1、Pilon Pilon 骨骨 折折 历历 史史 回回 顾顾1905 Lambott 胫骨踝上骨折开放复位内固定胫骨踝上骨折开放复位内固定1911 Destot 胫骨远侧干骺端骨折胫骨远侧干骺端骨折 （French）like a pharmacists pestle（药师研棒）（药师研棒）(“pilon”)1950 Bonin 胫骨远端关节面横型骨折胫骨远端关节面横型骨折 “plafond”(ceiling 天花板天花板)Pilon骨折骨折（Bartlrtt 1999）1.胫骨踝上干骺端骨折，有不同程度的嵌插胫骨踝上干骺端骨折，有不同程度的嵌插 2.呈粉碎、不稳定性，关节软骨损伤、关节呈粉碎、不
2、稳定性，关节软骨损伤、关节 表面不平表面不平3.可涉及内、外、后踝骨折可涉及内、外、后踝骨折 （75%85%有腓骨骨折）有腓骨骨折）Pilon骨折骨折（Rockwood 1996）1.踝关节和踝关节和胫骨远端的干骺端骨折，常伴胫骨远端的干骺端骨折，常伴 踝关节关节面的踝关节关节面的粉碎性骨折粉碎性骨折 2.内踝骨折内踝骨折 3.胫骨前缘骨折胫骨前缘骨折 4.胫骨后面横形骨折胫骨后面横形骨折 Pilon骨折特点骨折特点l 发病率：占胫骨骨折的发病率：占胫骨骨折的 3%10%下肢骨折的下肢骨折的 1%以下以下 l 常为高能量损伤常为高能量损伤 1/31/2伴其它部位骨折或脏器损伤伴其它部位骨折或脏
3、器损伤 10%30%（最多（最多50%）为开放骨折，）为开放骨折，有皮肤脱套或碾压有皮肤脱套或碾压l 治疗复杂，并发症多治疗复杂，并发症多 软组织坏死、感染，骨不连、畸形愈合软组织坏死、感染，骨不连、畸形愈合 创伤后关节炎创伤后关节炎 损损 伤伤 机机 制制l 高能量损伤高能量损伤 高处坠落高处坠落 交通事故交通事故l 低能量损伤低能量损伤 滑雪损伤滑雪损伤 （boot-top 骨折）骨折）k 轴向压缩力轴向压缩力 旋转剪切力旋转剪切力足的位置与骨折类型有关足的位置与骨折类型有关l 75%85%有腓骨骨折有腓骨骨折 存在外翻剪切力存在外翻剪切力 外侧关节面损伤外侧关节面损伤 外翻畸形外翻畸形
4、多为开放骨折多为开放骨折 骨折移位呈外翻状骨折移位呈外翻状 内侧软组织受损变薄内侧软组织受损变薄l 若无腓骨骨折若无腓骨骨折 存在内翻压缩力存在内翻压缩力 内侧关节面挤压内侧关节面挤压 内翻成角内翻成角 Pilon骨折分类骨折分类 1963 Gay-Evrard 分类分类（法国）（法国）：复杂，已弃用：复杂，已弃用 1953 Lauge-Hansen 分类分类（pronation dorsiflexion 损伤）损伤）1969 Ruedi-Allgower 分类分类 1984 Maale-Seligson 分类分类(改良的改良的 Ruedi分类分类)螺旋伸展骨折螺旋伸展骨折 1986 Ovad
5、ia-Bealsedi 分类分类(改良的改良的 Ruedi分类分类)1984 Mast 分类分类 1991 AO 分类分类踝踝 部部 骨骨 折折(Fracture of the Ankle)踝部骨折踝部骨折分类与移位机理分类与移位机理 Lauge-Hansen分类法分类法（1950）：是一个较完善、）：是一个较完善、较能被广泛接受的踝部骨折分类法。较能被广泛接受的踝部骨折分类法。每一型包括两个名称，第一个是损伤时足所处的每一型包括两个名称，第一个是损伤时足所处的位置；第二个是距骨在踝穴内受到外力作用后的位置；第二个是距骨在踝穴内受到外力作用后的移动方向。移动方向。主要分为五个骨折类型（按发生的
6、多少依次排列主要分为五个骨折类型（按发生的多少依次排列如 下 表，表 内 并 包 括 该 型 损 伤 的 简 称）如 下 表，表 内 并 包 括 该 型 损 伤 的 简 称）Lauge-Hansen分类法（分类法（1950）顺序顺序 分分 类类 缩写缩写 足的位置足的位置距骨移动方向距骨移动方向常用术语常用术语 1旋后旋后/外旋外旋 S.L 内翻内翻 外旋外旋 外旋损伤外旋损伤 无下胫腓分离无下胫腓分离 2旋前旋前/外展外展 P.A 外翻外翻 外展外展 外展损伤外展损伤 3旋前旋前/外旋外旋 P.L 外翻外翻 外旋外旋 外旋损伤外旋损伤 伴下胫腓分离伴下胫腓分离 4旋后旋后/内收内收 S.A
7、内翻内翻 内收内收 内收损伤内收损伤 5旋前旋前/背屈背屈 P.D 外翻外翻 背屈背屈 垂直压缩损伤垂直压缩损伤Davis-Weber&Lauge-Hansen 踝部骨折分类踝部骨折分类 型型 内翻内收型内翻内收型 型型 外翻外展型外翻外展型 内翻外旋型内翻外旋型 型型 外翻外旋型外翻外旋型极度内翻极度内翻极度外翻极度外翻外翻外旋损伤伴下胫腓分离外翻外旋损伤伴下胫腓分离内翻外旋损伤无下胫腓分离内翻外旋损伤无下胫腓分离型型 内翻内收型内翻内收型 （极度内翻极度内翻 /内收损伤）内收损伤）足的位置：内翻足的位置：内翻距骨移动方向：内收距骨移动方向：内收a 型型 外翻外展型（外翻外展型（极度外翻极度
8、外翻/外展损伤外展损伤）足的位置：外翻足的位置：外翻距骨移动方向：外展距骨移动方向：外展b 型型 内翻外旋型（内翻外旋型（外旋损伤无下胫腓分离外旋损伤无下胫腓分离）足的位置：内翻足的位置：内翻距骨移动方向：外旋距骨移动方向：外旋型型 外翻外旋型外翻外旋型 （外旋损伤伴下胫腓分离外旋损伤伴下胫腓分离）足的位置：外翻足的位置：外翻距骨移动方向：外旋距骨移动方向：外旋垂直压缩损伤垂直压缩损伤Davis-Weber&Lauge-Hansen 踝部骨折分类踝部骨折分类 型型 内翻内收型内翻内收型 型型 外翻外展型外翻外展型 内翻外旋型内翻外旋型 型型 外翻外旋型外翻外旋型极度内翻极度内翻极度外翻极度外翻
9、外翻外旋损伤伴下胫腓分离外翻外旋损伤伴下胫腓分离内翻外旋损伤无下胫腓分离内翻外旋损伤无下胫腓分离Pilon Pilon 骨骨 折折Ruedi-Allgower 分类分类 (1979)型型 无移位的劈裂骨折无移位的劈裂骨折 骨折线延至胫骨远骨折线延至胫骨远 端关节面端关节面 (无明显移位无明显移位)型型 胫骨远端中度粉碎胫骨远端中度粉碎 关节面中度对合不良关节面中度对合不良 (明显移位但关节面明显移位但关节面 无粉碎无粉碎)型型 胫骨远端严重粉碎胫骨远端严重粉碎 关节面对合不良关节面对合不良 (胫骨远端粉碎性胫骨远端粉碎性 压缩骨折压缩骨折)Maale-Seligson 螺旋伸展骨折螺旋伸展骨折
10、 （1984)AO 分类分类（1991）关节外骨折关节外骨折部分关节内骨折部分关节内骨折完全关节内骨折完全关节内骨折 (Pilon骨折骨折)Pilon骨折骨折Pilon 骨折手术时机骨折手术时机1.6 小时之内小时之内2.6 天之后天之后Pilon 骨折切开复位骨折切开复位 内固定手术切口内固定手术切口 内侧与外侧纵行切口内侧与外侧纵行切口之间距离应大于之间距离应大于 7 cm Pilon 骨折手术治疗原则骨折手术治疗原则 （Ruedi-Allgower,1979）1.肢体长度的恢复肢体长度的恢复腓骨固定、腓骨固定、AO牵开器的使用牵开器的使用2.干骺端骨壳的重建干骺端骨壳的重建3.骨移植修复
11、干骺端骨缺损骨移植修复干骺端骨缺损4.干骺端与骨干的连接干骺端与骨干的连接 钢板固定钢板固定 外固定器固定外固定器固定.5.切口的闭合与软组织的覆盖切口的闭合与软组织的覆盖 6.术后早期运动术后早期运动(一定范围一定范围)Pilon 骨折手术治疗原则骨折手术治疗原则 (Waddell,1993）1.腓骨长度的恢复腓骨长度的恢复2.前踝关节切开术前踝关节切开术3.踝关节牵开与外固定踝关节牵开与外固定4.外侧关节软骨与干骺端碎片的复位外侧关节软骨与干骺端碎片的复位5.中央部碎片的复位中央部碎片的复位6.骨移植骨移植(支持性支持性)7.内踝内踝(内侧柱内侧柱)的复位的复位8.前侧或內侧支持钢板固定前
12、侧或內侧支持钢板固定9.术后早期运动术后早期运动10.延迟负重延迟负重Pilon 骨折切开复位内固定手术（骨折切开复位内固定手术（AO，1989）Pilon 骨折切开复位内固定手术（骨折切开复位内固定手术（AO，1989）AO B3 骨折骨折AO C2 骨折骨折AO C2 骨折骨折AO C3 骨折骨折AO C3 骨折骨折 Pilon 骨折治疗骨折治疗 切口的闭合与软组织的覆盖切口的闭合与软组织的覆盖 术后早期运动术后早期运动(一定范围一定范围)Pilon骨折复位放射学评价标准骨折复位放射学评价标准解剖复位解剖复位 无内外踝内侧或外侧移位无内外踝内侧或外侧移位 无成角移位无成角移位 内外踝纵向移
13、位内外踝纵向移位1mm 大后侧碎片向近侧大后侧碎片向近侧移位移位5mm 或或 后踝后踝移位移位 5mm 距骨距骨移位移位 Pilon骨折临床治疗结果评价标准骨折临床治疗结果评价标准 （Tornetta 1993）分级分级 疼痛疼痛 运动范围运动范围 成角畸形成角畸形优优 无无 背屈背屈 5 3良良 间断间断,可用非可用非 背屈背屈 05 外翻外翻 35 类固醇药缓解类固醇药缓解 跖跖屈屈 3040 内翻内翻 3 可可 疼痛影响日常生活疼痛影响日常生活 背屈背屈-50 内翻内翻 58 需用麻醉药缓解需用麻醉药缓解 跖跖屈屈 35 内翻内翻 35 差差 顽固性疼痛顽固性疼痛 背屈背屈 8 跖跖屈屈
14、 5 Tornetta P,et al.J Orthop Trauma,1993,7:489-496 1.疼痛疼痛 l 无痛无痛 50分分 l 微痛或偶尔疼痛微痛或偶尔疼痛,如参加体育运动后发生疼痛如参加体育运动后发生疼痛,或夜间轻微疼痛或夜间轻微疼痛,但无需服用但无需服用NSAID 45分分 l 行走或跑步时轻微疼痛行走或跑步时轻微疼痛,但不影响日常活动但不影响日常活动,如如 在上下楼时或在不平坦的路面上行走时发生疼在上下楼时或在不平坦的路面上行走时发生疼 痛痛.偶尔需要服用偶尔需要服用NSAID 40分分 l 中度疼痛中度疼痛,需要采取某些止痛措施需要采取某些止痛措施,可能每天都需可能每天
15、都需 要服用要服用30 NSAID,但无夜间痛但无夜间痛 30分分 l比较严重的疼痛比较严重的疼痛,休息或夜间均有疼痛休息或夜间均有疼痛.偶尔需服偶尔需服 用麻醉药物止痛用麻醉药物止痛 20分分 l 因疼痛而不能活动因疼痛而不能活动,有时服用止痛药物也不能缓解有时服用止痛药物也不能缓解 10分分 Mazur JM,et al.J Bone Joint Surg,1979,61A:964-975踝关节症状与功能评分（踝关节症状与功能评分（Mazur，1979）2.行走距离行走距离 l 活动不受限活动不受限 8分分 l 轻度活动受限轻度活动受限,但可行走但可行走3km以上以上 6分分 l 可行走可
16、行走23km 4分分 l 可行走可行走0.52km 2分分 l 只能在室内活动只能在室内活动 1分分 l 需扶床、椅或不能行走需扶床、椅或不能行走 0分分 3.拐杖或支具拐杖或支具 l 不需要不需要 8分分 l 偶尔需要偶尔需要 7分分 l 长距离行走时需要长距离行走时需要 6分分 l 需扶单拐需扶单拐 4分分 l 需扶双拐需扶双拐 2分分 4.跑步跑步 l不受限不受限 5分分 l能跑，但受限能跑，但受限 3分分 l不能跑不能跑 0分分 5.提踵提踵 l能重复能重复10次次 5分分 l能重复能重复5次次 3分分 l能能1次次 1分分 l不能提踵不能提踵 0分分 6.登山或下山登山或下山 l正常
17、上山或下山正常上山或下山 3分分 l上山或下山时能够全足用力上山或下山时能够全足用力 2分分 l上山或下山时只能用脚趾用力上山或下山时只能用脚趾用力 1分分 l不能登山或下山不能登山或下山 0分分 7.上楼或下楼上楼或下楼 l正常正常 3分分 l需扶栏杆需扶栏杆 2分分 l不能连续上下阶梯不能连续上下阶梯 1分分 8.跛行跛行 l无无 8分分 l仅劳累时发生仅劳累时发生 6分分 l轻度轻度 4分分 l中度中度 2分分 l重度重度 0分分 9.肿胀肿胀 l无无 3分分 l仅夜间或行走后发生仅夜间或行走后发生 2分分 l持续轻度肿胀持续轻度肿胀 1分分 l明显肿胀明显肿胀 0分分 10.跖屈活动范
18、围跖屈活动范围 l 30 2分分 l 10,30 1分分 l 10 呈仰足畸形呈仰足畸形 0分分 11.背屈活动范围背屈活动范围 l 15 5分分 l 10,15 4分分 l 0,92分，踝关节无肿痛，步态正常，活动自如分，踝关节无肿痛，步态正常，活动自如l 良良:8792分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动 度可达正常的度可达正常的3/4l 可可:6586分，活动时疼痛，活动度仅为正常的分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，正常步态，需服用正常步态，需服用NSAIDl 差差:65分，行走或静息痛，活动度仅为正常的分，行走或静息痛，活动度仅为正常的1/2，跛行
19、，踝关节肿胀跛行，踝关节肿胀 Mazur JM,et al.J Bone Joint Surg,1979,61A:964-975踝关节症状与功能评价标准（踝关节症状与功能评价标准（Mazur，1979）谢谢 谢谢Pilon Pilon 骨骨 折折 第一军医大学南方医院创伤骨科第一军医大学南方医院创伤骨科 中国人民解放军创伤骨科中心中国人民解放军创伤骨科中心胫胫 腓腓 骨骨 骨骨 折折(Fracture of the Tibia&Fibula)胫腓骨干骨折胫腓骨干骨折临床表现与诊断临床表现与诊断 外伤史外伤史:直接暴力直接暴力横、短斜、粉碎，由外向内开放性骨折，多横、短斜、粉碎，由外向内开放性骨
20、折，多 间接暴力间接暴力长斜、螺旋（腓高于胫），由内向外开放骨折长斜、螺旋（腓高于胫），由内向外开放骨折 症状：疼痛、功能障碍、畸形、伤口流血症状：疼痛、功能障碍、畸形、伤口流血 体征：畸形、反常活动、骨擦音、肿胀、压痛体征：畸形、反常活动、骨擦音、肿胀、压痛 伤口流血且可见骨折断端伤口流血且可见骨折断端胫腓骨干骨折胫腓骨干骨折 临床表现与诊断临床表现与诊断 X线表现线表现胫腓骨干骨折胫腓骨干骨折临床表现与诊断临床表现与诊断 预后：预后：开放骨折：软组织缺损、感染、骨外露开放骨折：软组织缺损、感染、骨外露 闭合骨折：小腿骨筋膜室综合征闭合骨折：小腿骨筋膜室综合征 可伴血管、神经伤可伴血管、神经
21、伤 胫骨下胫骨下 1/3 愈合较慢愈合较慢胫腓骨干骨折胫腓骨干骨折治疗治疗 手法复位外固定手法复位外固定 闭合性骨折，移位少者尤长螺旋、斜形闭合性骨折，移位少者尤长螺旋、斜形 手术切开复位固定手术切开复位固定 开放性骨折，合并神经血管伤者开放性骨折，合并神经血管伤者 清创、外固定架固定清创、外固定架固定 软组织广泛损伤的开放性骨折软组织广泛损伤的开放性骨折 皮瓣（带蒂、游离）移植对消灭创面的作用皮瓣（带蒂、游离）移植对消灭创面的作用石膏外固定石膏外固定石膏切楔石膏切楔石膏靴石膏靴Gustilo开放性骨分类开放性骨分类型：开放性骨折，伤口小于型：开放性骨折，伤口小于1cm，清洁，清洁型：开放性骨
22、折，伤口长于型：开放性骨折，伤口长于1cm，无广泛软组织损伤、撕脱或撕脱的皮瓣，无广泛软组织损伤、撕脱或撕脱的皮瓣A型：一段开放性骨折，有广泛软组织切割伤或撕脱的皮瓣，但有适当的型：一段开放性骨折，有广泛软组织切割伤或撕脱的皮瓣，但有适当的 软组织覆盖骨折处软组织覆盖骨折处B型：开放性骨折，有广泛软组织缺损，骨膜剥脱、骨外露、污染严重型：开放性骨折，有广泛软组织缺损，骨膜剥脱、骨外露、污染严重C型：开放性骨折合并动脉损伤型：开放性骨折合并动脉损伤开放性骨折的处理开放性骨折的处理 必须争取在必须争取在68小时内行清创缝合小时内行清创缝合（一）急诊抗休克治疗（一）急诊抗休克治疗（二）临床检查（二）
23、临床检查（三）清创术（三）清创术 术前准备、麻醉选择、术前准备、麻醉选择、止血带的使用止血带的使用 1.清创清创 （1）清洗伤肢、消毒、铺单清洗伤肢、消毒、铺单 （2）切除创口边缘）切除创口边缘 （3）清理创腔或创袋）清理创腔或创袋 （4）处理皮下组织及脂肪组织）处理皮下组织及脂肪组织 （5）处理筋膜、肌肉肌腱、血管、神经）处理筋膜、肌肉肌腱、血管、神经 （6）处理关节韧带与关节囊）处理关节韧带与关节囊 （7）处理骨外膜、止血）处理骨外膜、止血 （8）处理骨折端）处理骨折端 （9）再次清洗）再次清洗2.修复修复(1)开放性骨折的内固定开放性骨折的内固定(2)修复损伤的血管修复损伤的血管(3)修
24、复神经修复神经(4)修复肌腱修复肌腱(5)创口引流创口引流(6)创口的闭合：缝合、皮瓣（带蒂、游离）创口的闭合：缝合、皮瓣（带蒂、游离）(7)术后必需的外固定术后必需的外固定(8)术后抗生素等应用术后抗生素等应用踝踝 部部 骨骨 折折(Fracture of the Ankle)踝部骨折踝部骨折分类与移位机理分类与移位机理 Lauge-Hansen分类法分类法（1950）：是一个较完善、）：是一个较完善、较能被广泛接受的踝部骨折分类法。较能被广泛接受的踝部骨折分类法。每一型包括两个名称，第一个是损伤时足所处的每一型包括两个名称，第一个是损伤时足所处的位置；第二个是距骨在踝穴内受到外力作用后的位
25、置；第二个是距骨在踝穴内受到外力作用后的移动方向。移动方向。主要分为五个骨折类型（按发生的多少依次排列主要分为五个骨折类型（按发生的多少依次排列如 下 表，表 内 并 包 括 该 型 损 伤 的 简 称）如 下 表，表 内 并 包 括 该 型 损 伤 的 简 称）Lauge-Hansen分类法（分类法（1950）顺序顺序 分分 类类 缩写缩写 足的位置足的位置距骨移动方向距骨移动方向常用术语常用术语 1旋后旋后/外旋外旋 S.L 内翻内翻 外旋外旋 外旋损伤外旋损伤 无下胫腓分离无下胫腓分离 2旋前旋前/外展外展 P.A 外翻外翻 外展外展 外展损伤外展损伤 3旋前旋前/外旋外旋 P.L 外翻
26、外翻 外旋外旋 外旋损伤外旋损伤 伴下胫腓分离伴下胫腓分离 4旋后旋后/内收内收 S.A 内翻内翻 内收内收 内收损伤内收损伤 5旋前旋前/背屈背屈 P.D 外翻外翻 背屈背屈 垂直压缩损伤垂直压缩损伤Davis-Weber&Lauge-Hansen 踝部骨折分类踝部骨折分类 型型 内翻内收型内翻内收型 型型 外翻外展型外翻外展型 内翻外旋型内翻外旋型 型型 外翻外旋型外翻外旋型极度内翻极度内翻极度外翻极度外翻外翻外旋损伤伴下胫腓分离外翻外旋损伤伴下胫腓分离内翻外旋损伤无下胫腓分离内翻外旋损伤无下胫腓分离型型 内翻内收型内翻内收型 （极度内翻极度内翻 /内收损伤）内收损伤）足的位置：内翻足的位
27、置：内翻距骨移动方向：内收距骨移动方向：内收a 型型 外翻外展型（外翻外展型（极度外翻极度外翻/外展损伤外展损伤）足的位置：外翻足的位置：外翻距骨移动方向：外展距骨移动方向：外展b 型型 内翻外旋型（内翻外旋型（外旋损伤无下胫腓分离外旋损伤无下胫腓分离）足的位置：内翻足的位置：内翻距骨移动方向：外旋距骨移动方向：外旋型型 外翻外旋型外翻外旋型 （外旋损伤伴下胫腓分离外旋损伤伴下胫腓分离）足的位置：外翻足的位置：外翻距骨移动方向：外旋距骨移动方向：外旋垂直压缩损伤垂直压缩损伤Davis-Weber&Lauge-Hansen 踝部骨折分类踝部骨折分类 型型 内翻内收型内翻内收型 型型 外翻外展型外
28、翻外展型 内翻外旋型内翻外旋型 型型 外翻外旋型外翻外旋型极度内翻极度内翻极度外翻极度外翻外翻外旋损伤伴下胫腓分离外翻外旋损伤伴下胫腓分离内翻外旋损伤无下胫腓分离内翻外旋损伤无下胫腓分离临床表现与诊断临床表现与诊断 外伤史与症状：外伤史与症状：间接暴力致伤多，疼痛、功能障碍、畸形间接暴力致伤多，疼痛、功能障碍、畸形 体征：畸形、肿胀、压痛体征：畸形、肿胀、压痛 X线表现线表现治治 疗疗 距骨与胫腓骨下端紧密接触，是骨折复位的关键距骨与胫腓骨下端紧密接触，是骨折复位的关键：采用与损伤相反方向，将距骨与胫骨远端的采用与损伤相反方向，将距骨与胫骨远端的 关系恢复正常，踝的解剖位置将恢复。关系恢复正常
29、，踝的解剖位置将恢复。一般需用内固定一般需用内固定 下胫腓关节的分离也应完全纠正，必要时需用下胫腓关节的分离也应完全纠正，必要时需用 内固定（内固定内固定（内固定+术后石膏外固定）术后石膏外固定）治治 疗疗 内踝孤立性骨折：内踝孤立性骨折：可闭合复位，但很不稳定；应作可闭合复位，但很不稳定；应作 切开复位内固定，并用膝以下的石膏型固定切开复位内固定，并用膝以下的石膏型固定 外踝孤立性骨折：外踝孤立性骨折：若伴下胫腓关节分离，应进行骨若伴下胫腓关节分离，应进行骨 内固定；外踝骨折伴有内侧副韧带撕裂，应复位，内固定；外踝骨折伴有内侧副韧带撕裂，应复位，若不成功，应作切开复位内固定若不成功，应作切开复位内固定 双踝骨折：双踝骨折：复位一般不稳定，需切开复位，内固定复位一般不稳定，需切开复位，内固定 内踝或双踝，并用石膏固定最少内踝或双踝，并用石膏固定最少3个月个月 三踝骨折：三踝骨折：应作切开复位应作切开复位 下胫腓关节分离：下胫腓关节分离：需用一枚螺丝钉固定下胫腓关节需用一枚螺丝钉固定下胫腓关节
