1、目 录第一章 医学诊疗制度一、首诊负责制度 .1二、三级查房制度 .1三、危重病人抢救制度.3四、会诊制度.4五、疑难病例讨论制度.7六、术前病例讨论制度.8七、死亡病例讨论制度.8八、值班、交接班制度.9九、病历管理制度 10（一）病历管理制度 10（二）病历借阅管理制度 11（三）病历复印（复制）管理制度 11附：病历书写基本规范 13十、查对制度.19十二、新技术新业务准入管理制度.26第二章 医疗管理制度.26一、 医疗工作准入管理制度.26二、 门诊工作制度.27三、 麻醉科工作制度.28四、 手术室工作制度29五、 抗菌药物分级管理措施31六、处方管理制度.32七、多科室联合抢救制
2、度 33八、转院、转科制度34九、知情同意制度.35十、医疗差错、事故登记报告处理制度.36十一、医疗仪器设备管理制度38 十二、空气清洁器使用保养、注意事项38十三、院内医疗急救应急预案40第三章 医院感染控制制度43一、医疗废物管理制度43二、医疗废物分类目录45三、医疗废物暂存室医院感染控制制度48四、医疗废物相关事件的应急措施49五、內镜的清洗、消毒和灭菌程序50六、内镜的清洗与消毒规程52七、内镜清洗消毒机消毒效果检验技术规范（试行）53第四章 消化科内镜相关制度第一章医学诊疗制度首诊负责制度是体现医院医疗卫生技术人员对患者高度负责，防止因推诿患者而贻误救治时机，保证患者来医院后得到
3、认真、及时的诊断、治疗、抢救。要求医院各科室、各部门的人员认真履行职责，严格执行首诊负责制度。一、门诊首诊负责制度 1、首诊医师认真接待每一位来医院就诊的患者，对非本专业范畴内的患者和边缘性患者，首诊医师均不得拒诊。对非专业疾病患者，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其疾病及应去就诊的科室。对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊治，必要时请相关专业的医师会诊。严禁相互推诿病人。 2、危重患者进入普通门诊就诊时，首诊医师必须积极采取措施，如需要转入急诊科或住院治疗，由首诊科室医务人员护送转送到相应科室。 二、急诊首诊负责制度1、凡急、危、重症患者来医院就诊，首诊科
4、室、医师必须认真负责地进行及时诊治或抢救，病情紧急时要简化手续，先抢救后办理其它手续，不得延误、推诿。2、凡急、危、重症患者来医院就诊，抢救过程中医师、护士、医技人员要积极配合，通力协作。3、凡属于两科以上多种疾病的急、危重症患者，首诊医师应认真负责地进行必要的抢救，写好简要病历、做好必要的辅助检查，并根据病情需要请相关科室医师会诊。4、必须转科治疗的患者，需经转入科室会诊同意。转科前由经治医师写转科记录及医嘱，转出科室需派人陪送患者到转入科室，向转入科室医务人员交待相关情况。5、凡急、危、重患者，医师不得以任何理由拒诊，或因有它科疾病而推诿，病房不得借故拒收。6、因医疗技术力量、设备条件限制
5、，本院不能诊治，必须转院的患者，须向患者或亲属（陪同人员）告知签字；正常工作时间经医护部、主管院长同意，夜间、节假日经总值班同意后方可执行；并提前与急救中心或相关医院联系。7、如估计患者在转院途中可能加重病情或死亡，应留在医院抢救，待病情稳定再行转院；若家属执意要求转院，要做好相关的医疗文书记载并要求家属签字认可。8、对已经挂号而非本专业的普通患者，接诊医师应向患者或家属解释清楚并在病历上记录后通知分诊护士，由分诊护士联系相应科室进行妥善安排。三级查房制度医院实行住院医师、主治医师、科主任或主任医师（副主任医师）三级查房制度。一、住院医师查房制度1、住院医师每日查房2次 （每日上、下午各1次）
6、，同时要参加专业组和全科业务查房，并做好查房记录。2、新入院患者进入病房后住院医师或值班医师应及时（要求10分钟内）接诊，特殊情况下（如有抢救病人或手术时）不能及时接诊，应尽快上报上级医师，请其它医师接待病人；对急危、重症患者接诊30分钟内将病人病情向上级医师（或值班上级医师）报告。适时完成对患者全面查体（急危、重症患者30分钟，一般患者1小时内）、制定出诊疗计划，在上级医师指导下给予积极的治疗。3、住院医师对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者要重点巡视；对急危、重症和特殊患者，随时观察，并做好病情变化记录，严格诊疗计划，随时将病人的病情变化、诊疗中的问题及时向上级医师汇报并请其查房。4、在上
7、级医师查房前应做好准备工作（如：病历、各项有关检查报告及所需用的检查器材等），查房时简要报告病历、提出需要解决的问题，当日完成上级医师查房记录，并请查房上级医师在记录上签字。5、每日下班前应巡视病房，将重点患者情况向值班医师进行床旁交班，并将交班内容详细记录在交班本上。6、住院医师节假日休息超过2天时应安排来医院进行查房。周末或节假日下班前应请上级医师重点查房，术后患者必须按诊疗常规的要求进行术后观察、治疗、病程记录，不得因周休日、节假日而延误病人的观察、治疗和抢救。7、住院患者出院前必须经过上级医师查房同意后，方可下达出院医嘱，出院记录经主治医师签字后，交主班护士放至病区内指定位置，患者或家
8、属领取时签字备查。8、住院医师查房内容：（1）要重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人，查房时应全面、准确地了解掌握患者病情，进行细致的体格检查；分析辅助检查结果，提出进一步检查或治疗意见；（2）下达长期医嘱、临时医嘱，检查当天医嘱执行情况，书写病程记录；（3）向病人或家属履行检查、诊断及治疗等方面的告知义务； （4）主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。二、主治医师查房制度1、业务查房每日至少1次，应有住院医师参加。并参加全科查房。 2、对一般住院病人24小时以内查看病人，急危、重症患者随时完成首次查房。3、重点关注急危、重症病人的病情变化，随时进行查房，并
9、对诊断、治疗进行审视。 4、下班前巡视重点病人，与值班主治医师作好重点病人的交接班工作。5、周末或节假日下班前对重点病人认真进行查房，节假日休息超过2日应安排来医院查房。6、值班主治医师每日查房至少一次。7、主治医师查房内容：（1）对住院病人分组进行系统查房，提出明确的诊疗计划。（2）对新入院、重危、诊断不明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论，认真听取医师和护士的汇报；倾听病人的陈述，了解病情变化，确定新诊疗方案；（3）随时检查住院医师的病历书写，并纠正病历记录中的错误，及时补充病史、检查、诊断及治疗方案；（4）要及时解决下级医师提出的问题，重点对病人诊断依据、鉴别诊断进行认真的分析，对诊
10、疗计划进行审定和调整，并在查房记录上签字，必要时亲自书写重要病程记录。（5）书写住院记录中的确定诊断；（6）指导特殊检查；完成重点病人的临床技术操作；（7）能够独立完成，并指导住院医师完成中等以下手术操作；（8）根据病人的病情决定病人的会诊、转诊及适时出院等事宜；（9）做好危重症、疑难病例的诊断、治疗和分析，及时向上级医师汇报，提请上级医师查房；必要时提请全科进行病例讨论，并做好病例讨论前资料准备工作。三、科主任、主任医师（副主任医师）查房制度1、每周查房12次，要求全科医师及护士长参加，并在查房记录上签字；2、对新入院病人及时查房，一般患者48小时内，急危、重症患者应及时有查房意见。确定急危
11、、重症和疑难病例的诊断、治疗原则，决定重大手术项目；3、能够独立完成中等以上手术，并能指导下一级医师完成中等以上疑难手术；4、负责本专业疑难病例讨论，危重、疑难病人的抢救，决定院内、院外的会诊；5、周五下午带领科内值班医师及护士长对重点病人进行巡视。节日休假期间要安排来医院对新病人、重点病人进行查房，指导治疗。6、科主任、主任医师（副主任医师）查房内容：（1）解决疑难病例；审查对新入院、重危病人的诊断、治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗。（2）听取医师、护士对诊疗和护理中的意见。检查医疗护理质量，抽查医嘱、病历、护理等相关资料。（3）结合病例开展病例讨论和教学活动，结合急危、重症和疑难病例，
12、就疾病诊断的思维方法、检查手段、治疗措施的选择进行分析，提高各级医师诊疗水平；（4）将国内外学术、科研最新信息，先进的检测、诊断信息传达给本科室医务人员；（5）征求住院病人对医疗、护理等方面的意见，发现问题及时解决，营造良好的医疗氛围。危重病人抢救制度1、抢救范围凡病人的病情处于危重阶段，有生命危险的均属于医疗抢救范围。2、抢救分类（1）一般抢救：由科内主任（副主任）医师组织抢救并报告医护部。（2）科级抢救：由科主任组织科内有关专业人员成立抢救小组进行抢救，并报告医护部。（3）院级抢救：由病人所在科室主任提出，医护部组织有关科室组成抢救小组共同参加抢救,并报告医疗院长。3、抢救准备（1）各病区
13、抢救室（或监护室）、手术室、急诊抢救室应常备抢救药品、器械设备。（2）各种急救药品、器械设备等应定位放置，专人保管，定期检查，保持完好状态。（3）各科室应对常见危重病制订出抢救的诊疗常规，应制定各种疾病的抢救预案，平时应加强训练、考核，医护人员应熟练掌握常用抢救技术及仪器使用。（4）建立院、科两级抢救通讯网络（医院有医疗抢救专家委员会，科内有医疗抢救小组）。4、抢救要求（1）参加抢救医护人员要严格遵照各种疾病抢救的诊疗常规，及时准确地对病人进行抢救治疗。（2）在危重病人的抢救过程中，所有参加抢救人员必须要听从指挥，严肃认真、分工协作、积极救治、严密观察；抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面
14、的困难时，应及时请示，迅速予以解决。（3）抢救过程中医护要密切合作，口头医嘱执行护士必须复述一遍，无误后方可执行。各种急救药物的安瓶、输液、输血空瓶等用完后要集中存放，以便查对，并及时补记医嘱。（4）抢救时科主任应适时安排医师及时向病人家属或单位人员交待病情及预后，以取得家属和单位配合；抢救时如病人家属或单位人员不在医院，主管医师应向科主任汇报，并报告医护部（节假日、夜间报告总值班）。一切抢救工作要做好医学文书记录，要求对病人的病情、抢救经过、效果、主持抢救工作上级医师的意见及向家属交待的情况等均应及时、详细、准确、清晰、完整地记入病历并记录执行时间。（5）抢救物品使用后要及时归还原处，清理补
15、充，并按院感管理要求做好消毒，保持整齐清洁。（6）新入院或突发性的危重病人、应及时通知医护部或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医护部，另一份贴在病历上。（7）抢救工作期间，药剂科、检验科、放射科、超声科等其它科室，应满足临床抢救需要，不得以任何借口加以拖延、拒绝，总务部应保证水、电、气、救护车等供应。（8）每次抢救完毕，要按规定做好抢救登记（日期、病历号、病人姓名、诊断、简要抢救经过和效果评价）。（9）抢救结束后应认真总结经验。危重病人抢救结果，应以书面形式报告医护部，医护部要将抢救的结果以书面形式汇报主管院长。会 诊 制 度为保证住院患者诊疗的连续性，确保医疗质量和医疗安全
16、，凡遇到疑难病例、涉及它科疾患、住院患者7日不能确诊时，应及时申请会诊。一、科内会诊1、门诊会诊门诊医师对三次就诊不能确诊的病人，要及时转到上级医师门诊会诊，保证病人得到有效的诊断治疗。门诊医师对本专业内疑难病例，由经治医师提出，科主任或主任（副主任）医师主持并召集有关医师参加科内疑难病例会诊，会诊时，由经治医师报告病历、诊疗经过并提出需要解决的问题，全体医师进行会诊讨论，明确诊断和治疗意见。经治医师应准确，完整地做好会诊记录，并按照会诊意见进行检查治疗。2、病房对本科内疑难危重病人或7日不能确诊病例，由主治医师提出，科主任或主任医师主持并召集相关专业医务人员参加会诊，会诊时，由经治医师报告病
17、历及诊疗情况，全体医务人员进行会诊讨论，进一步明确诊断和诊疗意见。经治医师应准确，完整地做好会诊记录。严格按照会诊意见进行检查治疗。二、科间会诊1、门诊会诊（1）根据病人的病情需要其它专业医师会诊或转专科门诊者，必须经本科门诊上级医师审核签字后，经治医师与会诊科室联系，由护士持门诊病历，将病人送往被邀科室会诊。（2）会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科疾病可回转给邀请科室或再请其它相关科室会诊。2、病房会诊（1）申请会诊应由主治医师以上医师提出，经治医师准备相关资料，申请会诊科室必须提供简要病史、体检和必要的辅助检查结果，以及初步诊断、会诊目
18、的要求认真填写在会诊单上，主治医师签字后，由护士送往会诊科室。（2）被邀请会诊科室按要求派出主治医师以上医师，在24小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案。（3）会诊医师应认真检查病人，并将会诊检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。（4）如遇疑难或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快做出诊疗具体意见，供申请会诊科室参考。不得敷衍了事，推诿扯皮延误治疗。三、急诊会诊1、对本科难以处理急需其它科室协助诊治的急、危、重症的病人，由主治医师以上医师提出紧急会诊申请，应先电话联系并在会诊单上注明“急”字。在特殊情况下，可电话邀请。2、会诊医
19、师应迅速到达申请科室进行会诊。会诊时，会诊医师应及时、认真、仔细的检查病人，全面的提出会诊意见并记入病历，注明会诊具体时间。会诊时申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。四、院内联合会诊1、疑难病例需多科会诊时，由科主任向提出书面申请，同时提交病情摘要、会诊目的及邀请会诊医师。2、医务部确定会诊时间、地点并通知相关科室会诊医师。3、会诊由申请科室的科主任主持，医护部参加，必要时院长参加。主治医师报告病历，经治医师做会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。五、院外会诊1、本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来医院会诊。2、经治科室需向病人或其家属说明会诊目的、费用等情况，征得病人或其家属同意后，由
20、科主任提出书面的会诊申请，并同时将病历摘要、会诊目的及需解决的疑难问题、时间和费用报医护部，提交主管院长批准。3、由医护部与有关医院联系，发出书面会诊邀请函（内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖医院公章）。紧急会诊时，用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请，事后及时补办书面手续。经会诊医疗机构的同意后，确定会诊时间，并负责安排接待事宜。4、会诊由科主任主持，医务部主任参加（必要时院长参加）。主治医师报告病情，经治医师作会诊记录。5、会诊后，医护部应将会诊情况通报会诊医疗机构。6、需转外院会诊者，经科主任审核签字
21、，医务部批准，会诊医师持介绍信陪同病人前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。六、外出会诊1、严格执行卫生部医师外出会诊管理暂行规定文件精神，外院邀请本院会诊者，须有书面会诊邀请函（内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖医院公章）。2、根据申请会诊医院的要求，医护部派出具有相应执业资格的高级职称人员前往会诊。我院不能派出会诊医师时，应及时告知邀请医疗机构。3、医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。要耐
22、心听取病情汇报、详细了解患者的病情，认真细致地亲自诊查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，并按照规定书写医疗文书。供邀请医院参考。在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。4、医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其它具备收治条件的医疗机构诊治。5、会诊结束后，医师应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情况书面报告所在科室主任和医护部。6、医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议, 必要时医院协助邀请医院处理。7、会诊中涉及的会诊费用按照邀请医院所在地的规定执行。会诊费
23、用应当统一支付给医院，医院按照有关规定付给会诊医师。8、医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其它不正当利益。9、医护部对医师外出会诊建立登记备案、加强管理。疑难病例讨论制度为了保证医疗质量，使病人能够得到及时、安全的医疗服务，尽早明确诊断，确定治疗方案, 各科室、各专业凡遇到疑难病例均应进行疑难病例讨论。1、疑难病例的范畴：（1）门诊病人三次就诊不能确诊者；（2）住院病人七日不能确诊者；（3）住院病人涉及多学科疾病、病情复杂者；（4）病情危重，需积极抢救者；（5）经较长时间治疗，疗效不满意者。2、疑难病例讨论由主治医师提出，经科主任或主
24、任（副主任）医师统一召开本科医护人员参加；凡涉及多学科疾病的需报医护部，由医务部组织相关科室医务人员参加讨论，医务部派人参加。3、召开疑难病例讨论会前，经治医师必须事先做好准备，负责将有关材料加以整理，尽可能做出书面病情摘要，事先发给参加讨论的医务人员，以便使每位参加者都有所准备。4、疑难病例讨论由本科室的科主任或主任（副主任）医师主持，住院医师报告病历，主治医师或主任（副主任）医师负责介绍病情及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见。参加讨论医务人员认真分析病情，明确诊断，提出治疗方案，讨论结束时主持人做出结论性总结。5、疑难病例讨论由经治医师认真地做好详细讨论记录，可以全部或
25、整理摘要归入病历中。并按照讨论结论进行诊疗方案的调整，使病人得到及时的治疗。术前病例讨论制度为保证医疗质量，确保病人手术安全，制定本制度。1、凡大、中型手术、复杂手术、新开展手术均需周密准备，进行科内术前讨论。 2、根据情况讨论会可由主治医生或主任主持。3、参加讨论的人员，讨论前必须查阅循征医学相关资料及病人资料，亲自查看病人，及相关的病历、辅助检查资料。4、讨论内容：（1）对诊断进一步的确认、手术适应症、手术方案、麻醉方式，术中注意事项、术中可能发生的问题及对策、确定术者及助手、术后观察事项、护理要求等；向病人或其亲属知情告知的事项。（2）对于新开展、疑难的手术须进行充分的讨论 ,除上述内容
26、外， 对手术方式的选择、术中可能出现的问题、术后可能发生的情况要有一个较为准确的预测,形成手术操作意见。3、常规手术术前讨论会可由主任（副主任）医师主持，组织主治医师、住院医师及护士长、护士及有关医务人员参加；凡重大、疑难手术或开展新技术的术前讨论会，应提前准备病历资料，报告科主任 , 由科主任确定时间、地点 , 组织全科医务人员参加讨论，科主任主持，科室全体医师、护士、麻醉医师参加，必要时邀请相关科室医护人员及医护部参加。4、经治医师应将讨论情况详细记录，内容包括：时间、地点、主持者及参会人员的姓名、职称，发言记录、讨论结论、紧急预案，如实记入病历记录，并由上级医师审核签字。5、对风险较大的
27、手术、新技术项目须由科室主任将讨论结果报请医务部、主管院长批准。6、简单手术不作术前讨论，由住院医师书写术前小结，并请上级医师对术前诊断、术前准备、术式、术中及术后注意事项、麻醉等予以审核确认签字。死亡病例讨论制度1、凡死亡病例，必须进行科内死亡病例讨论。有医疗纠纷的死亡病例，科室讨论要有医务部参加，必要时医务部要及时组织全院讨论。讨论结果医务部负责向主管院长写出书面汇报。2、一般死亡病例应在一周内召开死亡病例讨论。3、特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成），并报医务部和院领导。4、属于做尸检的病例必须在病理报告做出后的一周内进行讨论。5、死亡病例讨论由科主任或
28、主任（副主任）医师主持，本科医护人员和有关人员参加，必要时由医护部组织相关科室人员参加讨论。6、讨论必须实事求是，严肃科学。讨论分析情况要如实记录。死亡病例讨论会要有完整记录，可以全部或摘要归入病历中，科主任审核确认签字。7、不得以死亡小结代替死亡病例讨论。值班、交接班制度1、各科室值班医务人员负责非正常工作时间及节假日的医疗工作。值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证医疗工作不间断，保证科室医疗安全，并认真填写科室（病区）医疗值班记录。2、值班医师每日在白班下班前，检查各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病房，了解重点病人、危重病人情况，并做好床边交接班工作。3、正常班医师在下班前应将重点
29、病人、危重病人的病情及诊疗情况记入交班簿，并做好交班前的准备工作。值班医师对重点病人、危重病人应做好当班的病程记录和各项检查的分析记录，并扼要记入值班日志。 4、值班医师负责全科病人的临时性医疗工作和病人临时病情的处理，严密观察重危、手术后病人的病情变化，并做好病程记录；负责科间急会诊；负责新入院病人的检查、处理，书写病历及首次病程记录；同时负责检查指导护士对医嘱的执行情况。 5、值班医师遇到医疗疑难问题，应及时请示上级医师到医院处理。 6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。如有会诊等医疗工作离开科室，必须向值班护士说明去向并保持通讯畅通。值班医师更不得离开医院。7、值班医师遇有紧急
30、、重要事宜或不能解决的医疗纠纷须报告医院总值班。8、节假日、周休日科室仍须每天早晨集体交接班，科主任（值班二线医师）主持，全体当班医护人员参加。值班人员报告病人流动情况和新入院、重危、手术前后、特殊检查等病人的病情变化、处理；科主任（值班二线医师）强调当日医疗工作的重点，重危病人应进行床边交接班，特殊情况重点交班，认真书写交接班记录。医院病历管理制度一、病历管理制度为了加强医院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，特制定本管理制度。1、医院建立门诊病历及住院病历（除综合门诊、急诊），由医院病案管理部门负责保管；综合门诊、急诊使用门诊手册，由病人自行保管。2、门诊病历和住院病历实行编号，门诊病
31、历和住院病历进行页码标注。3、门诊和住院病人应有完整的病历。医院设立病案室，负责全院病案的收集、整理和保管工作。4、门诊病历，由医院指定专人送达患者就诊科室；如患者在多科室需要就诊时，由接诊护士送达后续就诊各科室。5、在患者每次诊疗活动结束后24小时内，收回其门诊病历。门诊患者的检验报告单、医学影像检查等报告单在检查结果出具后24小时内归入门诊病历档案中。6、患者住院期间，住院病历由所在病区负责保管，各病区一律使用带锁病历柜，由护士长负责管理；住院病历只允许相关医师、护士在诊疗过程中使用，不得随意带离所属病区，本院职工或家属住院，病历不得私自保存。7、患者需到其它科室诊疗时，主管医师应详细、规
32、范书写申请单，医技科室如需深入了解病情，可电话咨询或到病区阅读病历，特殊情况可由病区护士将病历送至相关科室。因特殊情况需将病历带离病区，必须经科主任同意，并指定专人携带和保管，返回病区后及时向科主任汇报。8、病区应在收到住院患者的检验报告、医学影像检查报告等检查结果后24小时内归入住院病案中。9、住院病历在患者出院当日由经治医师进行书写出院总结、按要求整理病案，住院病历返回病案室前要将病历首页上所有项目填写齐全，病区主治医师、主任审核签字，将出院志交主班护士后，由病案室专人负责收回、归档。科主任如因特殊情况未能及时签字，应在患者出院后72小时内到病案室补签字。10、病案室人员对归档病历进行整理
33、、登记、疾病编码。病历质控管理人员对病历进行终末质量检查，将每份归档病历的书写质量进行评分管理。11、发现病历丢失，应立刻积极采取补救措施，同时报告科主任、病案室和医护部。医院对责任人及科室进行考核。12、严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历中的所有资料。13、除涉及对患者实施医疗活动的临床医师及医疗质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需按照病历借阅制度经医护部同意后查阅。不得泄露患者的任何隐私。14、患者需复印、复制病历时，科室必须指定专人携带病历到医护部办理相关手续后复印、复制（见复印病历管理规定）。15、发生医疗
34、纠纷争议时，患者或其代理人要求复印病历，由医护部工作人员或总值班在患者或者其代理人在场的情况下，需将病历复印后封存（为工作需要），封存的病历也可以是复印件，封存的病历由医护部保管。16、门诊病历档案保存时间自患者最后1次就诊之日起不少于15年，住院病历档案应至少保存30年。二、病历借阅管理制度为严格管理和保存病历，并为临床医疗、科研、教学工作需要，特制定病历借阅管理制度。1、病历档案仅限本院临床医务人员、院领导、医护部及病历质控人员查阅，其他人员不得查阅病案。2、临床医师为医疗、科研、教学等工作需要查阅病历，应遵守病案室借阅制度，在病案室内查阅病历，不得私自带出、缺页及损坏。3、特殊情况需将病
35、历借出应经医疗护理部同意后办理借出手续，借出病历只限借出人使用、管理，用毕即刻归还，特殊情况借出不得超过1周，未使用完时需到病案室办理续借手续。4、病历借出期间，凡因该病历管理引发的纠纷，后果由借阅医师负责。5、病案室负责借阅病历的登记、按规定时间追还病历；向医护部报告不能按时返还病历的借阅人名单。6、可能涉及医疗纠纷的病历档案一律不外借，纠纷病历由医疗护理部保管。7、住院患者转院治疗，可携带病历摘要或复印件，病历不得转往其它医院。8、实习生、进修医师不得查阅病历。9、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明经医疗护理部
36、批准后予以协助办理。三、病历复印（复制）管理制度 根据国务院医疗事故处理条例及卫生部医疗机构病历管理规定，特制定医院病历复印（复制）管理制度。1、医护部负责医院病历复印（复制）管理工作。医护部受理住院病人的病历复印（复制）；客服部负责门诊病历复印（复制）。各临床、医技科室和其它部门不得擅自复印（复制）病历资料。2、患者如需要复印门诊病历，由客服部工作人员按照规定审核、复印，复印住院病历由医护部审核、复印。3、如发生医疗纠纷争议，患者或其代理人在病区内提出复印或封存病历要求时，由病区通知医护部（或医院总值班）人员到现场处理。4、医院受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：（1）患者本人或其
37、代理人；（2）死亡患者近亲属或其代理人；（3）保险机构。5、受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：（1）申请人为患者本人的，应当提供身份证明（身份证）；（2）申请人为患者代理人的，应当提供患者身份证及代理人的身份证、申请人与患者代理关系的法定证明材料（户口本、律师证及委托代理证明）；（3）申请人为死亡患者近亲属的应当提供：患者死亡证明及其近亲属的身份证，申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料（户口本）。（4）申请人为死亡患者近亲属代理人的应当提供：患者死亡证明及患者近亲属身份证，患者近亲属代理人的身份证，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料（户口本），申请人与死亡患者近亲属代理
38、关系的法定证明材料（律师证及委托代理证明）。（5）申请人为保险机构的应当提供：保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的提供：a.应当提供保险合同复印件；b.承办人员的有效身份证明（身份证）；c.死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。d.合同或者法律另有规定的除外。（6）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的应提供出具采集证据的法定证明，执行公务人员的有效身份证明。6、医院受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。7、复印病历只能对客观病历部分进行复印。客观病历：门诊病历、住院病历中的
39、住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。8、申请复印门诊病历者需到客服部申请；申请复印住院病历者需到医护部申请。经审核有效证明或证件后予以复印，进行登记（包括、病历、化验、影像检查报告的页数）。 9、申请复印者需按规定交纳复印费用。10、复印（复制）病历资料经申请人核对后加盖北京五洲女子医院病历复印章，申请复印者在登记上签字后领取。11、复印后原始病历应立即返回病案室（或病区）。附： （一）病历书写基本规范一、病历书写的基本要求（一）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
40、（二）病历记录应当使用蓝黑墨水、炭素墨水书写，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。（三）病历书写应当使用中文和医学术语，诊断、手术名称应按疾病、手术分类名称填写，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文；度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。日期、时间应按北京标准时间24小时方法记录，如：1987 年 9 月 14 日下午 7 时20 分 , 应写成 1987-9-14， 19：20 。（四）病历书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，词句通顺，标点正确。简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。书写过程中出现错字时，应当用双划
41、线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（五）病历应当按照规定的内容书写，并有相应的医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过上级医师审阅、修改并签名。进修医师经医院考核，认定能胜任其本专业工作后书写病历。（六）上级医师有审查下级医师书写的病历的责任。修改时应当注明修改日期、修改医师签名，并保持原记录清楚、可辨。（七）因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，书写时应注意注明记录时间与抢救时间（日期、时、分）。（八）对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医
42、疗等）应由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事能力时应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字；没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，报执行院长（总值班）同意签字后或被授权的负责人签字后执行。（九）因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或患者近亲属无法签署同意书的，由患者法定代理人或者关系人签署同意书。（二）、门（急）诊病历书写要求及内容（一）门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像资料
43、报告等。（二）门（急）诊病历首页内容患者姓名、性别、出生年月、民族、职业、婚姻状况、 工作单位、住址、药物过敏史等项目；诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补入药物过敏史栏中，注明时间并签名。 门诊手册封面内容包括姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。儿科病历应注明病儿家长姓名、单位及住所。（三）门（急）诊病历分为初诊病历记录和复诊病历记录1、初诊病历记录内容包括就诊时间（年、月、日、时）、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见、医师签名等。2、初步诊断应书写规范疾病名称，原则上不用症状代替诊断，难以确定时可在疾病名称后加“？”。3、治
44、疗处理意见应记录清晰，对患者拒绝的检查、治疗应予以说明，必要时请患者签字。应注明是否需复诊及复诊要求。4、复诊病历记录包括就诊时间（年、月、日、时）、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果，诊断、治疗处理意见、医师签名等。重点记录上次检查后的各种报告结果，病情变化、治疗效果，注意发现新的症状、体征。5、病历的每页均应填写病人姓名、门诊号和页码，各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。（四）经三次门诊后，尽可能作出明确诊断，不能确诊者，应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记录会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。请求他科会诊 , 应将请求会诊的目的及本科初步意见在病历上填写清楚 , 被邀会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理
