1、.1第十七章第十七章 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病2022-10-302 是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病。包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌(简称绒癌)、胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮样滋养细胞肿瘤。而侵蚀性葡萄胎、绒癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮样滋养细胞肿瘤又统称为妊娠滋养细胞肿瘤。妊娠滋养细胞疾病.3第一节第一节 葡萄胎葡萄胎2022-10-304第一节第一节 葡萄胎葡萄胎 葡萄胎葡萄胎又称水泡状胎块，是因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，间质高度水肿，形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄而得名。2022-10-305第一节第一节 葡萄胎葡萄胎6病因 流行病学调查显示：完全性葡萄胎
2、的发病率*亚洲和拉丁美洲发生率高，韩国400次妊娠1次；*北美和欧洲国家发生率低,美国1500次妊娠1次；*我国平均每1000次妊娠0.78。7*与营养状况、妊娠年龄有关 40岁和 100,000U/L HCG 100,000U/L子宫异常增大子宫异常增大年龄年龄 40 40岁岁卵巢黄素化囊肿直径卵巢黄素化囊肿直径 6CM 6CM 重复葡萄胎重复葡萄胎 2022-10-3032五、治疗五、治疗（四）子宫切除术（四）子宫切除术 对于有高危因素、年龄大于40岁、无生育要求者可行全子宫切除术，保留双侧卵巢。子宫小于妊娠14周大小者可直接切除子宫。手术后仍需定期随访。2022-10-3033六、自然转
3、归与随访六、自然转归与随访（一）自然转归（一）自然转归 正常情况下，葡萄胎排空后，血清hCG稳定下降，首次降至阴性的平均时间约为9周，最长不超过14周。若葡萄胎排空后血清hCG持续异常应考虑滋养细胞肿瘤。因此，对葡萄胎患者进行随访有重要意义。2022-10-3034六、自然转归与随访六、自然转归与随访（二）随访（二）随访1.hCG1.hCG定量测定定量测定 葡萄胎清宫后每周1次，直至连续3次正常，然后每个月一次持续至少半年。此后可每半年一次，共随访2年。2.2.观察转移症状观察转移症状 注意月经是否规则，有无异常阴道流血，有无咳嗽、咯血及其他转移灶症状，并做妇科检查。3.3.辅助检查辅助检查
4、选择一定间隔定期或必要时作B型超声、胸部X线摄片或CT检查。2022-10-3035六、自然转归与随访六、自然转归与随访（二）随访（二）随访 葡萄胎排空后必须严格避孕1年，首选避孕套，也可选择口服避孕药，一般不选用宫内节育器，以免穿孔或混淆子宫出血的原因。.36第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤2022-10-30.37THANK YOUSUCCESS2022-10-3038一、定一、定 义义 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏，或并发子葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏，或并发子宫外转移宫外转移 ，滋养细胞增生、间质水肿、可见绒毛。葡滋养细胞增生、间质水
5、肿、可见绒毛。葡萄胎排空后的半年以内。萄胎排空后的半年以内。绒毛膜癌绒毛膜癌 继发于正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤继发于正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤 。可。可继发于葡萄胎，流产，足月妊娠及异位妊娠。葡萄胎排空继发于葡萄胎，流产，足月妊娠及异位妊娠。葡萄胎排空后后1 1年以上。年以上。（三无产品）恶性极高！（三无产品）恶性极高！2022-10-3039 1.1.滋养细胞增生滋养细胞增生,分化不良分化不良2.2.有侵蚀能力（肌层、血管等）有侵蚀能力（肌层、血管等）3 3.均可产生敏感标志物均可产生敏感标志物HCGHCG病理特点病理特点40滋 养 细 胞 疾 病绒癌胚胎足月分娩流产、宫外孕葡萄
6、胎侵蚀性葡萄胎2022-10-3041 一、病理一、病理（一）侵蚀性葡萄胎（一）侵蚀性葡萄胎1.1.巨检巨检 子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织，病灶接近子宫浆膜层时，表面可见紫蓝色结节，病灶可穿透子宫浆膜层或阔韧带。2.2.镜检镜检 子宫肌层内查见绒毛结构或退化的绒毛阴影，滋养细胞增生、分化不良。多数病例可在静脉内找到绒毛及滋养细胞，并伴有血管壁出血、坏死。2022-10-3042侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎2022-10-3043一、病理一、病理（二）绒癌（二）绒癌1.1.巨检巨检 绝大多数绒癌原发于子宫，肿瘤常位于子宫肌层内，也可突向官腔或穿破浆膜，病灶为单个或多个，与周围组织界限清
7、楚，质地软而脆，暗红色，伴出血坏死。2.2.镜检镜检 在出血的背景上有片状交替排列的高度增生的滋养细胞。肿瘤中不含间质和自身血管，无绒毛无绒毛或水泡状结构。或水泡状结构。2022-10-3044绒毛膜癌绒毛膜癌2022-10-3045绒毛膜癌最可靠的确诊依据是：A.阴道可见紫蓝色转移结节 B.X线胸片可见转移阴影 C.刮宫术后血HCG持续阳性不转阴 D.卵巢黄素囊肿持续不消失 E.子宫病理学检查仅见滋养细胞而无绒毛结构 答案：E。解析：绒癌镜检可见滋养细胞成堆地侵入子宫肌层、血管或其他组织，组织出血坏死，但找不到绒毛结构。【考点链接】【考点链接】2022-10-3046二、临床表现二、临床表现
8、（一）无转移性滋养细胞肿瘤（一）无转移性滋养细胞肿瘤 多数继发于葡萄胎后，仅少数继发于流产或足月产后。2022-10-3047继发于葡萄胎术后：1年以上发病者绒癌；半年以内发病者侵蚀性葡萄胎；半年至1年者，绒癌和侵蚀性葡萄胎均有可能.间隔时间越长，绒癌可能性越大。而继发于流产、分娩、异位妊娠者则为绒癌！2022-10-3048二、临床表现二、临床表现（一）无转移性滋养细胞肿瘤（一）无转移性滋养细胞肿瘤 1.1.不规则阴道流血不规则阴道流血 2.2.子宫复旧不全或不均匀性增大子宫复旧不全或不均匀性增大3.3.卵巢黄素化囊肿卵巢黄素化囊肿4.4.腹痛腹痛5.5.假孕症状假孕症状 2022-10-3
9、049二、临床表现二、临床表现（一）无转移性（一）无转移性滋养细胞肿瘤滋养细胞肿瘤 1.1.不规则阴道流血不规则阴道流血 在葡萄胎清宫、流产或分娩后（病史之后），出现持续不规则阴道流血，量多少不定，可继发贫血。病史之后出现不规则阴道流血。2022-10-3050二、临床表现二、临床表现（一）无转移性（一）无转移性滋养细胞肿瘤滋养细胞肿瘤 1.1.不规则阴道流血不规则阴道流血 病史之后出现不规则阴道流血 在葡萄胎清宫、流产或分娩后（病史之后），出现持续不规则阴道流血，量多少不定，可继发贫血。2.2.子宫复旧不全或不均匀性增大子宫复旧不全或不均匀性增大 葡萄胎清宫后46周子宫未恢复到正常大小；也可
10、因受肌层内病灶部位和大小的影响，子宫呈不均匀性增大。2022-10-3051二、临床表现二、临床表现3.3.卵巢黄素化囊肿卵巢黄素化囊肿 在葡萄胎清宫、流产或足月产后持续存在双侧或单侧卵巢黄素化囊肿。4.4.腹痛腹痛 一般无腹痛。黄素化囊肿发生扭转或破裂时也可出现急性腹痛。2022-10-3052二、临床表现二、临床表现5.5.假孕症状假孕症状 由于肿瘤分泌的hCG及雌、孕激素的作用，出现乳房增大，乳头及乳晕着色，甚至有初乳样分泌，外阴、阴道及宫颈着色，生殖道质地变软。2022-10-3053二、临床表现二、临床表现（二）转移性滋养细胞肿瘤（二）转移性滋养细胞肿瘤 大多为绒癌主要经血行播散。最
11、常见最常见的的转移部位转移部位是是肺肺(80)，其次是阴道、盆腔、肝和脑等。2022-10-3054转移灶表现转移灶表现-2022-10-3055多见于阴道下段前壁，出现紫红色结节，潰破后可多见于阴道下段前壁，出现紫红色结节，潰破后可大出血大出血绒癌绒癌阴道转移阴道转移转移灶表现转移灶表现-2 2）阴道转移阴道转移 2022-10-3056绒癌脑转移绒癌脑转移 预后凶险，为致死的主要原因。预后凶险，为致死的主要原因。转移灶表现转移灶表现-2022-10-3057出现肝区疼痛，黄疸，出现肝区疼痛，黄疸，B B超可协助诊断。超可协助诊断。为为不良预后因素之一。不良预后因素之一。转移灶表现转移灶表现
12、-3 3）肝转移肝转移 2022-10-3058侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌最常见的转移部位是：A.骨转移 B.肝转移 C.肺转移 D.脑转移 E.盆腔转移答案：C。解析：转移性滋养细胞肿瘤最常见的转移部位是肺(80)，其次是阴道、盆腔、肝和脑等。【考点链接考点链接】2022-10-3059三、诊断三、诊断（一）临床诊断（一）临床诊断 1.1.病史病史 根据葡萄胎清宫后或流产、足月分娩、异位妊娠后+不规则阴道流血+转移灶及其相应症状和体征，应考虑滋养细胞肿瘤可能，结合hCG测定等辅助检查，临床诊断可以确立。2022-10-3060三、诊断三、诊断2.2.辅助检查辅助检查 （1 1）血）血-hCG-h
13、CG测定：测定：血血-hCG-hCG水平是葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤主要的诊水平是葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤主要的诊断依据。断依据。符合下列任何一项且排除妊娠物残留或妊娠，即可诊断为妊娠滋养细胞肿瘤：流产、足月产、异位妊娠后4周以上，血hCG仍持续高水平或一度下降后又升高，已排除妊娠物残留或再次妊娠，结合临床表现可诊断为非葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤。2022-10-3061三、诊断三、诊断（2 2）超声检查：）超声检查：超声测定子宫低阻力型血流（3 3）胸部）胸部X X线检查：线检查：诊断肺转移有价值。肺转移的X线征象最初为肺纹理增粗，以后发展为片状或小结节阴影，典型表现为棉球状或团块状阴影。转移灶
14、以右侧肺及中下部较多见。2022-10-3062三、诊断三、诊断（4 4）CTCT和和MRIMRI：CT对诊断肺部较小病灶和脑、肝等部位的转移灶有较高的价值。MRI主要用于脑和盆腔转移灶的诊断。2022-10-3063三、诊断三、诊断（二）组织学诊断（二）组织学诊断 在子宫肌层内或子宫外转移灶中，见到绒毛结构或退化的绒毛阴影侵蚀性葡萄胎；仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血，未见绒毛结构绒癌。原发灶和转移灶诊断不一致，只要在任一组织切片中建有绒毛结构，均诊断为侵蚀性葡萄胎。2022-10-3064（三）葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌的鉴别（三）葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌的鉴别 葡萄胎 侵蚀性葡萄
15、胎 绒毛膜癌 病史 无 葡萄胎 各种妊娠后 清宫术后6个月以内 12个月以上绒毛结构 有 有 无浸润深度 蜕膜层 肌层 肌层肺转移 无 有 有肝、脑转移 无 少 较易hCG +2022-10-3065（四）、（四）、FIGOFIGO分期分期(临临 床床 分分 期期)I 期 病变局限于子宫II II 期期 病变扩散，病变扩散，但仍局限于但仍局限于生殖器官生殖器官 (附件、阴附件、阴道道、阔韧带、阔韧带)III 期 病变转移至肺，有或无生殖系统病变 期 所有其他转移 2022-10-3066四、治疗四、治疗 侵袭性葡萄胎和绒癌的治疗原则以化疗为主，手术和放疗为辅，实行分层和个体化治疗。2022-1
16、0-3067四、治疗四、治疗（一）化疗（一）化疗 1.1.化疗方案化疗方案 低危患者首选单药化疗，高危患者首选联合化疗。2.2.疗效评估疗效评估 每一疗程结束后，应每周测定血-hCG，结合妇科检查、B型超声检查、胸部X线射片、CT等检查。化疗疗程结束至18日内，血-hCG下降至少1个对数为有效。2022-10-3068四、治疗四、治疗3.3.毒副反应毒副反应 化疗主要的毒副反应有骨髓抑制，其次为消化道反应、肝肾功能损害及脱发等。4.4.停药指征停药指征 症状、体征消失，原发灶和转移灶消失，每周测定1次-hCG，连续3次正常，再巩固23个疗程方可停药。随访5年无复发者为治愈。2022-10-3069四、治疗四、治疗（二）手术治疗（二）手术治疗 作为辅助治疗手段。对大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血者在化疗的基础上应行手术治疗。2022-10-3070四、治疗四、治疗（三）放射治疗（三）放射治疗 主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶的治疗。（四）随访（四）随访 患者治疗结束后应严密随访。第1年每月随访1次，1年后每3个月随访1次共3年，以后每年1次共5年，以后可每2年1次。随访内容同葡萄胎，-hCG正常后一年内应严格避孕。.712022-10-30.72THANK YOUSUCCESS
