠正和预防营养不足，通过其中特异营养物的药营养支持不仅纠正和预防营养不足，通过其中特异营养物的药理学作用达到治疗目的更重要理学作用达到治疗目的更重要 将来可能用营养和代谢调节剂来防病和改善病情将来可能用营养和代谢调节剂来防病和改善病情氨基酸代谢的特点氨基酸代谢的特点需要量多：需要量多：除维持体内蛋白质代谢平衡以外，还满足生长发育的还满足生长发育的需要需要需要氨基酸品种多：需要氨基酸品种多：必需氨基酸、半必需氨基酸和非必需氨基酸一般含一般含1820种氨基酸种氨基酸
