1、泌尿、男生殖系统结核泌尿、男生殖系统结核慨述v 泌尿、男生殖系统结核是全身结核病泌尿、男生殖系统结核是全身结核病的一部分，其中最主要是肾结核。的一部分，其中最主要是肾结核。v 继发于全身结核，经血行播散引起，继发于全身结核，经血行播散引起，整个泌整个泌 尿系统如肾、输尿管、膀胱、尿系统如肾、输尿管、膀胱、尿道、前列腺、精囊腺、输精管、附尿道、前列腺、精囊腺、输精管、附睾、睾丸都可发病睾、睾丸都可发病。第一节第一节 泌尿系结核泌尿系结核一、一、泌尿系结核病因及病理泌尿系结核病因及病理1/13 肺结核肺结核泌尿系结核泌尿系结核男生殖系结核。男生殖系结核。肺结核杆菌经血运抵达肾脏，在肾内停留，肺结核
2、杆菌经血运抵达肾脏，在肾内停留，生长繁殖，引起病理变化，并由肾内病灶生长繁殖，引起病理变化，并由肾内病灶扩散蔓延到泌尿系其它部位。而且，感染扩散蔓延到泌尿系其它部位。而且，感染也可扩散蔓延到男生殖系统。因此，肾脏也可扩散蔓延到男生殖系统。因此，肾脏结核的发生、发展在泌尿、男生殖系结核结核的发生、发展在泌尿、男生殖系结核感染中占有重要的地位。感染中占有重要的地位。一、泌尿系结核病因及病理一、泌尿系结核病因及病理2/13v（一）肾结核病因及病理（一）肾结核病因及病理 根据肾脏结核病理变化过程不同可分：根据肾脏结核病理变化过程不同可分：1、病理型肾结核、病理型肾结核 结核杆菌随血运进入肾脏，最初在双
3、结核杆菌随血运进入肾脏，最初在双侧肾皮质内肾小球的血管丛中停侧肾皮质内肾小球的血管丛中停 留，形成留，形成粟粒状结节。由于皮质血运丰富，抵抗力粟粒状结节。由于皮质血运丰富，抵抗力和修复力较强，和修复力较强，病灶大都能自行愈合病灶大都能自行愈合，不，不引起临床症状。称引起临床症状。称 病理型肾结核。病理型肾结核。病理型肾结核特点：感染部位在肾皮质，病理型肾结核特点：感染部位在肾皮质，为双侧性，无临床症状。为双侧性，无临床症状。一、泌尿系结核病因及病理一、泌尿系结核病因及病理3/13v2、临床型肾结核：、临床型肾结核：机体抵抗力降低，皮质内的结核病灶不机体抵抗力降低，皮质内的结核病灶不愈合，结核菌
4、侵入肾小管，蔓延到肾髓质。愈合，结核菌侵入肾小管，蔓延到肾髓质。髓质血运缓慢，循环差，修复能力低，病髓质血运缓慢，循环差，修复能力低，病灶发展扩大，灶发展扩大，穿破肾乳头，达到肾盏、肾穿破肾乳头，达到肾盏、肾盂，形成结核性肾盂肾炎，引起临床症状。盂，形成结核性肾盂肾炎，引起临床症状。一、泌尿系结核病因及病理一、泌尿系结核病因及病理4/13v临床型肾结核特点：临床型肾结核特点：病变发展到肾髓质，出现临床症状，病变病变发展到肾髓质，出现临床症状，病变多为多为单侧肾脏受累呈逐进性发展，可蔓延单侧肾脏受累呈逐进性发展，可蔓延至整个泌尿系。至整个泌尿系。一、泌尿系结核病因及病理一、泌尿系结核病因及病理5
5、/13v肾结核病理改变的两个类型及特点 类型 肾内病灶 肾脏受累 临床表现 病理型 皮质 双侧性 无症状 临床型 髓质 单侧 有症状一、泌尿系结核病因及病理一、泌尿系结核病因及病理6/13v临床型肾结核的病理变化过程和特点临床型肾结核的病理变化过程和特点 破坏形式-干酪样坏死-溃疡空洞v肾髓质 结核性 结核 -结节及 肉芽肿 钙化 增生形式 肾盏颈 纤维 疤痕-梗阻-积v水 肾盂交界 狭窄v 肾脓肿 合并感染 结核性脓肾一、泌尿系结核病因及病理一、泌尿系结核病因及病理7/13v临床型肾结核特点：临床型肾结核特点：（1）破坏形式 髓质结核 干酪样 溃疡 病灶 坏死 空洞（2）增生形式 肾盂肾盏
6、积水 感染 结核性 纤维化狭窄 脓肾 一、泌尿系结核病因及病理一、泌尿系结核病因及病理8/13v（二）输尿管结核（二）输尿管结核 病理特点：病理特点：输尿管结核 狭窄 加重患侧肾损害结节、溃疡 纤维化 闭塞 “肾自截”一、泌尿系结核病因及病理一、泌尿系结核病因及病理9/13v“肾自截肾自截”当输尿管病变造成输尿管完全闭塞时，使当输尿管病变造成输尿管完全闭塞时，使患肾功能丧失，患肾内的结核性尿液不能进患肾功能丧失，患肾内的结核性尿液不能进入膀胱，膀胱病变好转，膀胱刺激症状缓解，入膀胱，膀胱病变好转，膀胱刺激症状缓解，尿液正常。称为尿液正常。称为“肾自截肾自截”。“肾自截肾自截”不等于肾内结核病变
7、愈合，肾不等于肾内结核病变愈合，肾内仍然存在有活动性的结核杆菌。当机体抵内仍然存在有活动性的结核杆菌。当机体抵抗力降低时，病变可扩散。抗力降低时，病变可扩散。一、泌尿系结核病因及病理一、泌尿系结核病因及病理10/13v（三）膀胱（三）膀胱 病变由患侧输尿管开口处开始，逐渐蔓延病变由患侧输尿管开口处开始，逐渐蔓延至全膀胱。至全膀胱。病理特点病理特点膀胱粘膜水肿、充血膀胱粘膜水肿、充血 结核结节、肉芽肿结核结节、肉芽肿 干酪样坏死干酪样坏死 溃疡溃疡 纤维化纤维化 膀胱挛缩膀胱挛缩一、泌尿系结核病因及病理一、泌尿系结核病因及病理11/13v对侧肾积水的原因：对侧肾积水的原因：1、输尿管开口下端狭窄
8、（机械性梗、输尿管开口下端狭窄（机械性梗阻）阻）2、输尿管开口闭合不全（尿液返流）、输尿管开口闭合不全（尿液返流）3、膀胱挛缩（膀胱内压增高）、膀胱挛缩（膀胱内压增高）一、泌尿系结核病因及病理一、泌尿系结核病因及病理12/13v 泌尿系结核的病理变化过程泌尿系结核的病理变化过程（血运）抵抗力v结核菌 肾皮质 痊愈（肺）（病理型）抵抗力 肾髓质 肾盏、肾盂 输尿管 （临床型）（接下页）纤维化、结核结节 结核结节 狭窄 溃疡 肉芽肿 积水 纤维化 干酪坏死 结核性 狭窄 闭塞 溃疡、空洞 脓肾 脓肿 加强患 “肾自截”肾损害一、泌尿系结核病因及病理一、泌尿系结核病因及病理13/13v 膀胱 尿道
9、男生殖系 结核结节 溃疡 纤维化膀胱 输尿管下端挛缩 狭窄、变形 对侧肾积水 二、泌尿系结核二、泌尿系结核临床表现临床表现1/31/3（一）膀胱刺激症：（一）膀胱刺激症：最常见（最常见（80%80%）的症状）的症状 特点：特点：1 1、顽固性，渐进性加重，普通抗感染治、顽固性，渐进性加重，普通抗感染治疗无效；疗无效；2 2、膀胱病变严重，挛缩，出现失禁现象；、膀胱病变严重，挛缩，出现失禁现象；v 原因：原因：1 1、含结核菌的脓尿刺激膀胱粘膜。、含结核菌的脓尿刺激膀胱粘膜。2 2、晚期膀胱病变、挛缩、容量减少。、晚期膀胱病变、挛缩、容量减少。二、泌尿系结核临床表现二、泌尿系结核临床表现2/3v
10、（二）血尿（二）血尿 以镜下血尿或经末血尿为主，少数可出以镜下血尿或经末血尿为主，少数可出现眼观血尿。现眼观血尿。特点：特点：多数与膀胱刺激症同时出现。多数与膀胱刺激症同时出现。二、泌尿系结核临床表现二、泌尿系结核临床表现3/3v（三）脓尿（三）脓尿（四）腰痛和肿块（四）腰痛和肿块（五）全身症状（五）全身症状 1 1、结核病的中毒症状、结核病的中毒症状 2 2、晚期肾功能不全表现、晚期肾功能不全表现三、泌尿系结核诊断三、泌尿系结核诊断1/5（一）病史和临床表现：一）病史和临床表现：泌尿系结核发病隐蔽，早期诊断困难。泌尿系结核发病隐蔽，早期诊断困难。要注意的几个问题：要注意的几个问题：1 1、慢
11、性顽固性膀胱刺激症，经普通抗感染治疗无效者。、慢性顽固性膀胱刺激症，经普通抗感染治疗无效者。2 2、不明原因持续性脓尿，尿呈酸性、不明原因持续性脓尿，尿呈酸性,反复普通细菌培反复普通细菌培养无致病菌者。养无致病菌者。3 3、有肾外、肺或其它部位结核灶者。、有肾外、肺或其它部位结核灶者。4 4、附睾、输精管发现结节或阴囊有皮肤瘘管者。、附睾、输精管发现结节或阴囊有皮肤瘘管者。三、泌尿系结核诊断三、泌尿系结核诊断2/5v（二）尿液检查（二）尿液检查 1 1、尿常规：酸性尿、尿常规：酸性尿、WBCWBC、脓球，少量蛋白和脓球，少量蛋白和RBCRBC。2 2、尿细菌学检查、尿细菌学检查 （1 1）尿沉
12、渣直接涂片检查。）尿沉渣直接涂片检查。（2 2）尿结核菌培养。）尿结核菌培养。三、泌尿系结核诊断三、泌尿系结核诊断3/5v（三）放射学检查（三）放射学检查 1 1、尿路造影、尿路造影:（排泄性或逆行性尿路造影）（排泄性或逆行性尿路造影）目的：了解病变的范围，破坏的程度以及肾目的：了解病变的范围，破坏的程度以及肾功能情况。功能情况。（1 1）肾脏）肾脏 早期：肾盏边缘不整齐，如虫蛀样。早期：肾盏边缘不整齐，如虫蛀样。后期：肾盏扩大，模糊变形，如梗阻闭塞，该肾盏不后期：肾盏扩大，模糊变形，如梗阻闭塞，该肾盏不显影，有时可见肾盏与空洞连接，肾功能严重受损时，患显影，有时可见肾盏与空洞连接，肾功能严重
13、受损时，患肾不显影。肾不显影。（2 2）输尿管病变：）输尿管病变：边缘不规则、僵硬、节段性狭窄。边缘不规则、僵硬、节段性狭窄。IVP 肾结核三、泌尿系结核诊断三、泌尿系结核诊断4/52 2、膀胱造影：、膀胱造影：膀胱边缘不整，晚期挛缩时，呈小膀胱边缘不整，晚期挛缩时，呈小膀胱，输尿管开口被破坏时，出现输尿管返膀胱，输尿管开口被破坏时，出现输尿管返流。流。三、泌尿系结核诊断三、泌尿系结核诊断5/5v（四）、膀胱镜检查（四）、膀胱镜检查 1.了解膀胱的病理改变了解膀胱的病理改变 早期：粘膜充血、水肿、可见浅黄早期：粘膜充血、水肿、可见浅黄色栗粒状结节。色栗粒状结节。后期：结核性肉芽肿、溃疡、输尿后
14、期：结核性肉芽肿、溃疡、输尿管开口无蠕动，呈洞穴状不关闭。管开口无蠕动，呈洞穴状不关闭。2.2.病灶活检可帮助确诊。病灶活检可帮助确诊。3.3.膀胱病变严重，挛缩者，不宜作膀膀胱病变严重，挛缩者，不宜作膀胱镜检。胱镜检。四、泌尿系结核治疗四、泌尿系结核治疗1/5 （一）全身治疗：（一）全身治疗：适当休息，合理锻炼，加强营养，增强患者体质。适当休息，合理锻炼，加强营养，增强患者体质。（二）抗结核药物治疗（二）抗结核药物治疗 原则：联合用药，彻底治疗原则：联合用药，彻底治疗 1 1、药物治疗适应症、药物治疗适应症（1 1）早期肾结核，尿中结核菌（）早期肾结核，尿中结核菌（+），肾盏无明显破），肾盏
15、无明显破坏。坏。（2 2）肾结核病变轻，范围局限，仅为单个肾盏有破坏，）肾结核病变轻，范围局限，仅为单个肾盏有破坏，无肾盏颈狭窄梗阻者。无肾盏颈狭窄梗阻者。（3 3）同时存在肾外活动性结核灶，或双肾或独肾严重）同时存在肾外活动性结核灶，或双肾或独肾严重结核，全身情况差，不适宜手术者。结核，全身情况差，不适宜手术者。四、泌尿系结核治疗四、泌尿系结核治疗2/5 2 2、用药方法、用药方法 吡嗪酰胺、异烟肼、利福平、维生素等吡嗪酰胺、异烟肼、利福平、维生素等 三种药物联合服用，药量要充分，疗程足够长三种药物联合服用，药量要充分，疗程足够长（三）、外科手术治疗（三）、外科手术治疗 1 1、手术治疗原则
16、、手术治疗原则 （1 1）无泌尿、男生殖系以外的活动性结核病）无泌尿、男生殖系以外的活动性结核病灶。灶。（2 2）术前、后要使用足够的抗结核药物。）术前、后要使用足够的抗结核药物。（3 3）手术应尽量保存健康肾组织。）手术应尽量保存健康肾组织。四、泌尿系结核治疗四、泌尿系结核治疗3/5v2 2、手术方法和适应症、手术方法和适应症 要求：根据病变的部位、范围、肾功能及病人全身情要求：根据病变的部位、范围、肾功能及病人全身情况选择适当的手术方式。况选择适当的手术方式。（1 1）肾结核的手术治疗）肾结核的手术治疗 1/1/肾切除术肾切除术 2/2/肾部分切除术肾部分切除术 *至少要保留半肾组织才值得
17、作肾部至少要保留半肾组织才值得作肾部分切除。分切除。3/3/肾结核病灶清除术肾结核病灶清除术 *术后仍需坚持较长时间的用药术后仍需坚持较长时间的用药治疗。治疗。（2 2）输尿管结核手术）输尿管结核手术 1/1/肾结核作肾切除，有病变的输尿管亦应切除。肾结核作肾切除，有病变的输尿管亦应切除。2/2/肾结核已控制，肾功能良好，输尿管结核性狭窄局肾结核已控制，肾功能良好，输尿管结核性狭窄局限，行狭窄段切除，端端吻合，或输尿管膀胱再植。限，行狭窄段切除，端端吻合，或输尿管膀胱再植。四、泌尿系结核治疗四、泌尿系结核治疗4/5（3 3）挛缩膀胱手术）挛缩膀胱手术 炎症炎症膀胱痉挛（抗炎）膀胱痉挛（抗炎）膀
18、胱缩小膀胱缩小 疤痕疤痕膀胱挛缩（手术）膀胱挛缩（手术）*确定为疤痕性膀胱挛缩者，方能进行手术治疗。确定为疤痕性膀胱挛缩者，方能进行手术治疗。手术方式手术方式 1/1/膀胱扩大术：膀胱扩大术：膀胱容量小于膀胱容量小于50100ml50100ml者者,采用部分肠管，采用部分肠管，乙状结肠或回乙状结肠或回 肠）与膀胱吻合，扩大膀胱容量。肠）与膀胱吻合，扩大膀胱容量。四、泌尿系结核治疗四、泌尿系结核治疗5/5 2/2/肾造瘘肾造瘘：合并对侧肾积水伴尿毒症病人，应先行肾造瘘引流，合并对侧肾积水伴尿毒症病人，应先行肾造瘘引流，待全身肾功能改善，全身情况好转后方能作膀胱扩大手术。待全身肾功能改善，全身情况
19、好转后方能作膀胱扩大手术。3/3/尿流改道：尿流改道：合并广泛的严重尿道狭窄，难以修复者，不宜作膀胱合并广泛的严重尿道狭窄，难以修复者，不宜作膀胱扩大术，可行尿流改道，（输尿管皮肤造瘘、回肠膀胱扩大术，可行尿流改道，（输尿管皮肤造瘘、回肠膀胱等）。等）。第第 二二 节节 男性生殖系结核男性生殖系结核一、发病原因和病理一、发病原因和病理 主要由泌尿系结核的逆行感染引起。主要由泌尿系结核的逆行感染引起。病理特点病理特点：前列腺，精囊病变形成结核性结节，肉前列腺，精囊病变形成结核性结节，肉芽肿、干酪坏死，纤维化，前列腺，精囊变芽肿、干酪坏死，纤维化，前列腺，精囊变硬，溃疡破溃形成瘘道、如前列腺直肠瘘
20、或硬，溃疡破溃形成瘘道、如前列腺直肠瘘或会阴瘘、输精管增粗、结核性结节状。会阴瘘、输精管增粗、结核性结节状。附睾病变由尾部开始，波及附睾病变由尾部开始，波及整个附睾至睾丸、增大、硬、结整个附睾至睾丸、增大、硬、结节形成、并可结核性脓肿、阴囊节形成、并可结核性脓肿、阴囊皮肤窦道皮肤窦道 。二、临床表现二、临床表现 主要发生在主要发生在20402040岁，青壮年。岁，青壮年。前列腺、精囊前列腺、精囊：因位置深，多数症状不明显，因位置深，多数症状不明显，偶尔为会阴腰骶隐痛、血精、精液偶尔为会阴腰骶隐痛、血精、精液减少，肛诊前列腺变硬、不平。减少，肛诊前列腺变硬、不平。附睾附睾：附睾增大、结节样，形成
21、脓附睾增大、结节样，形成脓肿时（寒性），附睾与皮肤粘连，肿时（寒性），附睾与皮肤粘连，形成窦道时流出干酪样组织。形成窦道时流出干酪样组织。输精管输精管：增粗，可呈串珠样结节。增粗，可呈串珠样结节。三、诊断三、诊断 前列腺、精囊前列腺、精囊：临床诊断困难，多数为手术（前列腺摘临床诊断困难，多数为手术（前列腺摘除）后病检发现，对怀疑者，前列腺液、除）后病检发现，对怀疑者，前列腺液、精精液，可能发现抗酸杆菌。液，可能发现抗酸杆菌。附睾结核附睾结核：局部特殊变化（增大、结节状、与皮肤局部特殊变化（增大、结节状、与皮肤粘连、窦道）诊断多不困难。粘连、窦道）诊断多不困难。四、治疗四、治疗 抗结核菌药物治疗。抗结核菌药物治疗。附睾病变严重时，可行附睾切除。附睾病变严重时，可行附睾切除。
