1、钩 端 螺 旋 体 病Leptospirosis目目 的的：通过授课及病例讨论，初步掌握该病的诊通过授课及病例讨论，初步掌握该病的诊断、鉴别诊断及治疗原则。断、鉴别诊断及治疗原则。重点、难点：重点、难点：该病的败血症期、内脏损害期各型的临该病的败血症期、内脏损害期各型的临床特点、诊断依据及治疗原则。床特点、诊断依据及治疗原则。肺弥漫性出血的机理。肺弥漫性出血的机理。钩端螺旋体病（钩体病）钩端螺旋体病（钩体病）是由致病性钩端螺是由致病性钩端螺旋体（钩体）所致急性全身性疾病，临床表现可分早、旋体（钩体）所致急性全身性疾病，临床表现可分早、中、晚三期。中、晚三期。早期：早期：畏寒发热、全身酸痛、软弱
2、无力、结膜充血、畏寒发热、全身酸痛、软弱无力、结膜充血、腓肠肌痛及淋巴结肿；腓肠肌痛及淋巴结肿；中期：中期：进入内脏损害期可见黄疸全身出血，肺弥漫进入内脏损害期可见黄疸全身出血，肺弥漫性出血、肝肾功能衰竭、脑膜炎、心脏损害，休克等；性出血、肝肾功能衰竭、脑膜炎、心脏损害，休克等；晚期：晚期：少数患者可出现后发热、眼葡萄膜炎等症状。少数患者可出现后发热、眼葡萄膜炎等症状。钩端螺旋体病（钩体病）钩端螺旋体病（钩体病）是由致病性钩端螺是由致病性钩端螺旋体（钩体）所致急性全身性疾病，临床表现可分早、旋体（钩体）所致急性全身性疾病，临床表现可分早、中、晚三期。中、晚三期。一、病原学一、病原学 钩体为革兰
3、阳性菌，形态细长，一般呈钩体为革兰阳性菌，形态细长，一般呈1218个个细密规则的螺旋状结构，一端或两端呈钩状，故称细密规则的螺旋状结构，一端或两端呈钩状，故称钩钩端螺旋体端螺旋体。一、病原学一、病原学 钩体为革兰阳性菌，形态细长，一般呈钩体为革兰阳性菌，形态细长，一般呈1218个个细密规则的螺旋状结构，一端或两端呈钩状，故称细密规则的螺旋状结构，一端或两端呈钩状，故称钩钩端螺旋体端螺旋体。按生物学特性分按生物学特性分问号状复合群问号状复合群（Interrogans Complex）为致病性钩体为致病性钩体双曲复合群双曲复合群(Biflexa Complex)为腐生性为腐生性 钩体，不致病钩体，
4、不致病 钩体含两种主要抗原成份，表面抗原具群特异性；钩体含两种主要抗原成份，表面抗原具群特异性；其内部抗原具有属特异性。其内部抗原具有属特异性。至至86年年9月国际上已检出月国际上已检出23个血清群及个血清群及200个血清个血清型，国内也已发现了型，国内也已发现了18个血清群个血清群70个血清型。个血清型。我国北方流行菌型以波摩那型为主，其次为犬热型；我国北方流行菌型以波摩那型为主，其次为犬热型；南方菌型复杂，且致病毒力强。南方菌型复杂，且致病毒力强。钩体对理化因素的抵抗力比细菌弱，对干、热及化钩体对理化因素的抵抗力比细菌弱，对干、热及化学消毒剂敏感。学消毒剂敏感。二、流行病学二、流行病学（一
5、）（一）传染源：传染源：南方以野鼠为主，北方以猪为主。南方以野鼠为主，北方以猪为主。（二）（二）传播途径传播途径：以接触传播为主，也可经口传染。以接触传播为主，也可经口传染。（三）（三）易感性：易感性：普遍，病后对同型钩体有免疫力，普遍，病后对同型钩体有免疫力，但由于菌型繁多，故可再次感染。但由于菌型繁多，故可再次感染。（四）（四）流行特征流行特征 本病分布全球，国内至少有本病分布全球，国内至少有26个省市自治区有个省市自治区有流行。流行。1稻田型稻田型：南方水稻田区多见。：南方水稻田区多见。2洪水型洪水型：北方多见。：北方多见。3其其 他他：雨水型、职业型、游泳型、散发型等。：雨水型、职业型
6、、游泳型、散发型等。三发病原理与病理改变三发病原理与病理改变 钩体经皮肤侵入体内，经淋巴系或直接进入血循钩体经皮肤侵入体内，经淋巴系或直接进入血循环繁殖，产生毒素形成初期钩体血症，引起全身毒血环繁殖，产生毒素形成初期钩体血症，引起全身毒血症状群。如进一步发展，钩体可广泛侵入人体几乎所症状群。如进一步发展，钩体可广泛侵入人体几乎所有内脏器官，在肝脾肺肾脑等器官中尤以肝内数量最有内脏器官，在肝脾肺肾脑等器官中尤以肝内数量最多，然而肝脏的病损程度并不一定很严重，这就提示多，然而肝脏的病损程度并不一定很严重，这就提示钩体本身似乎无直接的致病作用。钩体本身似乎无直接的致病作用。内脏损害期的发病机理有三种
7、特征：内脏损害期的发病机理有三种特征：1毛细血管病损是基础：毛细血管病损是基础：主要组织损伤和病理变化主要组织损伤和病理变化主要表现为毛细血管损害。主要表现为毛细血管损害。2临床类型的病理基础：临床类型的病理基础：由全身毛细血管病变导致由全身毛细血管病变导致的各重要器官的功能障碍，则形成了主要的临床表的各重要器官的功能障碍，则形成了主要的临床表现，并依据受累主要靶器官的不同，就形成了各种现，并依据受累主要靶器官的不同，就形成了各种不同的临床类型。不同的临床类型。3本病的病理特征：本病的病理特征：器官功能障碍的严重程度与组器官功能障碍的严重程度与组织形态轻微变化不相一致。如肺弥漫性出血时，其织形
8、态轻微变化不相一致。如肺弥漫性出血时，其功能障碍很严重，但病理损伤却较轻微。功能障碍很严重，但病理损伤却较轻微。发病机理及病理发病机理及病理（1 1）具备三大发病要素：）具备三大发病要素：钩体数量多，钩体数量多，致病力强，致病力强，毒力大；毒力大；（2 2）由于钩体毒素与肺组织间相互反应引起肺毛细血）由于钩体毒素与肺组织间相互反应引起肺毛细血管功能改变或结构变化；管功能改变或结构变化；（3 3）毛细血管内皮细胞连接处由松弛到完全开启，形）毛细血管内皮细胞连接处由松弛到完全开启，形成细胞间的成细胞间的“孔道孔道”或称窗口，红细胞则以伪足形式由或称窗口，红细胞则以伪足形式由孔道中溢入肺泡；这种出血
9、并非血管破裂出血，实属肺孔道中溢入肺泡；这种出血并非血管破裂出血，实属肺微血管漏出性出血，故广泛、迅速，可致口鼻涌血；微血管漏出性出血，故广泛、迅速，可致口鼻涌血；（4 4）肺组织无明显结构破坏。）肺组织无明显结构破坏。示意图示意图毛细血管内皮细胞连接处示意图毛细血管内皮细胞连接处示意图紧密紧密松动松动开启开启窗口窗口四、临床表现四、临床表现潜伏期：潜伏期：220天，平均天，平均10天。天。临床表现常多种多样，轻重不一。临床表现常多种多样，轻重不一。病程分三期。病程分三期。临临 床床 表表 现现早早 期期败败血血症症期期（1 13 3天天）（轻轻者者3 35 5天天自自愈愈）中中 期期内内脏脏
10、损损害害期期（3 35 5天天时时出出现现）后后期期（恢恢复复期期）变变态态反反应应期期（病病后后2 2周周6 6月月内内）流流感感伤伤寒寒型型 畏畏寒寒发发热热 全全身身酸酸痛痛 衰衰弱弱无无力力 结结膜膜充充血血 腓腓肠肠肌肌痛痛 淋淋巴巴结结肿肿 其其他他表表现现 肺肺出出血血型型（川川、陕陕）黄黄疸疸出出血血型型（广广东东）脑脑膜膜脑脑炎炎型型（福福建建）肾肾 型型 休休 克克 型型 后后发发热热 眼眼后后发发症症 神神经经系系统统后后发发症症（一）早期（败血症期，流感伤寒型）（一）早期（败血症期，流感伤寒型）起病多急骤。起病多急骤。1发发 热热2全身酸痛全身酸痛3衰弱无力衰弱无力4结
11、膜充血结膜充血5淋巴结肿大淋巴结肿大6其其 他他本期持续本期持续49天，绝大部分病例此时钩体自血液及脑天，绝大部分病例此时钩体自血液及脑脊液中消失。脊液中消失。（一）早期（败血症期，流感伤寒型）（一）早期（败血症期，流感伤寒型）起病多急骤。起病多急骤。1发发 热热2全身酸痛全身酸痛3衰弱无力衰弱无力4结膜充血结膜充血5淋巴结肿大淋巴结肿大6其其 他他本期持续本期持续49天，绝大部分病例此时钩体自血液及脑天，绝大部分病例此时钩体自血液及脑脊液中消失。脊液中消失。上述症状为一般流感伤寒型的典型症状，上述症状为一般流感伤寒型的典型症状，为最常见的病型（占为最常见的病型（占90%），轻者似感冒，内），
12、轻者似感冒，内脏损害少，脏损害少，35天自愈。有些病例由于抵抗力天自愈。有些病例由于抵抗力较弱，菌型毒力较强，或因治疗不当则发展为较弱，菌型毒力较强，或因治疗不当则发展为内脏损害而表现为相关类型。内脏损害而表现为相关类型。（二）中期（内脏损害期）（二）中期（内脏损害期）1肺出血型：颇为常见。以全身毒血症状及轻重不一肺出血型：颇为常见。以全身毒血症状及轻重不一的咯血为特征。的咯血为特征。2黄疸出血型黄疸出血型3脑膜脑炎型脑膜脑炎型 4肾肾 型型5休克型休克型 在上述各型中，以流感伤寒型最常见，较多见于我国在上述各型中，以流感伤寒型最常见，较多见于我国北方；肺出血型较多见于川、陕地区；黄疸出血型较
13、北方；肺出血型较多见于川、陕地区；黄疸出血型较多见于广东等地；脑膜脑炎型较多见于福建等省。多见于广东等地；脑膜脑炎型较多见于福建等省。肺出血先兆肺出血先兆肺出血先兆肺出血先兆胸闷气促心不安，胸闷气促心不安，面色苍白唇发紫，面色苍白唇发紫，脉搏呼吸渐消失，脉搏呼吸渐消失，湿性罗音满肺间。湿性罗音满肺间。（二）中期（内脏损害期）（二）中期（内脏损害期）1肺出血型：颇为常见。以全身毒血症状及轻重不一肺出血型：颇为常见。以全身毒血症状及轻重不一的咯血为特征。的咯血为特征。2黄疸出血型黄疸出血型3脑膜脑炎型脑膜脑炎型 4肾肾 型型5休克型休克型 在上述各型中，以流感伤寒型最常见，较多见于我国在上述各型中
14、，以流感伤寒型最常见，较多见于我国北方；肺出血型较多见于川、陕地区；黄疸出血型较北方；肺出血型较多见于川、陕地区；黄疸出血型较多见于广东等地；脑膜脑炎型较多见于福建等省。多见于广东等地；脑膜脑炎型较多见于福建等省。肺出血先兆肺出血先兆（二）中期（内脏损害期）（二）中期（内脏损害期）1肺出血型：颇为常见。以全身毒血症状及轻重不一肺出血型：颇为常见。以全身毒血症状及轻重不一的咯血为特征。的咯血为特征。2黄疸出血型黄疸出血型3脑膜脑炎型脑膜脑炎型 4肾肾 型型5休克型休克型 在上述各型中，以流感伤寒型最常见，较多见于我国在上述各型中，以流感伤寒型最常见，较多见于我国北方；肺出血型较多见于川、陕地区；
15、黄疸出血型较北方；肺出血型较多见于川、陕地区；黄疸出血型较多见于广东等地；脑膜脑炎型较多见于福建等省。多见于广东等地；脑膜脑炎型较多见于福建等省。部分病例在病程第一次发热退尽，部分病例在病程第一次发热退尽，间隔间隔1 15 5天又见发热及症状再现，称天又见发热及症状再现，称双峰热双峰热或或双相热双相热。（三）后期（恢复期）（三）后期（恢复期）后发热后发热 1 1眼部后发症眼部后发症 2 2神经系统后发症；神经系统后发症；五、诊五、诊 断断（一）（一）临床诊断临床诊断1早期临床特点早期临床特点：（1）四个基本症状四个基本症状：畏寒发热、头痛腰痛、腓肠：畏寒发热、头痛腰痛、腓肠肌痛、衰竭表现；肌痛
16、、衰竭表现；（2）四个基本体征四个基本体征：结膜充血、淋巴结肿、腓肠：结膜充血、淋巴结肿、腓肠肌压痛、出血倾向。肌压痛、出血倾向。2流行病学资料流行病学资料3常规化验常规化验（1）血）血 象象（2）尿常规）尿常规临床诊断临床诊断寒热寒热“三痛三痛”爬不起，爬不起，拒绝检查腓肠肌，拒绝检查腓肠肌，眼红出血淋巴肿，眼红出血淋巴肿，流行多在夏秋季。流行多在夏秋季。（二）实验诊断（二）实验诊断1钩体检查钩体检查2血清学检查血清学检查 由于目前血清学检查的方法多种多样。有操作简由于目前血清学检查的方法多种多样。有操作简便、快速、价廉的方法，较适合农村、基层地区应便、快速、价廉的方法，较适合农村、基层地区
17、应用的如纤维素膜渍片法（用的如纤维素膜渍片法（DSA），玻片凝集试验），玻片凝集试验（SAT），间接血凝试验（），间接血凝试验（IHA）；如要进行流行）；如要进行流行病学调查，对病原体进行分群、分型或作基因结构病学调查，对病原体进行分群、分型或作基因结构研究研究，则宜采用，则宜采用ELISA、显微镜凝集试验（、显微镜凝集试验（MAT）或聚合酶链反应（或聚合酶链反应（PCR）方法等等。）方法等等。血清学检查血清学检查（1）DSA 这是新近发展的一种方法，用钩体广这是新近发展的一种方法，用钩体广谱反应原浸渍纤维素片制成试纸样检测条，以检谱反应原浸渍纤维素片制成试纸样检测条，以检测钩体特异性测钩体特
18、异性IgM 抗体。抗体。Sehgal报道该法的敏感报道该法的敏感度为度为 78.7%,特异性为特异性为88.3%,阳性预测值为阳性预测值为91.0%，与与MAT 有很好的一致性，与有很好的一致性，与ELISA的结果几乎相的结果几乎相同。认为同。认为DSA对于钩体病的诊断和快速筛查具有对于钩体病的诊断和快速筛查具有实用价值。实用价值。血清学检查血清学检查（2）SAT Brandao报道，用以检测钩体病人血清报道，用以检测钩体病人血清中中IgM抗体，与抗体，与ELISA、MAT对照，认为对照，认为SAT和和ELISA法比法比MAT法更能方便、快速地诊断钩体病，法更能方便、快速地诊断钩体病，可替代敏
19、感度较差的可替代敏感度较差的 MAT法。法。SAT又较又较ELISA更更快，更易、更低廉。快，更易、更低廉。（3）IHA Levett等报道此法用于检测急性期病人等报道此法用于检测急性期病人的敏感度为的敏感度为100%，特异性，特异性94%，阳性预测值，阳性预测值95%，阴性预测值阴性预测值100%。由于。由于IHA方法简便，不需要特方法简便，不需要特殊设备，特别适宜缺乏专业人员和设备的地区使殊设备，特别适宜缺乏专业人员和设备的地区使用。用。血清学检查血清学检查（4）ELISA Ribeiro等对传统等对传统ELISA作改进建立作改进建立的的IgM-PK-ELISA法法,其敏感度为其敏感度为8
20、9.9%,特异性为特异性为 97.4%,适合早期抗体的检测，有助于早期诊断。适合早期抗体的检测，有助于早期诊断。Silra等发现该方法对鉴定原因不明的脑膜炎病因学等发现该方法对鉴定原因不明的脑膜炎病因学方面很有实用价值，约有方面很有实用价值，约有14.6%的钩体的钩体 IgM抗体阳性。抗体阳性。（5）MAT 测定型特异性抗体，效价在测定型特异性抗体，效价在1：400以上以上有诊断价值，此为传统的方法之一，实验条件要求有诊断价值，此为传统的方法之一，实验条件要求高，周期长，但迄今某些地方仍以此法应用为广泛。高，周期长，但迄今某些地方仍以此法应用为广泛。（6）其他其他：临床上还采用乳凝抑制试验，可
21、在病初：临床上还采用乳凝抑制试验，可在病初四天内测出抗原，四天内测出抗原，1/24小时内出报告，有早期诊断小时内出报告，有早期诊断价值。价值。六、鉴六、鉴 别别 诊诊 断断七、治七、治 疗疗治疗原则治疗原则：三早一就三早一就，即早发现，早休，即早发现，早休息，早治疗，就地抢救。息，早治疗，就地抢救。1败血症期败血症期（1）一般支持疗法及护理）一般支持疗法及护理 强调卧床；强调卧床；（2）抗菌疗法抗菌疗法 首选药为青霉素首选药为青霉素，要求起病三日，要求起病三日内开始使用，剂量内开始使用，剂量160240万单位万单位/日。疗程日。疗程57天，首剂用量宜小（天，首剂用量宜小（40万单位）或加用大剂
22、量氢化万单位）或加用大剂量氢化考的松考的松500mg/次次VD或地塞米松或地塞米松510mg VD,以避免以避免发生发生赫氏反应赫氏反应。其他抗生素如庆大霉素，链霉素等。其他抗生素如庆大霉素，链霉素等也有一定疗效。近年尚有采用咪唑酸酯治疗，成人也有一定疗效。近年尚有采用咪唑酸酯治疗，成人首剂首剂1g,以后以后0.25,一日一日4次。次。（3）循环衰竭的治疗）循环衰竭的治疗 按感染性休克抢救。按感染性休克抢救。赫氏反应赫氏反应（Jarisch-Herxheimer）部分螺旋体（如钩体）感染病人在应用杀菌类部分螺旋体（如钩体）感染病人在应用杀菌类抗菌素（如青霉素）后抗菌素（如青霉素）后24（1/4
23、6）小时发生，）小时发生，突起畏寒、寒战、高热，甚至超高热，持续突起畏寒、寒战、高热，甚至超高热，持续1/22小时，继后大汗，发热骤退，重者可发生低血压或小时，继后大汗，发热骤退，重者可发生低血压或休克。反应之后病情恢复较快。但一部分病人在此休克。反应之后病情恢复较快。但一部分病人在此反应之后，病情加重，促发肺弥漫性出血。反应之后，病情加重，促发肺弥漫性出血。其机理可能与螺旋体大量裂解释放毒素有关。其机理可能与螺旋体大量裂解释放毒素有关。1败血症期败血症期（1）一般支持疗法及护理）一般支持疗法及护理 强调卧床；强调卧床；（2）抗菌疗法抗菌疗法 首选药为青霉素首选药为青霉素，要求起病三日，要求起
24、病三日内开始使用，剂量内开始使用，剂量160240万单位万单位/日。疗程日。疗程57天，首剂用量宜小（天，首剂用量宜小（40万单位）或加用大剂量氢化万单位）或加用大剂量氢化考的松考的松500mg/次次VD或地塞米松或地塞米松510mg VD,以避免以避免发生发生赫氏反应赫氏反应。其他抗生素如庆大霉素，链霉素等。其他抗生素如庆大霉素，链霉素等也有一定疗效。近年尚有采用咪唑酸酯治疗，成人也有一定疗效。近年尚有采用咪唑酸酯治疗，成人首剂首剂1g,以后以后0.25,一日一日4次。次。（3）循环衰竭的治疗）循环衰竭的治疗 按感染性休克抢救。按感染性休克抢救。2内脏损害期内脏损害期（1）肺出血型：采取抗菌
25、、解毒、镇静、强心、）肺出血型：采取抗菌、解毒、镇静、强心、给氧、止血为主的综合措施给氧、止血为主的综合措施（2）黄疸出血型：参考黄疸型肝炎治疗。）黄疸出血型：参考黄疸型肝炎治疗。（3）脑膜脑炎型）脑膜脑炎型（4）肾）肾 型型（5）休克型）休克型八、预八、预 防防 重点在于消灭传染源与切断传播途径，做好预防重点在于消灭传染源与切断传播途径，做好预防注射。注射。1.传染源的管理传染源的管理：防鼠、灭鼠。及早发现病人，早：防鼠、灭鼠。及早发现病人，早期隔离治疗，对病人的血尿等消毒处理。期隔离治疗，对病人的血尿等消毒处理。2.切断传播途径切断传播途径：保护水源，用水消毒，防止接触：保护水源，用水消毒
26、，防止接触疫水。疫水。3.自动免疫自动免疫：疫区居民提前一个月接种与本地流：疫区居民提前一个月接种与本地流行菌株相同的钩体多价疫苗。第一年皮下接种行菌株相同的钩体多价疫苗。第一年皮下接种2次，次，以后每年加强以后每年加强1次，剂量为：次，剂量为：26岁岁 第一次第一次0.25ml 第二次第二次0.5ml 以后每以后每年年0.5 ml 714岁岁 第一次第一次0.5 ml 第二次第二次1.0ml 以后每以后每年年1.0 ml 15岁以上岁以上 第一次第一次1.0 ml 第二次第二次2.0ml 以后每以后每年年1.0 ml4.药物预防药物预防：土茯苓：土茯苓30g/日、鱼腥草日、鱼腥草1530g/日、日、金银花等中草药。多西环素（金银花等中草药。多西环素（doxycycline）200 mg/周，保护率达周，保护率达90%。
