1、妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南解读 我国妊娠合并IDA的患病率系列 1,孕妇,19.1系列 1,妊娠早期,9.6系列 1,妊娠中期,19.8系列 1,妊娠晚期,33.80510152025303540孕妇妊娠早期妊娠中期妊娠晚期19.1系列 1 妊娠合并贫血的定义 WHO推荐，妊娠期血红蛋白（HB）浓度110g/L时，可诊断妊娠合并贫血。推荐1-1：妊娠合并贫血是妊娠期HB浓度110g/L 100-109 轻度 70-99 中度 40-69 重度 40 极重度 HB水平（水平（g/l）贫血程度贫血程度妊娠期铁缺乏和IDA的定义 铁缺乏目前尚无统一的诊断标准 体内储存铁下降 红细胞摄入铁降低
2、红细胞内Hb明显减少 血清铁蛋白20ug/L 血清铁蛋白20ug/L 血清铁蛋白20ug/L 转铁蛋白饱和度和HB正常 转铁蛋白饱和度15%转铁蛋白饱和度15%HB正常 HB浓度110g/L 推荐1-3：妊娠期IDA是指妊娠期因铁缺乏所致贫血，HB浓度110g/L推荐推荐1-2：铁缺乏铁缺乏指指血清铁蛋白浓度血清铁蛋白浓度20ug/L铁减少期铁减少期缺铁性红细胞生成期缺铁性红细胞生成期IDA期期妊娠期铁缺乏和IDA的诊断临床表现 IDA的临床症状与贫血程度有关 疲劳最为常见，贫血严重者可出现脸色苍白、乏力、心悸、头晕、呼吸困难和烦躁等 HB下降之前储存铁即可耗尽，故尚未发生贫血时也可出现疲劳、
3、易怒、注意力下降几脱发等铁缺乏的症状妊娠期铁缺乏和IDA的诊断实验室检查（-）血常规 IDA：HB、MCV、MCH和MCHC均降低 血涂片表现为低色素小细胞贫血血清铁蛋白 血清蛋白是妊娠期最佳的铁缺乏实验室诊断指标 血清铁蛋白20ug/L的贫血因考虑IDA 血清铁蛋白30ug/L提示铁耗尽的早期，需及时治疗 但在感染时血清铁蛋白也会升高，可检测C-反应蛋白以鉴别诊断妊娠期铁缺乏和IDA的诊断实验室检查（二）血清铁、总铁结合力和转铁蛋白饱和度 均不能准确反映组织储铁水平 血清铁和总铁结合力易受近期铁摄入、昼夜变化以及其他因素如感染等影响 转铁蛋白饱和度也受血清铁昼夜变化和营养等影响 锌原卟啉 可
4、溶性转铁蛋白受体 网织红细胞血红蛋白含量和网织红细胞计数 骨髓铁妊娠期铁缺乏和IDA的诊断铁剂治疗试验 小细胞低色素的贫血患者，铁剂治疗试验同时具有诊断和治疗意义 治疗2周后HB升高，提示为IDA 鉴别诊断 铁剂治疗无效者：应进一步检查是否存在吸收障碍、依从性差、失血及叶酸缺乏等情况，并转诊至上一级医疗机构 广东、广西、海南、湖北、湖南、四川、重庆等地中海贫血高发地区，应在首次产前检查时常规筛查地中海贫血 指南推荐 推荐2-1：小细胞低色素的贫血患者首选铁剂治疗试验，治疗2周后HB升高，则提示为IDA。铁剂治疗无效者应进行鉴别诊断。推荐2-2：铁剂治疗无效者，应进一步检查是否存在吸收障碍、依从
5、性差、失血及叶酸缺乏症等情况，并转诊至上一级医疗机构。推荐2-3:两广、两湖、四川及重庆等地中海贫血高发地区，应在首次产前检查时常规筛查地中海贫血 指南推荐 推荐2-4：有条件的医疗机构对所有孕妇检测血清铁蛋白 推荐2-5：血红蛋白病的孕妇，应检测血清铁蛋白 推荐2-6：检测C-反应蛋白有助于鉴别诊断因感染造成的血清铁蛋白增高妊娠期铁缺乏和IDA的处理一般原则 铁缺乏和轻、中度贫血 以口服铁剂为主，改善饮食，进食富含铁的食物 重度贫血 口服或注射铁剂，还可少量多次输浓缩红细胞 极重度贫血 首选浓缩红细胞，待HB70g/L，症状改善后可改为口*服剂或注射铁剂 HB恢复后，应继续口服铁剂3-6个月
6、，或至产后3个月 贫血程度贫血程度 处理处理妊娠期铁缺乏和IDA的处理饮食（-）孕妇膳食铁吸收率约为15%孕妇对铁的生理需求量比月经期高3倍，且妊娠进展增加，妊娠中晚期需摄入元素铁30mg/d妊娠期铁缺乏和IDA的处理饮食（二）通过饮食指导可增加铁摄入和铁吸收 膳食铁中95%为非血红素铁 含血红素铁 红色肉类及食物 促进铁吸收 水果、土豆、绿叶蔬菜、菜花、胡萝卜和白菜等含维生素C的食物 抑制铁吸收 牛奶及奶制品；谷物麸皮、谷物、高筋面粉、豆类、坚果、茶、咖 啡、可可食物食物妊娠期铁缺乏和IDA的处理口服铁剂 孕妇储存铁耗尽时，仅通过食物难以补足足够的铁，需要补充铁剂 口服补铁有效、价廉且安全
7、诊断明确的IDA孕妇应补充元素铁100-200mg/d 患血红蛋白病的孕妇如果血清铁蛋白30ug/L，可予以口服铁剂 口服铁剂的用法和副作用 治疗诊断明确的IDA孕妇应补充铁元素100-200mg/d，2周后复查HB评估疗效；通常2周后HB增加10g/L，3-4周后增加20g/L 血清铁蛋白30ug/L的非贫血孕妇应摄入元素铁60mg/d，8周后评估疗效 口服铁剂的患者约有1/3出现剂量相关的不良反应 补充铁元素大于或等于200mg/L时容易出现恶心和上腹不适等胃肠道症状 常用的口服铁剂 多糖铁复合物 150 150 150-300mg/d 富妈酸亚铁 200 60 60-120mg，3次/d
8、 琥珀酸亚铁 100 30 60mg，3次/d 硫酸亚铁 300 100 100mg，3次/d 硫酸亚铁控释片 525 100 100mg，1次/d 葡萄糖酸亚铁 300 36 36-72mg，3次/d 建议进食前1h口服铁剂，与维生素C共同服用，以增加吸收 避免与其他药物同时服用铁剂名称铁剂名称规格（规格（mg/片）片）元素铁含量（元素铁含量（mg/片）片）补充元素铁量补充元素铁量 指南推荐 推荐3-1:所有孕妇给予饮食指导，以最大限度的提高铁摄入和吸收 推荐3-2：一旦储存铁耗尽，仅仅通过食物难以补充足够的铁剂，通常需要补充铁剂 推荐3-3:诊断明确的IDA孕妇应补充元素铁100-200m
9、g/d，治疗2周后复查HB评估疗效 推荐3-4：治疗至HB恢复正常后，应继续口服铁剂3-6个月或至产后3个月 指南推荐 推荐3-5：非贫血孕妇如果血清铁蛋白30ug/L，应摄入元素铁60mg/d，治疗8周后评估疗效 推荐3-6：患血红蛋白病的孕妇如果血清蛋白30ug/L，可予 推荐3-7：建议进食前1h口服铁剂，与维生素c共同服用增加吸收率，避免与其他药物同时服用 推荐3-8：较低铁含量制剂可减轻胃肠道症状 推荐3-9：有明显贫血症状，或HB70g/L，或妊娠满34周，或口服铁剂无效者，均应转诊到上一级医疗机构 注射铁剂 不能耐受口服铁剂，依从性不确定或口服铁剂无效者可选择注视铁剂 注射铁剂可
10、更快地提高Hb水平和恢复铁储存 注射铁剂的副作用主要为注射部位疼痛，头痛和头晕等 由于游离铁可能产生潜在的毒性反应，应强调在铁剂注射前监测血清铁蛋白水平以确定铁缺乏 注射铁剂的使用 随机对照试验结果表明，静脉注射铁剂能使Hb水平快速并持续增长，其疗效优于口服硫酸亚铁 注射铁剂量根据下列公式计算：总注射铁剂量（mg）=体重（kg）*（HB目标值-HB实际值）（g/l）*0.24+储存铁量（mg）储存铁量=500mg 常用的注射铁剂 山梨醇铁 2 100 肌肉注射 100mg/d 右旋糖酐铁 1 25 肌肉注射 25mg/d 蔗糖铁 5 100 静脉注射 100-200mg，2-3次/周铁剂名称铁
11、剂名称规格（规格（ml）元素铁含量（元素铁含量（mg）用法用法补充元素铁量补充元素铁量 推荐指南 推荐3-10：不能耐受口服铁剂、依从性不确定或口服铁剂无效者，妊娠中期以后可选择注射铁剂 推荐3-11：注射铁剂的剂量取决于孕妇体重和HB水平，目标是使HB达到110g/l 推荐3-12：注射铁剂应在有处理过敏反应设施的医院，由有经验的医务人员操作 输血 输血是治疗重度贫血的重要方法之一 HB70g/l者建议输血：HB在70-100g/l之间，根据患者手术与否和心脏功能等因素，决定是否需要输血 由于贫血孕妇对失血耐受性低，如产时出现明显失血应尽早输血 有出血高危因素者应在产前备血 所有输血均应获书
12、面知情同意书 推荐3-13：HB70g/l，建议输浓缩红细胞 推荐3-14：HB70-100g/l之间，根据患者手术与否和心脏功能等因素，决定是否需要输浓缩红细胞；输血同时可口服或注射铁剂 指南推荐 推荐3-15：患者IDA的孕妇需要终止妊娠或临产时，应采取积极措施，最大限度地减少分娩过程中失血 推荐3-16：对产后出血或在产前未纠正贫血者，在产后48h复查Hb 推荐3-17：对HB100g/l的无症状产妇，在产后补充元素铁100-200mg/d，持续3个月，治疗结束时复查Hb和血清铁蛋白预防筛查 对所有孕妇在首次产检（最好在妊娠12周以内）检查血常规，以后每8-12周复查检查 血常规测定是确定贫血的初筛试验，有条件者可检测血清铁蛋白 指南推荐 推荐4-1:所有孕妇在首次产前检查时检查血常规，每8-12周重复检查血常规 推荐4-2：建议血清铁蛋白30ug/L的孕妇口服补铁 推荐4-3：不能检测血清铁蛋白的医疗机构，根据孕妇所在地区IDA的患病率高低，确定妊娠期和产后补铁剂的量和时间
